Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

6-8 ЕД (среднее 7 ЕД) • 2 = 14 Ед

4-8 ЕД (среднее 6 ЕД) + НЕД - 20 ЕД. Ответ: суточная доза 20 ЕД.

Начальной фазой лечения для пациенток, нуждающихся в инсули-

нотерапии, является режим 3 инъекций (смесь короткого и длинного

инсулинов утром, простой до ужина и длинный перед сном).

Желательно использовать только человеческий инсулин.

Общая доза рассчитывается на 0,4-0,7 ЕД/кг.

Таблица 53

Характеристика действия препаратов инсулина

Вид инсулина

Начало

действия ч

Время

максимального

Длительность

действия, ч

Начало

действия ч

действия, ч

Длительность

действия, ч

Инсулины короткого действия

0,25-0,5

1-3 5-7

Моносуинсулин

Актрапид МС ("Ново")

Илетин

Инсулрап ("Плива")

II ("Лилли")

Инутрал (Таленика")

Актрапид НМ ("Ново")

Хумалин солюбил ("Лилли")

Инсулин Н ("Хёкст")

Семилонг

0,5-1 4-6

10-12

Семилента МС ("Ново")

0,5-1

4-6

10-12

Инсулины средней длитель-

ности действия

2-4 8-10 18-24

Инсулин лонг

Протофан ("Ново")

Инсулин лента МС ("Ново")

Монотард МС ("Ново")

Инсулин лента, НИХ — илетин II

("Лилли")

Инсулонг ("Плива")

Хумулин лента, НИХ— илетин II

("Лилли")

Инсулины длительного

действия

4-5

8-14

25-36

Ультралента МС ("Ново")

Хумулин ультралента ("Лилли")

Ультралонг

Ультратард НМ ("Ново")

690

Утренняя доза назначается в соотношении 3:2 (длинный : простой).

Вечерняя доза назначается в соотношении 1:1 (длинный : простой).

Дальнейшие изменения в режиме инсулинотерапии и диеты осно-

вываются на данных глюкозы крови.

В последнее время для лечения беременных с ИЗСД находит при-

менение базис-болюсная интенсивная инсулинотерапия, имитирующая

работу здоровой поджелудочной железы, с применением инсулина ко-

роткого действия перед каждым приемом пищи (обычно 3 раза в день)

и пролонгированного инсулина при моделировании базальной секре-

ции (однократная инъекция перед сном). О.Е.Ланцева и соавт. (1997),

применяя этот метод, добились сокращения гестозов в 1,5 раза,

уменьшения частоты макросомии и снижения перинатальной смертно-

сти. Они же убедились в том, что сохранение базальной секреции эн-

догенного инсулина у части женщин с ИНСД делает обоснованным

применение изолированно болюсной инсулинотерапии, состоящей из

трехкратного введения инсулина короткого действия только перед

приемом пищи. При гестационном диабете, поскольку базальная сек-

реция инсулина часто бывает сохранена, лечение может ограничиться

назначением инсулина короткого действия, вводимого перед приемом

пищи. В случае гипергликемии натощак необходимо назначение ба-

зис-болюсной интенсивной инсулинотерапии.

Лечение в родах проводят дробными дозами простого инсулина

под контролем гликемии (поддерживая ее на уровне 6,6-8,8 ммоль/л),

коррегируя ее уровень также 5% раствором глюкозы для предотвра-

щения гипогликемии. В день родов вводят простой инсулин в дозе,

составляющей 1/4 суточной дозы, и далее под контролем гликемии

производится внутривенное введение инсулина в дозе 2-3 ЕД/ч вместе

с 100-150 мл 5% раствора глюкозы.

Лечение после родов: дозу инсулина уменьшают в 2-3 раза; тща-

тельно контролируют гликемию, т.к. через 2-4 дня содержание сахара

в крови начинает возрастать и нужно увеличить дозу инсулина.

Кроме диеты и инсулина больным сахарным диабетом полезна фи-

зическая нагрузка; в этом случае работающие мышцы потребляют

глюкозу и гликемия уменьшается. Беременным в качестве физических

упражнений рекомендуются пешие прогулки.

Для лечения беременных с умеренно выраженным нарушением

функции фето-плацентарного комплекса М.В.Федорова и соавт.

(1995) рекомендуют метаболические и адаптогенные препараты: ко-

карбоксилазу, рибофлавинмононуклеотид, пиридоксальфосфат, липо-

евую кислоту, пантотенат кальция, токоферола ацетат.

691

При легких формах сахарного диабета допустимо применение фито-

терапии. Гииогликемическими свойствами обладает целый ряд растений.

Д.И.Бенедиктов, И.И.Бенедиктов (1978) рекомендуют листья черники

(60 г) заварить в литре кипятка, настоять 20 мин., процедить; пить по

100 мл 4-5 раз в день, длительно под контролем сахара крови. Они же

советуют следующий сбор: стручки фасоли без семян 5 г, листья черни-

ки 5 г, резаная овсяная солома 5 г, льняное семя 3 г, измельченный ко-

рень лопуха 2 г смешать, залить 600 мл кипятка, кипятить 5 мин., насто-

ять 20 мин., процедить. Пить но 50 мл 6 раз в день 4-6 месяцев.

В комплексное лечение сахарного диабета у беременных может

быть включена гипербарическая оксигенация, уменьшающая гипок-

сию, предотвращающая ухудшение состояния больных и снижающая

число осложнений у матери, плода и новорожденного (Жданов Г.Г. и

соавт., 1982). С.М.Арабаджан (1987) рекомендует включать метод

ГБО в комплексную антидиабетическую терапию с ранних сроков -

10-12 нед. по следующей схеме: при тяжелой форме диабета 3-4 курса

но 8 сеансов ежедневно, при остальных формах - 3 курса по 6 сеан-

сов; длительность сеанса 45-60 мин.

В последние годы при лечении сахарного диабета у беременных и для

профилактики нарушений адаптации у их новорожденных с успехом при-

меняют пероральные и парентеральные препараты эссенциале (Евсюкова

И.И., 1994; Федорова М.В. и соавт., 1995; Князев Ю. и соавт. 1997).

Лечение кетоацидоза. 1) Из пищи исключаются жиры, увеличивается

количество углеводов и липотропных веществ (овсяные, фруктовые

дни). 2) Доза инсулина значительно увеличивается, введение пролонги-

рованного инсулина дополняется несколькими инъекциями простого. 3)

При вновь выявленном диабете назначается дробное введение простого

инсулина не реже 4-5 раз в день. 4) Производятся промывание желудка и

очищение кишечника. 5) В вену вводят физиологический раствор (500

мл), 4% раствор соды (250 мл) и 5% раствор глюкозы (300 мл).

Лечение диабетической (кетоацидотической) комы предусматрива-

ет устранение дефицита инсулина и нормализацию углеводного обме-

на, усиление регидратации организма, восстановление электролитного

баланса и нормального КЩС, нормализацию деятельности сердечно-

сосудистой системы, восстановление запасов глюкозы (гликогена) в

организме, устранение патологических состояний, вызвавших кому.

Устранение дефицита инсулина проводится под контролем гликемии,

которую следует проверять кажде 2 ч. А.Н.Окороков (1996) рекомендует

метод частых внутримышечных инъекций малых доз инсулина, который

проще метода внутривенных инфузий. Вначале вводят внутримышечно

692

20 ЕД простого инсулина. В последующем каждый час вводят 6-8

ЕД инсулина. Если при внутримышечном введении инсулина в тече-

ние 2 ч гликемия не снижается, необходимо перейти на внутривенное

капельное введение. После достижения уровня гликемии 11 ммоль/л

назначают инсулин подкожно по 4-6 ЕД каждые 3-4 ч.

Дефицит жидкости при гипергликемической коме достигает 10-

15% массы тела: 5-8 л. Обезвоживание ликвидируют физиологичес-

ким раствором (лучше раствор Рингера-Локка): первый литр жидко-

сти вводят в вену капельно в течение 1 ч, второй - в течение 2 ч, тре-

тий - в течение 3 ч. Таким образом, в первые 6 ч вводят 50% необхо-

димой жидкости, в следующие 6ч- 25% и в следующие 12 ч- осталь-

ные 25%. Инфузионная терапия проводится иод контролем диуреза,

который должен быть не менее 40-50 мл/ч.

Гипокалиемия развивается на 3-5 часу терапии вследствие поступ-

ления калия в клетки и выведения его с мочой. Гипокалиемия проявля-

ется аритмиями, мышечной гипотонией, снижением артериального дав-

ления, паретической кишечной непроходимостью, остановкой сердца.

Введение калия требует контроля, поскольку может развиться гиперка-

лиемия, особенно при падении диуреза меньше 50 мл/ч. Необходимо и

безопасно вводить препараты калия на 4-5 часу лечения, добавляя 4%

раствор хлорида калия к перфузируемому хлориду натрия из расчета 2-

3 г/л. В первые сутки вводится 1,5 л такого раствора. Показаниями к

повторной инфузии хлорида калия являются: изменения ЭКГ, мышеч-

ные парезы, снижение К

в плазме < 4-3,5 ммоль/л.

Восстановление КЩС. Показанием к инфузии гидрокарбоната на-

трия является снижение рН крови до 7,0, наличие дыхания Куссмауля.

Вводят внутривенно 100 ммоль (336 мл) 2,5% раствора натрия гидро-

карбоната. Повторяют введение 2-3 раза в сутки. Раствор натрия гид-

рокарбоната следует вводить отдельно от всех других веществ.

Для нормализации пониженного артериального давления вводят в

вену полиглюкин, плазму, допамин. При развитии сердечной недостаточ-

ности медленно внутривенно вводят 0,5 мл 0,05% раствора строфантина.

При достижении уровня гликемии 16,8 ммоль/л (по рекомендации

других исследователей, 11,1-14 ммоль/л) начинают капельное внутри-

венное введение 5% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина

на каждые 100 мл глюкозы для предотвращения гипогликемии и вос-

становления запасов глюкозы в организме.

Лечение гипогликемии и гипогликемической комы. Для купирова-

ния легкого гипогликемического состояния (без потери сознания) боль-

ной достаточно съесть 100 г белого хлеба или выпить раствор сахара

693

(1 столовая ложка на 1/2 стакана воды или чая) Можно дать другие

легко усвояемые углеводы: мед, конфеты, варенье. При тяжелой ги-

погликемии с потерей сознания вводят в вену 40-100 мл 40% раство-

ра глюкозы. Если после введения 50-80 мл 40% раствора глюкозы

больная не пришла в сознание, переходят на капельное введение 5%

раствора глюкоза часами и сутками, добавляют 30-60 мг преднизоло-

на, 75 мг гидрокортизона. Для улучшения метаболизма глюкозы вво-

дят 100 мг кокарбоксилазы, 4-5 мл 5% раствора аскорбиновой кис-

лоты. Гликемия должна поддерживаться на уровне 8,3-13,8 ммоль/л.

При дальнейшем повышении дробно назначают инсулин по 4-8 ЕД.

Необходима осторожность при назначении больным сахарным диабе-

том лекарственных веществ, стимулирующих секрецию инсулина или по-

тенцирующих снижающий уровень сахара эффект инсулина и вводимых

внутрь сахароснижающих препаратов К таким препаратам относятся Р-

адреноблокаторы, салицилаты, антикоагулянты и некоторые другие.

Оптимальным методом контрацепции у больных сахарным диабе-

том следует считать внутриматочную (Дедов И И. и соавт., 1996).

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Роль гормонов щитовидной железы во время беременности чрез-

вычайно велика. Тиреоидные гормоны оказывают влияние на синтез

белка и рост клеток, стимулируют синтез РНК в ядре, активируют

тканевое дыхание. Гормоны имеют большое значение для развития

плода, роста и дифференциации тканей, влияя на все виды обмена ве-

ществ. Усиливая процессы метаболизма, тиреоидные гормоны повы-

шают потребность в различных ферментах и, соответственно, в необ-

ходимых для их синтеза витаминах. Нарушение функции щитовидной

железы приводит к серьезным осложнениям беременности: выкиды-

шам, мертворождению, аномалиям развития плода.

Тиреоидные гормоны влияют на половые железы, тормозя фолику-

лостимулирующую и повышая лютеинизирующую функцию гипофиза,

увеличивают чувствительность яичников к гонадотропным гормонам и

эндометрия к эстрогенам. В пубертатный период тиреоидные гормоны

активно влияют на организм, стимулируя совместно с половыми стеро-

идами окончательное завершение физической, половой и психической

дифференцировки и способствуя установлению в женском организме

нормального двухфазного цикла. При избытке тиреоидных гормонов

1Г

Раздел написан совместно с Т М Варламовой

694

(тиреотоксикоз) и при недостатке (гипотиреоз) нарушается менстру-

альный цикл (олигоменорея, аменорея).

Щитовидная железа вырабатывает два гормона: в 3-5 раз более ак-

тивный трииодтиронин (лиотиронин, ТЗ) и менее активный тироксин (ле-

вотироксин, Т4); тироксина секретируется в 10-20 раз больше, чем трии-

одтиронина. Оба гормона находятся в основном в связанном состоянии с

белком тиреоглобулином. В свободном виде в крови содержится всего

0,03-0,05% тироксина и 0,15-0,3% трииодтиронина (Моисеев В С, 1993,

Хосталек У., 1996). Щитовидная железа выделяет ежедневно примерно

90 мкг тироксина (Т4) и 10 мкг трииодтиронина (ТЗ) При дефиците йода

ТЗ выделяется в повышением количестве. В норме в сыворотке крови

содержится тироксина 93±5 нмоль/л, а трииодтиронииа 2,7±0,2 нмоль/л

(Старкова Н.Т., 1983). Во время физиологической беременности вслед-

ствие увеличения концентрации тироксинсвязывающих глобулинов,

обусловленного высоким уровнем эстрогенов, возрастает содержание в

крови связанных форм тиреоидных гормонов: общего тироксина и обще-

го трииодтиронина, но свободных, активных фракций гормонов не ста-

новится больше. Однако, как и вне беременности, именно эти свободные

фракции обеспечивают всю метаболическую и биологическую актив-

ность тиреоидных гормонов. Отсутствие повышенного уровня общего

тироксина и тироксинсвязывающих глобулинов является прогностичес-

ким признаком прерывания беременности (Рахматуллаева Г.Р., 1986).

Беременность практически не влияет на уровень тиреотропного

гормона гипофиза (ТТГ) в сывортке. Определение показателя ТТГ мо-

жет дать первые указания на наличие гипер- или гипотиреоза. При ги-

потиреозе ТТГ повышен, при гипертиреозе - понижен. Нормальный по-

казатель ТТГ исключает оба эти заболевания (Хосталек У., 1996). Ти-

реотропный гормон гипофиза, регулирующий функцию щитовидной же-

лезы, через плаценту не проникает. Что касается проницаемости пла-

центы для тиреоидных гормонов - тироксина и трииодтиронина, то об-

щепризнанно, что они проникают через плаценту, причем переход воз-

можен в обоих направлениях - от матери к плоду и от плода к матери.

Щитовидная железа плода начинает функционировать сравнительно

рано - на 12-16 неделе внутриутробного развития; к моменту родов гипо-

физарно-тиреоидная система плода находится в функционально актив-

ном состоянии. У женщин с ранних сроков беременности активность щи-

товидной железы возрастает (для тироксина - на 40%). Уже через не-

сколько недель после зачатия сывороточный уровень тироксинсвязыва-

ющего глобулина прогрессивно повышается в результате стимуляции

значительным количеством эстрогенов, вырабатываемых плацентой

695

Затем уровень тироксинсвязывающего глобулина достигает плато, на

котором поддерживается до момента родов. Уровень общего тирокси-

на и общего трииодтиронина повышается в течение первой половины

беременности и достигает плато к 20 неделе, оставаясь таким в даль-

нейшем до конца беременности. Это состояние называют "гипертире-

оз без тиреотоксикоза".

После родов тироксинсвязывающий глобулин в сыворотке снижается,

и поэтому средний уровень Т4 к 6-й неделе практически нормализуется.

Размеры щитовидной железы во время беременности увеличивают-

ся в среднем на 16%. Увеличение размеров и объема щитовидной же-

лезы происходит вследствие более интенсивного кровоснабжения тка-

ни щитовидной железы и возрастания ее массы. Функция щитовидной

железы не зависит от ее размеров. Стимулировать функцию щитовид-

ной железы во время беременности могут 3 фактора: увеличение степе-

ни связывания тиреоидных гормонов с белками плазмы, повышение

уровня хорионического гонадотропина в крови беременных и недоста-

точное снабжение щитовидной железы йодом в связи с повышенной эк-

скрецией йода с мочой у беременных. Последнее обстоятельство, а

также усиленная потеря йодида во второй половине беременности из-за

того, что часть материнского йода потребляется фетоплацентарным

комплексом и идет на синтез тиреоидных гормонов плода, объясняют

повышение потребности в йоде у беременных женщин. Риск развития

заболевания щитовидной железы во время беременности выше у жен-

щин с наличием в анамнезе зоба. О. вНопег е! а1. (1990) предложили

гипотезу, согласно которой усиленная тиреоидная стимуляция во время

беременности может вести к образованию диффузного нетоксического

зоба, а беременность представляет собой один из факторов, вызываю-

щих патологические изменения в щитовидной железе.

Заболевания щитовидной железы заключаются в ее увеличении (зоб),

гиперфункции (гииертиреоз), недостаточности функции (гипотиреоз), воспа-

лении (тиреоидит) и появлении в ней злокачественных новообразований.

Диффузный токсический зоб (базедова болезнь, болезнь Грейвса) -

наиболее распространенное заболевание щитовидной железы, встреча-

ется преимущественно в возрасте 20-50 лет, у женщин в 7 раз чаще, чем

у мужчин. Характеризуется повышенной функцией щитовидной железы

(гипертиреоз) и ее увеличением вследствие гипертрофии и гиперплазии

(зоб). Токсический зоб у 90% больных диффузный и у 10% - узловой.

Данные о частоте диффузного токсического зоба у беременных

разноречивы: от 0,05 до 4%. Гормональные сдвиги, присущие бере-

менности, имеют значение в развитии этого заболевания, поскольку

очень часто оно возникает в первый год после родов.

696

Часто заболевание развивается после перенесенных инфекцион-

ных процессов, наблюдается семейная предрасположенность (в 50%

случаев). Базедова болезнь является аутоиммунным заболеванием,

при котором образуются стимулирующие щитовидную железу антите-

ла. Избыток тиреоидных гормонов ведет к увеличению обмена ве-

ществ, оказывая катоболическое действие на организм.

В I триместре беременности хорионический гонадотроиин (ХГ), дей-

ствуя как слабый аналог ТТГ, у 1-2% женщин вызывает небольшое по-

вышение сывороточных уровней свободных ТЗ и Т4, при одновремен-

ном снижении концентрации ТТГ, что сопровождается клиникой тирео-

токсикоза. Этот синдром назван "гестационным транзиторным тирео-

токсикозом" (ГТТ). ГТТ нередко сопровождается неукротимой рвотой

беременных, что затрудняет его диагностику. Такое состояние носит

транзиторный характер и разрешается ко II триместру беременности.

Диагноз ГТТ ставят на основании повышенного уровня ХГ, незначи-

тельно подавленной концентрации ТТГ, увеличения сывороточных

уровней свободных ТЗ и Т4 до показателей, характерных для гииерти-

реоза. Лечение тиреостатиками ГТТ не показано; при выраженных

клинических симптомах достаточно короткого курса (З-адреноблокато-

ров (Бурумкулова Ф.Ф., Герасимов Г.А., 1998).

Клинические признаки легкого тиреотоксикоза во многих отно-

шениях напоминают проявления самой беременности. У беременных

женщин часто наблюдается одышка, связанная с легким компенсиро-

ванным алкалозом. Объем циркулирующей крови и частота сердеч-

ных сокращений у них возрастают и нередки тахикардия и сердцебие-

ния. Аппетит повышается; чаще, чем у небеременных, имеются жало-

бы на утомляемость, слабость, нарушения сна и эмоциональную ла-

бильность, раздражительность, потливость. При тиреотоксикозе на

фоне беременности все эти симптомы приобретают большую тяжесть,

и, кроме того, появляются некоторые более специфические признаки,

к которым относятся зоб и офтальмопатия (глазные симптомы).

Среди разнообразных проявлений болезни, основных симптомов

4: зоб, тремор, экзофтальм, тахикардия (мерцательнаяя аритмия).

Выделяют 5 степеней увеличения щитовидной железы:

I степень - прощупываются перешеек железы и немного доли, же-

леза не видна на глаз,

II степень - железа легко прощупывается и видна на глаз,

III степень - "толстая шея" заметна при осмотре,

IV степень - выраженный зоб, меняющий конфигурацию шеи,

V степень - зоб очень больших размеров.

697

У большинства женщин нами обнаружено диффузное увеличение

щитовидной железы П-Ш степени.

Тремор пальцев рук особенно заметен, когда женщина закроет

глаза и вытянет руки.

Экзофтальм (пучеглазие) выражен у 60% женщин, у большинства

из них - умеренный. Часто наблюдаются и другие глазные симптомы:

Грефе (блеск глаз), Мебиуса (слабость конвергенции), Кохера (отста-

вание верхнего века от радужной оболочки при взгляде вниз), Штел-

вага (редкое мигание), Дальримпля (широкое раскрытие глазных ще-

лей), Еллинека (потемнение кожи на веках).

Нарушение ритма сердца носит характер главным образом тахи-

кардии и у 9% - мерцательной аритмии.

Беременные, больные тиреотоксикозом, обычно предъявляют жа-

лобы на сердцебиение, повышенную нервозность, быструю утомляе-

мость, нарушение сна, чувство жара, дрожание рук, экзофтальм и

увеличение шеи в области щитовидной железы, усиленное потоотде-

ление. Пардоксально, что, несмотря на усиление потливости, при бе-

ременности чаще отмечаются жалобы на сухость кожи; это вовсе не

типично для тиреотоксикоза.

При осмотре беременных обращают на себя внимание особенности их

поведения: суетливость с частыми недостаточно координированными дви-

жениями, быстрая речь, отсутствие способности концентрировать внима-

ние на одном предмете, эмоциональная неустойчивость. Очень характерны

теплые влажные ладони, отличающие тиреотоксикоз от нейроциркулятор-

ной астении, которой свойственны холодные влажные ладони.

Артериальное давление не меняется при легкой степени болезни,

при среднетяжелом и тяжелом течении систолическое давление увели-

чивается за счет резкого возрастания ударного и минутного объемов

крови (до 30 л, в то время как у здоровых женщин 4,5 л). Диастоли-

ческое давление уменьшается за счет увеличения микро-

циркуляторного русла под влиянием избытка тиреоидных гормонов.

Нами нормальное артериальное давление было отмечено у 35% бере-

менных. У 40% беременных в первой половине беременности была

артериальная гипотензия, которая исчезла во второй половине. По-

вышенное артериальное давление мы наблюдали у 24 из 130 больных

тиреотоксикозом. При заболевании средней тяжести отмечалась тен-

денция к повышению систолического и снижению диастолического

давления, в результате высокое пульсовое давление определялось у

25% беременных, что свидетельствовало о тяжести тиреотоксикоза.

У многих женщин выслушивался систолический шум на верхуш-

ке сердца, обусловленный увеличенной скоростью кровотока.

698

О.НасНеп (1985) рекомендует для постановки правильного диаг-

ноза опираться на такие симптомы, как уменьшение массы тела или

неспособность увеличить ее при хорошем аппетите, непереносимость

высокой температуры окружающей среды, частый пульс во время сна

и признаки экзофтальма в сочетании с ретракцией век.

Тиреотоксикоз у 1/3 женщин сопровождается субфебрилитетом,

который в первые месяцы гестации трудно отличить от субфебрилите-

та беременных.

Нарушаются функции половых желез, прежде всего менструаль-

ная, возникает бесплодие, понижено либидо.

Различают 3 степени тяжести течения диффузного токсического

зоба. Легкое течение характеризуется повышенной нервной возбуди-

мостью, потливостью, тахикардией до 100 уд./мин, похуданием с по-

терей до 15% массы тела (3-5 кг), глазные симптомы отсутствуют,

трудоспособность сохранена.

Течению болезни средней тяжести свойственны тахикардия до

120 уд/мин, похудание с потерей более 20% массы тела (8-10 кг), сла-

бость, гипергидроз, выраженный тремор, повышение систолического и

снижение диастолического давления, снижение трудоспособности.

При тяжелой форме тиреотоксикоза похудание превышает 50%

(кахексия), частота пульса до 140 уд./мин., появляется мерцательная

аритмия, возникают изменения печени, снижение функции коры над-

почечников, больные нетрудоспособны.

Обострение болезни может носить форму тиреотоксического криза:

резкого проявления всех симптомов. Криз развивается после психичес-

кого стресса или перенесенной операции, травмы, инфекции, после ро-

дов. Симптомами криза служат возбуждение больной, дизориентация,

гипертермия, артериальная гипертензия, желтуха, аритмии, влажность

кожи, остро возникший экзофтальм, сердечная недостаточность.

Течение заболевания во время беременности бывает различным и за-

висит от формы тиреотоксикоза. При легкой форме болезни со второй

половины беременности состояние обычно улучшается, и у 28% женщин

спонтанно зоб становится эутиреоидным, что можно объяснить увеличе-

нием во время беременности гормонсвязывающих свойств крови, в ре-

зультате чего уровень биологически активного свободного тироксина

соответствует показателям при физиологической беременности.

При средней тяжести тиреотоксикоза развитие беременности значи-

телльно реже сопровождается улучшением общего состояния. У боль-

шинства женщин, начиная с 28-30 нед. беременности, развиваются явле-

ния сердечной недостаточности. Изменения гемодинамики, характерные

699