Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Этиология и патогенез болезни Шегрена изучены недостаточно. По-

лагают, что болезнь Шегрена является следствием иммунологической

реакции на вирусную инфекцию, предположительно ретровирусную.

Наиболее распространено мнение об аутоиммунном генезе как болезни,

так и синдрома Шегрена в связи с обширной лимфоидной (преимуще-

ственно В-лимфоцитарной) инфильтрацией пораженных слюнных и слез-

ных желез, обнаружением циркулирующих аутоантител к клеткам эпите-

лия протоков слюнных желез, IgM, ревматоидных факторов, продуциру-

емых в лимфоидных инфильтратах слюнных и других желез. У многих

больных выявляют гиперпротеинемию и гипергаммаглобулинемию с по-

вышением количества иммуноглобулинов всех классов. У трети боль-

ных лимфоплазмоклеточная инфильтрация не ограничивается тканью

секретируюших эпителиальных желез и принимает генерализованный ха-

рактер с вовлечением в процесс мышц, легких, почек, сосудов. Обосно-

вано мнение и о генетической детерминированности заболевания.

Для распознавания заболевания используют триаду признаков: 1)

сухой кератоконъюнктивит; 2) ксеростомия и/или паренхиматозный

паротит; 3) лабораторные признаки какого-либо заболевания, пато-

генез которого обусловлен аутоиммунным процессом.

Наличие только двух первых признаков позволяет поставить ди-

агноз "сухого синдрома" или первичного синдрома Шегрена, а всех

трех - болезни Шегрена (или вторичного синдрома Шегрена).

В.И.Васильев (1998) считает, что в поликлинических условиях це-

лесообразно учитывать различные сочетания следующих симптомов:

артралгии или (реже) неэрозивный артрит мелких суставов кистей;

рецидивирующий паротот и постепенное увеличение околоушных

желез;

сухость слизистой оболочки полости рта (носоглотки) и быстрое раз-

витие множественного, преимущественно пришеечного кариеса зубов;

рецидивирующий хронический конъюнктивит;

синдром Рейно;

стойкое повышение СОЭ (свыше 30 мм/ч);

гипергаммаглобулинемия (свыше 20%);

наличие ревматоидного фактора в крови (титр более 1:80).

Хотя ни один из этих признаков, взятый в отдельности, не является

специфичным для болезни Шегрена, наличие четырех признаков и более

позволяет в 80-90% случаев заподозрить и в дальнейшем с помощью спе-

циальных методов исследования подтвердить диагноз болезни Шегрена.

Отмечается сочетание болезни с типичным ревматоидным артри-

том, диффузными болезнями соединительной ткани, различными ауто-

670

иммунными болезнями, такими, как тиреоидит Хошимото, хроничес-

кие заболевания печени с аутоиммунными механизмами, особенно с

первичным билиарным циррозом печени. В патологический процесс

вовлекаются и другие экзогенные железы: верхних дыхательных пу-

тей, начиная с носовых ходов, носоглотки, трахеи, бронхов с разви-

тием пневмонии; желудочно-кишечного тракта с развитием гистами-

норезистентного ахилического гастрита; гениталий в виде вульвитов,

вагинитов, цервицитов и др.

Для болезни Шегрена характерен широкий спектр органоспецифи-

ческих аутоантител, таких как антитела к тироглобулину, к эпителию

париетальных клеток желудка; отмечается положительный тест Кумб-

са. Наблюдаются разнообразные нарушения клеточного иммунитета,

характерные для той или иной болезни, с которой синдром сочетается.

Развитие разнообразных иммунных нарушений в настоящее время

связывают с иммуногенетическими особенностями. Значение генети-

ческого предрасположения подтверждается обнаружением повторных

заболеваний в семьях.

Синдром Шегрена и в большинстве случаев болезнь Шегрена не

являются противопоказанием для беременности и родов. Обычно при

болезни Шегрена беременность и роды протекают благополучно, без

осложнений, не наблюдается самопроизвольного прерывания бере-

менности. Беременность существенно не отражается на течении болез-

ни, прогрессирование ее не наблюдается. Только редко встречающие-

ся в детородном возрасте тяжелые генерализованные формы болезни

могут быть препятствием для неосложненного течения беременности.

Состояние детей при рождении и их дальнейшее развитие не стра-

дают. Но, несмотря на это, все больные должны быть госпитализиро-

ваны в ранние сроки беременности для уточнения диагноза, выявле-

ния особенностей течения болезни и решения вопроса о возможности

продолжения беременности и выработки тактики лечения.

При сочетании синдрома Шегрена с системной склеродермией,

системной красной волчанкой и другими диффузными заболеваниями

соединительной ткани тактика ведения беременных и рожениц зави-

сит от активности последних.

Больные с суставно-висцеральными формами в стадии ремиссии и с

сохранной функцией внутренних органов могут продолжать беременность,

поскольку обострение во время беременности происходит редко. При сни-

жении функций внутренних органов беременность противопоказана.

Общее системное лечение болезни Шегрена определяется в пер-

вую очередь терапией основного заболевания (ревматоидный артрит,

671

системная склеродермия, системная красная волчанка или хроничес-

кий активный гепатит), которому болезнь Шегрена сопутствует. Это

положение касается глюкокортикостероидов. Препаратами выбора

должны быть глюкокортикостероиды в дозах, соответствующих ак-

тивности и особенностям течения основного процесса.

Применение цитостатических иммунодепрессантов, аминохиноли-

новых производных, Д-пеницилламина, препаратов золота при бере-

менности противопоказано.

Наличие у большинства больных различных клинических проявле-

ний системности, таких как повышение температуры тела, стойкие, не-

редко мучительные полиартралгии, полиартрит и серозит, создает

предпосылки для назначения активной терапии. Лечение всегда должно

начинаться с нестероидных противовоспалительных препаратов

(НПВП) - бруфена по 1200-2000 мг/сут., вольтарена по 100-150 мг/

сут., напросина по 750-1000 мг/сут. Несмотря на высокую эффектив-

ность индольных производных, эти препараты едва ли должны быть

препаратами первого выбора из-за частого развития у больных болез-

нью Шегрена нарушений функции желудочно-кишечного тракта.

Длительность приема определяется эффективностью и переносимо-

стью того или иного препарата, но следует учесть, что длительный,

более 6 месяцев, прием больших доз этих препаратов может небла-

гоприятно повлиять на плод, способствует перенашиванию беремен-

ности, значительно удлиняет продолжительность родов из-за замедле-

ния синтеза простагландинов. Самым безопасным среди противовос-

палительных препаратов является аспирин.

Из других методов общего лечения болезни (синдрома) Шегрена

возможно применение бромгексана (бисольвона). Бромгексан назна-

чают по 8-16 мг 3 раза в день. Было отмечено улучшение состояния

секреторной активности слезных желез уже после 7-10 дней лечения.

Наряду с общим противовоспалительным и иммунодепрессивным

лечением при болезни (синдроме) Шегрена большое значение имеет

местная терапия ксерофтальмии и ксеростомии.

Применение местной заместительной терапии имеет огромное зна-

чение для профилактики кератоконъюнктивита и особенно его ослож-

нения - перфорации роговицы и развития слепоты. Наибольшее рас-

пространение получило использование искусственных слез - 5-10%

раствор ацетилцистеина, 5% раствор метилцеллюлозы и других, кото-

рые необходимо закапывать каждые 1-2 часа.

Для лечения паротита (сиалоаденита) с большим эффектом приме-

няется диметилсульфоксид (ДМСО) в виде местных аппликаций 30%

672

раствора или в сочетании с 5% раствором аскорбиновой кислоты, ге-

парином (25 ООО ЕД на 150 мг 30% раствора ДМСО) и гидрокортизоном

(125 мг на 150 мг 30% раствора ДМСО).

Из других методов лечения рецидивирующего паротита показаны

местные новокаиновые блокады, внутрипротоковое введение антиби-

отика (при хорошей переносимости 50 000 ЕД пенициллина на 0,5%

растворе новокаина), при наличии стафилококков в секрете слюнных

желез используют внутрипротоковое введение стафилококкового бак-

териофага или стафилококкового анатоксина; в случаях гнойного па-

ротита - курсы антибиотиков парентерально.

При сухости слизистой оболочки влагалища целесообразно ис-

пользовать местно калиево-йодистое желе, 5-10% метилурациловую и

солкосериловую мазь.

ГЛАВА 7

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

И ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ У БЕРЕМЕННЫХ

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Сахарный диабет - заболевание, характеризующееся недостаточнос-

тью инсулина в организме: абсолютной, когда поджелудочная железа вы-

рабатывает малое количество гормона, или относительной, когда ткани

больного человека невосприимчивы к инсулину, хотя секреторная функ-

ция поджелудочной железы не нарушена. В доинсулиновую эру роды у

женщин, больных сахарным диабетом, были редкостью, беременность на-

ступала только у 5% женщин и угрожала их жизни, неонатальная смерт-

ность достигала 60%. Лечение инсулином позволило подавляющему боль-

шинству больных диабетом женщин иметь детей, гибель женщин стала

редкостью (1-2%). Однако перинатальная смертность остается достаточно

высокой, достигает 20-30%, но при рациональной тактике лечения и веде-

ния беременности она может быть значительно сокращена - до 2-3%, ког-

да в качестве причины смерти плода и новорожденных останутся только

несовместимые с жизнью пороки развития. Эти аномалии развития орга-

нов и систем зависят от степени декомпенсации сахарного диабета в пери-

од зачатия и на ранних стадиях беременности. Распространенность болез-

ни составляет 0,5% на общее количество родов (Garner Р., 1995), причем

число беременных больных диабетом ежегодно увеличивается в связи с

аналогичной тенденцией, наблюдающейся в популяции.

Выделяют два типа сахарного диабета: 1-й (инсулинзависимый -

ИЗСД) и 11-й (инсулиннезависимый - ИНСД) и диабет беременных (ге-

стационный диабет).

I тип диабета - аутоиммунное заболевание, при котором происходит

разрушение р-клеток поджелудочной железы. Он развивается у детей и

подростков, характеризуется абсолютной инсулиновой недостаточнос-

тью, лабильностью течения, склонностью к кетоацидозу, появлением ан-

гиопатий, наличием аутоантител к собственным антигенам р-клеток

674

поджелудочной железы. Риск развития диабета у потомства при забо-

левании матери 2-3%, отца - 6,1%>, обоих родителей - 20% (Garner Р.,

1995). Средняя продолжительность жизни больных, у которых ИЗСД

развился в детстве, в настоящее время не превышает 40 лет (Дедов

И.И и соавт., 1998).

II тип диабета возникает у людей старше 30 лет, часто на фоне ожи-

рения, ему свойственна относительная инсулиновая недостаточность:

снижена чувствительность тканей к эндогенному инсулину, инсулиноре-

зистентность. При этой форме сахарного диабета при позднем начале и

нерезко выраженных метаболических нарушениях функциональное со-

стояние репродуктивной системы не нарушается (Стекол ьщ и ко в а О.Д.,

1997). Риск развития диабета у потомства очень велик: аутосомно-доми-

нантный тип наследования. В таблице 50 указаны особенности диабета

1-го и 11-го типов. (Мазовецкий А.Г., Беликов В.К., 1987).

Диабет беременных - это транзиторное нарушение толерантности

Таблица 50

Особенности инсулинзависимого (ИЗСД)

и инсулиннезависимого (ИНСД) сахарного диабета

Клинические и лабораторные

данные

ИЗСД

ИНСД

Частота

10-20% больных диабетом

80-90% больных диабетом

Начало

Быстрое

Постепенное

Возраст начала болезни

Обычно до 25 лет Обычно после 35 лет

Симптоматика

Выраженная

Часто отсутствует

Инсулинозависимость

Есть

Нет

Наследственность

Проявляется не всегда

Обычно имеется

Поражение р-клеток pancreas

Есть

Нет

Ожирение

Отсутствует

Более, чем у 60% больных

Развитие диабетических

Через несколько лет

Могут присутствовать к мо-

микроангиопатий

менту постановки диагноза

Конкордантность у близ-

50%

95%

нецов

Состояние инсулиновых ре-

Нормальное

Число рецепторов умень-

цепторов

шено или нарушена их

функция

Содержание инсулина в

Уменьшено до полного Повышено или нормальное

плазме отсутствия

Склонность к кетоацидозу

Есть

Нет

Реакция на инсулин

Имеется

Инсулинорезистентность

Реакция на сахароснижаю-

Отсутствует или слабая

Положительная

щие пероральные препараты

675

22'

к глюкозе, впервые выявляемое во время беременности. Он встречается

у 4% беременных (Аметов А.С. и соавт., 1995), а по наблюдениям Н.И.Со-

лонец (1992) - в I триместре беременности у 2,1%, во 11 - у 5,6%, в III - у

3,1%. Гестационный диабет развивается у тучных женщин, при наличии

диабета у родственников и при отягощенном акушерском анамнезе

(самопроизвольный выкидыш, мертворождение, многоводие, рождение в

прошлом крупных детей). Диабету беременных присуща относительная

инсулиновая недостаточность. Иногда определяется гииергликемия нато-

щак. Выявляется эта форма диабета с помощью пробы на толерантность к

глюкозе, чаще в 27-32 нед. беременности. Диабет беременных исчезает че-

рез 2-12 нед. после родов. Патогенез диабета беременных сходен с пато-

генезом сахарного диабета II типа (Efendic S. et al., 1987). Различие состо-

ит в том, что основным фактором, определяющим инсулинорезистентность,

являются свойственные беременности гормональные и метаболические из-

менения. В течение последующих 10-20 лет развивается диабет как хрони-

ческое заболевание, чаще трансформируясь в диабет Н-го типа. У жен-

щин, перенесших диабет беременных, этот риск в 3-6 раз выше, чем у

женщин, не болевших гестационным диабетом (O'Sillivan, Mehan, 1980).

Этим женщинам следует избегать увеличения массы тела, регулярно зани-

маться физическими упражнениями, соблюдать здоровую диету и ежегодно

проводить глюкозное голодание (Girling J., Dornhorst А., 1996).

Инсулин оказывает влияние на все виды обмена веществ. Инсулин -

это анаболический гормон, способствующий утилизации глюкозы и био-

синтезу гликогена, липидов, белков. При недостатке инсулина наруша-

ется утилизация глюкозы, увеличивается глюконеогенез, результатом

чего является гипергликемия - основной признак сахарного диабета.

При физиологической беременности углеводный обмен изменяется

в соответствии с большими потребностями плода в энергоматериале,

главным образом в глюкозе. Нормальная беременность характеризу-

ется понижением толерантности к глюкозе, снижением чувс-

твительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличени-

ем свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена связа-

ны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена, эс-

трогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря липо-

литическому действию плацентарного лактогена в организме беремен-

ной повышается уровень свободных жирных кислот, которые исполь-

зуются для удовлетворения энергетических затрат матери, что тем са-

мым сохраняет глюкозу для питания плода, для которого она являет-

ся основным источником энергии (Phelps R.A. et al., 1981).

По своему характеру указанные изменения углеводного обмена

расцениваются как сходные с изменениями при сахарном диабете,

676

поэтому беременность рассматривается как диабетогенный фактор. Диа-

бетогенные свойства беременности способствуют развитию у женщин

преходящего нарушения толерантности к глюкозе - диабета беременных.

Различают диабет явный (клинически выраженный) и латентный

(нарушение толерантности к глюкозе).

О потенциальном диабете (предрасположенности к заболеванию)

можно думать в следующих случаях: 1) когда оба родителя больны ди-

абетом или имеется наследственная предрасположенность, 2) когда один

из однояйцовых близнецов - диабетик, 3) у женщин, родивших ранее жи-

вых или мертвых детей с массой тела больше 4500 г., 4) у женщин, ро-

дивших ранее мертвого ребенка с гиперплазией островкового аппарата

поджелудочной железы, 5) у ожиревших женщин, 6) у женщин с привыч-

ными выкидышами, 5) у беременных с многоводием, 5) при глюкозурии.

Больные сахарным диабетом жалуются на сухость во рту, жажду

(полидипсия), попребление увеличенного количества жидкости (более 2

л), полиурию, повышенный или пониженный аппетит, слабость, поху-

дание, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, нару-

шение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям

кожи: пиодермии, фурункулезу.

Для диагностики сахарного диабета необходимы лабораторные

исследования. У здорового человека, в том числе и у беременной

женщины, натощак в крови определяется не более 5,5 ммоль/л глю-

козы, при сахарном диабете возникает гипергликемия. Определять са-

хар крови следует в начале беременности еженедельно и 2-3 раза в

неделю к концу беременности.

Существует две принципиально различные группы методов опреде-

ления глюкозы (ортотолуидиновый, глюкозооксидантный, Самоджи-

Нельсона) и определение сахара крови (метод Хегердона-Иенсена). Уро-

вень сахара крови выше уровня глюкозы на 10%. Содержание глюкозы

в капиллярной крови на 1,1-1,6 ммоль/л выше, чем в цельной крови.

Проба на толерантность к глюкозе производится утром натощак.

Определяется глюкоза крови, после чего женщина выпивает 75 г глюко-

зы, растворенных в 200 мл воды. Через 2 ч вновь определяется содержа-

ние глюкзы в крови. У здорового человека натощак и через 2 ч после

на!рузки глюкозой уровень глюкозы в крови не превышает 5,5 ммоль/л.

При нарушенной толерантности к глюкозе (латентном диабете) натощак

глюкоза крови находится в пределах от 5,5 до 7 ммоль/л, а чарез 2 ч

после нагрузки глюкозой повышена еще больше - от 8 до 11 ммоль/л.

При явном сахарном диабете натощак содержание глюкозы в крови пре-

вышает 7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки - больше 11 ммоль/л.

677

В моче здорового человека сахара нет. Однако у беременных мо-

жет определяться глюкозурия, связанная с изменением фильтрацион-

ной функции почек, а не с нарушением углеводного обмена (глюкозу-

рия беременных). По некоторым данным, глюкозурия беременных вы-

является у 50-60% беременных (Аметов А.С. и соавт., 1995). Мы на-

блюдали ее гораздо реже. Чтобы убедиться в том, что это не признак

гестационного диабета, следует проверить содержание глюкозы в

крови натощак. При нормально функционирующих почках глюкозу-

рия появляется только в том случае, когда уровень сахара в крови

выше 8,88-9,99 ммоль/л. (Усов И.Н., Самосенко Т.И., 1991). Кетоне-

мия (увеличенное количество продуктов жирового обмена - кетоно-

вых тел: ацетона, ацетоуксусной и (3~оксимасляной кислот) и ацетон в

моче появляются при декомпенсации сахарного диабета.

Для суждения о динамике гликемии в течение суток и эффективнос-

ти проводимой терапии определяют сахарный профиль: исследуют со-

держание глюкозы в крови через каждые 3 ч в течение 24 ч. Нормаль-

ными показателями являются колебания в пределах 5,5-8,3 ммоль/л;

В.И.Алипов и соавт. (1989) считают целесообразным поддерживать

уровень глюкозы в крови у беременных в пределах 3,5-7 ммоль/л.

Для коррекции терапии инсулином бывает показанным определе-

ние глюкозурического профиля. С этой целью определяют содержание

сахара в трехчасовых порциях мочи в течение суток.

При стабильно нормальном уровне сахара в крови и нормализа-

ции глюкозотолерантного теста считают, что сахарный диабет нахо-

дится в состоянии ремиссии. У тучных больных ИНСД ремиссия на-

ступает после нормализации массы тела; при нарушении диеты с уве-

личением массы тела возникает рецидив болезни.

Сахарный диабет протекает с микроангиопатиями - генерализо-

ванным дегенеративным поражением мелких сосудов (капилляров,

артериол и венул) - сосудистой патологией органов: глаз, почек,

кожи, мышц, нервной системы, желудочно-кишечного тракта. После

30-40 лет присоединяется диабетическая макроангиопатия (ранний

атеросклероз), поражающий сосуды среднего и крупного калибра. В

развитии ангиопатий имеют значение состояние свертывающей систе-

мы крови - гиперкоагуляция (свойственная периоду беременности),

частые перепады содержания сахара в крови.

Особенно опасна диабетическая ретинопатия, сопровождающаяся

прогрессирующим падением остроты зрения, кровоизлиянием в сет-

чатку и стекловидное тело и угрожающая слепотой. Ретинопатия от-

мечается у 30-90% больных (Потемкин В.В., 1986).

678

Диабетическая нефропатия проявляется узелковым интракапилляр-

ным гломерулосклерозом (синдром Киммельстил-Вильсона) у 10-90%

больных (Потемкин В.В., 1986). Этот синдром характеризуется ретино-

патией, артериальной гипертензией, протеинурией, отеками, гиперазо-

темией. Хроническая почечная недостаточность при диабетической не-

фропатии развивается раньше, чем при других хронических заболева-

ниях почек - через 9,5 лет от начала болезни (Ермоленко В.М., 1982).

Сахарный диабет способствует появлению и другой почечной па-

тологии, особенно связанной с инфекцией: пиелонефрит, цистит.

При сахарном диабете наблюдается ослабление иммунной систе-

мы, что подтверждается уменьшением количества Т-лимфоцитов, сни-

жением их функциональной активности, а также депрессией фагоци-

тоза. Все это, возможно, является одной из причин частых бактери-

альных осложнений при сахарном диабете (Потемкин В.В., 1986).

Сахарный диабет поражает половые органы. У женщин отмеча-

ются вульвиты, вагиниты, аменорея, бесплодие, самопроизвольные

аборты, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода.

Опасным осложнением беременности являются коматозные состо-

яния. Могут развиться кетонемическая и гипогликемическая комы.

Гиперосмолярная кома возникает у лиц старше 50 лет, поэтому у бе-

ременных не встречается, так же как гиперлактацидемическая кома,

которая и вне беременности очень редка.

Кетонемической (диабетической) коме предшествует прекоматозное

состояние. Причинами его возникновения могут быть нарушение диеты

(потребление слишком большого количества углеводистой пищи), недо-

статок инсулина, инфекция, интоксикация. Клинически прекоматозное со-

стояние характеризуется усилением жажды, потерей аппетита, слабостью,

утомляемостью, тошнотой, рвотой, сонливостью, появлением запаха аце-

тона изо рта, обезвоживанием, потерей электролитов. Развиваются сер-

дечно-сосудистая, почечная недостаточность и потеря сознания - кома.

Кетонемической (диабетической) коме свойственны обезвожива-

ние, олигурия, снижение тургора кожи и упругости глазных яблок,

сухожильных рефлексов, адинамия, тахикардия, снижение артериаль-

ного давления, шумное дыхание Куссмауля, потеря сознания, кол-

лапс. Иногда возникают боли по всему животу или только в области

печени. Лабораторные исследования выявляют гипергликемию и ги-

перкетонемию, много сахара и ацетона в моче, появляются метаболи-

ческий ацидоз, азотемия, гипокалиемия и гипонатриемия. Кетонеми-

ческая кома развивается медленно, постепенно.

Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома могут

возникать при передозировке инсулина или недостаточном приеме

679