Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

тщательного ведения. Отмечается определенная группа осложнений,

которые превышают частоту осложнений у женщин в популяции в 2-3

раза. По нашим данным (Соколова М.Ю., Шехтман М.М., 1997),

это угрожающее прерывание беременности в I (29,2%) и II (16,1%)

триместрах, неразвивающаяся беременность (9%), самопроизвольные

выкидыши в I и во II триместрах (17%), угроза преждевременных ро-

дов (18,1%) и преждевременные роды (42%), ранние (18,9%) и по-

здние (29,2%) токсикозы, осложнения родового акта (36,2%).

В 83% случаев беременность у больных ССД завершается родами

жизнеспособным плодом, а в 17% случаев - самопроизвольными выки-

дышами. Из всех беременностей, закончившихся родами, в 58% они,

как правило, были своевременные (после 37 недель беременности) и в

42% - преждевременные (на 37 неделе гестации и ранее). В 88% случа-

ев родоразрешение производится через естественные родовые пути, а в

12%о - путем кесарева сечения (чаще по акушерским показаниям: пред-

лежание плаценты, узкий таз, поперечное положение плода, преждевре-

менная отслойка нормально расположенной плаценты).

Наблюдаются следующие осложнения родового акта: преждевре-

менная ослойка нормально расположенной плаценты, несвоевремен-

ное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности.

Исходы беременности в значительной мере определяются степе-

нью активности заболевания на момент зачатия и характером течения

ССД. Так, больший процент потерь беременности (30%) отмечается у

больных с высокой и умеренной степенями активности процесса, при

отсутствии потерь беременностей среди больных с низкой активнос-

тью. Частота преждевременных родов у больных с высокой активно-

стью в 2 раза выше, чем среди больных с низкой активностью (20% и

40% соответственно).

Исходы беременности зависят также и от характера течения скле-

родермического процесса. У больных с подострым течением потери

беременности и преждевременные роды обычно в 3-4 раза больше,

чем у больных с хроническим течением ССД.

Некоторые клинические признаки склеродермии осложняют и со-

здают дополнительные проблемы во время беременности и родов для

женщины и врача. Так, сужение и малая растяжимость тканей ротово-

го отверстия затрудняет введение интубационной трубки, сгибательные

контрактуры верхних конечностей препятствуют внутривенным мани-

пуляциям, затрудняют уход за ребенком, контрактуры тазобедренных

суставов мешают родоразрешению через естественные родовые пути.

Осложнения послеродового периода не часты.

660

Доношенные дети рождаются в удовлетворительном состоянии, с

массо-ростовыми показателями, не отличающимися от популяцион-

ных, имеют гармоничное физическое, статико-моторное и нервно-пси-

хическое развитие. Отклонения наблюдаются у недоношенных детей.

Основными формами патологии плода и новорожденного в пери-

натальном периоде, встречающимися в различных сочетаниях, явля-

ются хроническая внутриутробная гипоксия плода, гипотрофия пло-

да, недоношенность и связанные с нею синдромы нарушения ранней

адаптации, острая гипоксия плода в родах в результате отслойки нор-

мально расположенной плаценты. Средняя масса недоношенных но-

ворожденных менее 2500 г, доношенных - 3400 г. Оценка по шкале

Апгар при рождении снижена до 6-7 баллов. В дальнейшем недоно-

шенные дети и те, которые рождаются в состоянии асфиксии различ-

ной степени тяжести, имеют отклонения в течении раннего адаптаци-

онного периода, на первом году жизни - задержку в физическом и не-

рвно-психическом развитии, повышенную заболеваемость.

Неонатальные исходы определяются активностью склеродермичес-

кого процесса и характером его течения у матери. Недоношенные дети и

дети с признаками гипоксии и гипотрофии чаще рождаются у больных с

подострым течением и имеющих высокую и умеренную степень активно-

сти в начале беременности, у которых, как правило, беременность про-

текает с осложнениями, при сочетании ряда патогенных факторов в сис-

теме "мать-плацента-плод": таких, как угроза прерывания в I и II триме-

страх, угроза преждевременных родов, гестозы, явления плацентарной

недостаточности, хроническая внутриутробная гипоксия плода и др.

Акушерская и терапевтическая тактика в отношении женщин,

страдающих системной склеродермией, сводится к следующему.

Вопрос о возможности сохранения беременности определяется

степенью риска беременности для женщины.

К 1 степени риска относятся больные с хроническим течением бо-

лезни в стадии ремиссии.

Ко 2 степени риска - больные с хроническим течением болезни в

стадии обострения и больные с подострым течением в стадии ремиссии.

К 3 степени риска - больные с подострым течением болезни в ста-

дии обострения.

К 4 степени риска - больные с острым течением склеродермии, вы-

сокой степенью активности процесса, с поражением почек по типу ис-

тинной склеродермической почки и с функциональной недостаточнос-

тью внутренних органов, артериальной или легочной гипертензией.

661

При 1 и 2 степенях риска беременность допустима. При 3 степени

риска - относительно противопоказана. При 4 степени риска - абсо-

лютно противопоказана.

Аборт в 1 триместре и прерывание беременности в более поздние

сроки могут вызвать обострение системной склеродермии. При необ-

ходимости прерывания беременности после 13 недель предпочтитель-

ны малое кесарево сечение или использование простагландинов.

Больные ССД во время гестационного периода должны динамичес-

ки наблюдаться совместно терапевтом (ревматологом) и акушером-ги-

некологом. Осмотры рекомендуется проводить не реже 1 раза в месяц,

лабораторное исследование не менее 1 раза в триместр После родов

показано обследование у ревматолога не позднее, чем через 2 месяца.

На протяжении всей беременности больным ССД необходимо прово-

дить адекватную комплексную терапию сосудистыми препаратами с при-

менением вазодилататоров, антиагрегантов, антикоагулянтов, а также

неспецифическими средствами, улучшающими метаболизм тканей.

Госпитализация показана в I триместре беременности для решения

вопроса о возможности ее пролонгирования, а позже - при возникнове-

нии обострения ССД или появлении осложнений в течении беременности.

Родоразрешение проводится преимущественно через естественные

родовые пути. ССД не является показанием для кесарева сечения. Не-

обходимость в оперативном родоразрешении возникает по акушерс-

ким показаниям.

Женщины, страдающие системной склеродермией, нуждаются в

особых условиях во время беременности и родов. Поскольку охлажде-

ние организма может вызвать обострение синдрома Рейно и другие не-

желательные вазоспастические реакции, рекомендуется все манипуля-

ции им производить в теплом помещении, вводить в вену только подо-

гретые растворы, во время родов обувать рожениц в утепленные носки.

Все больные ССД в репродуктивном возрасте должны быть пол-

ностью информированы о характере и степени связаного с беременно-

стью риска для себя и потомства и получать рекомендации по контра-

цепции Оральные гормональные противозачаточные средства жен-

щинам, страдающим ССД, противопоказаны. Контрацепцию рекомен-

дуется осуществлять внутриматочными средствами (спираль) и барь-

ерными методами (диафрагма, презерватив).

Основу патогенетической терапии составляют глюкокортикостерои-

ды (ГКС), которые включают в комплексное лечение больных ССД с по-

дострым течением или обострением хронического течения, когда наибо-

лее выражены клинические и лабораторные признаки воспаления и

662

(или) выявляются отчетливые иммунологические сдвиги. Решающим

для выбора терапии ими является подострое течение ССД, при кото-

ром эти изменения (артрит, миозит, серозит, миокардоз, ускоренная

СОЭ, увеличение СРБ, циркулирующие иммунные комплексы, анти-

нуклеарный фактор, ревматоидный фактор и др.) наиболее выраже-

ны. Хроническое течение ССД с преобладанием процессов склероза и

атрофии тканей наряду с выраженными сосудисто-трофическими из-

менениями не требует, как правило, применения глюкокортикостерои-

дов, за исключением коротких курсов.

При наступлении беременности на фоне поддерживающей глюкокор-

тикостероидной терапии показано продолжение приема глюкокортикос-

тероида в дозе, принимаемой на момент зачатия, так как ее уменьшение,

а тем более отмена препарата повышают риск обострения болезни и, как

следствие, угрозу потери плода. Препаратами выбора являются предни-

золон или метипред. Суточная доза в пересчете иа преднизолон колеб-

лется от 10 до 30 мг. Проводившаяся до беременности терапия кортико-

стероидами должна быть продолжена в поддерживающей дозе 10-15 мг в

сутки. В случае обострения склеродермического процесса дозу в I три-

местре беременности увеличивают до 20 мг (доза выше 30 мг в этот пе-

риод беременности может оказать тератогенный эффект), со II триместра

и после родов - до 30 мг. Если требуются более высокие дозы гормонов,

вопрос о пролонгировании беременности решается индивидуально. От-

сутствие врожденных аномалий, случаев недостаточности надпочечни-

ков у новорожденных, нормальное физическое и интеллектуальное раз-

витие детей (от 3 до 13 лет), матери которых по нашему назначению по-

лучали предиизолон во время беременности и в период лактации, под-

тверждают данные литературы о безопасности для ребенка преднизолона

в период грудного вскармливания.

Особого рассмотрения требует тактика ведения больных в день

родоразрешения. Всем больным, получающим кортикостероиды, в

этот день и последующие два дня (т.е. в течение 3-х дней) дополни-

тельно внутримышечно необходимо вводить кортикостероиды по сле-

дующей схеме: в 1-й день - 250 мг гидрокортизона, во 2-й и 3-й дни

по 125 мг при сохранении дозы преднизолона, принимаемой внутрь.

Всем больным, принимавшим глюкокортикостероиды, после родо-

разрешения, учитывая вероятность обострения заболевания, рекоменду-

ется продолжать прием прежней дозы преднизолона не менее 2-х месяцев.

Переносимость ГКС обычно была удовлетворительной, за исклю-

чением больных с явлениями эзофагита, гастрита (в этих случаях пре-

параты сочетали с антацидами) и с артериальной гипертензией. Если

663

беременность наступала на фоне лечения ГКС, а позже больные само-

вольно прекращали принимать их, происходило обострение болезни и

возникала необходимость в назначении ГКС.

Д-пеницилламин является основной базисной терапией ССД вне

беременности, но, учитывая его тератогенное и эмбрио-фетотоксичес-

кое действие, он не используется.

Менее выраженным антифиброзным эффектом, чем Д-пеницилламин,

но весьма положительным сосудистым обладает мадекосол, который мо-

жет применяться как при ССД, так и при очаговых формах склеродермии

перорально (в таблетках по 0,01 г, 2 таблетки 3 раза в день) и локально в

виде мази на дигитальные язвочки и очаги поражения (Гусева Н.Г., 1998).

Принципиально важно при ССД уже с начала беременности воз-

действовать на систему микроциркуляции и синдром Рейно. Из боль-

шого арсенала сосудистых средств мы используем следующие: 1) во-

зодилататоры и среди них группу антагонистов кальция, в первую

очередь нифедипин; 2) дезагреганты - при увеличении агрегационной

активности клеточных элементов крови, развитии слайдж-синдрома;

3) антикоагулянты - при склонности к гиперкоагуляции и особенно

при развитии ДВС-синдрома.

Нифедипин (коринфар), применение которого показано на любом

этапе синдрома Рейно, даже при наличии серьезных трофических из-

менений и начальной гангрены пальцев, мы назначали по 30-80 мг/

сут. В результате у больных снизились частота и продолжительность

приступов синдрома Рейно, улучшился кожный и мышечный крово-

ток, произошло заживление трофических язв; препарат хорошо пере-

носился. Применение верапамила было менее эффективным.

Антагонисты ангиотензинпревращающего фермента, с успехом при-

меняемые для лечения склеродермии, беременным противопоказаны.

Из дезагрегантов назначали курантил, трентал (внутривенно и

внутрь), реополиглюкин (внутривенно). У половины больных одновре-

менно применяли ацетилсалициловую кислоту (50-80 мг/сут.) и куран-

тил (100-150 мг/сут.), в результате чего улучшалась как системная,

так и плацентарная микроциркуляция. 1/3 больных ССД получали ан-

тикоагулянты прямого действия (гепарин), при этом осложнений в ро-

дах не отмечалось.

Нестероидные противовоспалительные средства применяли коротки-

ми курсами в небольших дозах (100-150 мг/сут.), поскольку длительный

их прием в больших дозах может неблагоприятно повлиять на плод, спо-

собствует перенашиванию беременности, значительно удлиняет продол-

жительность родов вследствие замедления синтеза простагландинов.

664

Парацетамол 0,5 г 3-4 раза в сутки назначали больным ССД с выра-

женными явлениями артрита и артралгиями.

Больным ССД с поражением пищеварительного тракта при нали-

чии рефлюкс-эзофагита назначали антацидные препараты (альмагель,

фосфалюгель, маалокс) - по 1 десертной ложке 4 раза в день, а также

метоклопрамид (церукал, реглан) по 10 мг 4 раза в день.

Н.Г.Гусева (1998) предлагает использовать следующую лекар-

ственную терапию в зависимости от органной локализации патологии

(таблица 49). В таблице изъяты препараты, противопоказанные бере-

менным, и уменьшены дозы некоторых препаратов до допустимых во

время беременности.

Значительному улучшению микроциркуляции и трофики тканей

способствовали сеансы гипербарической оксигенации.

Таблица 49

Лечение больных ССД с учетом доминирующей патологии

Патология Лечение

Кожи

Преднизолон (10-20 мг/сут.), димексид, лидаза

- быстро прогрессирующая (местно)

индурация

Сосудов

Антагонисты кальция: нифедипин (30-60 мг/сут.)

- синдром Рейно, дигитальные язвы и др, пентоксифиллин, дипиридамол,

- некрозы реополиглюкин, медекасол (мазь) на дигита-

льные язвочки

Опорно-двигательного аппарата

Преднизолон (20-30 мг/сут.) нестероидные про-

- артрит тивовоспалительные препараты, ЛФК, массаж,

- миозит физиотерапия

- контрактуры

Легких

Преднизолон (30 мг/сут.), антагонисты кальция

- фиброзирующий альвеолит (нифедипин 30-60 мг/сут ) и др.

- легочная гипертензия

Сердца

Преднизолон (20-30 мг/сут.)

- миокардит

Антагонисты кальция (нифедипин 30-60 мг/сут.)

- кардиофиброз

и др. Антиаритмическая терапия

- ишемия и некроз

- нарушения ритма

Желудочно-кишечного тракта

Гастропротекторы

- рефлюкс эзофагит

- стриктура пищевода

- нарушения всасывания

Почек

Антагонисты кальция (нифедипин 30-60 мг/сут.)

- истинная острая склеродермическая и др Плазмаферез, гемосорбция, гемодилюция

почка Ренальная гипертензия

665

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое системное соединитель-

нотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимуще-

ственно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-

деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных

нарушений в них.

Этиология РА не установлена, существует множество факторов, ко-

торые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой,

возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-эконо-

мические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и осо-

бенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение

имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая

повышенную частоту заболевания среди родственников больных.

Основой патогенеза РА является нарушение гуморального имму-

нитета - гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена,

в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значе-

ние при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющих-

ся антителами к Бс-фрагментам поскольку с их наличием связы-

вается тканевое повреждение при РА.

Наиболее изучены механизмы основного проявления РА - синови-

та. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки сино-

виальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной про-

лиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических при-

знаков хронического прогрессирующего артрита.

Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА

связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возмож-

но, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными

лимфоцитами или аутоантителами.

Основу клинической картины РА составляет суставной синдром.

Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических

суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровож-

дается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы су-

става, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и

прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в

процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав нахо-

дится в более ранней, а другой - в более поздней стадии поражения. При

РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, поч-

ки, нервная система), а также глаза, кожа и др.

В диагностике РА широкое распространение получили критерии

Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987 г.),

666

включающие 7 признаков: 1) утренняя скованность в течение 1 часа в

последние 6 нед.; 2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.; 3)

припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфалан-

говых суставов в течение 6 нед. и более; 4) симметричность ирипухаиия

суставов; 5) наличие подкожных ревматоидных узелков; 6) обнаружение

ревматоидного фактора в сыворотке крови, 7) типичные рентгенологи-

ческие изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеоиороз).

Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет

диагностировать РА.

Как при большинстве ревматических заболеваний, РА болеют

преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и жен-

щин составляет 1 : 3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотноше-

ние составляет 1 : 8-9). Средний возраст начала заболевания для жен-

щин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей зна-

чимости РА в акушерской практике, чем СКВ.

Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что

беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболе-

вания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% боль-

ных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех

месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода.

При этом уменьшаются не только явления артрита, боль и скован-

ность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры,

отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболева-

ния при беременности связывают как с изменением иммунологическо-

го статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда

специфических, связанных с беременностью факторов, повышением

уровней различных гормонов) в организме беременной.

Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном пери-

оде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выра-

женными системными проявлениями болезни (поражением легких, по-

чек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в тече-

ние первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА, по активности анало-

гичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активно-

сти РА прослеживается и при последующих беременностях больной.

У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют,

главным образом, самим заболеванием.

Причиной осложненного течения беременности может быть высокая

активность РА в течение гестации, потребовавшая "агрессивной" тера-

пии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на

развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности мо-

667

гут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфолипид-

ным антителам и/или Ло/Ьа-антителам, с которыми (как ранее указы-

валось в разделе о системной красной волчанке) связано формирова-

ние вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена.

Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беремен-

ных с СКВ.

Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение

беременности, случаи срочных неосложненных родов с рождением

здорового доношенного ребенка часты.

Особенности тактики ведения беременности у женщин с ревмато-

идным артритом заключаются в следующем.

Беременность у женщин, больных РА, возможна при низкой актив-

ности заболевания.

Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая

активность заболевания с системными поражениями (почек, легких,

сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилои-

доз почек. Относительным противопоказанием служит асептический

некроз головок бедренных костей.

Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу

риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом

Шегрена (последних - из-за повышенного риска неонатальных ослож-

нений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже

одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3

месяца после родоразрешения.

При стойкой ремиссии заболевания в период беременности воз-

можно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и

их временная отмена до окончания гестации.

Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно

акушером и терапевтом (ревматологом).

Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть

наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции.

Методом выбора контрацепции у больной РА является примене-

ние оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что

применение женщинами противозачаточных гормональных средств

снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ре-

миссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно ис-

пользование и механических барьерных, и внутриматочных средств.

При лечении ревматоидного артрита соблюдается основной прин-

цип: "не навреди" развитию беременности, родов, плода и новорож-

денного; поэтому при наличии стойкой ремиссии заболевания в период

668

беременности возможна временная отмена приема лекарственных пре-

паратов с последующим возобновлением после родоразрешения, учи-

тывая высокую частоту послеродовых рецидивов. Особенно важна

подобная тактика относительно базисных препаратов, так как ряд из

них обладает тератогенным эффектом.

Из препаратов группы аминохинолиновых в случае необходимос-

ти возможно применение плаквенила в дозе не более 200 мг/сут.,

большие дозировки и назначение делагила не рекомендуются.

Препараты золота (кризанол и др.), Д-иеницилламин беременным с

ревматоидным артритом также назначать не рекомендуется, поскольку

не выяснено их влияние их на плод. Колхицин противопоказан.

Сульфасалазин больным ревматоидным артритом назначают

по 2 таблетки 4 раза в день. Сульфасалазин обладает способностью

проникать через плацентарный барьер, однако в исследовании, вклю-

чившем более 500 наблюдений, не отмечено повышенного риска па-

тологии родов и влияния на плод.

Применение цитостатиков: циклофосфана, метотрексата, хлорбу-

тина, азатиоприна противопоказано.

Возможность применения Д-иеницилламина, циклоспорина А у бе-

ременных требует дальнейшего изучения.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и воз-

можность их назначения беременным рассматривалась в разделе

"СКВ и беременность". Здесь напомним, что препаратами выбора мо-

iyr быть бруфен и диклофенак.

Подходы к применению кортикостероидных препаратов анало-

гичны рассмотренным при люпус-беременности. По показаниям до-

пустимо внутрисуставное введение гидрокортизона до 250 мг (или

метипреда 40 мг).

БОЛЕЗНЬ ШЕГРЕНА

Болезнь Шегрена - системное заболевание секретирующих (экзок-

ринных) эпителиальных желез с преимущественным поражением

слюнных и слезных, а также желудка, верхних дыхательных путей и

влагалища. В отличие от болезни синдром Шегрена характеризуется

поражением только слезных желез с развитием сухого кератоконъюн-

ктивита и слюнных желез по типу паренхиматозного паротита.

Болезнь и синдром Шефена являются наиболее частой патологией

среди диффузных болезней соединительной ткани, встречаются у 0,59-

0,77% населения, обычно у женщин (около 95%) в возрасте 20-60 лет.

669