Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

3) особенностях течения:

— острое (подострое) начало в связи с действием определен-

ных психогенных факторов;

— волнообразное течение с наличием ремиссий и обострений,

также отражающее связь с психогенными влияниями;

4) наличии характерных изменений личности и психопатологи-

ческих расстройств;

5) наличии первичной и вторичной моральной или материаль-

ной выгоды, подсознательно извлекаемой больным из своего

болезненного положения (наличие рентной ситуации).

У больных с истерическим неврозом, помимо двигательных и сен-

сорных расстройств, нередко выявляются разнообразные болевые

синдромы, нарушения вегетативной функции (проявления гипер-

вентиляции, лабильность пульса, артериального давления, кардиал-

гии, вегетативные кризы, абдоминалгии, тошнота, рвота, отрыжка,

вазомоторные расстройства и т. д.); обычно они полиморфны, имеют

изменчивый мигрирующий характер, описываются больными ярко,

необычно. Однако, в отличие от соматоформных (органных) не-

врозов (см. ниже), вегетативная дисфункция при истерическом

неврозе отступает на второй план по отношению к псевдоневроло-

гическим расстройствам.

F44.0

Диссоциативная амнезия

ОФД. Психогенная (истерическая,

диссоциативная) амнезия (псевдо-

амнезия)

ПРФД. Истерический невроз с син-

дромом диссоциативной амнезии,

регрессирующее течение

Примечание. Диссоциативная амнезия обычно проявляется избирательной

утратой памяти на важные, эмоционально значимые для больного недав-

ние события. Это расстройство не связано с органическим поражением

головного мозга

F44.1

Диссоциативная фуга

ОФД. Психогенная (истерическая,

диссоциативная) фуга

Примечание. Диссоциативная фуга (от лат. fuga — бегство) характеризует-

ся бесцельным блужданием, которое постороннему наблюдателю может

казаться нормальным целенаправленным поведением. Характерна полная

251

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

амнезия эпизода. Важен дифференциальный диагноз с сумеречным со-

стоянием при эпилепсии

F44.2

Диссоциативный ступор

ОФД. Психогенный (диссоциатив-

ный) ступор

ПРФД. Истерическая (конверсион-

ная) реакция с синдромом диссоци-

ативного ступора

Примечание. Диссоциативный ступор (психогенная ареактивность, исте-

рическая псевдокома) представляет собой реактивное состояние, возни-

кающее вследствие стрессогенного события. Характеризуется отсутствием

произвольных движений и реакций на внешние стимулы. Больной лежит

неподвижно с закрытыми глазами, но при попытке открыть их врач ощу-

щает сопротивление, зрачки хорошо реагируют на свет, глубокие реф-

лексы сохранны. При введении в ухо ледяной воды возникает нистагм,

быстрый компонент которого направлен в противоположную сторону

(при коме глаза отводятся в сторону раздражения). Махнув рукой перед

открытым глазом, можно спровоцировать моргание. Несколько раз опу-

стив руку больного над его лицом, можно заметить, что рука ни разу не

упадет на него. Надавливание на шиловидный отросток способно вызвать

целенаправленную реакцию больного

F44.3

Транс и одержимость

ОФД. Диссоциативное (истериче-

ское) помрачение сознания

Примечание. Расстройства, характеризующиеся временным помрачением

сознания с утратой самоидентификации и суженным восприятием окру-

жающего. В данную подрубрику, согласно МКБ-10, «включены лишь те

состояния транса, которые имеют непроизвольный или нежелательный

характер и не связаны с религиозной или практикой, принятой в данной

культуре»

F44.4

Диссоциативные двигатель-

ные расстройства

ОФД. Психогенные (истерические,

диссоциативные) двигательные рас-

стройства

ПРФД. Истерический невроз с вы-

раженной дисбазией, псевдоатак-

сией и блефароспазмом, стацио-

нарное течение

Примечание. Психогенные (диссоциативные) двигательные расстройства

могут имитировать любой симптом двигательных нарушений, наблюдаю-

щийся при органических поражениях нервной системы: 1) псевдопаралич

(моно-, пара-, три-, тетрапарез или плегия); 2) нарушение бульбарных функ-

ций: афония (дисфония), дизартрия с замедленностью и растянутостью

252

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

речи, псевдозаикание, мутизм, дисфагия (от ощущения кома в горле до бо-

лее выраженных расстройств); 3) нарушение кооринации (псевдоатаксия);

4) нарушение ходьбы (астазия-абазия, дисбазия); 5) гиперкинезы (тремор

головы и конечностей, блефароспазм, губно-язычный спазм, хореиформ-

ный гиперкинез и т. д.); 6) псевдопаркинсонизм; 7) псевдоапраксия.

Общие черты психогенных двигательных расстройств: 1) несоответствие

традиционным неврологическим синдромам по локализации, распреде-

лению, двигательному рисунку и т. д.; 2) зависимость от эмоционального

состояния; 3) широкая вариабельность; 4) диссоциация между тяжестью

предъявляемого нарушения и возможностью использования «выпавшей»

функции в процессе повседневной активности или выполнении нестан-

дартной клинической пробы; 5) сочетание с другими псевдоневрологиче-

скими и характерными патопсихологическими проявлениями

F44.5

Диссоциативные конвуль-

сии

ОФД. Психогенные (истерические,

диссоциативные) припадки (псев-

доприпадки)

ПРФД. Истерический невроз с ча-

стыми псевдоприпадками на фоне

демонстративного расстройства

личности (F60.4), фаза декомпен-

сации

Примечание. В отличие от истинных эпилептических припадков, психо-

генные (диссоциативные) судорожные припадки протекают без четкой

смены тонической и клонической фаз, их длительность и проявления

не соответствуют характеристикам основных типов припадков. Во время

псевдоприпадка больной может лежать неподвижно, выгибаться, подни

мая таз («истерическая дуга»), молотить руками об пол или мотать головой

из стороны в сторону, биться головой об пол, кусать или царапать себя,

рвать белье, стонать или мычать. Больной обычно успевает упасть таким

образом, чтобы избежать серьезных повреждений.

Психогенные припадки можно индуцировать или остановить внушением,

что является особенно важным диагностическим критерием

F44.6

Диссоциативная анестезия

или потеря чувственного

восприятия

ОФД. Психогенная (истерическая

диссоциативная) анестезия, слепо-

та, глухота, аносмия (псевдоанесте-

зия, псевдослепота, псевдоглухота

псевдоаносмия)

Примечание. Психогенная (диссоциативная) анестезия проявляется рас-

стройствами чувствительности, которые обычно не укладываются в опре-

деленные зоны иннервации, а бывают ограничены региональными зона-

ми, например, все предплечье (с четкой границей по локтевой складке)

253

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2 3

вся рука или вся половина тела (с четкой границей по средней линии).

В данной подрубрике кодируют также психогенные нарушения зрения

(псевдослепота, концентрическое сужение полей зрения, диплопия или

полиопия), психогенная глухота или аносмия

F44.7

Смешанные диссоциативные

расстройства

ОФД. Комбинированные психо-

генные (истерические диссоциа-

тивные) расстройства

ПРФД. Истерический невроз с вы-

раженным нижним псевдопарапа-

резом и псевдопараанестезией, уме-

ренной вегетативной дисфункцией

и полиалгическим синдромом, про-

грессирующее течение

Примечание. Данная подрубрика используется при комбинации синдро-

мов, указанных в подрубриках F44.0-F44.6 («полисиндромная истерия»)

F44.8

Другие диссоциативные рас-

стройства

См. примечание

Примечание. В данной подрубрике можно кодировать другие психогенные

(диссоциативные) проявления — псевдообмороки, истерическая (психо-

генная) гиперсомния (спячка), а также преходящие истерические реакции

у детей и подростков

F44.9

Диссоциативное расстрой-

ство неуточненное

Код для статистического учета не-

уточненных диагнозов

7. Соматоформные (органные) неврозы

Концепция соматоформных расстройств как самостоятельного ва-

рианта невротических нарушений, преимущественно проявляю-

щегося функциональными расстройствами внутренних органов и

систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мо-

чеполовой) и хроническими болевыми синдромами, остается дис-

куссионной. Практически все рассмотренные выше клинические

варианты неврозов сопровождаются вегетативной дисфункцией

и болевыми синдромами. При углубленном психиатрическом ис-

следовании у больных с соматоформной патологией почти всегда

выявляются той или иной степени выраженности аффективные,

тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, астенические

или патохарактерологические расстройства. Тем не менее специ-

фика структуры клинических проявлений и ее динамики заставляет

254

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

выделять соматоформные расстройства в особую разновидность

неврозов.

В генезе вегетативных и болевых расстройств у таких боль-

ных, помимо чисто психопатологических изменений, важную роль

может играть исходная дефектность системы вегетативной регу-

ляции или антиноцицептивных систем. Возможно, именно это

и определяет специфику данного рода расстройств. Тем не менее

невротический характер этих расстройств также не вызывает со-

мнения, поскольку их динамика в решающей степени зависит от

психологических факторов и сопряженных психопатологических

проявлений. Согласно МКБ-10, критерием соматоформных рас-

стройств является не только наличие соматических жалоб, но и

«постоянное требование больными новых обследований, несмотря

на отрицательные результаты предыдущих обследований и разъяс-

нения врачей, что симптомы не имеют под собой физической (ор-

ганической) основы». Если же у больных выявляется какое-либо

соматическое заболевание, то его наличие «не может объяснить

характер и выраженности симптомов их влияния на жизнедеятель-

ность больного».

В МКБ-10 различные варианты расстройств невротического кру-

га, преимущественно проявляющиеся нарушением функции сома-

тических органов или болевыми синдромами, объединены по фено-

менологическому принципу в рубрике «Соматоформные расстрой-

ства» (F45). В МКБ-10 в рубрику «Соматоформные расстройства»

по феноменологическому принципу включено также «ипохондричес-

кое расстройство», которое по своим психопатологическим корням

ближе к тревожно-фобическим расстройствам или дистимии.

F45.0

Соматизированное расстрой-

ство

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Соматоформное невротиче-

ское расстройство, полисиндромная

форма с выраженным полиалгиче-

ским синдромом, гипервентиляци-

ей, дисфункцией желудочно-кишеч-

ного тракта, псевдоневрологически-

ми расстройствами, хроническое

рецидивирующее течение, фаза

декомпенсации

255

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 J 2 I 3

Примечание. Это редко диагностируемое в отечественной практике заболе-

вание, обозначаемое также как синдром Брике, проявляется множествен-

ными часто меняющимися соматическими и псевдоневрологическими

симптомами, сохраняющимися или повторяющимися на протяжении не

менее двух лет, в том числе:

• болевыми синдромами (головной болью, болью в животе, спине, суста-

вах, конечностях, грудной клетки, анусе, болезненными месячными,

болезненным половым актом или мочеиспусканием);

• дисфункцией желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея,

непереносимость некоторых видов пищи);

• дисфункцией мочеполовой системы (нарушения менструального цикла);

• псевдоневрологическими (конверсионными) симптомами.

Заболевание редко начинается позже 30 лет и имеет хроническое волно-

образное течение, и приводит к нарушению социальной адаптации, на-

рушает установление межличностных и семейных отношений. Страдают

преимущественно молодые женщины. Больным часто ставится диагноз

истерического невроза, однако псевдоневрологические нарушения у таких

больных хотя и присутствуют, но не играют ведущей роли в структуре

клинических проявлений. Соматизированное расстройство может рас-

сматриваться как полисиндромная форма соматоформного невроза

F45.1

Недифференцированное со-

матоформное расстройство

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Согласно МКБ-10, данный код используется в том случае,

когда имеются множественные соматические или псевдоневрологиче-

ские симптомы, которые нельзя объяснить органическим заболеванием,

однако они в отличие от соматизированных расстройств, кодируемых в

подрубрике F45.0, отмечаются в течение менее двух лет и менее выражены,

что не дает возможности диагностировать соматизированное расстройство

F45.2

Ипохондрическое расстрой-

ство

Дисморфобия (непсихоти-

ческая)

Ипохондрический невроз

Нозофобия

ОФД. Ипохондрическое расстрой-

ство (ипохондрический невроз)

ПРФД. Соматоформный невроз с

выраженными ипохондрическими

и тревожно-депрессивными прояв-

лениями с тенденцией к прогресси-

рованию

Примечание. Согласно МКБ-10, основное проявление — постоянная бо

язнь (озабоченность) возможным наличием одного или нескольких се

рьезных прогрессирующих физических (соматических, неврологических

и др.) заболеваний (нозофобия), которая лишена каких-либо оснований

Больные постоянно предъявляют соматические жалобы или постоянно пы-

таются найти у себя их возможные объективные признаки. Они постоянно

256

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

2 3

прислушиваются к своим внутренним ощущениям, связанным с нормаль-

ным функционированием внутренних органов и систем, и могут при-

нимать их за патологические. Существенно, что опасения больного не

поддаются переубеждению. Ипохондрический невроз может сопровож-

даться тревожными и депрессивными проявлениями, которые, согласно

МКБ-10, требуют дополнительного кодирования

F45.3

Соматоформная дисфунк-

ция вегетативной нервной

системы

Исключены: психологиче-

ские и поведенческие фак-

торы, связанные с нару-

шениями или болезнями,

классифицированными в

других рубриках (F54)

ОФД. Соматоформный невроз с

синдромом вегетативной дистонии

(вегетативная дистония невротиче-

ского генеза, психовегетативный

синдром)

ПРФД. Соматоформный невроз: ве-

гетативная дистония с выраженным

гипервентиляционным и кардиал-

гическим синдромами на фоне тре-

вожно-фобического расстройства,

рецидивирующее течение, фаза де-

компенсации

Примечание: Понятие «соматоформная дисфункция вегетативной нервной

системы» или близкое к нему понятие «органный невроз» обозначают

функциональные расстройства преимущественно в пределах одцой из си-

стем организма: сердечно-сосудистой («кардионевроз»), респираторной

(гипервентиляционный синдром), пищеварительной (синдром «раздра-

женной кишки»), мочеполовой (болезненные мочеиспускания, сексуаль-

ная дисфункция и т. д.); расстройства других систем могут присутствовать,

но как фоновые. При этом у больных, помимо субъективных жалоб, выяв-

ляются объективные признаки вегетативной дисфункции (сердцебиения,

колебания артериального давления, вазомоторные нарушения, гиперги-

дроз, изменения частоты дыхания, нарушения моторики кишечника и

т.д.). Подробнее об этом см. гл. 11 «Заболевания вегетативной нервной

системы». У больных могут дополнительно выявляться тревожно-фоби-

ческие или аффективные расстройства. При хронизации расстройства

возможно ипохондрическое развитие личности

F45.4

Устойчивое соматоформное

болевое расстройство

Психалгия

Психогенная:

• боль в спине

• головная боль

Соматоформное болевое

расстройство

ОФД. Хроническая психогенная

(соматоформная) боль (с указанием

локализации)

ПРФД. Хроническая психогенная

головная боль, рецидивирующее те-

чение, фаза неполной ремиссии

257

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Исключены: боль в спине

БДУ (М54.9)

Боль:

• БДУ(Я52.9)

• острая (R52.0)

• хроническая (R52.2)

• неустранимая (R52.1)

головная боль напряжен-

ного типа (G44.2)

Примечание. Согласно МКБ-10, данную подрубрику используют при на-

личии стойкого тяжелого болевого синдрома, который, с одной стороны,

«не удается объяснить известным физиологическим процессом или физиче-

ским расстройством», а с другой стороны, «возникает в связи с эмоциональ-

ным конфликтом или психосоциальной проблемой (неудовлетворенность

работой, стремление получить моральную или материальную выгоду), до-

статочно выраженными, чтобы служить причиной данного расстройства».

Дифференциация чисто психогенной боли с хронической ноцицептивной

или невропатической болью бывает сложной, так как и при этих вариантах

боли психогенные факторы играют существенную (хотя и недоминирую-

щую) роль. В диагностике важно учитывать несоответствие жалоб боль-

ного стандартным болевым синдромам, отсутствие объективных призна-

ков боли, нелокализованный характер боли («болит вся спина, вся нога,

все тело»), постоянную миграцию боли, неэффективность или плохую

переносимость лечения, наличие многочисленных «кризов», причудли-

вость или аморфность в описании характера и локализации боли. Важную

роль в диагностике психогенной боли играет анализ поведения больного,

который пытается вызвать сочувствие близких лиц или медицинского

персонала, активно требует проведения дополнительных исследований,

крайне негативно реагирует на предположения о психогенном характере

расстройства. Стойкая психогенная боль может возникать на фоне раз-

личных психических расстройств (депрессии, тревоги, ипохондрии, ис-

терии, фобии). Данный код следует использовать лишь в том случае, когда

психалгия доминирует в структуре клинических проявлений. Согласно

рекомендации МКБ-10, в данной подрубрике не следует кодировать слу

чаи хронической психогенной боли, связанные с депрессией, или сене

стопатическую боль при шизофрении

F45.8 Другие соматоформные рас-

стройства

См. примечание

Примечание. Согласно МКБ-10, в данной подрубрике следует кодиро-

вать другие соматоформные расстройства, ограниченные определенной

системой организма или частью тела, но не связанные с дисфункцией

258

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

1 I 2 J 3

вегетативной нервной системы (например, психогенная дисменорея, изо-

лированный ком в горле, психогенный зуд, психогенная кривошея и т. д.).

Психогенный характер этих расстройств подтверждается временной связью

со стрессогенным событием или психологическими проблемами

8. Реактивные (стрессовые) расстройства

Реактивные (стрессовые) расстройства сгруппированы в рубрике F43

(«Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации»). Согласно

МКБ-10, к ним отнесены «расстройства, непосредственно связанные

с острым стрессом или продолжительной травмирующей ситуацией,

ведущие к социальной дезадаптации».

2 3

F43.0

Острая реакция на стресс

Психический шок

ОФД. Острая реакция на стресс

(аффективно-шоковая реакция)

Примечание. Согласно МКБ-10, острая реакция на стресс «развивается

спустя несколько минут после действия сильного стрессового стимула

и проявляется ошеломлением, сменяемым ступором или возбуждением,

которые обычно сопровождает вегетативная активация с чертами паниче-

ского расстройства. Симптомы обычно исчезают в течение 2—3 дней»

F43.1

Посттравматическое стрес-

совое расстройство

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Посттравматическое стрес-

совое расстройство с выраженными

астено-депрессивными проявле-

ниями, выраженной вегетативной

дисфункцией с гипервентиляцион-

ным синдромом и полиалгически-

ми расстройствами, регрессирую-

щее течение

Примечание. Согласно МКБ-10, посттравматическое стрессовое расстрой-

ство развивается как «отсроченный или затянувшийся ответ на действие

достаточно сильного стрессового фактора» (стихийное бедствие, ката-

строфа, участие в военных действиях, реальная угроза убийства). Таким

образом, речь идет о состоянии, развившемся после психической травмы.

Обычно наблюдаются повторяющиеся наплывы болезненных воспоми-

наний об имевших место угрожающих жизни ситуациях, возникновение

«вины за выживание» перед погибшими и их родственниками, мучитель-

ные сновидения с кошмарными сценами пережитого. Характерны общая

259

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

заторможенность, отчуждение от других людей, стремление избежать

эмоциональных нагрузок, комплекс астенических расстройств. Часто на-

блюдаются раздражительность, тревога, депрессия. В отличие от невроза,

особенности личности или индивидуальная чувствительность не играют

столь важного значения. Латентный период от момента стресса до по-

явления симптомов — от нескольких недель до нескольких месяцев. Воз-

можно полное выздоровление либо хроническое течение с невротическим

развитием личности и формированием антисоциального поведения

F43.2

Расстройство приспособи-

тельных реакций.

ОФД. Психогенное расстройство

адаптивных реакций

Примечание. Согласно МКБ-10, расстройство приспособительных реакций

определяется как «состояние субъективного дисстресса и эмоциональные

расстройства, возникающие в период адаптации к значительному измене-

нию жизни или стрессовому событию. Проявляется подавленностью, на-

стороженностью, беспокойством, ощущением бессилия, приводящими к

социальной дезадаптации». Продолжительность психогенных адаптивных

реакций — до 6 месяцев