Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

Однако в неврологической практике довольно часто встреча-

ются случаи неглубокой эпизодической и рекуррентной (повторяю-

щейся) депрессии, при которых роль психогенных факторов также

иногда представляется существенной (психогенная, или реактивная

депрессия).

Отдельно выделяют так называемую «маскированную» и сезон-

ные виды депрессии. «Маскированная» депрессия («депрессия без

депрессии») проявляется преимущественно вегетативной дисфунк-

цией, имитирующей патологию сердечно-сосудистой, дыхательной,

пищеварительной систем («вегетативная депрессия»), хронически-

ми болевыми синдромами,- нарушениями сна (инсомнией, гипер-

сомнией), псевдоневрологическими расстройствами (истериоформ-

ная депрессия), псевдодеменцией. Описаны и психопатологические

«маски» депрессии — в виде невроза навязчивых состояний, тревож-

но-фобических расстройств (панических атак, социофобии и т. д.).

Однако «маскированность» — это скорее результат не очень вни-

мательного обследования пациента, поскольку при активном рас-

спросе у таких больных можно обнаружить все основные признаки

депрессии (включая выраженные суточные и сезонные колебания

настроения с преобладанием уныния, безразличия, отгороженности

от окружающих), которые в решающей степени влияют на жизнеде-

ятельность больного. В то же время следует отметить, что представ-

ления о широкой распространенности «маскированной» депрессии

(по данным некоторых авторов, ее можно диагностировать едва ли

не у половины больных, обращающихся за помощью к терапевтам),

по-видимому, преувеличены, что связано с отсутствием четких кри-

териев, позволяющих дифференцировать ее от других соматоформ-

ных расстройств (см. ниже), в структуре которых возможен легкий

депрессивный компонент.

Сезонная депрессия (сезонное аффективное расстройство) характе-

ризуется появлением легкой или умеренной депрессивной симптома-

тики только в осенне-зимнее время, на фоне уменьшения продолжи-

тельности светового дня.

Депрессия может также возникать при органических пораже-

ниях ЦНС, тяжелых хронических соматических заболеваниях, дли-

тельном приеме некоторых лекарственных средств (гипотензивных

препаратов, прежде всего клофелина, бета-блокаторов, оральных

контрацептивов, кортикостероидов, бензодиазепинов, нестероид-

ных противовоспалительных средств и т. д.). Депрессия, связанная

241

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

с органическими заболеваниями ЦНС и соматическими болезня-

ми, кодируется в подрубрике F06.3 («Органические расстройства

настроения (аффективные расстройства)»).

Не отступая от известных традиций, при формулировании диаг-

ноза следует указывать происхождение депрессии, ее течение, веду-

щие психопатологические и соматоформные проявления, определя-

ющие тяжесть состояния больного.

F32.0

Депрессивный эпизод лег-

кой степени

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Реактивная депрессия (де-

прессивный эпизод) легкой степе-

ни с головной болью напряжения

и умеренной вегетативной дис-

функцией в виде кардиалгического

синдрома

Примечание. В данной подрубрике кодируются случаи впервые возникшей

легкой депрессии, продолжающейся не менее 2 недель. Депрессия может

быть не связана с внешними факторами или возникать под действием

определенных психотравмирующих обстоятельств (психогенная, или ре-

активная депрессия). Для диагностики легкой депрессии достаточно при-

сутствия двух основных и двух дополнительных симптомов, которые, хотя

и затрудняют жизнедеятельность больного, не приводят к существенному

нарушению его социальной адаптации

F32.1

Депрессивный эпизод сред-

ней степени

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Депрессия (депрессивный

эпизод) средней тяжести с преоб-

ладанием апатии и соматоформных

проявлений, частичная компенса-

ция на фоне антидепрессивной те-

рапии

Примечание. Для диагностики умеренной депрессии необходимо присут-

ствие двух основных и трех дополнительных симптомов, которые должны

приводить к частичному нарушению социальной адаптации. Для диа-

гностики тяжелого депрессивного эпизода (F32.2) необходимо выявить все

три основные плюс четыре и более дополнительных симптомов, которые

должны приводить к выраженному нарушению социальной адаптации.

При наличии психотических нарушений используется код F32.3 («Тяже-

лый депрессивный эпизод с психотическими нарушениями»)

F32.8

Другие депрессивные эпи-

зоды

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

242

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

2 3

ПРФД. «Маскированная» депрессия

(депрессивный эпизод) с головной

болью напряжения и выраженным

абдоминалгическим синдромом

Примечание. В данной подрубрике могут кодироваться случаи впервые

возникшей «маскированной» депрессии, а также другие варианты депрес-

сии, не удовлетворяющие указанным выше критериям

F33.0

Рекуррентное депрессивное

расстройство, текущий лег-

кий эпизод

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Реактивная депрессия,

рецидивирующее течение, фаза

обострения с легко выраженной

аффективной симптоматикой, ве-

гетативной дисфункцией и инсом-

ническим синдромом

Примечание. Рекуррентное депрессивное расстройство диагностируется

в том случае, когда у больного с легкой депрессией ранее отмечался, по

крайней мере, один депрессивный эпизод продолжительностью от не-

скольких недель до нескольких месяцев, диагностированный, согласно

указанным выше критериям, в отсутствие маниакальных эпизодов. Этот

код можно применять и в тех случаях, когда у больного отмечается реак-

тивная (психогенная) или сезонная депрессия

F33.1

Рекуррентное депрессивное

расстройство, текущий уме-

ренно выраженный эпизод

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Сезонная депрессия (се-

зонное аффективное расстройство),

рецидивирующее течение, обостре-

ние с умеренно выраженной аф-

фективной симптоматикой, голов-

ной болью напряжения, умеренным

инсомническим синдромом

Примечание. Код используется в том случае, когда у больного с умеренно

выраженной депрессией в анамнезе отмечался, по крайней мере, один

депрессивный эпизод, но отсутствовали маниакальные эпизоды. Если у

больного с депрессивным эпизодом в анамнезе на момент осмотра вы-

является тяжелая депрессия, то используется код F33.2, при наличии пси-

хотических нарушений — код F33.3

F33.4

Рекуррентное депрессивное

расстройство в состоянии

ремиссии

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

243

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

2 3

F33.8

Другие рекуррентные де-

прессивные расстройства

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Предменструальный син-

дром с умеренно выраженной ре-

цидивирующей (рекуррентной)

депрессивной симптоматикой, це-

фалгическим синдромом и вегета-

тивной дисфункцией

Примечание. Данную рубрику можно использовать для кодирования ре-

куррентных депрессивных расстройств, при депрессии «маскированного»

типа или депрессии в рамках предменструального синдрома

F34.1

Дистимия

Депрессивный:

-невроз

-расстройство личности

Невротическая депрессия

Персистирующая тревож-

ная депрессия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Невротическая депрессия

(дистимия) с выраженными асте-

ническими проявлениями, цефал-

гическим, кардиалгическим, ин-

сомническим синдромами, фаза

декомпенсации

Примечание. Дистимия может быть диагностирована в том случае, когда

подавленное угнетенное настроение, чувство безнадежности, заниженная

самооценка и другие депрессивные симптомы сохраняется не менее двух

лет, при этом эти симптомы недостаточно тяжелы, а периоды ухудше-

ния симптоматики недостаточно длительны, чтобы диагностировать тот

или иной вариант рекуррентной депрессии. При дистимии доминируют

соматовегетативные нарушения (кардиальный, гипервентиляционный

синдромы, абдоминалгии, гипергидроз), псевдовестибулярные расстрой-

ства, нарушения сна с частыми пробуждениями или повышенной дневной

сонливостью. Характерная для депрессии тоска сопровождается довольно

выраженным тревожным аффектом. Часто встречаются изменения аппе-

тита, нарушение концентрации внимания. По мере эволюции состояния

нарастают явления астении с постоянным чувством усталости, ипохон-

дрические наслоения. Под влиянием психогенных факторов возможно

развитие декомпенсации

F38.0

Другие единичные расстрой-

ства настроения (аффектив-

ные расстройства)

Смешанный аффективный

эпизод

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Смешанный аффективный эпизод характеризуется парадок-

сальным сочетанием депрессивной и маниакальной симптоматики

244

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

F38.1

Другие рекуррентные рас-

стройства настроения (аф-

фективные расстройства)

Рекуррентное кратковре-

менное депрессивное рас-

стройство

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Невротическая депрессия

(дистимия) с выраженным цефал-

гическим синдромом

F38.8

Другие расстройства на-

строения (аффективные

расстройства)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

5. Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний (ананкастический невроз, обсессивно-

компульсивный невроз) проявляется двумя основными группами

симптомов — обсессиями и компульсиями.

Обсессии — стереотипные повторяющиеся навязчивые мысли,

ощущения, чувства, образы, необоснованные страхи, импульсы к

выполнению неких действий. Понимая необоснованность страхов и

бессмысленность действий, больной, однако, не в состоянии от них

избавиться. Сопротивление обсессиям создает нарастающее внут-

реннее напряжение, для разрешения которого больной вынужден

совершать компульсии.

Компульсии — стереотипные повторяющиеся внешне целесо-

образные или иррациональные действия, выполняемыми по опре-

деленным правилам (ритуалы) и разрешающие внутреннее напря-

жение, создаваемое обсессиями. Компульсии часто совершаются с

осознанным желанием предотвратить нежелательное событие, кото-

рого больной опасается.

Диагностическое значение имеет также содержание обсессий и

компульсии. Чаще всего встречаются обсессии, связанные с сомне-

ниями в правильности совершенных действий и принятых решений,

необходимостью проверки и перепроверки своих действий. Соот-

ветствующие компульсии заключаются в том, что больные могут по

многу раз проверять, заперта ли дверь, выключен ли утюг, закрыт

ли водопроводный кран, пока не возникнет внутреннее ощуще-

ние завершенности двигательного акта. К числу частых обсессий

относятся и навязчивые страхи загрязнения (мизофобия) или за-

ражения, что приводит к компульсивному мытью рук, чрезмерной

245

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

чистоплотности, частой смене белья и одежды, сложным защитным

ритуалам, позволяющим избегать источники заражения, сохранить

чистоту в квартире. У многих больных с синдромом навязчивых со-

стояний отмечаются также насильственные кощунственные мысли

религиозного или сексуального содержания, агрессивные импульсы,

навязчивые страхи причинения вреда себе и окружающим (напри-

мер, опасения пораниться об острые предметы), предчувствия надви-

гающейся беды или тяжелой болезни. Компульсии могут также зак-

лючаться в навязчивом дотрагивании до определенных предметов,

навязчивом счете (например, этажей в высотных домах) и т. д.

Диагноз невроза навязчивых состояний возможен лишь в том

случае, когда обсессии и компульсии нарушают внутреннее или со-

циальное благополучие больного, затрудняют его общение с други-

ми людьми.

Невроз навязчивых состояний часто возникает на фоне тревож-

но-мнительных изменений личности (обсессивно-компульсивного

расстройства личности), которые нередко обозначают также как

психастения. Для данного расстройства личности характерны психо-

логическая ригидность, излишнее застревание на деталях, правилах,

приказах, стремление выработать подробнейший план, за которым

утрачивается основная цель, гипертрофированная требовательность,

стремление, чтобы другие люди беспрекословно до мельчайших де-

талей следовали их указаниям, излишняя рациональность, скаред-

ность. Из-за постоянной умственной жвачки, навязчивых опасе-

ний и страхов больные становятся нерешительны, неуверенными

в правильности и завершенности своих действий. Однако невроз

навязчивых состояний может возникать и в отсутствие указанных

патохарактерологических изменений.

Синдром навязчивых состояний наблюдается не только как не-

вротическое расстройство, но и как следствие органического пораже-

ния головного мозга, например, при синдроме Туретта (см. гл. «Экст-

рапирамидные расстройства») или повреждении базальных отделов

лобных долей.

Невроз навязчивых состояний кодируется в МКБ-10 в рубрике

F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство». Согласно МКБ-10,

выделяют три варианта обсессивно-компульсивного расстройства:

1) с преобладанием обсессий;

2) с преобладанием компульсии;

246

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

3) с сочетанием обсессий и компульсии (наиболее частый вари-

ант).

В качестве отдельного варианта, имеющего определенные кли-

нические особенности, рассматривают обсессивно-компульсивное

расстройство у больных с тиками и синдромом Туретта или у их

родственников. В то же время необходимо подчеркнуть, что хотя

при синдроме Туретта тики нередко сопровождаются обсессиями и

компульсиями, сами по себе они не являются навязчивыми движе-

ниями, так как, в отличие от компульсии, имеют непроизвольный

характер.

При формулировании диагноза следует указывать течение (про-

грессирующее, стационарное, регрессирующее) или фазу (компенса-

ции, декомпенсации), наличие фоновых изменений личности (обсес-

сивно-компульсивное расстройство личности; при необходимости

для его кодирования используют дополнительный код F60.5).

F42.0

Преимущественно навязчи-

вые мысли или размышле-

ния (умственная жвачка)

ОФД. Невроз навязчивых состоя-

ний (обсессивно-компульсивное

расстройство) с преобладанием об-

сессий

ПРФД. Невроз навязчивых состо-

яний с выраженными обсессиями

порядка и повторного контроля,

вторичный тревожно-депрессив-

ный синдром, стационарное тече-

ние

F42.1

Преимущественно компуль-

сивные действия (ритуалы)

ОФД. Невроз навязчивых состоя-

ний (обсессивно-компульсивное

расстройство) с преобладанием

компульсии

ПРФД. Невроз навязчивых состо-

яний с выраженными компульсив-

ными ритуалами на фоне тревожно-

мнительных изменений личности,

регрессирующее течение

F42.2

Смешанные обсессивные

мысли и действия

ОФД. Невроз навязчивых состоя-

ний (обсессивно-компульсивное

расстройство) с обсессивной и ком-

пульсивной симптоматикой

247

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

2 3

F42.2

Смешанные обсессивные

мысли и действия

ОФД. Невроз навязчивых состоя-

ний (обсессивно-компульсивное

расстройство) с обсессивной и ком-

пульсивной симптоматикой

ПРФД. Невроз навязчивых состо-

яний с выраженными мизофоби-

ческими и агрессивными обсесси-

ями, защитными компульсивными

ритуалами, вторичным тревожно-

депрессивным синдромом, фаза

декомпенсации

F42.3

Другие обсессивно-компуль-

сивные расстройства

ОФД. Синдром навязчивых состо-

яний, атипичная форма

Примечание. Данную подрубрику можно использовать в случае двойного

кодирования у больных с синдромом Туретта (F95), страдающих также

обсессивно-компульсивным расстройством

6. Истерический невроз

Несмотря на многовековую традицию изучения истерии, существует

неопределенность в ее нозологическом статусе. С одной стороны,

высказываются взгляды, отрицающие нозологическую самостоя-

тельность истерии и низводящие ее до уровня синдрома. С другой

стороны, истерию рассматривают как единую нозологическую еди-

ницу, в рамках которой выделяют различные клинические вариан-

ты. В современной медицине выделяют несколько вариантов исте-

рических расстройств:

1. Истерический невроз, проявляющийся функционально-не-

врологическими (псевдоневрологическими) симптомами,

имитирующими проявления органических неврологических

заболеваний, множественными соматическими жалобами, а

также диссоциативными расстройствами, характеризующи-

мися нарушением интегративных функций сознания (пси-

хогенная амнезия, психогенная фуга, раздвоение личности,

деперсонализация и др.).

2. Истерическое (демонстративное) расстройство личности

(истерическая психопатия), в основе которого лежит демонст-

ративность, стремление быть в центре внимания, повелевать

248

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

окружающими, чрезмерная озабоченность своей привлека-

тельностью, инфантилизм, повышенная внушаемость, стрем-

ление казаться лучше, чем на самом деле.

3. Истерические психозы, проявляющиеся бредоподобными

фантазиями, ступором, мнимым слабоумием на фоне ис-

терически суженного сознания (истерические включения

возможны также у больных малопрогредиентной шизофре-

нией, которую бывает нелегко отдифференцировать от исте-

рического невроза или истерической психопатии).

4. Истериоформные (истероидные) неврозоподобные и психо-

патоподобные расстройства, возникающие на фоне органи-

ческого поражения нервной системы.

Термин «истерия» в наиболее широком понимании включает

в себя все перечисленные варианты расстройств, но нередко он

применяется в более узком смысле — только для обозначения ис-

терического невроза, или так называемой конверсионной истерии,

проявляющейся одним или несколькими псевдоневрологически-

ми синдромами (псевдопарезом, псевдоприпадками, псевдоанес-

тезией, мутизмом и т. д.).

Существуют различные концепции истерического невроза, сре-

ди которых доминируют теории психоаналитической ориентации.

Согласно им, истерические псевдоневрологические или псевдосома-

тические расстройства выражают стремление больных к получению

первичной или вторичной выгоды, но при этом, в отличие от симу-

ляции, остаются неосознанными (не контролируются сознанием).

Под первичной выгодой обычно понимают ослабление внутреннего

напряжения, которое наступает, когда вытесненный неосознавае-

мый психологический конфликт находит свое внешнее выражение с

помощью особого «языка тела». Поскольку псевдоневрологические

расстройства рассматривают как символическое (превращенное) те-

лесное выражение внутреннего конфликта, их часто называют кон-

версионными (от лат. converto — направлять в другую сторону). Под

вторичной выгодой подразумевают получение материальных, но чаще

моральных преимуществ (например, привлечение заботливого внима-

ния близких или уход от ответственности), что реализует рентные (от

нем. rente — доход) установки больных.

В МКБ-10 большинство расстройств, относимых к истеричес-

ким, кодируется в рубрике F44 [«Диссоциативные (конверсионные)

расстройства»].

249

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Термин «диссоциативные расстройства» определяется «как пол-

ная или частичная потеря интеграции между памятью на прошлые

события, способностью осознавать себя как личность, непосред-

ственными ощущениями и способностью управлять движениями

тела, связанная с тяжелыми неразрешимыми психологическими

проблемами».

В рубрику диссоциативных расстройств (F44) включены: диссо-

циативная амнезия, диссоциативная фуга, диссоциативный ступор,

транс и одержимость, диссоциативные двигательные расстройства,

диссоциативные судороги, диссоциативная анестезия, смешанные

и другие диссоциативные расстройства.

Истерические расстройства могут возникать под влиянием оп-

ределенного психотравмирующего события и носить преходящий

характер, сохраняясь в течение нескольких недель или месяцев

(истерическая, или конверсионная реакция), либо быть связаны с

неразрешимой конфликтной психологической ситуацией и иметь

стойкий характер (собственно истерический невроз). При затяжном

течении истерических расстройств возможно расширение спектра

клинических проявлений с присоединением ипохондрических, дие-

тических, астенических расстройств.

Истерическое расстройство личности рассматривается отдельно

и представлено в рубрике F60 («Специфические расстройства лично-

сти»). Истерическое расстройство личности может служить фоном

для развития истерического невроза, однако эти состояния могут

встречаться и независимо друг от друга.

Диагноз истерического невроза основывается на:

1) наличии характерных псевдоневрологических проявлений,

связанных с нарушением тех функций, которые находятся

под произвольным контролем, и не свойственных известным

органическим поражениям нервной системы;

2) отсутствии объективных изменений, выявляемых с помощью

дополнительных методов исследования — методов нейровизу-

ализации, вызванных потенциалов и т. д. (этот критерий име-

ет относительную ценность, так как известны органические

заболевания, например, торсионная дистония, при которых

параклинические методы не выявляют патологии; с другой

стороны, обнаружение изменений в головном мозге, напри-

мер, при МРТ еще не означает, что именно с ними можно

связать клиническую картину);

250