Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

неврозами продолжает лечиться у неврологов и после установления

диагноза. В связи с этим неврологи должны ориентироваться в со-

временной систематизации невротических расстройств, так как от

этого в решающей степени зависит терапевтический подход. Поэто-

му мы посчитали необходимым включить в издание для неврологов

главу о современной классификации невротических расстройств,

формулировании их диагноза и кодировании последнего в соот-

ветствии с МКБ-10.

1. Определение и классификация неврозов

Неврозы — функциональные (принципиально обратимые) психи-

ческие расстройства, возникающие под действием психотравми-

рующих факторов при недостаточной эффективности механизмов

психологической защиты в условиях продолжительной невротизи-

рующей социальной ситуации, препятствующей удовлетворению

базисных потребностей человека или представляющей угрозу для

его будущего, которую он пытается преодолеть, но не может. Пред-

расположенность к развитию невроза включает не только психоло-

гические факторы (особенности личности, условия ее созревания и

воспитания, становления взаимоотношений с социумом, уровень

притязаний), но и биологические факторы — функциональную не-

достаточность в определенных нейромедиаторных или нейрофизио-

логических систем, делающая больных уязвимыми к определенным

психогенным воздействиям.

Основными критериями невротических расстройств могут

быть:

1) ведущая роль психогенных факторов в возникновении и де-

компенсации болезненных проявлений;

2) функциональный (обратимый) характер психических рас-

стройств,

3) отсутствие психотических симптомов, слабоумия, нарастаю-

щих изменений личности;

4) сохранение больным критического отношения к своему со-

стоянию, что отличает неврозы от психопатий.

Клинически невроз может проявиться самыми различными рас-

стройствами, как чисто психическими (тревога, астения, депрессия,

фобия, ипохондрия, навязчивые состояния), так и соматовегетатив-

231

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

ными (вегетативной дисфункцией, нарушением сна, хроническими

болевыми синдромами, псевдоневрологическими расстройствами).

В отечественной психиатрии традиционно выделяли три кли-

нические формы невроза (неврастения, невроз навязчивых состо-

яний, истерия); современные классификации существенно расши-

ряют спектр клинических вариантов невроза. Так, В. Я. Гиндикин

(1997) выделяет неврастению, информационный, ипохондрический,

истерический неврозы, невроз навязчивых состояний, невроз ожи-

дания, системные неврозы, неврозы с рентными домогательствами,

невроз страха, неврозы характера, психоневрозы.

В МКБ-10 расстройства невротического круга классифицирова-

ны по синдромальному принципу, в основу которого положена фе-

номенология — ведущее клиническое проявление. В связи с этим в

МКБ-10 используется термин «расстройство», который в различных

ситуациях можно трактовать и как «болезнь», имеющую нозологи-

ческий статус, и как «синдром» в рамках другого заболевания.

Расстройства невротического круга представлены главным обра-

зом в разделе. «Невротические, связанные со стрессом и соматофор-

мные расстройства» (F40—F48). Этот раздел включает следующие

рубрики:

F40 «Тревожно-фобические расстройства».

F41 «Другие тревожные расстройства».

F42 «Обсессивно-компульсивное расстройство».

F43 «Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации».

F44 «Диссоциативные (конверсионные) расстройства».

F45 «Соматоформные расстройства».

F48 «Другие невротические расстройства».

Аффективные нарушения, включающие невротическую депрес-

сию, выделены в особый раздел — «Расстройства настроения (аф-

фективные расстройства)» (F30-F39).

С учетом рекомендаций МКБ-10 в данном руководстве мы рас-

сматриваем следующие клинические формы невротических рас-

стройств:

1) астенический невроз (неврастения);

2) тревожно-фобические невротические расстройства;

3) невротическая депрессия;

4) невроз навязчивых состояний;

5) истерический невроз;

232

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

• 6) соматоформный невроз;

7) реактивные (стрессовые) расстройства.

У многих больных с неврозами имеются черты сразу нескольких

вариантов невротических расстройств (тревожно-фобического, исте-

рического, депрессивного, соматоформного), однако в каждом случае

следует выделять ведущий синдром, поскольку это имеет важное зна-

чение для прогноза и выбора тактики лечения.

При формулировании диагноза невроза, помимо его клиничес-

кой формы и преобладающего синдрома, желательно указывать

тяжесть процесса, отражающую степень социальной дезадаптации

больного, и его динамику (прогрессирующее, стационарное, рег-

рессирующее, рецидивирующее течение с фазами компенсации,

декомпенсации или ремиссии).

К неврозам близки так называемые реактивные (стрессовые)

расстройства, которые возникают под определяющим влиянием

психической травмы или неблагоприятной внешней ситуации и

имеют тенденцию к регрессу после ее разрешения.

От неврозов следует отличать неврозоподобные расстройства,

которые возникают как осложнения соматических и неврологи-

ческих заболеваний, медикаментозной терапии. Трудность диаг-

ностики подобных состояний заключается в том, что заболевание

(его субъективные проявления, опасения больного по поводу воз-

можного исхода и т. д.) само по себе создает психотравмирующую

ситуацию, за счет которой по механизму психогении возникают

нозогенные невротические реакции.

2. Астенический невроз (неврастения)

Согласно МКБ-10, для диагностики неврастении необходимы сле-

дующие признаки:

а) постоянные жалобы на повышенную утомляемость после

умственной работы или жалобы на слабость в теле и исто-

щение после минимальных усилий;

б) не менее двух из следующих признаков: мышечные боли, го-

ловокружение, головная боль напряжения, нарушение сна,

невозможность расслабиться, раздражительность, диспепсия;

в) любые вегетативные или депрессивные симптомы, не соответ-

ствующие по своей продолжительности и тяжести критериям

более тяжелых психических расстройств.

233

Справочник по формулироранию диагноза болезней нервной системы

Ключевой признак астенического невроза — быстрая утомля-

емость, которая может проявляться в когнитивной сфере (сниже-

ние концентрации внимания, неспособность к интеллектуальному

усилию, ослабление умственной работоспособности), аффектив-

ной сфере (эмоциональная лабильность, чередование эпизодов

раздражительности и угнетенности, низкий порог фрустрации,

ангедония), физической сфере (быстро наступающее чувство фи-

зического истощения, упадка сил, разбитости). Однако астению

следует рассматривать не столько как следствие «истощения» не-

кой «нервной энергии», сколько как бессознательное стремление

уйти от активной психической деятельности и тем самым ослабить

внутренний психологический конфликт. Неслучайно многие про-

явления астенического невроза связаны с психической гипересте-

зией в сфере восприятия сенсорных стимулов (непереносимость

яркого света, громких звуков) и телесных импульсов.

Соматические жалобы больных нередко связаны со снижением

порога восприятия интероцептивных импульсов, возникающих при

нормальной работе организма. Одним из проявлений гиперестезии

могут быть головные боли напряжения и ощущение головокруже-

ния. У больных с астеническим неврозом часто отмечаются умерен-

но выраженные тревожные или депрессивные аффекты, снижение

либидо; возможны нарушения засыпания, частые ночные пробужде-

ния, иногда гиперсомния. При прогрессировании заболевания оза-

боченность больных своим психическим или физическим здоровьем

может приобретать черты астеноипохондрии.

Астенический невроз важно дифференцировать от астеноподоб-

ных состояний, вызванных соматическими заболеваниями и орга-

ническими поражениями ЦНС, синдрома хронической усталости

(G93.3), а также астенических расстройств личности.

МКБ-10

Предлагаемые общая формулировка

диагноза (ОФД) и примеры

развернутой формулировки диагноза

(ПРФД)

Код

рубрики

Название болезни

Предлагаемые общая формулировка

диагноза (ОФД) и примеры

развернутой формулировки диагноза

(ПРФД)

F48.0

Неврастения

ОФД. Неврастения (астенический

невроз, астено-невротическое со-

стояние, астено-невротическое рас-

стройство)

234

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

1 2 3

ПРФД. Неврастения (астено-не-

вротическое расстройство) с вы-

раженной вегетативной дисфунк-

цией, инсомнией и цефалгическим

синдромом, фаза декомпенсации

Примечание. При формулировании диагноза следует указать ведущие кли-

нические проявления, оказывающие наибольшее влияние на состояние

больного. В тех случаях, когда в клинической картине доминирует одно

из клинических проявлений, например головная боль напряжения, рас-

стройства сна или половая дисфункция, то рекомендуется использовать

дополнительный код для статистического учета этого синдрома (см. главы

«Головная боль», «Нарушения сна и бодрствования», «Заболевания веге-

тативной нервной системы»)

3. Тревожно-фобические расстройства

Тревожно-фобические расстройства — группа невротических рас-

стройств, ключевым проявлением которых является аффект стра-

ха, либо в виде немотивированной «свободно плавающей» тревоги,

либо в виде более сфокусированных, подвергшихся когнитивной

переработке, но иррациональных фобий.

В МКБ-10 различные варианты тревожно-фобических рас-

стройств содержатся, в основном, в двух рубриках: F40 («Фоби-

ческие тревожные расстройства») и F41 («Другие тревожные рас-

стройства»).

Общей чертой фобических расстройств является боязнь опреде-

ленных ситуаций, не представляющих реальной опасности. Харак-

терно, что больной пытается избегать беспокоящих его ситуаций

(ограничительное поведение), но если он все же попадает в них,

то, как правило, возникает выраженная психовегетативная реакция

с выраженной тревогой, чувством страха, сердцебиением, дрожью,

предобморочным состоянием, дурнотой, другими вегетативными

расстройствами, часто сочетающимися с боязнью умереть, совер-

шить неконтролируемый поступок или сойти с ума. Фобические

расстройства могут сочетаться с депрессией, навязчивыми состо-

яниями, ипохондрическими наслоениями, однако последние не

доминируют в клинической картине.

При тревожных расстройствах в клинической картине доминиру-

ет тревожный аффект, который носит генерализованный неситуатив-

235

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

ный (немотивированный) характер и, как правило, сопровождается

гипервентиляцией и другими вегетативными нарушениями. Имен-

но на вегетативные расстройства (чувство нехватки воздуха, сердце-

биения, головокружение, дискомфорт в эпигастральной области и

др.) больные часто предпочитают акцентировать внимание. Кроме

того, они жалуются на постоянное напряжение, нервозность, не-

возможность расслабиться, мышечные боли. У некоторых больных

тревога является стойкой, перманентной, у других она развивается

пароксизмально в форме повторяющихся психовегетативных кри-

зов, или панических атак.

В отечественной литературе прошлых лет тревога и фобии рас-

сматривались как симптомы, которые могут наблюдаться в рамках

других форм неврозов, в частности невроза навязчивых состояний

или неврастении.

В МКБ-10 выделены следующие основные формы тревожно-

фобических расстройств:

1. Агорафобия.

2. Социальная фобия.

3. Специфические (изолированные) фобии.

4. Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная

тревога).

5. Генерализованное тревожное расстройство.

F40.0

Агорафобия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Тревожно-невротическое

расстройство с выраженным аго-

рафобическим синдромом на фоне

частых психовегетативных парок-

сизмов, фаза декомпенсации

Примечание. Агорафобия — боязнь оказаться в ситуации, из которой будет

трудно выбраться. Она часто проявляется боязнью в одиночку выйти из

дома, боязнью общественного транспорта, толпы, тоннелей, мостов и т. д.

Агорафобия часто возникает на фоне повторяющихся психовегетативных

пароксизмов (панических атак) и представляет в этом случае нарастаю-

щую боязнь ситуаций, в которых могут возникать приступы, а сам боль-

ной может оказаться без помощи (см. «Вегетативные расстройства»). След-

ствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение

жизненного пространства больного. Он начинает избегать общественный

236

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

2 3

транспорт, а в тяжелых случаях не решается выйти из дома. В то же время

уровень страха снижается, если больного сопровождает кто-либо из близ-

ких. При устранении панических атак проявления агорафобии постепенно

регрессируют, но с различной скоростью. Реже агорафобия возникает в

отсутствие панических атак. Вторично у больных с агорафобией нередко

развиваются перманентные психовегетативные расстройства, депрессия,

ипохондрические, истериоформные проявления, псевдовестибулярные

расстройства

F40.1

Социальная фобия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Тревожно-невротическое

расстройство с изолированным

социофобическим синдромом и

умеренно выраженным ограничи-

тельным поведением, вегетативная

дистония с выраженным гипервен-

тиляционным синдромом, редкими

психовегетативными пароксизма-

ми, стационарное течение

Примечание. Социальная фобия (социофобия, или антропофобия) — боязнь

оказаться в центре внимания окружающих (особенно незнакомых или

малознакомых людей, вышестоящих лиц, учителей, воспитателей, лиц

противоположного пола) и получить их негативную оценку. При необхо-

димости вступить в общение, в момент сдачи экзамена, ответа у доски,

публичного выступления и т. д. у больных может возникать вегетативная

активация с гиперемией лица, тошнотой, тремором, позывами на моче-

испускание (иногда с развернутой картиной вегетативного криза), кото-

рую больной может считать первопричиной своего состояния. Общение

в кругу семьи и с близкими знакомыми, как правило, не вызывает страха

Социальная фобия чаще всего проявляется в пубертатном и юношеском

возрасте. На проявления социальной фобии могут наслаиваться агорафо

бия, депрессия, алкоголизм, нарушения пищевого поведения. Выделяют

изолированную и генерализованную социальные фобии. При изолирован

ном варианте страх возникает не более чем в трех социальных ситуациях

(например, при публичном выступлении, работе в присутствии посто

ронних, общении с вышестоящими лицами и т. д.) и приводит лишь к

относительному ограничению профессиональной деятельности или обще

ственной активности. При генерализованном варианте боязнь обнаружить

на людях мнимую ущербность или показаться смешным может приводить

к резкому ограничению любых социальных контактов

F40.2

Специфические (изолиро-

ванные) фобии

ОФД. Та же, что и в МКБ-10 (с указа-

нием конкретного варианта фобии)

237

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2 3

Примечание. Специфические (изолированные) фобии, в отличие от агора-

фобии или социофобии, ограничены сторого определенной ситуацией,

например, боязнь животных, насекомых, высоты, темноты, полета, воды,

замкнутых пространств (клаустрофобия), крови, инъекций, повреждений,

страх вперед ситуациями, в которых могут возникнуть удушье или рвота,

и т. д. Характерно стремление избегать ситуаций или контактов с предме-

тами, вызывающими страх. Однако ввиду изолированности фобических

расстройств социальная адаптация чаще всего не страдает

F41.0

Паническое расстройство

[эпизодическая пароксиз-

мальная тревожность]

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

См. гл. 11 «Заболевания вегетатив-

ной нервной системы»

F41.1

Генерализованное тревож-

ное расстройство

Тревожная(ое) реакция (со-

стояние)

Невроз тревоги

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Невротическое состояние с

генерализованным тревожным аф-

фектом, выраженной гипервенти-

ляцией и полиалгическим синдро-

мом, стационарное течение

Примечание. В отличие от панического расстройства, генерализованное

тревожное расстройство сопровождается стойкой немотивированной тре-

вогой, не ограниченной какими-либо определенной ситуацией. Больные,

находящиеся в перманентном состоянии нервозности и угнетаемые дур-

ными предчувствиями, часто акцентируют внимание на вторичные про-

явления тревоги: сердцебиение, чувство нехватки воздуха, мышечное

напряжение, мышечные боли, гипергидроз, дрожь, головокружение,

дискомфорт в эпигастрии и т. д. Согласно МКБ-10, допускается, что «ге-

нерализованное тревожное расстройство может сопровождаться депрес-

сией, навязчивыми состояниями, элементами фобий, если последние

имеют вторичный характер и не доминируют в клинической картине»

F41.2

Смешанное тревожно-де-

прессивное расстройство

Тревожная депрессия

ОФД. Тревожно-депрессивное рас-

стройство (тревожно-депрессивный

синдром)

Примечание. Согласно МКБ-10, подрубрика используется в том случае,

когда тревога и депрессия выражены примерно в одинаковой степени,

но не настолько, чтобы поставить отдельный диагноз каждого из этих

состояний

F41.3

Другие смешанные тревож-

ные расстройства

См. примечание

Примечание. Данная подрубрика используется при сочетании тревоги с

другими расстройствами, классифицированными в рубриках F42-F48

238

Глава 10. Неврозы и реактивные (стрессовые) расстройства

При этом, согласно МКБ-10, «степень выраженности симптомов этих

расстройств не является столь тяжелой, чтобы можно было поставить диаг-

ноз, если их рассматривать раздельно»

F41.8

Другие уточненные тревож-

ные расстройства

Тревожная истерия

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

4. Депрессивный невроз

(невротическая депрессия)

Депрессия характеризуется угнетенным тоскливым настроением с

негативной, пессимистической самооценкой своего теперешнего

положения и будущего, чувством покинутости, которое сочетается с

тревогой, снижением психомоторной активности, быстрой утомляе-

мостью, соматоформными проявлениями (потеря аппетита, похуде-

ние, запоры, снижение либидо), нарушениями сна.

Клиническая структура депрессии довольно сложна и включа-

ет в себя как позитивные (тоска, тревога, суицидальные и ипохон-

дрические идеи), так и негативные (апатия, ангедония, астения,

деперсонализация) симптомы. При этом облигатным проявлением

депрессии является тоска — чувство уныния, отчаяния, безнадеж-

ности, трудно определяемое ощущение душевного гнета. Для де-

прессии характерны суточные и сезонные колебания настроения, с

ухудшениями в ранние утренние часы, осенний и весенний сезоны.

Депрессия может сопровождаться истерическими проявлениями, на-

вязчивыми идеями, элементами фобий, однако они не доминируют

в клинической картине.

Критерии дигностики депрессии (согласно МКБ-10):

I. Основные:

Сниженное или печальное настроение.

Утрата интересов и способности получать удовольствие.

Повышенная утомляемость.

II. Дополнительные:

Снижение способности к концентрации внимания.

Заниженная самооценка и отсутствие уверенности в себе.

Идеи вины и самоуничижения.

Мрачное пессимистическое видение будущего.

239

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Суицидальные мысли или действия.

Нарушения сна с ранними утренними пробуждениями.

Нарушения аппетита.

Традиционно депрессию подразделяют на невротическую и эн-

догенную. Дифференциация невротической и эндогенной депрес-

сии весьма сложна, поскольку грань, разделяющая их, представля-

ется весьма тонкой, а иногда и эфемерной. В основе невротической

депрессии могут лежать те же самые нейрохимические процессы, что

и в основе эндогенной депрессии, и различие между ними может

заключаться лишь в их выраженности. При эндогенной депрессии

нейрохимический дефект в силу большей выраженности предопре-

деляет динамику психического расстройства, при невротической

депрессии он делает больного уязвимым к определенным психо-

травмирующим факторам и направляет развитие декомпенсации

(возникшей под определяющим влиянием внешних психогенных

причин) в определенное психопатологическое русло.

В силу отмеченных обстоятельств невротическая депрессия не

выделена в МКБ-10 в отдельную рубрику или подрубрику, а рассмат-

ривается совместно с эндогенной депрессией в разд. «Расстройства

настроения (аффективные расстройства)». Этот раздел включает

четыре рубрики:

F32 «Депрессивный эпизод».

F33 «Рекуррентное депрессивное расстройство».

F34 «Устойчивые расстройства настроения (аффективные рас-

стройства)».

F38 «Другие расстройства настроения (аффективные) расстрой-

ства».

При этом в основе классификации депрессии лежит не ее про-

исхождение (эндогенная, невротическая, психогенная), а чисто

феноменологический подход — течение и тяжесть психического

расстройства.

Поскольку для невротической депрессии менее характерны цик-

лические колебания настроения и чередование депрессивных и ма-

ниакальных эпизодов, чем для эндогенной депрессии, большинство

случаев невротической депрессии следует отнести к категории дис-

тимии, характеризующейся относительно неглубокой, но затяжной

депрессией.

240