Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф. (ред.) Соціальна медицина та організація охорони здоров'я

Подождите немного. Документ загружается.

Залежно від форм організації сімейної медицини з сімейними лікарями в

деяких країнах можуть співпрацювати не тільки сімейні медичні сестри, але й

помічники лікаря. Рівень підготовки останніх дозволяє виконувати більш склад-

ні функції порівняно з медсестрами.

Обов'язки сімейної медичної сестри досить різноманітні. Вона бере активну

участь в проведенні профілактичної, протиепідемічної та санітарно-просвітньої

роботи, проводить допологовий та післяпологовий патронаж вагітних жінок і

породіль, забезпечує взяття матеріалу для лабораторних досліджень, надає

при потребі екстрену медичну допомогу, допомагає лікареві при оперативних

втручаннях, здійснює контроль за виконанням хворими лікувальних і оздоров-

чих рекомендацій.

Медичні працівники системи сімейної медицини активно співпрацюють зі

службами соціального захисту. Сімейному лікареві може бути підпорядкований

соціальний робітник за угодою з органами соціального захисту.

Сімейний лікар має право доручати середньому медичному персоналові

та соціальним працівникам види діяльності, які не потребують його компетенції.

На посаду сімейного лікаря призначають:

• лікаря після інтернатури за спеціальністю "Лікар загальної практики";

• лікаря за освітою "лікувальна справа" чи "педіатрія" після відповідних

циклів спеціалізації з сертифікатом "лікар загальної практики".

З метою забезпечення населення ПМСД на засадах сімейної медицини

організовують, відповідно до потреби та доцільності, спеціальні амбулаторії.

Амбулаторія сімейної медицини може бути організована як:

• самостійний амбулаторно-поліклінічний заклад, підпорядкований

відповідному органу охорони здоров'я;

Сімейний лікар

Реєстратура

Кабінети

Лікаря

Оглядовий

Манілу ляційний

Фізіотерапії

Експрес-лабораторія

Палати денного

перебування хворих

Мал. 12. Орієнтовна структура амбулаторії сімейної медицини.

308

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

• підрозділ комунального поліклінічного закладу;

• підрозділ недержавного медичного закладу;

• приватний медичний заклад (у ньому можуть працювати кілька лікарів).

До амбулаторії входять різні підрозділи

(мал.12).

Експеримент стосовно надання ПМСД на засадах сімейної медицини вперше

в Україні розпочався у Львові.

Такий досвід поступово накопичується у містах (Київ, Житомир, Івано-

Франківськ, Вінниця, Дніпропетровськ тощо), в окремих областях (Львівська,

Житомирська, Тернопільська, Хмельницька), але його оцінка і подальше вико-

ристання потребують вивчення на більшому масиві населення.

В регіонах і містах України застосовують різні організаційні форми надання

ПМСД. Діють сімейні амбулаторії з одним лікарем, відділення сімейних лікарів

(бригади). Більш доцільною вважають групову практику, є досвід роботи

поліклініки сімейної медицини (м. Дніпродзержинськ). Середня чисельність

населення, яке обслуговує сімейний лікар, коливається в межах 1500-1900 (в

містах) і 1100-2100 (в

селах'/).

На основі накопиченого досвіду відпрацьовують раціональні моделі сімейної

медицини та форми взаємодії цієї ланки з

іншими

медичними закладами. При

цьому поступово змінюють завдання, функції, організаційні форми діяльності

існуючих амбулаторно-поліклінічних і стаціонарних закладів.

Контрольні питання

1. Чинники, що впливають на реформування медичної допомоги на засадах медичного

страхування.

2. Визначення поняття первинна медико-санітарна допомога.

3. Основні принципи ПМСД.

4. Чинники розвитку сімейної медицини.

5. Завдання сімейного лікаря за визначенням експертів ВООЗ.

6. Характеристика існуючих організаційних моделей роботи сімейних лікарів.

7. Приклади організації системи сімейної практики в різних країнах (Велика Британія,

Скандинавські країни, США, Росія).

8. Фактичний стан ПМСД в Україні, її поетапне реформування на засадах сімейної

медицини.

9. Завдання та зміст роботи сімейного лікаря.

10. Можливі організаційні моделі сімейної медицини в Україні.

11.

Підрозділи амбулаторій сімейної медицини.

12. Штатні посади працівників сімейної медицини.

Охорона здоров'я в Україні. Проблеми та перспективи / За ред. В.М. Пономаренка. -

К.-1998.-310 с.

309

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

6.5. Організація лікувально-профілактичної допомоги

сільському населенню

Медична допомога сільському населенню надається на загальних засадах,

проте здійснення лікувальних та профілактичних заходів у оптимальному

обсязі та на достатньому рівні ускладнюється

низкою

обставин, які потрібно

враховувати при її організації.

Серед них можна виділити:

• соціально-економічні умови;

•

медико-демографічні

особливості;

• стан захворюваності та інвалідності;

• природні умови;

• розвиток інфраструктури загалом і мережі медичних закладів зокрема.

Всі вони взаємопов'язані. Повільні темпи реформування народного госпо-

дарства в період переходу до ринкової економіки, збільшення безробіття

призвели до зниження рівня матеріального забезпечення населення, відчутно

вплинули на стан його здоров'я, демографічну ситуацію, особливо в сільській

місцевості.

Внаслідок значного зростання смертності серед сільського населення порів-

няно з міським і зниження народжуваності поглиблюється процес старіння,

зростає демографічне навантаження на населення працездатного віку - його

рівень на селі в 1,5 раза вищий від міського.

Значна частина сільських пенсіонерів живе самостійно і потребує догляду.

Збільшується захворюваність на хвороби з хронічним перебігом. В сільській

місцевості досить важко забезпечити якісне диспансерне спостереження, особ-

ливо за людьми похилого віку.

Доступність лікувально-профілактичної допомоги ускладнюється особли-

востями розселення сільського населення, які обумовлюють низькі рівні захво-

рюваності за даними звертань. Число відвідувань лікаря та рівень загальної

захворюваності зменшуються при збільшенні відстані від села до сільської

дільничної лікарні (амбулаторії). В той же час показники "вичерпаної" захворю-

ваності, встановлені в результаті поглиблених спеціальних вибіркових дослі-

джень, досить значні.

Рівні інвалідності високі, цьому сприяє, поряд з

іншими

чинниками, недос-

татня доступність вторинної та третинної лікувально-профілактичної допомоги.

Вона також обумовлює несвоєчасну діагностику та лікування, нерегулярність

диспансерного спостереження, недостатнє за обсягом відновлювальне та

протирецидивне лікування тощо.

Існують регіональні відмінності всіх зазначених особливостей та

специфічних умов сільської місцевості. Це стосується насамперед питомої

ваги сільського населення, яка в Україні за станом на 1 січня 2000 року

становить 32,2 %, при цьому в західних областях вона коливається в межах

52-61 %, а в південно-східних - 10-16,5 %.

310

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Україні притаманна незначна щільність розселення з розбіжностями в

регіонах.

У південно-східних областях вона не перевищує ЗО чоловік на 1 кв. км, а

в західних і південно-західних в 2-2,5 раза вища і становить до 70 чоловік на

кв.

км.

Поселення в різних регіонах відрізняються за компактністю (середнім

числом жителів у селі), яка коливається в досить значних межах. Близько 10 %

населених пунктів мають до 50 мешканців.

Відстань між селами і особливо до пунктового села, в якому знаходиться

медичний заклад, має значні розбіжності, що доводиться враховувати при

створенні мережі лікувально-профілактичних закладів первинного рівня.

Все це слід враховувати в процесі реформування системи охорони здоров'я

як на сучасному етапі, так і надалі.

Складність розв'язання цих питань зумовлена загальними для міського

та сільського населення проблемами: обмеженим фінансуванням, недостатністю

сучасного діагностичного та лікувального обладнання, обмеженістю підготовки

лікарів і середніх медичних працівників до роботи на засадах сімейної медицини.

Досить негативно впливають соціальні умови життя в сільській місцевості,

недостатність транспортних засобів, низький рівень оплати праці медичних

працівників і численні складнощі в

їх

роботі.

Мережа лікувально-профілактичних закладів складалася протягом трива-

лого часу. При її формуванні насамперед враховували специфіку системи

розселення сільського населення з її географічними, економічними та соціаль-

ними особливостями. Про це слід пам'ятати в процесі сучасної реорганізації.

Дільничний принцип надання первинної медичної допомоги фактично

був започаткований в Україні земською медициною в 60-х роках XIX ст.

Мережа сільських дільниць досить інтенсивно розбудовувалась до Великої

Вітчизняної війни. Значна увага цьому надавалась в повоєнні часи.

Поступово в міру розбудови мережі і зростання забезпеченості медичним

персоналом в її формуванні набув чинності принцип етапності.

Організація медичного забезпечення на таких засадах зумовлена не тільки

особливостями розселення сільських жителів, але й нагальними потребами

надання, крім первинної, ще й вторинної та третинної лікувально-профілактич-

ної

допомоги.

/ етап - сільська лікарська дільниця забезпечує первинну медико-сані-

тарну допомогу.

// етап - районні медичні заклади надають в основному вторинну (спеціалі-

зовану) допомогу (первинна допомога на цьому етапі надається лише мешкан-

цям районного центру та прилеглих до нього сіл - приписної дільниці).

/// етап - обласні лікарні та диспансери забезпечують вузькоспеціалізовану

допомогу.

В сучасних умовах сформувався ще й IV етап, який представлений міжоб-

ласними та державними спеціалізованими центрами. Крім того, в наданні

311

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

медичної допомоги сільському населенню значну участь беруть і міські ЛПЗ

(мал. 13).

IV етап

Міські лікувально-

профілактичні заклади

Державні спеціалізовані

центри

III етап

Обласна

лікарня

Диспансери

Спеціалізовані

лікарні

II етап

Центральна

районна

лікарня

Районна !

Самостійна ; ї Диспансери ;

! лікарня ; | поліклініка ! і 1

І етап

Дільнична лікарня Амбулаторії

Фельдшерсько-акушерські пункти (фельдшерські, акушерські)

Мал. 13. Лікувально-профілактичне обслуговування сільського населення.

Отже, на кожному наступному етапі населення отримує більш високу за

ступенем складності медичну допомогу.

Залучення до медичного забезпечення сільського населення міських і

обласних ЛПЗ дозволяє певною мірою зменшити розбіжності в рівнях забезпе-

ченості міських та сільських мешканців (особливо це стосується стаціонарної

допомоги).

Фактично рівні госпіталізації сільського та міського населення досить

значні і майже однакові (до 20 %).

Навіть за умови скорочення ліжкового фонду є змога забезпечити потребу

сільського населення в стаціонарній допомозі. Проблеми її розвитку стосуються

переважно раціонального розміщення спеціалізованих ліжок на різних етапах

лікувально-профілактичної допомоги і покращання якості.

Значно складніше забезпечити сільське населення амбулаторно-поліклі-

нічною допомогою, з огляду на те, що помітну роль в ній відігравали та

продовжують відігравати середні медичні працівники. За даними

1997

р. тільки

2/5 всіх звертань (39,0 %), було здійснено до лікарів. Показникові притаманні

суттєві коливання в розрізі областей. В середньому по Україні на 1 відвідування

до лікаря припадає 1,6 відвідувань до середніх медичних працівників. В деяких

областях це співвідношення становить 1:2 і навіть 1:5.

312

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Із загального числа відвідувань сільськими жителями медичних закладів І

та II етапів (7,4 на одного жителя) на перший припадає лише 2,3, що не є

достатнім.

Це свідчить про нагальну потребу зміцнення ПМСД, необхідність більш

активного запровадження засад сімейної медицини.

Сільська лікарська дільниця організовується для надання медичної допо-

моги мешканцям поселень, віддалених від районного центру. Кожний з її

закладів (мал. 13) виконує відповідні функції.

На кінець 1998 року в Україні налічувалося майже 3200 сільських

лікарських дільниць.

Середня чисельність населення на дільниці в 1991-1997 роках становила

відповідно 4,7 і 4,4 тисячі, середній радіус 7,2-7,3 км*.

На значній частині дільниць ПМСД надають лікарські амбулаторії, а на

третині - дільничні лікарні, до складу яких входять і лікарські амбулаторії.

Чисельність лікарів на сільських дільницях протягом останніх років не

змінюється і не перевищує 8,5-8,6 тисяч. У 1997 р. в середньому на одній

сільській лікарській амбулаторії працювало 2 лікарі, а середня кількість насе-

лення на дільниці становила 4,4 тисячі чоловік, тобто за цими узагальненими

даними на 1 лікаря припадало приблизно 2200 чоловік.

Долікарську медичну допомогу сільським жителям забезпечують фельд-

шерсько-акушерські пункти, кількість яких у 1999 р. становила 16197.

Слід відзначити

їх

недостатню укомплектованість середнім медичним персо-

налом.

Це стосується також лікарських посад в амбулаторіях. До того ж значна

частина

сіл взагалі не має медичних закладів, що зумовлено передусім малою

чисельністю населення.

Вказані обставини спонукають до пошуку різних організаційних форм, а

саме виїзних та пересувних видів медичної допомоги.

Наявність значної кількості сіл з малою чисельністю населення та незадо-

вільний стан шляхів сполучення

стримують

розвиток мережі ЛПЗ для забезпе-

чення доступної лікувально-профілактичної допомоги.

Суттєве скорочення ліжкового фонду дільничних лікарень не слід розглядати

як самоціль. В містах скорочення ліжкового фонду супроводжується розширен-

ням стаціонарозамінюючої допомоги, в сільській місцевості це зробити досить

складно. Скорочення ліжкового фонду дільничних лікарень необхідно компен-

сувати збільшенням обсягу амбулаторно-поліклінічної допомоги.

За останні роки загальне число лікарських, закладів на сільських дільницях

не змінилося. При скороченні числа дільничних лікарень збільшилось число

лікарських амбулаторій (табл. 6).

* Охорона здоров'я в Україні: проблеми та перспективи / За ред. В.М. Пономаренко. - К. -

1998.-310 с.

313

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Таблиця 6

Кількість ЛПЗ на сільських лікарських дільницях у 1996-1999 роках

Заклади

Лікарські амбулаторії

Дільничні лікарні

Роки

1996

1907

1293

Г 1997

2152

1047

1998

2217

1009

1999

2303

1000

В подальшому, відповідно до указу Президента України (1999 р.), при

реформуванні охорони здоров'я не слід ліквідовувати сільські дільничні лікарні,

лікарські амбулаторії, фельдшерсько-акушерські пункти та скорочувати чисель-

ність працюючих. Потрібно використовувати всі ці заклади для надання первин-

ної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, збільшивши

чисельність лікарів і середніх медичних працівників для забезпечення її достат-

нього обсягу.

Експеримент перебудови ПМСД на засадах сімейної проводиться в Жито-

мирській, Київській, Львівській, Тернопільській, Хмельницькій та інших областях.

Аналіз даних, наведених в монографії А.Р. Уваренка, В.Д. Парія (1998 р.),

свідчить, що в процесі реформування сільської охорони здоров'я в Житомирсь-

кій області значна увага надавалась збереженню мережі медичних закладів

сільської лікарської дільниці. За період з

1990

по

1998

рр.

їх

число збільшилось

із

150

до 187. Зменшилась чисельність населення, закріпленого за 1 лікарською

дільницею. Збільшилося число ліжок в денних стаціонарах амбулаторій, в

них було проліковано більше 50 тис. хворих. Були організовані денні стаціо-

нари при ФАПах.

При впровадженні на селі сімейної медицини повинна бути збережена

етапність в організації допомоги при зміні функцій лікувально-профілактичних

закладів. Вона повинна відбуватися поступово з врахуванням регіональних

особливостей і забезпеченням насамперед оптимізації медичної допомоги.

Сільська лікарська дільниця відіграє важливу роль у наданні

загально-

доступної медичної допомоги, проведенні профілактичних і оздоровчих заходів.

При організації сільських дільниць враховується:

• чисельність населення;

• особливості його розселення;

• площа території району;

• відстань між поселеннями;

• стан шляхів.

У регіонах і районах може бути різна кількість сільських лікарських

дільниць. Число поселень на дільниці в середньому досягає дев'яти.

Ці особливості, як і малу щільність населення, зменшення числа жителів

у селах, соціально-економічні зміни сільськогосподарського виробництва та

інші

слід враховувати при створенні, реорганізації, подальшому розвитку

мережі ЛПЗ.

314

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

На кожному етапі діяльність усіх медичних закладів взаємопов'язана.

Керує нею головний лікар дільничної лікарні (амбулаторії).

Він відповідає за організацію лікувально-профілактичної допомоги, санітарно-

епідеміологічний стан дільниці, роботу медичних закладів і безпосередньо

підпорядкований головному лікарю району.

Багатопланова і різноманітна діяльність медичних закладів сільської

лікарської дільниці потребує узгодженості

їх

дій.

Важливо визначити першочерговість певних лікувально-профілактичних

і санітарно-оздоровчих заходів.

їх

здійснення значною мірою залежить від

розробки головним лікарем обгрунтованих та реальних управлінських рішень,

викладених у плані роботи дільниці.

Завдання сільської лікарської дільниці:

• надання лікувально-профілактичної допомоги населенню (амбулаторної,

домашньої, на деяких дільницях - стаціонарної);

• проведення протиепідемічних заходів;

• проведення заходів з охорони здоров'я матері та дитини (патронаж

вагітних, динамічне спостереження за дітьми та підлітками, прийняття пологів

при нормальному перебігу вагітності);

• здійснення поточного санітарного нагляду за територією, об'єктами

господарської діяльності, освітніми та виховними закладами;

• вивчення стану здоров'я населення;

• проведення заходів щодо гігієнічного виховання населення.

Головний заклад - дільнична лікарня чи самостійна лікарська амбула-

торія. Село із значною чисельністю населення та певною інфраструктурою,

в якому вона розташована, називається пунктовим. Воно знаходиться, як

правило, в адміністративно-економічному центрі дільниці. Підрозділи дільничної

лікарні представлені на малюнку 14.

Головний лікар

Амбулаторія

Інші підрозділи

клінічна

лабораторія

Стаціонар

фізіо-

терапевтичний

кабінет

рентгено-

графічний

(флюоро-

графічний)

кабінет

функціо-

нальної

діагностики

Мал. 14. Структура дільничної

лікарні.

315

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

В стаціонарі дільничної лікарні одна посада лікаря-ординатора встановлю-

ється для терапевтичного відділення на 25, педіатричного - на 20 ліжок.

Якщо в лікарні є обладнаний рентгенівський кабінет, то, залежно від потужності

стаціонару, встановлюється 0,5 (чи більше) посади лікаря-рентгенолога і відпо-

відно рентгенолаборантів.

Основні завдання дільничної лікарні:

• забезпечення населення дільниці амбулаторною та стаціонарною лікарсь-

кою допомогою;

• здійснення лікувально-профілактичних і загальнооздоровчих заходів з

охорони здоров'я матері та дитини;

• організація та проведення заходів щодо профілактики та зниження

захворюваності та травматизму;

• запровадження сучасних методів профілактики, діагностики та лікування;

• організаційно-методичне керівництво та контроль за діяльністю закладів

охорони здоров'я лікарської

дільниці.

Обсяг і профілі стаціонарної допомоги визначають, виходячи з потуж-

ності лікарні, укомплектованості відповідними фахівцями. Незалежно від по-

тужності стаціонару в будь-якій сільській лікарні повинна надаватись допомога

терапевтичним та інфекційним хворим. В ній повинні приймати пологи, забезпе-

чувати невідкладну хірургічну та лікувально-профілактичну допомогу дітям.

В сільських дільничних лікарнях лікують переважно хворих терапевтич-

ного профілю. Значну частину

їх

госпіталізують не стільки за медичними,

скільки за соціальними показаннями (одинокі люди похилого віку, що потребу-

ють догляду та проведення підтримуючого лікування). Протягом тривалого часу

частка таких хворих коливалася в межах 40-60 %.

Дільничні лікарні малопотужні,

їх

кадрове та матеріально-технічне забез-

печення недостатнє. Внаслідок зростання вимог до якості медичної допомоги

населення тяжіє до закладів, які надають спеціалізовану та більш якісну

допомогу.

Інтенсивність використання ліжкового фонду на всіх трьох етапах протягом

тривалого часу була недостатня. Проте в 1999 р. становище покращалось:

середня зайнятість ліжка в дільничних лікарнях досягла 330,7 днів, у ЦРЛ -

318,6 і в обласних лікарнях - 335,8.

При досить суттєвому скороченні ліжкового фонду країни майже на 30 %

за період з 1991 по 1999 рр. найбільш значним воно було в дільничних

лікарнях - на 70 %, у лікарнях подальших етапів це скорочення було меншим

(табл. 7).

Відповідно до цього обсяги надання сільському населенню стаціонарної

допомоги значно зменшилися саме на первинному рівні, тобто в дільничних

лікарнях.

На II етапі, який забезпечує спеціалізовану (вторинну) допомогу, зменшення

було менш значним, на III, незважаючи на скорочення ліжкового фонду, цей

показник майже не змінився.

316

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Динаміка кількості лікарняних ліжок у різних лікарнях

Таблиця 7

Тип лікарні

Обласні

Центральні

районні

Дільничні

Кількість ліжок (абсолютні цифри)

1991 рік

28545

171732

53000

1999

рік

21768

112248

16337

% зниження числа ліжок

-24,0

-35,0

-70,0

Пропорційно зменшилася також і середня потужність лікарняних

закладів (мал. 15).

1000

900

800-•

700 --

600 --

500 --

400 --

300--

200 -•

100 --

0 4-

892

836

359

36 17

1990 1998

Обласні лікарні

1990 1998

Дільничні лікарні

1990 1998

Центральні

районні лікарні

Мал. 15. Середня потужність лікарень різних етапів надання медичної допомоги

сільському населенню

(кількість

ліжок).

Важливим розділом роботи сільської лікарської дільниці є амбулаторна

допомога.

Сільська амбулаторія здійснює:

• раннє виявлення захворювань і факторів ризику;

• своєчасне лікування хворих в амбулаторії та вдома;

• відбір осіб, які потребують диспансерного спостереження, своєчасне

їх

обстеження, лікування та оздоровлення;

• організацію швидкої та невідкладної допомоги;

• направлення на консультації і підготовку до огляду лікарями-спеціаліс-

тами районних закладів при

їх

плановому виїзді на сільську лікарську дільницю;

• своєчасну госпіталізацію хворих;

• експертизу тимчасової непрацездатності;

• направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК) хворих з

ознаками стійкої непрацездатності;

• динамічне спостереження за станом здоров'я жінок і дітей;

317

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23