Вороненко Ю.В., Москаленко В.Ф. (ред.) Соціальна медицина та організація охорони здоров'я

Подождите немного. Документ загружается.

З метою оцінки хірургічної роботи стаціонару визначають такі показники:

• кількість оперативних втручань загалом і за окремими видами на 100

хірургічних ліжок;

• структура оперативних втручань;

• використання апаратури при операціях (лазерної, кріогенної, ендоско-

пічної).

Окремо визначають післяопераційну летальність:

Кількість померлих оперованих хворих •

100

Кількість оперованих хворих

Післяопераційну летальність доповнюють відповідними показниками при

окремих операціях, а також летальністю оперованих хворих при загальній

анестезії.

Оцінка термінової хірургічної допомоги проводиться за даними показників

пізньої госпіталізації від початку захворювання:

Кількість хворих, доставлених до стаціонару пізніше 24 годин • 100

Кількість хворих, доставлених для надання термінової допомоги

Визначають також летальність серед оперованих і неоперованих хворих,

доставлених у стаціонар своєчасно та з запізненням.

Оцінка діяльності лікувально-допоміжних підрозділів поліклініки прово-

диться відносно до числа амбулаторних і відвідувань вдома чи відносно до

стаціонарних хворих.

Кількість фізіотерапевтичних процедур амбулаторним хворим • 100

Кількість відвідувань поліклініки

Кількість фізіотерапевтичних процедур

Кількість осіб, які закінчили лікування

Кількість фізіотерапевтичних процедур .

Кількість осіб, що виписалися зі стаціонару

Аналогічно обчислюють показники діяльності кабінету ЛФК.

За даними роботи діагностичних відділень визначають:

• Середнє число рентгенологічних досліджень на одну зайняту посаду

лікаря-рентгенолога.

• Кількість рентгенологічних досліджень на 100 поліклінічних відвідувань

і одного стаціонарного хворого.

• Кількість флюорографічних досліджень на 1000 дорослого (підліткового)

населення.

• Середня кількість ультразвукових досліджень на одну зайняту посаду

лікаря УЗД.

• Середня кількість ендоскопічних досліджень (всього та по окремих

видах) на одну зайняту посаду лікаря-ендоскопіста.

462

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

• Кількість функціональних обстежень на 100 відвідувань у поліклініці

(включаючи хворих удома) та на одного госпіталізованого.

• Число проведених аналізів на 100 відвідувань у поліклініці (включаючи

хворих удома) та на одного госпіталізованого.

Амбулаторно-поліклінічні заклади також складають

звіт

про захворювання,

зареєстровані у населення району обслуговування (ф. № 12).

Обчислюють і аналізують показники загальної захворюваності (див. роз-

діл 4 підручника).

їх

можна визначити для окремих захворювань, у т. ч. у розрізі певних

вікових груп:

• Серед дітей (до 14 років включно), окремо серед хлопчиків і дівчаток.

• Серед підлітків (15-17 років включно), окремо серед юнаків і дівчат.

• Серед дорослого населення (18 років і старші), окремо серед чоловіків

жінок.

• Серед населення працездатного віку (чоловіків від 18 до 60 років,

жінок від 18 до 55 років).

• Серед населення старше працездатного віку (чоловіки 60 років і старші,

жінки 55 років і старші).

За даними окремих звітів визначають і аналізують особливості стану

здоров'я певних контингентів, організацію

їх

медичного обслуговування.

Медичну допомогу вагітним, роділлям, породіллям за даними ф. № 21

характеризують показники, які дозволяють оцінити:

/. Динамічне спостереження за вагітними жінками:

• своєчасне взяття вагітних на облік:

Кількість жінок, які звернулись до консультації

зі строком вагітності до 12 тижнів • 100 .

Загальна кількість вагітних, взятих консультацією під спостереження

• частота обстеження терапевтом жінок, у яких закінчилась вагітність:

Кількість вагітних, оглянутих терапевтом •

100

Кількість жінок, у яких вагітність закінчилась пологами та абортами

• повнота проведення досліджень на реакцію Васермана,

СНІД,

УЗД тощо:

Кількість обстежених • 100

Кількість жінок, у яких вагітність закінчилась пологами та абортами

• середнє число відвідувань вагітними консультації.

2. Стан здоров'я вагітних:

• частота екстрагенітальних захворювань:

Кількість захворювань на хвороби системи кровообігу, анемії тощо • 100

Кількість

жінок,

у яких вагітність закінчилась пологами та абортами

463

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

• частота пізніх токсикозів:

Кількість

пізніх

токсикозів

• 100

Кількість жінок, у яких вагітність закінчилась пологами та абортами

• частота передчасних пологів:

Кількість передчасних пологів • 100 .

Кількість жінок, у яких вагітність закінчилась пологами та абортами

• частка нормальних пологів:

Кількість нормальних пологів • 100

Загальна кількість прийнятих пологів

• частота ускладнень пологів:

Кількість окремих ускладнень пологів і післяпологового періоду • 100

Кількість прийнятих

пологів

Визначають також питому вагу нормальних, ускладнених і передчасних

пологів.

Обчислюють відсоток мимовільних і абортів за медичними показаннями.

3. Стан здоров'я новонароджених:

• частка дітей з низькою масою тіла:

Кількість народжених з масою тіла до 2500 г • 100

Кількість живонароджених

• захворюваність новонароджених:

Кількість окремих захворювань новонароджених • 100

Кількість дітей, які народилися живими

• рання неонатальна смертність:

Кількість померлих у віці перших

повних

днів

• 100

Кількість живонароджених

Захворюваність, ранню неонатальну смертність і летальність можна обчис-

лювати окремо для доношених і недоношених новонароджених.

Аналіз даних, представлених у звіті про медичну допомогу дітям

(ф. № 31 - здоров), дозволяє оцінити:

• захворюваність дітей першого року життя:

Кількість зареєстрованих хвороб • 100

(Кількість дітей, які поступили під спостереження в звітному році) + кількість дітей,

що перебувають під спостереженням на кінець звітного року): 2

• частка дітей, що знаходились на грудному годуванні окремо до трьох і

шести місяців:

Кількість дітей, що знаходились на грудному годуванні • 100 .

Кількість дітей, що досягли одного року

464

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

• частота патології, виявленої при профілактичних оглядах (зі зниженням

гостроти слуху та зору, з дефектами мови, зі сколіозом, з порушенням постави):

Кількість виявлених порушень • 1000

Кількість оглянутих

Ці показники обчислюють відносно до всіх дітей у віці до

років

включно,

а також окремо у дітей дошкільного віку та учнів 2-8 класів.

Крім вказаних показників при аналізі здоров'я дітей та організації медичної

допомоги використовують показники, які обчислюють за даними звіту лікувально-

профілактичного закладу (ф. № 20), звіту про кількість захворювань, зареєст-

рованих у хворих, які проживають у районі обслуговування лікувального

закладу (ф. № 12) і звіту про профілактичні щеплення (ф. № 5).

9.2. Методика оцінки якості медичної

допомоги

За даними звіту лікувально-профілактичного закладу (ф. № 20) неможливо

оцінити багатопланову діяльність його структурних підрозділів і спеціалістів.

Повноцінний аналіз вимагає використання первинних облікових документів

для визначення окремих показників здоров'я населення, які обслуговуються

відповідним закладом, і ефективності діяльності лікарні та її підрозділів.

Для характеристики діяльності амбулаторно-поліклінічних закладів було

запропоновано використовувати талон амбулаторного пацієнта, розробле-

ний і апробований у 80-х роках при проведенні економічного експерименту

(Кемеровська область, Казахстан, м. Ленінград). У подальшому, після певних

коректив він був застосований при проведенні аналогічного експерименту в

Україні і продовжує використовуватися.

Облікові ознаки (реквізити) талона амбулаторного пацієнта мають багато-

функціональне призначення. За ними можна отримати

інформацію

стосовно:

а) пацієнта: стать, вік, місце проживання, ставлення до праці, диспансеризація,

інвалідність, тимчасова втрата працездатності;

б) лікаря: код фахівця, який почав і закінчив лікування; обсяг і види

допомоги; диспансерне спостереження ("Д");

в) захворюваності: уперше в житті зареєстроване гостре захворювання,

новий випадок хронічного чи відомого раніше хронічного захворювання, його

загострення;

г) обсягу поліклінічної допомоги: обсяг роботи кожного, групи спеціалістів,

відділення поліклініки; обсяг поліклінічної допомоги на кожний випадок

обслуговування пацієнта сукупно, на кожну особу, яка звернулась до полі-

клінічного закладу;

д) мети обслуговування: лікувально-діагностична, консультативна, диспан-

серне спостереження, профілактичний огляд, медико-соціальна, інші;

є)

випадку обслуговування: первинний або повторний;

ж) наявності втрати працездатності та її строків;

465

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

з) результативності обслуговування (випадок закінчений, не закінчений).

Введено також поняття "закінченість" випадку поліклінічного обслуго-

вування.

Закінченим вважається випадок, коли досягнута мета звернення (лікар

зробив все, що від нього залежало).

Певне число випадків залишається незакінченим:

• з провини хворого (не побажав з'явитись до лікаря, незважаючи на

його наполегливі звертання);

• в зв'язку з незадовільною організацією лікувально-діагностичного про-

цесу в поліклініці (відсутність консультантів, неспроможність провести потрібне

дослідження).

Дані талона амбулаторного пацієнта можуть бути основою для форму-

вання потоків у системі інформаційного забезпечення керівників лікувально-

профілактичних закладів, структурних підрозділів, окремих фахівців. Ця

інфор-

мація дозволяє створювати банк даних звертань пацієнтів за амбулаторно-

поліклінічною допомогою, отримувати характеристики на фізичну особу

(протягом багатьох років) про захворюваність і поширеність окремих захворю-

вань, диспансерне спостереження за різними групами населення, роботу денних

стаціонарів і оперативні втручання в поліклініці; захворюваність із тимчасовою

та стійкою втратою працездатності.

На основі цієї

інформації

можна визначати показники діяльності полі-

клініки та здоров'я населення (табл. 1).

Таблиця 1

Дані про роботу поліклініки (за даними талона амбулаторного пацієнта)

Показники діяльності поліклініки

Середня кількість відвідувань на одного жителя за

рік (всього та по окремих спеціальностях)

Середня кількість відвідувань на один випадок

поліклінічного обслуговування

Структура відвідувань залежно від цілей

Середня кількість закінчених випадків на одну

особу

Показники здоров'я населення

Первинна захворюваність

Загальна захворюваність

Захворюваність з тимчасовою

втратою працездатності

Частота первинного виходу на

інвалідність

У випадку розробки та впровадження модифікованих талонів амбулаторного

пацієнта можна отримати додаткову

інформацію,

наприклад, про онкологічні

профілактичні огляди, флюорографічне обстеження, щеплення населення,

захворюваність чорнобильського контингенту тощо.

Ефективність управління діяльністю закладів охорони здоров'я визначається

не тільки показниками обсягу

їх

роботи, потреба в яких не відпала, проте

оцінювати

їх

потрібно у взаємозв'язку з показниками якості медичної допомоги.

Оцінка якості в системі охорони здоров'я є однією з актуальних проблем

удосконалення медичного забезпечення. Складність її вирішення обумовлена

466

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

специфічністю галузі, діяльність якої спрямована на збереження та зміцнення

здоров'я населення, яке підпорядковане та залежить у більшій мірі від обсягу

та якості медичної допомоги.

Зважаючи на необхідність постійної оцінки якості медичної допомоги, слід

застосовувати деякі її проміжні показники, які не потребують значних зусиль

і часу для визначення, відтворюють результати діяльності саме медичних пра-

цівників і закладів, суттєво впливають на кінцеві результати.

Наприклад, відсутність потреби в госпіталізації при багатьох хронічних

захворюваннях пов'язана з якісним амбулаторним лікуванням і відповідальним

ставленням пацієнта до власного здоров'я. З огляду на це, відсоток хронічних

хворих, які потребували госпіталізації, є проміжним показником якості амбула-

торно-поліклінічної

допомоги.

Проміжні показники необхідно зіставляти з вибраними довгостроковими

показниками. Так, у наведеному вище прикладі більш довгостроковим показ-

ником буде частота ускладнень при хронічних хворобах або частота виходу

таких хворих на інвалідність.

Існують різні підходи до визначення поняття "якості медичної

допомоги",

її

складових частин тощо. Вона визначається не тільки рівнем науково-технічного

забезпечення та спеціалізації, а власне організацією всього лікувально-діагнос-

тичного процесу, рівнем кваліфікації та професіоналізму медичного персоналу,

дотриманням морально-етичних правил у його діяльності тощо.

За даними деяких робіт, під якістю медичної допомоги слід розуміти її

відповідність потребам пацієнта з урахуванням сучасних можливостей медичної

науки та практики і за умови ефективного використання наявних ресурсів.

Виділяють такі складові якості та підходи до її забезпечення та оцінки:

• структурна якість, тобто умови надання медичної допомоги;

• якість технології, при оцінці якої визначають оптимальність набору

лікувально-діагностичних заходів, стосовно конкретного хворого;

• якість результату - коли оцінюється співвідношення фактично досягну-

тих і запланованих результатів. До останніх результатів відносять динаміку

стану здоров'я пацієнта, результати лікування всіх хворих за звітний період,

окремі показники стану здоров'я населення певної території.

Оцінка якості медичної допомоги може грунтуватись на визначенні

сукупності результатів профілактики, діагностики та лікування захворювань

згідно з відповідними вимогами.

Вона передбачає потребу оцінки своєчасності та повноти обстеження,

наступництва в роботі поліклініки та стаціонару, обгрунтованості госпіталізації,

застосування сучасних методів діагностики та лікування в певному обсязі,

здійснення систематичного аналізу діяльності відповідних підрозділів, стану

забезпечення медичною технікою, медикаментами тощо.

Отже, необхідно оцінювати різні сторони лікувально-профілактичної діяль-

ності за допомогою експертних оцінок.

467

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Для визначення якості застосовують такі показники діяльності закладів

охорони здоров'я:

• частота ускладнень чи загострень хвороби;

• результати лікування (покращання, погіршення стану, без змін);

• летальність;

• первинний вихід на інвалідність;

• зміни в структурі диспансерних груп.

Оцінка якості досить часто проводиться шляхом порівняння фактичних

параметрів зі стандартами.

Спеціалістами Європейського регіонального бюро ВООЗ запропоновано

такі складові якості медичної допомоги:

• ефективність (співвідношення між фактичною та максимальною дією,

що можлива в

ідеальних

умовах);

• адекватність (задоволення потреб населення);

• економічність (співвідношення між фактичною дією та її вартістю);

• науково-технічний рівень (ступінь застосування відповідних знань і

техніки при наданні медичної допомоги).

Складність проблеми оцінки якості та різноманітні підходи до її вирішення

обумовили застосування різних методик.

На Всеросійській конференції "Пацієнти та лікарі за якість медичної допо-

моги" (Санкт-Петербург, червень 1994 р.) вказувалось, що оптимальна мето-

дика оцінки якості повинна відповідати таким вимогам:

• бути придатною для використання на будь-яких етапах надання медичної

допомоги;

• зводити до мінімуму суб'єктивізм оцінки;

• відображати суть лікарської діяльності та визначати типові помилки

лікарів;

• надавати можливість кількісної оцінки якості;

• визначати раціональність використання медичним закладом або лікарем

існуючих

ресурсів.

У практиці охорони здоров'я застосовують різні методики оцінки діяльності

лікувально-профілактичних закладів.

Одна з них базується на використанні

моделей

кінцевих результатів

діяльності (МКР), вона була розроблена та апробована в Російській Федерації

(Кемеровська область, Санкт-Петербург) і застосовувалась в Україні.

Модель кінцевих результатів (МКР) - це узагальнений якісний показник,

що характеризує ефективність діяльності та дефекти в роботі лікувально-про-

філактичного закладу.

Вона включає:

• показники результативності (ПР) і показники дефектів (ПД);

• нормативні значення (НЗ) показників;

• шкалу оцінки досягнутих результатів.

468

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

Показники результативності (ПР) максимально відображають кінцевий

результат (розповсюдженість окремих захворювань, смертність, відновлення

працездатності, рівень якості лікування та ін.). Ними можна визначити ступінь

досягнення цілей колективом і виконання основних функцій шляхом визначення

ступеня відповідності реально досягнутих значень ПР до запланованих

нормативних.

Нормативи встановлюють з урахуванням:

• багаторічної динаміки показників у місті, регіоні, області;

• середнього рівня;

• темпів передбачуваних змін показника в результаті виконання відповідних

організаційних і лікувально-профілактичних заходів.

Бажано, щоб норматив не менше ніж на 5 % перевищував найкращий

попередній рівень. Це потребує значних зусиль і суттєвого поліпшення

якості

медичної

допомоги.

За нормативи беруть похідні величини (відносні чи середні).

Відхилення від нормативних значень дозволяє оцінити досягнутий результат

відносних

одиницях.

Показники дефектів (ПД) нормативних значень не мають, оскільки

повинні дорівнювати нулю (наприклад: наявність занедбаних випадків соціально-

значущих захворювань; випадків раптової смерті осіб, які не знаходилися під

спостереженням лікарів; обгрунтовані скарги та

ін.).

Враховуються грубі пору-

шення в роботі установ. ПД вимірюють у відносних і абсолютних величинах.

Показники результативності та дефектів підбирають з урахуванням специ-

фіки закладів.

Для кожного ПР експертним шляхом встановлюється оцінка досягнення

нормативного значення від 1 до 10 балів, яка визначає відносну важливість

його серед

інших.

Для одиниці відхилення кожного ПР і ПД встановлено ціну в балах (табл. 2).

Таблиця 2

Зразок типової моделі кінцевих результатів

Найменування показників Одиниця вимірювання

Показники результативності

Первинний вихід на інвалідність (на

тисяч населення)

Реабілітація інвалідів

Рівень якості лікування

Середня тривалість лікування

в стаціонарі

% до тих, що мають

інвалідність

% від стандарту

День

Показники дефектів

Обрунтовані скарги

Виявлення хворих

на

туберку-

льоз у пізніх стадіях

На 10000 населення

На

10000

населення

Нор-

ма-

тив

40,0

100

—

Оцінка в балах

нор-

ма-

тива

—

відхилення

знак

—

на одиницю

вимірювання

0,05

0,3

0,1

469

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

"Вартість" досягнення нормативів встановлюється для кожного показника

та відображує рангову значущість цього показника серед інших.

Показник результативності

(ПР)

визначається за формулою:

ПР =

НЗ+

(ФП - НП)

•

ОВ, де

ПР - показник результативності;

НЗ - нормативне значення даної моделі в балах;

ФП - фактичний показник;

НП - нормативний показник;

ОВ - одиниця вимірювання.

Розглянемо методику визначення ПР і ПД, якщо фактичні дані в якомусь

лікувально-профілактичному закладі становили:

• первинний вихід на інвалідність - 42,0 на 10 тисяч населення;

• реабілітація інвалідів - 12,4 %;

• рівень якості лікування — 85 %;

•

середня тривалість перебування на лікарняному листку - 12,5 днів;

• частота

обгрунтованих

скарг - 3,0 на 10 тисяч;

• частота виявлення хворих на туберкульоз - 2,0 на 10 тисяч.

У наведеному прикладі для першого показника результативності - первин-

ного виходу на інвалідність - нормативне значення 40,0 оцінюється в 4 бали

(таблиця 2). Відхилення, яке дорівнює 1 на 10 тисяч населення, оцінюється в

1 бал. При цьому знак "-" у п'ятій колонці означає, що при збільшенні

значення показника відносно до нормативу оцінка в балах буде зменшена.

Якщо фактичний первинний вихід на

інвалідність

становить, наприклад,

42 на 10 тисяч населення, то цей показник (ПР) становить:

ПР, = 4 - (42 - 40,0)

-1=2.

Для другого показника - реабілітація

інвалідів

- при досягенні значення

12.4

ПР

становить:

ПР

=3 + (12,4 - 12,0) • 1 =3,4.

При фактичному рівні якості лікування у 85 %:

ПР

= 5 + (85 - 100) • 0,05 = 4,25.

Якщо фактична середня тривалість лікування в стаціонарі становить

12.5

днів, тоді:

ПР

= 6 - (12,5 - 12) • 0,3 = 5,85.

Показники дефектів (ПД) визначаються як добуток фактичного показника

на одиницю вимірювання. В нашому прикладі, якби на 10 тисяч населення

було 3 обгрунтованих скарги, то ПД, = 3 • 0,3 = 0,9.

Якби виявлення хворих на туберкульоз у пізніх стадіях становило 2,0 на

10 тисяч населення, тоді:

ПД

-0,1=0,2.

Коефіцієнт досягнення результату (КДР) визначається відношенням

різниці між реально досягнутою сумою балів показників результативності та

470

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23

сумою балів дефектів до суми нормативних значень всіх показників

результативності.

КДР

(ПР,

ПР

ПР„)

(ПД,

ПД

)

нз,

нз

КДР

(2 + 3,4 + 5,85 + 1,7) - (0,9 + 0,2)

15,5

- 1,1

= 0,8 .

4 + 3 + 5 + 6 18

Оцінюють отриманий КДР у динаміці, порівнюючи з даними аналогічних

лікувально-профілактичних закладів (відділень). Бажано, щоб величина КДР

наближалася до одиниці.

Якщо сума показників дефектів перевищить

суму

показників результатив-

ності, КДР буде виражений від'ємним числом. Це вказує на вкрай незадовільний

стан медичної допомоги.

Значну частину фактичних показників результативності отримують за

даними розробки облікових документів. Поряд з цим, до моделей включають

також показники, отримані за даними експертних оцінок, які дозволяють

оцінити якість лікувально-діагностичного процесу, а саме рівні якості лікування

та диспансеризації. Останні показники визначають для конкретних хворих

або диспансеризованих шляхом оцінки відповідності між повнотою та якістю

наданої допомоги та її стандартом.

За пропозицією Г.Н. Царик (1996 р.) рівень якості лікування слід визна-

чати за такою формулою:

РЯЛ = (ОНЗ + ОЯ) : 200 %, де

РЯЛ - рівень якості лікування;

ОНЗ - оцінка виконання набору діагностичних, лікувально-оздоровчих

заходів і правильність постановки діагнозу;

ОЯ - оцінка якості лікування (стан здоров'я пацієнта після закінченого

лікування).

У свою чергу, ОНЗ визначають за формулою:

ОНЗ

ОДЗ

ОД

ОЛЗ,

де

ОДЗ - оцінка виконання діагностичних заходів;

ОД - оцінка діагнозу;

ОЛЗ - оцінка лікувально-оздоровчих заходів.

Для оцінки ОДЗ, ОД, ОЛЗ і ОЯ пропонуються такі шкали (табл. З, 4, 5, 6).

Таблиця З

Шкала оцінки діагностичних заходів (ОДЗ, %)

Діагностичне обстеження не проведене

Виконані окремі малоінформативні обстеження

Обстеження проведено наполовину

Обстеження проведено майже повністю

Обстеження проведено

повністю

100

471

http://www.medicalcd.info, info@medicalcd.info, ICQ: 359 787 262

http://rapidshare.com/users/5BGX23