Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

494 •

Часть

Клиническая психология

тическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и мед-

ленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового

интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий

влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает свя-

занных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому,

что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине.

Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к боль-

ному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в

прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павло-

вым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические ис-

следования психосоматических соотношений на протяжении длительного

периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в

нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологи-

ческим соображениям теоретические основы психосоматической медицины,

становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и ге-

нетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взгля-

дов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накоп-

ленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих

представить

интерес

при исследованиях психологических аспектов пробле-

мы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопос-

тавлена

кортико-висцеральная

теория патогенеза болезней внутренних орга-

нов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной

деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Кур-

цин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних

органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры голов-

ного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями».

В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболевани-

ями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой

этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться

нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального

контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении ав-

торов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических со-

отношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и

систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности

коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических

соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности

висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих

работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус

Глава 14. Основы психосоматики • 495

сосудов и

ауторегуляция

сосудистого тонуса, регуляция насосной функции

сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами

(Уголев,

Конра-

ди и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными

нервными структурами

(метасимпатической

нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной

патологии

о не-

врозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения пси-

хосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржев-

ский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические

формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на про-

тяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также

вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что глав-

ным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внут-

ренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая

важным этапом формирования физиологических основ психосоматических

зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена

недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой голов-

ного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд проме-

жуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без уче-

та которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она

исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект

изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей фор-

мы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии,

любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их

этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же

распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функ-

ционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, ес-

тественно, не могли быть реализованы ни

теоретически,

ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогаща-

лась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной фор-

мации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного

мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной

нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механиз-

мы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и

вегетативно-

эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях

отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со

стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологичес-

ких и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в

исследованиях отечественных авторов последнего периода.

Клинико-пси-

хологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-

496 • Часть 3. Клиническая психология

F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно

освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стаб-

ровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения

при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардио-

васкулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое со-

провождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнару-

жением содержательной связи расстройств функции той или иной соматичес-

кой системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные на-

рушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезин-

теграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат).

Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности от-

дельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того

латентно протекающих соматических заболеваний или выражением деком-

пенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации проис-

ходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в

связи

с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невро-

тической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи

невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений

при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих ра-

ботах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на но-

вом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей,

характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна.

Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим мето-

дом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических мето-

дик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим

себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные от-

правные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами.

Нетрудно отобрать из

обилия

психологических событий определенные кон-

фигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую

хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личнос-

тных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной

личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме

выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выпол-

ненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа боль-

ных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой

диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследо-

ваний, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на воп-

росы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высо-

кими показателями эмоциональной стабильности,

фрустрационной

толерант-

Глава 14. Основы психосоматики • 497

ности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль лич-

ности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при допол-

нительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обречен-

ным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство

больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба пережива-

ний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки

зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизнен-

ных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, ко-

торые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном пла-

нах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с

помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением

только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы

специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они

во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого рет-

роспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оце-

нивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болез-

ни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, со-

путствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения

лечебно-реабилитационных

программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных ис-

следованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто техничес-

кого порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не ос-

тается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребно-

сти,, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого

фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенчес-

кий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились дру-

гие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений сле-

дует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных рас-

стройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют

значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний

катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) —

сердечно-

сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на

обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им.

В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформа-

ции невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «боль-

шие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца

(120-

498 • Часть 3. Клиническая психология

125),

гипертоническую болезнь (НО), бронхиальную астму (F54) и язвен-

ную болезнь желудка (К25). Эти данные ставят вопрос о необходимости чет-

кого разграничения понятий функционального

непсихогешюго

и функциональ-

ного психогенного (невротического). Более того, наличие невротических со-

матических расстройств может рассматриваться как прогностически благопри-

ятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В

настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит.

Выступает ли невроз

(F40-F48)

как «страхование жизни» вследствие частых

обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ран-

ней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профи-

лактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при не-

врозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приво-

дящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина,

направленные на выявление типологии механизмов психологической защи-

ты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемичес-

кой болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохи-

мическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматичес-

ких соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода.

Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического

подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разра-

ботки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при забо-

леваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет пси-

хический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозмож-

на без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических

заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких фак-

торов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они игра-

ют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмо-

ции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на:

1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую фи-

зиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное

давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (К25) или двенадцати-

перстной кишки (К26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, воз-

никающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство

беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напро-

тив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии

(ПО) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии

(120)

Глава 14. Основы психосоматики • 499

и инфаркта миокарда

(121).

Гнев и враждебность относятся к тем компонентам

личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имею-

щими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболева-

ния и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их

возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием на-

рушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно при-

обретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное

место в общей системе отношений человека к действительности. Их значи-

мость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-

вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном

в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представлен-

ная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по

себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в от-

личие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс

и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных

заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто

при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз

конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению

к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не

заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А»,

но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических

заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни

предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как био-

логический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так

и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых по-

зиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально

новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, пред-

писаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саноген-

ным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения пси-

хической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на пси-

хику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других

воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с

психологической реакцией личности на заболевание и его возможные послед-

ствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии

500 •

Часть

Клиническая психология

на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозоло-

гии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные

влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врож-

денных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают яв-

ления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие

нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких

познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интел-

лекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечат-

ления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям

процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллек-

туальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности

мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-

логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретно-

сти и

ситуативности.

Постепенно формируется интеллектуальная недостаточ-

ность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной

сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связа-

ны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раз-

дражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями.

Депрессия является

психологической

реакцией на осознавание и пережива-

ние больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в осо-

бенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и

ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, не-

обходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалид-

ность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного соци-

ального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все

это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появля-

ются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю

социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в

осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга

контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого

им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ог-

раничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправлен-

ной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением

всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между пси-

хическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм

«замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее пер-

воначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции,

Глава 14. Основы психосоматики я 501

дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной даль-

нейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертыва-

ется целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является ре-

акция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под

воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с

тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоци-

ональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры

физиологических процессов, переводя организм в иной режим функциони-

рования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напря-

жение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может

приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда перио-

дическая актуализация психологических проблем и связанных с ними дли-

тельных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к сомати-

ческой декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания

или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит

к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья,

хронические заболевания характеризуются длительно протекающими пато-

логическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не

становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически,

болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего само-

чувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фак-

том, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с

тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хро-

ническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональ-

ных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активнос-

ти, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение

в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии

поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изме-

нение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия

с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требо-

вание «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это

приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функци-

онирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстрой-

ствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению отно-

сятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа

игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако

502 • Часть 3. Клиническая психология

ценность этих

пассивных

попыток преодоления психологических и соци-

альных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значи-

мы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем,

связанных с болезнью. Согласно

Каллинке,

больной должен стремиться к

тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать

шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и

факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положи-

тельный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормаль-

ные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной:

— получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и

находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или

товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);

— приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты бо-

лезни и тем самым избегает излишней зависимости;

— ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и

пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач и психолог дол-

жны внимательно замечать и поддерживать даже малейшие попытки само-

стоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудниче-

ства в терапии, так и для попытки заново построить семейные, профессио-

нальные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Нужно

уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять усло-

вия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с по-

мощью близких успешно справляется с новой обстановкой или, наоборот,

семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необхо-

димыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны тера-

певтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных

или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения

опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из цен-

тральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определял боль

как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокуп-

ностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызван-

ных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздраже-

нием. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно

четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли.

В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под

влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению орга-

низма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей

человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процес-

Глава 14. Основы психосоматики • 503

сов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской

практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является

объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность

и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль явля-

ется субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызываю-

щего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции лично-

сти на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и

науки, изучающей первичные формы ощущений, то есть состояния субъек-

тивного характера, — писал Анохин — боль может иметь огромный позна-

вательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге

материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед

болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не

только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся

представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения

для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Пирогов

писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих

разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажуще-

гося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и

вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать

неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, по-

священы многочисленные исследования. Они с убедительностью показали,

что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения

(прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуаль-

ной реактивности организма, функционального состояния его нервной сис-

темы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологи-

ческих в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каж-

дого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание

боли,

Даииелополу

справедливо указывает, что боль может вызываться не

только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствитель-

ного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствитель-

ного пути».

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность бо-

левого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зави-

сит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особен-

но очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока

болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образо-

ваниях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как

инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой

синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными свя-

зями, образующимися не только на основе

первосигнальных

второсигналь-