Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

474 • Часть 3. Клиническая психология

трольные

вопросы

1. К основным принципам патопсихологического исследования по Зейгарник

относятся все указанные, кроме:

О построения эксперимента по типу функциональной пробы;

О изучения закономерностей распада психической деятельности в сопос-

тавлении с закономерностями формирования психических процессов в

норме.

2. Существенными характеристиками внимания являются все указанные, кроме:

О устойчивость;

О концентрация.

3. Буквенную корректурную пробу для исследования внимания предложил:

О Шульте;

Бурдон;

О Бине.

4. Основателем отечественной школы патопсихологии является:

О Лебединский;

Лазурский;

О Зейгарник.

5. К типичным нарушениям мышления при шизофрении относятся все указан-

ные, кроме:

О резонерства;

О склонности к детализации.

6. Для исследования мышления используются все указанные методики, кроме:

О «классификации»;

Глава 13. Патопсихология • 475

Выготского-Сахарова;

О «10 слов».

7. Память может характеризоваться всеми указанными видами, кроме:

О оперативной;

О отсроченной.

8. Типичными нарушениями мышления при эпилепсии являются все указанные,

кроме:

О замедленности;

тугоподвилености;

вязкости.

Глава 14

ОСНОВЫ

ПСИХОСОМАТИКИ

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней

цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интен-

сивных исследований в рамках так называемой психосоматической медици-

ны, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются

«большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую

болезнь сердца

(120-125),

гипертоническую болезнь

(110),

язвенную болезнь

желудка (К25) и двенадцатиперстной кишки (К26), бронхиальную астму

(F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства —

невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «орган-

ные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные невро-

зы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что сома-

тическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует про-

тивопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психи-

чески обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности

организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акценти-

руя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла

в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степе-

ни способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она

воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на техниза-

цию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного».

К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями

монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных

периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится

к 1818 г.

(Хайнрот),

а термина

«соматопсихический»

— к 1822 г. (Якоби),

но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (ду-

ховного) являются одними из древнейших в философии, психологии, меди-

цине.

Глава 14. Основы психосоматики • 477

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является при-

влечение психологических данных для лучшего понимания физических сим-

птомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лече-

ния психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках

общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психо-

соматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заме-

тим, что в 40

—50-х

гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали сло-

ва «психосоматический», рассматривая

его

не без оснований в семантическом

плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как сино-

ним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопси-

хический», как более отражающий позиции материалистической психологии

и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер пси-

хосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в сомато-

гению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой

взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом,

в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, дви-

жении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосо-

матической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это на-

правление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории бо-

лезни Анны О., в которой впервые было представлено возникновение физи-

ческого симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной

из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит.

по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и после-

дователей Фрейда в Америке — 30-40-е

гг.

— и европейских исследователей —

послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широ-

кое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосомати-

ческой медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько на-

правлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда

даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих пси-

хосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из

психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл

только как применение психоаналитических исследований к соматическим рас-

стройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосо-

матике (например, поведенческого направления) и подходить к этим про-

блемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических по-

зиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существу-

ющих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также

478 • Часть 3. Клиническая психология

краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего раз-

вития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никог-

да не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад

ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического

значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама раз-

работка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом

подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом до-

казывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологи-

ческую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с

«силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руко-

водим ими».

Ференци

разработал близкую этому взгляду концепцию «сим-

волического языка органов» и использовал психоанализ как средство пони-

мания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпрета-

ции — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в наруше-

ние функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в

соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал кон-

цепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает сла-

бости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта

концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности

органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров

психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между

неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической

медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на сомати-

ческие функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из

группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собствен-

но психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психо-

аналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя

группами психосоматических расстройств — конверсионными истерически-

ми явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями

в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы яв-

ляется вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт

разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе сле-

дует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более

сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке

справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вы-

теснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием — «Эмоции и со-

матические изменения», в которой она стремилась показать связь между оп-

ределенными личностными особенностями и характером телесного заболе-

Глава 14. Основы психосоматики • 479

вания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосомати-

ческая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в

больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в кото-

рой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что

эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и

это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболе-

ваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный,

гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы лично-

сти. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу:

«Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность

имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дермато-

логия или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосомати-

ческий» указывает на концептуальный подход к человеческому организму

со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна

для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не дол-

жно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматичес-

кий подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую,

и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосомати-

ческая медицина».

Холлидей

сделал попытку очертить границу психосомати-

ческих синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими за-

болеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть

понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционально-

го фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8),

люмбаго (М54.5), мигрень

(G43),

хорею

(102),

пептическую язву (К25),

колиты (К51), гипертонию (НО), бронхиальную астму

(F54),

дисменорею

(N94.4), экзему

(L23),

псориаз (L40), нейроциркуляторную астению

(F45.3).

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал

А. Майер, глава американской психиатрии в 40

—50-х

гг.: «Настоящий пе-

риод в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на

первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская

мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосома-

тической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии

сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоанали-

тический институт, где положил начало первым систематическим исследова-

ниям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он

изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных,

дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В

1934

г. Алек-

сандер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции спе-

цифичности.

480 •

Часть

Клиническая психология

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, име-

ют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отно-

шение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное зна-

ние этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоанали-

тического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчинен-

ную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные

эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и

потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только

ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психоло-

гических факторов может основываться лишь на знании развития личности

пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травми-

рующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинами-

ческого конфликта как более важного в природе психосоматического рас-

стройства, чем личностный профиль. По

Александеру,

3 фактора: унасле-

дованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность,

психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве за-

щита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосомати-

ческих расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александе-

ра, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнооб-

разные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная

лихорадка

(J30.O),

сердечно-сосудистой системы (гипертензия (110), миг-

рень (G43)), эндокринно-метаболических расстройств (диабет (ЕЮ), гипо-

гликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема

(L23),

нейродермит (L20.8)

и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный арт-

рит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосуди-

стой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем фи-

зиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были инди-

видуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того,

вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном кон-

фликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами.

В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял спе-

цифичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нор-

мальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состо-

яния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отли-

чаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было

выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадца-

типерстной кишки

(К26),

ревматоидный артрит, язвенный колит (К25), брон-

Глава 14. Основы психосоматики

481

хиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (ПО). Исследование ти-

реотоксикоза (Е05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого за-

болевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Алек-

сандера,

Френча и

Полл

ока утверждается: «В целом наш длительный ста-

тистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны раз-

личия между семью специфическими заболеваниями на основе психологичес-

ких образцов, связанных с каждым из

них».

За год до смерти Александер

писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы мо-

гут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения

состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических рас-

стройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследова-

на». Практическая ценность исследований

Александера

заключается в том,

что если специфические психологические особенности характерны для опре-

деленных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики сомати-

ческого поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальней-

шие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психо-

динамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или

органа обладают высоким риском развития специфического соматического за-

болевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмо-

циональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также

тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение забо-

левания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности

человека не получают полного развития, ему приходится переадаптировать-

ся к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих

сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на

трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в лож-

ную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуаль-

ного вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что

со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной иден-

тичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернали-

зованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реа-

гировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, за-

вершившимися выделением группы специфических психосоматических забо-

леваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосомати-

ческая медицина рассматривается как

личностно-ориентированныи

подход ко

всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс,

Инглиш

писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выраже-

ния «или— или» —

функциональное

или органическое, — а на смену им

придут «как много того или другого», эмоционального или соматического.

Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

482 • Часть 3. Клиническая психология

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосома-

тических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций ана-

лиза бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физичес-

ких болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществля-

ется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом.

Представители антропологического

направления,

вслед за

Вайзеккером,

свою

задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духов-

ной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенци-

альное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл

симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение со-

матической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи веду-

щим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории пе-

реживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и

нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один

из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антрополо-

гическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению

антропологического направления в психосоматике в известной мере препят-

ствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием

метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не толь-

ко практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосо-

матических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрас-

положены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к оп-

ределенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные

конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосомати-

ческому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими

особенностями человека и риском заболевания определенным психосомати-

ческим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиничес-

ким, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поис-

кам «профиля личности», специфичного для того или иного психосомати-

ческого расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных про-

филей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевти-

ческую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар,

представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмо-

ции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-аме-

риканской литературе разных лет описывались характерные личностные

профили для больных грудной жабой

(120),

гипертонической болезнью (НО),

бронхиальной астмой

(F54),

язвенной болезнью желудка (К25), спастичес-

ким колитом (F45.3), ревматоидным артритом

(М05),

мигренью

(G43)

и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личност-

ных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы

Глава 14. Основы психосоматики • 483

склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект ис-

следований описанием особенностей личности психосоматического больного

вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфан-

тильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку

соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантиль-

ной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то

поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Сто-

квис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он пе-

рерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и харак-

тер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и

можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наи-

более актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического

анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались

авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психо-

генных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно

используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются

более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного

познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом слу-

чае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конф-

ликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии

(например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией»,

«невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стрем-

ления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих слож-

нейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мяси-

щева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов

(F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болез-

ненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых

человеком.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей

привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре

преморбидной личности, как одному из возможных психологических фак-

торов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики опре-

деления уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболевания-

ми, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алек-

ситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее

изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и

психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли пси-

хологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного

прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превен-

тивной эпидемиологии.