Абабков А.А., Бизюк А.П., Володин Н.Н. Клиническая психология

Подождите немного. Документ загружается.

484 • Часть 3. Клиническая психология

Термин «алекситимия» ввел

Сифнеос

в 1973 г. В своей работе, опубли-

кованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациен-

тов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном спосо-

бе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрес-

совых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного

опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания

своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или

в близком переводе — «нет слов для названия

чувств»).

Термин подвергал-

ся критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял

свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а

связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популяр-

ность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в

разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более

ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие клас-

сическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантиль-

ной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выра-

жении

эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой

следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в оп-

ределении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью

в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) сни-

жением способности к

символизации,

о чем свидетельствует бедность фанта-

зии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере

на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сиф-

неосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями иденти-

фикации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматичес-

ким расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограничен-

ность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокуси-

рованию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его уси-

лению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция

алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических рас-

стройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алек-

ситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им стра-

дания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физио-

логических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ве-

дущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании пси-

хосоматических расстройств

Неймиах

выделил две модели: «отрицания» и

«дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение

аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то

Глава 14. Основы психосоматики • 485

теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последую-

щее исчезновение синдрома

алекситимии

и соматических симптомов. В этом

случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть состоянии, кото-

рое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и

у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведен-

ной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у

них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психо-

соматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы,

несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотера-

пию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фанта-

зию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соот-

ветствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие фун-

кций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита

акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую пере-

работку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потреб-

ности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с небла-

гоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина

алекситимии

Сифнеос.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отноше-

нии, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность

описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается откры-

тым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожден-

ными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, про-

истекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или куль-

турных? На эти вопросы нет ответа. Имеются, однако, предварительные сви-

детельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические

факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках

нейрофизиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у боль-

ных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алексити-

мия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться про-

стым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговор-

ках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психичес-

кой нечувствительности, которая может развиваться как активный мотиви-

рованный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей

изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех

видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют

сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффектив-

ные нарушения при вялотекущей шизофрении

(F21),

а также от того типа

486 • Часть 3. Клиническая психология

операционального мышления, которое характерно для малограмотных или

когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алек-

ситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультур-

ной характеристикой.

В то время, как идет полемика относительно того, является ли алексити-

мия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характе-

ристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них

учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается

попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Одна-

ко исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные мето-

дики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности.

Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включа-

ют: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы са-

моотчетов, проективные техники.

В психологическом практикуме к этой главе для измерения алексити-

мии приведена Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании

литературных данных можно полагать, что сегодня — это один из немно-

гих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям,

предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для

исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алек-

ситимии (построенные по принципу самоотчета).

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направле-

ний современной психосоматики. В начале 70-х гг. XX в. научные иссле-

дования и клиническая практика, основанные на современных подходах,

способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, кото-

рая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосо-

матической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на

смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было

места социальному, психологическому, бихевиоральному, приходит биопси-

хосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезиро-

вавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая зна-

чимость биологических, психологических и социальных факторов в разви-

тии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении пси-

хосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, пси-

хологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход

в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-

взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

Глава 14. Основы психосоматики • 487

ПКВ

долгое время считалась особой областью психиатрической практи-

ки, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медици-

ны. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и

затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее раз-

витие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиат-

рии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобио-

логией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства

понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индиви-

дуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холис-

тической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее

должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предпо-

лагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профи-

ля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в

лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в

больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделе-

ний, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение пси-

хиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало тер-

мин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений состав-

ляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включал-

ся в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматри-

вать как применение психосоматических подходов в клинической практике.

Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник

для выполнения трех задач.

Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым паци-

ентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно при-

менять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние паци-

ента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические

или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального

мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной кон-

цепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиат-

рии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательс-

кую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в облас-

ти психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя ши-

рокого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных ас-

пекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое

мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое со-

488 •

Часть

Клиническая психология

стояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе про-

фессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью

эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и

психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаи-

вают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между пси-

хиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в

1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психи-

атрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и ис-

следовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодей-

ствие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров

—

это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере кон-

сультирования-взаимодействия.

Различают три основных типа психиатрического консультирования в ме-

дицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре вни-

мания находятся пациенты;

— консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в цен-

тре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присут-

ствия пациента;

— консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре вни-

мания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского кол-

лектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал

большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является

тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациен-

тами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работника-

ми, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту.

Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование-

взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр.

Его задача

—

быть экспертом в психологических и социальных параметрах

болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различ-

ных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование со-

действует более быстрому получению данных для истории болезни, помога-

ет предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациен-

тами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет кон-

сультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим ас-

пектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаи-

Глава 14. Основы психосоматики • 489

модействия

возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа

требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может

легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который

мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, пер-

сонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действитель-

но, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая

работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимо-

действие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить рас-

ходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере кон-

сультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых

к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время

кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую де-

ятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракур-

се, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем

его

шире.

Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодей-

ствия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе,

консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного

осмотра пациента;

— модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся неза-

висимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по край-

ней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференци-

ях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за де-

ятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и соци-

альных аспектов в лечении;

— модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического от-

деления группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями —

психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические про-

блемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в об-

ласти консультирования-взаимодействия должен знать и обязан уметь их ре-

шать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии пси-

хологических, социальных и биологических факторов, которые в большой

степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подго-

товка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на реме-

дикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подраз-

деления госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого гос-

питаля использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех

490 •

Часть

Клиническая психология

возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпита-

ля широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лече-

ние, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает

большие возможности для интеграции биологических, психологических и

социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями ста-

ли очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в

прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализиро-

ваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, по-

явление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профи-

ля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы меж-

ду психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обуче-

ние в данной области деятельности, недостаточно быть только психиатром.

Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стра-

тегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие сис-

темы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим фак-

торам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохра-

нения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция

ПКВ

-- исследования на стыке психиатрии и

общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосо-

матической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как

они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область ис-

следований в разное время называли различными терминами: психосомати-

ка, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился тер-

мин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономи-

ческие и политические изменения, но и научные достижения, в частности, но-

вые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике

и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире

вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосо-

матическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь

в виду, что психосоматические исследования направлены на предположитель-

но этиологическую роль различных психологических переменных болезни,

например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере

консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатри-

ческие следствия уже имеющейся

физическо/i,

болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-вза-

имодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое

лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение

физических расстройств.

Глава 14. Основы психосоматики • 491

Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстрой-

ством, представленным первоначально как соматические симптомы — сома-

тизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов

с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы,

способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в

ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и куль-

турным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга про-

цессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу те-

лесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболева-

ниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание

на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны

рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективно-

сти медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там

соматические проявления психических болезней являются нормой. Это тре-

бует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неоргани-

ческими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во

всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а

все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь

между социальными факторами и многими психическими расстройствами.

Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, пси-

хиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клини-

ческие психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, соци-

ологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что пси-

хиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относитель-

ной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также

развитию области в целом. В сентябре

1988

г. в Марбурге была избрана ра-

бочая

группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования-

взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого про-

филя». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и иссле-

довательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и пси-

хиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию че-

ловека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутрен-

ней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта

концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой

позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как

ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециальностью медицины, которая не без труда преодолева-

ет незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и

даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует по-

492 • Часть 3. Клиническая психология

мнить о некоторых

предостережениях,

которые она пыталась дать коллегам

из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмер-

тны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосома-

тической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как

теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В ка-

честве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, вы-

ступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрей-

дизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с

другой,—

попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, ме-

дицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мар-

мор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от

«icb-ори-

ентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим

Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более

сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внут-

риличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнози-

руя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше при-

ближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля

Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую

модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает

далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными поло-

жениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функцио-

нирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о мно-

гофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний при-

вели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для

дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в

частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосомати-

ческая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органичес-

кие заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных

органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случай-

ные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональ-

ный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и

сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и

производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Алексан-

деру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности пато-

логии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает

роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных

импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает

их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае.

Глава 14. Основы психосоматики • 493

В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Пол-

локом, при изучении проблемы специфичности все более важное значение при-

обретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и сре-

довых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значи-

тельно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках

экологического направления. Оживлению психосоматических исследований спо-

собствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоци-

ональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать

на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его по-

следствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое

функционирование, эффективности модификации поведения на соматичес-

кие нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Виткове-

ра, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Ог-

лядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматичес-

кая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ори-

ентации, по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области примене-

ния психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматичес-

ких больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис —

производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукраши-

вать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе

равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психо-

соматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевти-

ческого воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяс-

нить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических

больных и считая, что основной из них является сложная природа психосо-

матических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудно-

стей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических)

механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и

защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мо-

тивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивле-

ние пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.);

негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и пси-

хотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия та-

ких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической про-

блематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоре-