Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

III 2 Течение и исходы психических болезней.

Психические заболевания могут иметь следующие варианты

течения:

- Непрерывное. При таком течении психического заболевания

наблюдается неуклонное нарастание и усложнение расстройств.

Лекарственной терапией можно добиться остановки или смягчения

имеющейся симптоматики. При обостренни обычно выявляются

более сложные расстройства.

- Приступообразное. Приступообразное течение

характеризуется чередованием приступов болезни и светлых

промежутков, когда проявления болезни отсутствуют или

минимальны. Типичным примером приступообразного течения

является рекуррентная шизофрения, при которой приступы могут

быть различными по клиническим проявлениям. При наличии

сходных приступов, чередующихся со светлыми промежутками,

обычно говорят о периодическом течении. Течение болезни в виде

фаз проявляется приступами психической болезни, после окончания

которых не происходит существенных изменений личности. Фазы

бывают представлены аффективными и аффективно-бредовыми

расстройствами. Течение болезни в виде фаз наблюдается при

маниакально-депрессивном психозе.

- Смешанное. Для смешанного (шубообразного) течения

заболевания характерно постепенное нарастание изменений

личности, и на этом фоне периодически возникают обострения

болезни, сдвиги или шубы. После каждого шуба обнаруживается

более сильное изменение личности. Такое течение наблюдается при

приступообразно-прогредиентной шизофрении. При формировании

краевой психопатии наблюдаются «психопатические циклы»: в

результате психогенного заболевания личность становится

эмоционально лабильной, создает конфликт, дает на него

психогенную реакцию, и после нее обнаруживаются еще более

выраженные патохарактерологические черты, такие как

взрывчатость, склонность к истерическим формам поведения,

демонстративность и др.

- Волнообразное. Волнообразное течение характеризуется

периодами ослабления или полного исчезновения симптоматики,

однако под влиянием различных факторов (например, психогенных

при неврозах) исчезнувшие расстройства снова нарастают.

- Пароксизмальное. При пароксизмальном течении

наблюдаются остро возникающие приступы болезни, обычно

повторяющиеся и продолжающиеся относительно короткий

промежуток времени (например, при эпилепсии).

По характеру течения психических заболеваний выделяют

прогредиентное и регредиентное течение.

Течение психических заболеваний с постепенным нарастанием и

усложнением симптоматики носит название прогредиентного. Такое

течение характерно для шизофрении. Каждое ухудшение состояния

сопровождается более сложной симптоматикой. Так, например, если

первые приступы при рекуррентной шизофрении могут содержать только

аффективные расстройства, то последующие уже включают бредовые,

двигательные и галлюцинаторные, т.е. происходит формирование так

называемого большого синдрома.

Регредиентное течение заболевания может иметь место при

периодических травматических психозах и при динамике психических

нарушений травматического генеза. При этом наблюдается

противоположная прогредиентному течению тенденция. Если первый

приступ включает аффективные, бредовые, двигательные расстройства, то

в последующих приступах число синдромов сокращается и проявления

болезни могут быть представлены только аффективными расстройствами.

В отдаленном периоде черепно-мозговой травмы часто наблюдается

компенсация состояния, уменьшение и исчезновение энцефалопатической

и церебрастенической симптоматики.

В течении психических заболеваний выделяют следующие периоды:

- Преморбидный . В этом периоде оцениваются личностные

особенности, акцентуации характера, уровень зрелости личности,

предрасполагающие к тому или иному заболеванию. Так у детей,

родившихся в семьях больных шизофренией наблюдаются ослабление

инстинктивной деятельности (понижение пищевого инстинкта, нарушения

сна, снижение реакции на дискомфорт), особенности формирования

межличностных отношений. При развитии ребенка эмоциональные связи с

окружающими не устанавливаются, а с матерью сохраняется инфантильно-

потребительский характер связи. Возможны различные проявления

диссоциации психической деятельности: несоответствие развития психики,

отставание моторики и т.д. Эти признаки еще не являются болезнью, но

относятся к факторам риска.

- Инициальный. В этом периоде у больных обнаруживаются

единичные , нестойкие признаки болезни, которые часто

проявляются эпизодически. Например, эпизоды

деперсонализационных расстройств при шизофрении или

невротические реакции, предшествующие формированию невроза.

Эти инициальные расстройства дают четкую информацию о природе

развивающейся болезни.

- Манифестный период характеризуется появлением типичных

для данного заболевания симптомов с формированием всех

основных признаков болезни.

- Период расцвета болезни.

- Период обратного развития характеризуется постепенным

исчезновением симптоматики и в ряде случаев появлением

критического отношения к болезни.

Психические заболевания могут иметь различные исходы:

- Выздоровление наблюдается сравнительно редко. Например

при реактивных психозах, когда возможно полное исчезновение

симптоматикии восстановление психической деятельности.

- Выздоровление с изменениями личности, когда наряду с

выздоровлением сохраняются какие-то более или менее выраженные

изменения личности с сохранением адаптации к окружающему. При

этом появившиеся изменения личности замечают только близкие

люди.

- Ремиссия с дефектом. Под дефектом принято понимать

форму изменения личности, характеризующуюся обеднением,

упрощением высших ее свойств и утратой прежних возможностей.

Подобные изменения наблюдаются при травмах и различных

болезнях головного мозга. Больной с таким исходом болезни может

вернуться к трудовой деятельности, но чаще к другой, более простой

и менее ответственной, требующей меньшего напряжения. В ряде

случаев дефект оказывается настолько выраженным, что больной

может выполнять только ограниченный круг домашних

обязанностей или работать в специальных трудовых мастерских под

наблюдением медицинского персонала.

- Хроническое, прогредиентное течение, когда больной

длительное время, а иногда и пожизненно должен находиться в

психиатрических учреждениях.

- Смерть редко бывает связана с психическим заболеванием,

чаще ее причиной бывают сопутствующие состояния: сердечно-

сосудистые расстройства, онкологические заболевания, несчастные

случаи и др. Опасными для жизни больного могут быть

эпилептический статус, кататоническое возбуждение, фебрильная

или гипертоксическая шизофрения, нервная

анорексия,депрессивные состояния из-за опасности самоубийства.

Больные, находящиеся в этих опасных для жизни состояниях,

нуждаются в неотложной госпитализации.

IV ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХОПАТОЛОГИИ.

Медицинская этика является составной частью этики (от греч. Ethos

– обычай ) и рассматривает гуманистические, нравственные начала в

деятельности людей, работающих с больными и инвалидами. Особенно

важны эти начала при общении с людьми, имеющими нарушения в

психической сфере. Это связано с тем, что больные с психическими

расстройствами особенно беззащитны и ранимы. Нередко они становятся

заложниками того специалиста, который в настоящий момент работает с

таким больным. Порой психическое заболевание длится всю жизнь, и ,

соответственно, качество жизни такого больного, возможности его

физической, социальной и трудовой реабилитации зависят

непосредственно от специалиста. Поэтому основные этические принципы

работы с психическими больными складываются из таких обобщенных

понятий морали и этической категории как: долг, честь, достоинство,

совесть.

Эти понятия включают в себя:

- выполнение своих повседневных профессиональных

обязанностей

- умение наладить контакт с больным, т. к. для больного с

психическими расстройствами это нередко определяет успех

лечения или реабилитационных мероприятий

- заботливое, внимательное и ласковое отношение к своим

подопечным, что облегчает состояние больного,

обеспечивает успех лечебных мероприятий, предотвращает

обострение процесса

- специалист при работе с психическими больными должен

чувствовать и получать удовлетворение от своей работы.

Медицинская деонтология ( от греч. Dentos – должное , надлежащее)

– это совокупность этических норм и принципов поведения специалистов,

работающих с больными людьми и, в частности, при появлении у них

психических расстройств. Деонтология включает в себя принципы

поведения персонала, направленные на максимальное повышение

эффективности лечения, социальной, трудовой и психической адаптации,

устранение вредных последствий неполноценной медицинской работы.

Основное деонтологическое правило при работе с больными людьми

: «Не навреди!». Это правило включает в себя два стратегических

требования:

- знание

- доброжелательное отношение к больным.

Деонтологические принципы при работе с душевнобольными

людьми определены несколькими уровнями взаимоотношений:

1. Взаимоотношения медицинских работников, которые

состоят из: добросовестного выполнения своих обязанностей,

направленных на максимальную эффективность лечебного или

реабилитационного процесса; недопустимость выяснения отношений

в присутствии больного или его родственников; соблюдения

субординации; прекращение разговоров на медицинские темы или

темы, касающиеся состояния здоровья больного в его присутствии .

Это связано с тем, что больные с нарушениями психики отличаются

мнительностью, легко внушаемы, склонны к ипохондриям и

психопатическим реакциям.

2. Взаимоотношения с больными. Отношения к людям с

отклонениями в психике должно быть ровным, доброжелательным,

спокойным. Недопустимы насмешки в присутствии больного,

раздражительность по отношению к нему или его состоянию,

оценочные высказывания по поводу переживаний больного. При

общении с такими больными требуется учитывать симптоматику и

особенности клинического течения заболевания. Непозволителен

резкий, фамильярный тон. Недопустимо показывать больному свое

превосходство и его зависимость от вас и ваших решений.

3. Взаимоотношения с родителями или близкими больного.

Близкие обычно тяжело переживают состояние заболевшего.

Родственники больного также тяжело травмированы и могут быть

склонны к неадекватным и даже аффективным реакциям. Поэтому

при общении с ними требуется учитывать их эмоциональное и

психическое состояние (возможность индуцированного бреда и т.д.)

и проявлять такт и терпение. При этом нельзя скрывать состояние

больного и прогноз течения заболевания. Но при этом беседа

специалиста не должна выходить за рамки его компетенции. Нельзя

идти на поводу у близких больного и выполнять все их пожелания по

назначению тех или иных процедур. Необходимо терпеливо

объяснить необходимость и правильность выбранных лечебных

мероприятий и внушить им важность соблюдения предписаний

специалистов.

Соблюдение этических и деонтологических норм в работе с

больными и инвалидами, особенно при выявлении симптоматики

психических нарушений особое значение приобретает врачебная тайна.

Медицинский работник не имеет права разглашать сведения о больном,

полученные во время обследования или лечения. Не следует вслух

высказывать мнение о состоянии больного, диагнозе его заболевания,

прогнозе течения болезни, давать оценку применяющегося лечения. При

этом необходимо правильное хранение документации, так как любой из

медицинских документов может стать источником информации о больном.

Разглашенная информация может не только повредить эффективности

лечения, но и разрушить жизнь уже вылеченному больному, замедлить ход

социальной и трудовой реабилитации.

В работе с психическими больными это особенно важно, так как

разглашенная информация может вызвать аффективные состояния,

которые нередко ведут к суицидам или реакциям, угрожающим

окружающим.

Надо помнить, что персонал, работающий с больными людьми, несет

не только моральную, но и юридическую ответственность за охрану

здоровья пациентов и выполнение своих профессиональных обязанностей.

Российское законодательство предполагает юридическую ответственность

медицинского персонала в следующих случаях:

- небрежное отношение к своим обязанностям, повлекшее за

собой ухудшение в состоянии здоровья больного ( преступная

халатность)

- нарушение санитарно-гигиенических и

противоэпидемических правил, если эти нарушения повлекли или

могли повлечь распространение эпидемических или других заразных

заболеваний (преступление против здоровья населения)

- грубое нарушение техники манипуляций, повлекшее за собой

смерть больного (непредумышленное убийство)

- хищение лекарственных препаратов и инвентаря (хищение

государственной или иной собственности)

- неоказание больному помощи лицом, обязанным ее оказать,

если в результате этого наступили тяжелые последствия.

V ЧАСТНАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

V 1. ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ ТРАВМАХ

Черепно-мозговые травмы принято делить на открытые и закрытые.

Повреждения головного мозга с конца XVIII века делят на сотрясения

(коммоции), ушибы (контузии) и сдавления (компрессии). Среди этих

расстройств обычно преобладают сотрясения головного мозга – 56,6%,

ушибы составляют – 18%, сдавления – 8%, в остальных случаях

наблюдается сочетанная травма.

В динамике повреждений головного мозга выделяют 4 основных

этапа:

- начальный или острейший;

- острый или вторичный;

- реконвалесценция или поздний;

- резидуальный или этап отдаленных последствий.

Психические нарушения, возникающие в результате черепно-

мозговой травмы, принято делить в соответствии с этапами

травматических повреждений. Психические нарушения начального

периода характеризуются главным образом состоянием выключения

сознания – комой, сопором, оглушением. В остром периоде наблюдаются

преимущественно острые психозы с состояниями помрачения сознания:

делириозные, эпилептиформные, сумеречные. В периоде

реконвалесценции острых травматических расстройств наблюдаются

подострые и затяжные травматические психозы, которые могут иметь

тенденцию к повторным приступам психозов и принимать периодическое

течение. Психические нарушения отдаленного периода характеризуются

различными вариантами психоорганического синдрома в рамках

посттравматической энцефалопатии.

Клинические проявления.

1. Острые траматические психозы являются промежуточной стадией

между бессознательным состоянием (кома, сопор) и полным

восстановлением сознания. Они относятся к симптоматическим психозам и

не отличаются от психозов при экстрацеребральных соматических

заболеваниях, отравлениях, мозговых процессах. Клинически острые

травматические психозы могут проявляться различными состояниями

измененного сознания: оглушенностью, делирием, эпилептическим

возбуждением, сумеречным помрачением сознания. Эти состояния

развиваются непосредственно после выхода из бессознательного

состояния. Больной будто бы вышел из бессознательного состояния, начал

отвечать на вопросы, затем появляется возбуждение он вскакивает, куда-то

стремится бежать или видит каких-то людей, чудовищ, ему кажется, что он

летит, плывет, качается. Наличие вестибулярных расстройств характерно

для травматического делирия. В этот период возможны не только

эпилептиформное возбуждение с суженностью сознания и сумеречное

помрачение сознания, но и отдельные или серийные эпилептиформные

припадки. При более стойком прояснении сознания могут наблюдаться

галлюцинозы, чаще имеет место слуховой, но возможны зрительные и

тактильные.

Больной 28 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы (сбит

мотоциклистом) испытывал головные боли, головокружения, к врачу не обращался,

продолжал с трудом выполнять обязанности штукатура. После работы ложился в

постель и на стене, «как в кино», видел всевозможные меняющиеся картины, которые

рассматривал часами. Только после того, как предложил приятелям смотреть с ним

вместе кино, был отведен к врачу и помещен в больницу.

В ряде случаев после выхода больного из бессознательного

состояния обнаруживается клиническая картина корсаковского синдрома с

конфабуляциями и ретроградной амнезией. Корсаковский синдром может

быть преходящим и исчезать через несколько дней. В других случаях

клинические проявления корсаковского синдрома оказываются весьма

стойкими и постепенно формируется картина органического слабоумия

(психоорганический синдром). Преходящий корсаковский синдром часто

просматривается в картине ретроградной амнезии. После исчезновение

антероградной амнезии от больного можно услышать: «Мне родные

говорят, что я был в сознании, их узнавал, отвечал на вопросы, но я не

помню сейчас их посещений. Мне говорят, что меня в это время

переводили в другое отделение, делали спиномозговую пункцию, но я

этого не помню и вообще те 10 дней как не жил, как будто бы это было не

со мной». Родные и врачи часто не придают значения тому, что больной не

запоминает текущие события. Антероградная амнезия в этих случаях

непродолжительная и исчезает через несколько дней или 1-2 недели.

Нередко у таких больных в последстви обнаруживаются все признаки

корсаковского синдрома.

2.Травматические (периодические) аффективные психозы. Через

несколько дней или недель после перенесенной черепно-мозговой травмы

возможно возникновение травматических аффективных и аффективно-

бредовых психозов. Чаще всего они провоцируются дополнительными

экзогенными факторами : физической нагрузкой, утомлением,

интоксикацией, инфекционным заболеванием. В клинической картине этих

психозов ведущее место занимают аффективные и бредовые расстройства,

наблюдаются маниакальные, депрессивные и аффективно-бредовые

расстройства. При депрессивных состояниях появляется ипохондрическая

самооценка, при маниакальном – возможен экспансивный бред величия, и

в том, и в другом случае наблюдаются конфабуляции, которые

включаются в основную симптоматику. Маниакальные состояния

выявляются чаще, чем депрессивные, хотя последние иногда не

квалифицируются как болезненные, а оцениваются как адекватная реакция

на перенесенную травму, инвалидизацию и т.д.

При маниакальных состояниях травматического генеза преобладает

эйфория, двигательная активность не столь выражена и продолжительна,

как при маниакально-депрессивном психозе. Быстро появляется

истощаемость, возникает головная боль, вялость, сонливость, однако после

отдыха вновь появляется подъем настроения с двигательной активностью.

Сравнительно часто бывает гневливая мания. Отвлекаемость, свойственная

маниакальным состояниям, имеет место, но она не столь выражена,

больные застревают на неприятных переживаниях, с трудом

переключаются на другие события. В аффективных расстройствах

преобладает злобно-раздражительный фон настроения. При простой

эйфории наблюдается пустая гиперактивность с малопродуктивной

деятельностью, преобладают некритическая оценка своего здоровья и

конфабуляции, особенно при воспоминаниях о ситуации травмирования.

В другой группе больных эйфория менее четкая, на первый план

выступает вялость, при расспросах выявляются яркие, живые, полные

фантазий конфабуляции. У больных часто в течение дня наблюдается

сонливость, во время которой они погружаются в мир сновидений

экспансивного характера, но спонтанно об этих переживаниях не

рассказывают. При расспросах больные сообщают о разных событиях,

происходящих с ними, фабула меняется, так как предшествующие

рассказы забываются. На этом фоне могут возникать бредовые идеи

экспансивного характера (идеи величия).

V 1.1 Психические нарушения травматической природы

у детей и подростков.

Психические нарушения в остром периоде травматического

поражения у детей характеризуются различными расстройствами: на фоне

повышения внутричерепного давления наблюдаются общемозговые и

менингеальные расстройства, выраженные вегетативные и вестибулярные

симптомы и признаки локального поражения мозга. Считается, что

наиболее тяжелые симптомы могут появляться у детей через несколько

дней после черепно-мозговой травмы. Частым симптомом являются

пароксизмальные расстройства, которые наблюдаются как в остром

периоде, так и в периоде реконвалесценции.

Травматические повреждения мозга у детей, как правило, бывают

доброкачественными, обратному развитию подвергаются даже тяжелые

локальные расстройства. Астения в отдаленном периоде бывает слабо

выражена, у больных преобладает двигательная расторможенность,

эмоциональная лабильность, возбудимость. Иногда после тяжелых

черепно-мозговых травм, перенесенных в раннем детстве, обнаруживается

интеллектуальный дефект, напоминающий олигофрению.

У детей раннего возраста (до 3 лет) полного выключения сознания

обычно не наблюдается, общемозговые расстройства бывают стертыми.

Четким признаком черепно-мозговой травмы является рвота, часто

многократная, и вегетативные симптомы: повышение температуры тела,

гипергидроз, тахикардия, головокружения и др. Характерным является

нарушение ритма сна и бодрствования. Ребенок не спит ночью и сонлив

днем.

У детей грудного возраста черепно-мозговые травмы бывают

бессимптомными, и родители их не замечают, однако в последствии у них

наблюдаются эпилептиформные припадки, психопатоподобные

расстройства и интеллектуальная недостаточность.

V 1.2 Психические нарушения в отдаленном периоде

черепно-мозговой травмы.

В отдаленном периоде после перенесенной черепно-мозговой

травмы наблюдаются различные проявления негативных расстройств,

обусловленные сформировавшимся дефектом. Выраженность

сформировавшегося дефекта зависит от многих причин:

- выраженности черепно-мозговой травмы,

- объема повреждений мозга, возраста, в котором она

произошла,

- своевременности и объема терапии,

- наследственных и личных особенностей,

- установок личности,

- дополнительных экзогенных вредностей,

- соматического состояния и др.

Основным проявлением психических нарушений в отдаленном

периоде черепно-мозговой травмы является психоорганический синдром с

различной его выраженностью. В зависимости от выраженности

психоорганического синдрома и сопутствующих психопатологических

синдромов выделяют четыре основных варианта расстройств:

1. травматическая церебрастения – наиболее часто

распространенное расстройство. Она наблюдается в более 60%

случаев и является как бы сквозным синдромом (Арбатская Ю.Д. и

соавт.). Если в остром периоде часто преобладает адинамия, то в

отдаленном периоде – раздражительность и истощаемость.

Вспышки раздражительности, как правило, непродолжительны,

после реакции раздражения и гнева больные обычно сожалеют о

несдержанности. У больных часто обнаруживается недовольство