Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

- Соматопсихическая – относится к собственному телу, его

частям и внутренним органам.

При ряде психических заболеваний, сопровождающихся

нарушениями критики (алкоголизм) возникает такой симптом помрачения

сознания как анозогнозия – неузнавание или отрицание собственной

болезни, невозможность правильно оценить собственный дефект. Кроме

этого о помрачении сознания могут свидетельствовать такие симптомы:

-симптом никогда не виденного;

-симптом уже виденного;

-растерянность (аффект недоумения) – состояние острого

бессмыслия, невозможность или затруднение понимания происходящих

событий, мучительная неспособность разобраться в обстановке,

последовательно воспринимать происходящее, понять ситуацию в целом,

переживание чувства беспомощности, собственной измененности, в связи

с этим аффект и мимика недоумения;

-гиперметаморфоз – расстройство внимания в форме

непроизвольного, кратковременного его привлечения к предметам и

явлениям, обычно не замечаемым, сопровождающееся состоянием острой

растерянности.

II 6.1.4 Синдромы выключения сознания.

1. Оглушенность – характеризуется двумя основными

признаками: повышение порога чувствительности ко всем

раздражителям; обеднение психической деятельности. В связи с

этим больные отвечают на вопросы, задаваемые только громким

голосом и настойчиво. Ответы обычно односложны, но правильны.

Повышен порог чувствительности и к другим раздражителям:

больные не жалуются на шум, неудобную, мокрую постель, не

чувствуют слишком горячей грелки, не реагируют на другие

неудобства. Обычно подчеркивают, что выражение лица таких

больных «тупое» и не выражает никаких эмоций. Больной говорит

односложно, так как психическая деятельность бедна, мыслей и

воспоминаний мало, сновидений нет, желания отсутствуют,

движения скудны. Продуктивной психопатологической

симптоматики обычно не выявляется. Грубая ориентировка

сохранена. После выхода из состояния оглушения у больного в

памяти сохраняются отдельные фрагменты имевшей место ситуации.

Оглушенность является признаком тяжелого поражения головного

мозга, и наблюдается при интоксикациях, черепно-мозговых

травмах, объемных процессах.

2. Сопор – состояние, следующее по тяжести за оглушением. При

нем сохраняются простые психические реакции на внешние

воздействия: больной отдергивает руку при уколе, на громкий звук

открывает глаза, поворачивает голову. У него сохраняются

зрачковые, корнеальные и конъюнктивальные реакции.

3. Кома – полное угнетение психической деятельности,

отсутствие зрачковых и других рефлексов, с наличием бульбарных

и тазовых расстройств.

II 6.1.5 Синдромы помрачения сознания:

1. Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение

сознания. Характеризуется противоположными оглушенности

признаками: понижением порога чувствительности ко всем

раздражителям, богатством психопатологической симптоматики

(иллюзорно-галлюцинаторной с возбуждением) Начало

делириозного помрачения сознания проявляется изменением

восприятия окружающего. Раздражители, которые ранее не мешали

больному, начинают им восприниматься как более сильные и

раздражающие. Так, больной с соматогенной интоксикацией,

например, при разрешении пневмонии, начинает жаловаться, что в

коридоре слишком громко говорит персонал, топают, стучат

ложками и тарелками при раздаче пищи, ему начинает мешать свет

фонаря с улицы, постель кажется слишком жесткой, белье – грубым.

Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические

галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Перед

засыпанием на темном фоне ему видятся страшные рожи, куски тел,

чудовища. Больной в страхе открывает глаза, но как только

закрывает, снова видит страшные картины. По утрам эти страхи

кажутся нереальными и смешными, поэтому больной стесняется

рассказать о них врачу. На следующем этапе, обычно вечером,

появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах

обоев видятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и

исчезающие при ярком освещении. Затем появляются зрительные

галлюцинации. Так, больному в узорах ковра видятся головки котят,

которые кивают в разные стороны, затем котята выпрыгивают из

ковра и начинают бегать по кровати. В это время больной не только

видит их, но и начинает чувствовать, как они когтями царапают ему

руки, т.е. появляются тактильные галлюцинации. Эти галлюцинации

истинные. Критическое отношение отсутствует, галлюцинаторные

образы воспринимаются как реальные, и поведение больного

соответствует галлюцинациям. Восприятие реальных событий и их

оценка нарушены. Ориентировка ложная, больной считает, что он

находится в другой ситуации, в другом городе, окружен врагами и

т.д. Воспоминания о реальных событиях фрагментарны или

отсутствуют вовсе. Больной не помнит как он поступил в больницу,

что предшествовало этому, однако помнит, что в квартиру рвались

бандиты, от которых он оборонялся, спасался бегством. Критика к

галлюцинациям восстанавливается постепенно. При делириозном

состоянии могут быть светлые промежутки. Это чаще наблюдается в

утренние часы или при активном привлечении внимания больного,

при разговоре с ним. Делирий обычно проходит после длительного

сна (16-18 часов), но к следующей ночи возможны рецидивы

галлюцинаторных переживаний. Делириозные помрачения сознания

бывают при хронических интоксикациях, инфекционных и

соматических заболеваниях, интоксикации при ожоговой болезни,

черепно-мозговых травмах и других органических заболеваниях

головного мозга. Несмотря на яркость психопатологических

проявлений, считают, что это реакция относительно сохранного

головного мозга (А.В.Гиляровский).

2. Онейроидное помрачение сознания

(сновидное,грезоподобное) – помрачение сознания с наплывом

непроизвольно возникающих фантастических сновидно-бредовых

представлений в виде законченных по содержанию картин,

следующих в определенной последовательности и образующие

единое целое. Это состояние сопровождается полной или частичной

отрешенностью от окружающего, расстройством самосознания,

депрессивным или маниакальным эффектом, признаками кататонии,

сохранением в сознании переживания при амнезии на окружающие

события. Если неправильное поведение больного в состоянии

делириоза нельзя не заметить, то онейроидное состояние сознания

часто просматривается, так как наблюдается несоответствие между

фантастическими переживаниями и поведением больного. На первых

этапах развития онейроида наблюдается нарушение сна, затем бред

инсценировки: все воспринимается как специально подстроенное. В

этом периоде имеет место двойная ориентировка: больной живет как

бы в двух мирах, в реальной ситуации и вымышленной. При этом

события причудливо переплетаются в сознании. Больной может

говорить, что, с одной стороны, он понимает, что находится в

больнице, но с другой – думает, что это не больница, а «специальный

центр по подготовке космонавтов» или еще что-нибудь необычное. В

это время наблюдаются симптомы положительного и

отрицательного двойника. Лица воспринимаются не как реальные, а

как подставные, играющие иную роль специально для больного. В

последующем начинает нарастать фантастическая бредовая

симптоматика. Фантастическое причудливым образом переплетается

с реальными событиями. Так, больная видит себя на арене Колизея,

она рабыня, которую должны уничтожить, видит, как бежит,

спасаясь, под рев зрителей. Одновременно видит, как по арене скачет

войско на великолепных белых конях, воины одеты в золотые

доспехи и во главе войска заведующая отделением, где находится

больная. Поведение больных не соответствует их переживаниям.

Больные лежат в постели в субступорозном состоянии, иногда имеет

место восковая гибкость. Некоторые больные бродят с зачарованной

улыбкой, контакт с окружающими бывает нормальным, ответы чаще

односложные, но иногда удается выявить некоторые фантастические

переживания. Т.о. для онейроида характерна отрешенность от

окружающего мира с погружением в фантастические бредовые

переживания, двойная ориентировка, исключительность собственной

миссии, несоответствие переживаний и поведения больного.

Онейроид может продолжаться несколько недель. В памяти больных

обычно сохраняются фантастические переживания, о реальных

событиях воспоминания чаще отсутствуют или больной помнит

отдельные фрагменты. Онейроидное помрачение сознания

наблюдается, как правило, при приступообразной шизофрении,

значительно реже – при других заболеваниях.

3. Аменция - (от лат. Amentia – безумие) характеризуется

растерянностью с аффектом недоумения и инкогеренцией

(ассоциативная бессвязанность) и проявляется в невозможности в

целом воспринимать события, улавливать связь между предметами и

явлениями. Больные схватывают отдельные фрагменты ситуации и

не могут связать их в единое целое. По выражению Е.А.Попова,

больной в состоянии аменции – это человек в разбитых очках, т.е.

все им воспринимается по кусочкам, отдельно. Речь больного

бессвязна, больные произносят бессвязный набор слов, носящий

часто обыденный характер, наблюдаются персервации, бредовые

идеи либо отсутствуют, либо отрывочны, аффект неустойчив,

характерно беспорядочное двигательное возбуждение. Наблюдается

грубая дезориентировка в месте, времени, собственной личности.

Больные не только не могут сказать, где они находятся, но и оценить

ситуацию в целом. Воспоминания о периоде аменции отсутствуют.

Аменция наблюдается при тяжелых соматических хронических

заболеваниях, при хронической раневой инфекции, органических

заболеваниях головного мозга, реже – при реактивных психозах и

шизофрении. Амеция может продолжаться несколько недель и

месяцев.

4. Сумеречное помрачение сознания. – это внезапно

возникающее и внезапно прекращающееся помрачение сознания с

последующей амнезией, при которой больной может совершать

взаимосвязанные, последовательные действия, обусловленные часто

бредом, галлюцинациями, бурными аффектами страха, отчаяния,

злобы. Если делирий можно определить как иллюзорно-

галлюцинаторное помрачение сознания, онейроид – как

грезоподобное, то для сумеречного помрачения сознания нет такого

определения. Однако есть признаки, характеризующие это

помрачение сознания: пароксизмальность возникновения и

прекращения; сохранность автоматизированной деятельности,

полная амнезия на период сумеречного помрачения сознания. При

амбулаторном автоматизме сумеречное состояние возникает

внезапно, но, не смотря на грубую дезориентировку, больные могут

сохранять способность к упорядоченному поведению. В таком

состоянии больной может выйти из дома и через несколько часов

обнаружить, что он находится в другой части города или в другом

городе, куда не собирался ехать. При этом всю дорогу он вел себя

достаточно адекватно, ехал в транспорте, покупал билеты, отвечал

на вопросы, возможно, казался несколько рассеянным, но своим

поведение не привлекал внимания. При наличии бреда и

галлюцинаций поведение больного становится крайне опасным, так

как действия его обусловлены психической симптоматикой или

острейшим аффективным состоянием с переживанием ярости или

отчаяния. Кратковременные состояния амбулаторного автоматизма

носят название фуги и трансы.

5. Абсанс – (от франц. Absans - отсутствие) кратковременная

потеря или угнетение сознания с последующей амнезией.

Выключение сознания действительно очень кратковременно.

Например, во время беседы больной останавливается и замолкает,

однако на вопрос: «Что с тобой?» - он тут же отвечает: «Ничего» - и

продолжает беседу. Сам больной чаще не замечает эти состояния

или говорит, что у него бывают «отключения». Выделяют несколько

вариантов абсанса: атонический, характеризующийся потерей

мышечного тонуса и внезапным падением; гипертонический – с

повышением мышечного тонуса, который проявляется сочетанием

разгибания головы и отведением глазных яблок кверху, иногда

выгибанием туловища назад; субклинический – с неполной потерей

сознания; энуретический – с непроизвольным упусканием мочи.

Сумеречные состояния и абсансы в том числе наблюдаются при

эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга.

II 6.2 Сравнительно-возрастные особенности помрачения

сознания.

Нарушение сознания у детей зависит от возрастного этапа

формирования сознания. Так, в период предметного сознания нарушения

мало дифференцированны, отчет о них получить не удается. О его наличии

можно судить только по поведению ребенка. Например, ночью ребенок

вскакивает, громко кричит, от кого-то отмахивается, на вопросы и уговоры

не реагирует. Через несколько минут состояние проходит, он оглядывается

по сторонам, объяснить, что с ним было, не может. При таком поведении

можно заподозрить сумеречное помрачение сознания.

Для детей в возрасте до 3 лет наиболее характерно состояние

оглушенности, для которого типично снижение активности во всех

психических проявлениях. Выраженность оглушенности чаще бывает

незначительной. В этом состоянии ребенок заторможен, реакции

замедлены, внимание привлекается с трудом, интереса ни к чему не

проявляет, безразличен к приходу матери, к игрушкам.

Для индивидуального периода формирования сознания нарушения

более разнообразны, однако, чем младше ребенок, тем чаще наблюдаются

состояния оглушенности. Делирий в этом возрасте отличается стертостью,

фрагментарностью, меньшей длительностью, отсутствием

последовательности в его развитии, наличием иллюзий и галлюцинаций

воображения, отражающих аффективно окрашенные переживания.

Ребенок говорит, что он видел, будто бы на кровати лежала красивая кукла

или маленькая собачка, уверяет, что приходила мама. Сумеречные

состояния в этом периоде кратковременны и не развернуты. Чем моложе

ребенок, тем больше в структуре сумеречного состояния выражены

компонент автоматизированных движений и действий, что соответствует

уровню психомоторного реагирования в этом возрасте. Наиболее часто

встречаются оральные автоматизмы (жевание, глотание, чмоканье,

облизывание) или однообразные действия руками (поглаживание,

перебирание пальцами).

На этапе формирования коллективного сознания (9-16 лет) наиболее

характерен делириозный синдром. В этом возрасте можно выделить стадии

в развитии делирия. На пределириозной стадии ребенок становится

двигательно-беспокойным, пугливым, обидчивым, затем появляется

склонность к иллюзорному восприятию: иллюзии носят устрашающий

характер, появляются гипнагогическе галлюцинации. Для стадии

истинных галлюцинаций типичны мелкие зооптичесике галлюцинации,

больной видит насекомых – мух, пчел, муравьев, иногда кошек, собак.

Такого рода галлюцинации чаще наблюдаются при различных

интоксикациях, особенно атропиноподобными препаратами. Онейроидные

состояния в этом возрасте еще не полностью развернуты, чаще имеет

место ориентированный онейроид, однако в пубертатном возрасте

наблюдаются типичные переживания, когда больные видят себя

участниками фантастических событий, на войне, в космосе. Воспоминания

об этих переживаниях сохраняются, но носят отрывочный характер.

Сумеречные состояния в подростковом возрасте часто сопровождаются

аффективными расстройствами, переживанием страха, злобы, отчаяния, с

агрессивным поведением.

В юношеском возрасте (5-ый этап формирования сознания) –

наблюдаются все клинические варианты расстройств сознания,

характерные для зрелого возраста.

II 6.3 Нарушения самосознания.

Самосознание – выделение человеком себя из объективного мира.

Самосознание ( частная сторона сознания) – это не только осознание

своей личности, но и своего тела, своих психических функций во всем их

многообразии (мысли, чувства, желания, интересы и т.д.). Оно включает в

себя также осознание своего отношения к миру, своей деятельности в нем.

Создавая в процессе своего труда какие-то ценности, человек отличает

себя от предметов этой деятельности.

Самосознание характеризуется чувством единства своего «Я», его

постоянством, однако сопровождается стремлением к анализу собственных

мыслей, поступков, переживаний, способностью оценивать себя, смотреть

на себя как бы со стороны. Аналитическое размышление по поводу своих

мыслей, поступков, обычно полное сомнений и колебаний, называется

рефлексией.

Этап формирования аллопсихического самосознания (способность

ребенка выделять себя из окружающей среды) условно начинается с

появлением в речи местоимения «Я». Это происходит в возрасте 3 лет.

Этап формирования соматопсихического самосознания (способность

оценивать свое физическое «Я») условно начинается с умения ребенка

правильно дифференцировать правую и левую стороны применительно к

себе и окружающим. Это обычно появляется в возрасте 6-7 лет.

Полная идентичность, постоянство своего «Я» (самосознание)

формируется к подростковому возрасту.

К 12-14 годам у подростка появляется способность оценивать свое

психическое «Я» - начинает формироваться аутопсихическое

самосознание. Знание этих этапов необходимо для правильной оценки

деперсонализации.

Деперсонализация – это нарушение самосознания, выражающееся в

отчуждении от самого себя. Чувство отчуждения от собственного «Я»

может касаться как личности в целом, так и отдельных психических и

соматических функций.

1 Витальная деперсонализация – клинически наиболее тяжелая, когда у

больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму,

живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

Аутопсихическая деперсонализация – отчуждение психических

функций, своего «Я»: «Я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не

могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь

свою слышу как бы со стороны», « не пойму, хочу я спать или нет», «не

пойму, спала я или нет». Иногда чувство отчуждения касается какого-то

периода жизни больного , а может быть и всего его прошлого. Например,

больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое». К кругу

аутопсихических деперсонализаций относится и болезненная психическая

нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия).

Больная 43 лет, находясь в клинике, очень ждала приезда своего сына, военного

по специальности, которого несколько лет не видела. После свидания с сыном она

горько плакала: «Он пришел , мой единственный, горячо любимый сын, а во мне

никакой радости, я ничего не почувствовала, была как деревянная, это так ужасно, так

мучительно».

Соматопсихическая деперсонализация – выражается в виде чувства

чуждости своего тела либо отдельных его частей. Этот вид

деперсонализации необходимо дифференцировать от патологии в виде

расстройства схемы тела. При соматопсихической деперсонализации нет

ощущения изменений пропорций тела или его размеров, больные просто

не чувствуют его: «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на

подушке, а как будто бы и нет ее».

Больной не может понять сыт он или голоден, есть у него позывы на

акт мочеиспускания или нет. Например, больная с длительной задержкой

мочи после катетеризации не испытала никакого облегчения, хотя было

спущено около 3 литров мочи.

Деперсонализация в виде отдельных элементов соматопсихического

характера может встречаться у детей с 8-10 лет, но в типичном своем виде

феномен отчуждения появляется только с подросткового периода.

Субъективно деперсонализация всегда неприятна, тягостна для

больных. В том или ином виде она может встречаться практически при

всех заболеваниях, то существуя длительно, то возникая приступами.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встречаться

и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлением, волнением,

недосыпанием.

Подросток 15 лет, очень волновавшийся перед экзаменом и практически не

спавший несколько ночей подряд, вдруг со страхом сказал матери: «У меня отказали

ноги, я их не чувствую». Подсевшая к кровати мать, казалось , находилась где-то

далеко. Через несколько минут все это прошло.

III КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ,

ОСОБЕННОСТИ ИХ ТЕЧЕНИЯ И ИСХОДА.

III. 1 Классификация психических заболеваний

Существует два типа классификации психических расстройств:

национальные классификации и международная, разработанная в рамках

ВОЗ. В настоящее время действует Международная классификация

психических расстройств и расстройств поведения 10-го пересмотра

(МКБ-10).

Разделы Международной классификации психических

расстройств 10-го пересмотра.

1. Органические, включая симптоматические, психические

расстройства.

2. Психические и поведенческие расстройства вследствие

употребления психоактивных веществ.

3. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

4. Расстройства настроения (аффективные расстройства)

5. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные

расстройства.

6. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими

нарушениями и физическими факторами.

7. Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

8. Умственная отсталость.

9. Нарушения психологического развития.

10. Поведенческие и эмоциональные расстройства,

начинающиеся обычно в подростковом и детском возрасте.

11. Неуточненное психическое расстройство.

Эта классификация составлена в результате нахождения

компромиссов между различными психиатрическими и

психопатологическими школами и направлениями. Тем не менее, ей

присущи некоторые недостатки, затрудняющие работу практикующих

врачей, психологов, психопатологов. К ним относятся: усложненность,

противоречивость, частичный отход от клинико-нозологических позиций.

Поэтому наряду с классификацией МКБ-10 используют отечественную

классификацию психических расстройств. В этой классификации клинико-

нозологические формы выделяются на основе единства установленных или

предполагаемых этиологических факторов и патогенетических механизмов

и сходства клинических проявлений, динамики и исходов психических

расстройств.

Отечественная классификация психических расстройств:

1. Эндогенные психические заболевания. Эти заболевания,

обусловлены преимущественно внутренними патогенными

факторами, в том числе наследственной предрасположенностью, при

определенном участии в их возникновении различных внешних

вредностей (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз,

функциональные психические расстройства позднего возраста и т.д.)

2. Эндогенно-органические психические заболевания.

Развитие этих заболеваний определяется или внутренними

факторами, приводящими к органическому поражению головного

мозга, или взаимодействием эндогенных факторов и церебрально-

органической патологии, возникающей в результате

неблагоприятных внешних влияний биологического характера

(черепно-мозговые травмы, нейроинфекции, интоксикации). К этим

заболеваниям относятся: эпилепсия, атрофические заболевания

головного мозга (болезнь Альцгеймера, сенильная деменция),

болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, психические расстройства,

обусловленные сосудистыми заболеваниями головного мозга.

3. Соматогенные,экзогенные и экзогенно-органические

психические расстройства. В эту группу входят все заболевания,

обусловленные соматическими нарушениями и разнообразными

внешними биологическими вредностями внемозговой локализации, а

также психические расстройства, основой которых становятся

неблагоприятные экзогенные воздействия, приводящие к

церебрально-органическому поражению. В эту группу включаются:

психические расстройства при соматических заболеваниях,

экзогенные психические расстройства, психические расстройства

при инфекционных заболеваниях внемозговой локализации,

алкоголизм, наркомания и токсикомания, психические расстройства

при лекарственных, промышленных и других интоксикациях,

экзогенно-органические расстройства (психические расстройства

при черепно-мозговых травмах, нейроинфекциях, опухолях

головного мозга)

4. Психогенные расстройства. Это расстройства,

возникающие в результате воздействия на личность и телесную

сферу стрессовых ситуаций (реактивные психозы, неврозы,

психосоматические расстройства).

5. Патология развития личности. В данную группу входят

патологические психические состояния, обусловленные аномальным

формированием личности. В нее включаются: психопатии,

олигофрении, другие задержки и искажения психического развития.