Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

бесцеремонность. Такие состояния могут наблюдаться при алкоголизме,

атеросклеротическом изменении личности.

4.Эмоциональная или аффективная тупость – расстройство,

характеризующееся слабостью эмоциональных реакций и контактов,

оскудением чувств, эмоциональной холодностью, переходящее в полное

равнодушие и безучастность. Такие больные равнодушны и холодны к

близким людям, их не трогает болезнь или смерть родителей, иногда

сохраняются грубоэгоистические интересы.

II 4.3 Синдромы эмоциональных расстройств.

К этим синдромам относятся депрессивный и маниакальный, для

которых характерна триада, состоящая из расстройств настроения,

двигательных нарушений и изменения течения ассоциативных процессов.

Кроме этого характерны нарушения внимания, сна и аппетита. Для

эмоциональных эндогенных расстройств типичны вегетативные

нарушения, характеризующиеся признаками повышенного тонуса

симпатического отдела.

Депрессивный синдром:

- Типичный депрессивный синдром характеризуется

депрессивной триадой: гипотимией, подавленным, грустным,

тоскливым настроением, замедлением мышления и двигательной

заторможенностью. Диапазон гипотимических расстройств велик –

от легкой подавленности, грусти до глубокой тоски, при которой

больные испытывают тяжесть, боль в груди, бесперспективность и

никчемность существования. Затруднения в ассоциативном процессе

проявляются в обеднении мышления, мыслей мало, они текут

медленно, прикованы к неприятным событиям: болезни, идеям

самообвинения. Никакие приятные события не могут изменить

направление этих мыслей. Ответы на вопросы у таких больных носят

односложный характер, между вопросом и ответом часто возникают

длительные паузы. Двигательная заторможенность проявляется в

замедлении движений и речи. Речь тихая и вялая, медленная.

Мимика скорбная, движения однообразны, больные подолгу могут

оставаться в одной и той же позе. Иногда двигательная

заторможенность может сменяться приступом возбуждения, взрывом

тоски. Больной внезапно вскакивает, бьется головой об стену,

царапает себе лицо, может поранить себя, выброситься из окна и т.д.

При депрессиях часто наблюдаются суточные колебания (наиболее

характерны для эндогенных депрессий). В ранние утренние часы

больные испытывают безысходность, тоску, отчаяние. Именно в эти

часы больные особенно опасны для себя, самоубийства чаще всего

совершаются именно в это время. В зависимости от преобладания в

структуре депрессии различных компонентов выделяют тревожную,

тоскливую, апатическую депрессии и другие варианты

депрессивного состояния.

- Маскированная депрессия (депрессия без депрессии)

характеризуется преобладанием различных двигательных,

чувствительных или вегетативных расстройств. Клинические

проявления таких депрессий крайне разнообразны. Часто

встречаются жалобы на расстройства сердечно-сосудистой системы

и органов пищеварения. Наблюдаются приступы болей в области

сердца и желудка, иррадиирующие в другие участки тела. Эти

расстройства часто сопровождаются нарушениями сна и аппетита.

Сами депрессивные расстройства недостаточно отчетливы и

маскируются соматическими жалобами. При маскированной

депрессии:

1. больной длительно, упорно и безрезультатно лечится

у врачей различных специальностей;

2. при обследовании таких больных не выявляется

никаких заболеваний;

3. несмотря на неудачи больные упорно продолжают

посещать врачей.

- Депрессивные эквиваленты предполагают периодически

возникающие состояния, сопровождающиеся разнообразными

жалобами и симптомами преимущественно вегетативного характера,

заменяющие приступы депрессии при маниакально-депрессивном

психозе.

Сравнительно-возрастные особенности депрессивного синдрома.

У детей дошкольного возраста депрессии проявляются

вегетативными и двигательными нарушениями, так как этому возрасту

свойственны именно эти формы реагирования.

В более раннем возрасте депрессии еще меньше напоминают

депрессии. Дети становятся вялыми, двигательно беспокойными, у них

нарушается аппетит, наблюдается потеря массы тела, нарушается ритм

сна.

Депрессивные состояния могут возникать при эмоциональной

депрессии, лишении ребенка контакта с матерью. Например, при

помещении ребенка в лечебное учреждение вначале у него возникает

двигательное возбуждение с плачем, отчаянием, затем появляется апатия,

вялость, отказ от еды и игр, склонность к соматическим заболеваниям.

В возрасте 6-12 месяцев у детей, разлученных с матерью и

находящихся в плохих условиях, появляется адинамия, анорексия

(отвращение к пище), снижение или исчезновение реакций на внешние

раздражители, задержка развития психики и моторики.

У детей раннего возраста чаще встречается адинамическая и

тревожная депрессия. В дошкольном возрасте преобладают вегетативные и

двигательные расстройства. При этом внешний вид детей свидетельствует

о пониженном настроении: страдальческое выражение лица, поза, тихий

голос. В этом возрасте отмечаются суточные колебания самочувствия,

появляются ипохондрические жалобы на неприятные ощущения в

различных частях тела.

У детей младшего школьного возраста на первый план выступают

нарушения поведения: вялость, замкнутость, потеря интереса к играм,

трудности в усвоении школьного материала. У некоторых детей

наблюдается раздражительность, обидчивость, склонность к агрессии,

прогулы школы. Жалоб на тоску у детей выявить не удается. Могут

наблюдаться психосоматические эквиваленты: энурез, снижение аппетита,

похудание, запоры.

В препубертатном возрасте уже обнаруживается депрессивный

аффект, который сочетается с выраженными вегетативными

расстройствами, головными болями, нарушениями сна, аппетита,

запорами, стойкими ипохондрическими жалобами. У мальчиков часто

преобладает раздражительность, у девочек – подавленность, слезливость,

вялость.

В пубертатном возрасте клиническая картина депрессии

приближается к депрессивным состояниям взрослых, но менее отчетливо

выражена ассоциативная заторможенность. Больные достаточно активно

высказывают идеи самообвинения и ипохондрические жалобы.

Особенности депрессивных синдромов позднего возраста связаны с

изменениями психической деятельности человека и обусловлены

процессами возрастной инволюции. Для депрессий позднего возраста

характерна своеобразная «сниженность и измельчание» расстройств,

отсутствие депрессивной самооценки и депрессивной переоценки

прошлого (прошлое чаще воспринимается как благополучное и

счастливое), преобладание опасений за здоровье, страх перед

материальными затруднениями.

В позднем возрасте выделяют депрессии простые, с

заторможенностью и тревожные. Простые депрессии с возрастом

встречаются реже, и увеличивается число тревожно-ипохондрических и

тревожно-бредовых состояний. Наибольшее число депрессивных

состояний с тревогой приходится на возраст 60-69 лет.

При всех вариантах депрессивных состояний наблюдаются

нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т.д.

Часто больные с депрессией в позднем возрасте испытывают чувство

«собственной измененности», однако у пожилых людей жалобы обычно

касаются соматических изменений.

Признаки психической анестезии чаще наблюдаются у лиц,

заболевших до 50 лет, по сравнению с больными более позднего возраста.

Выраженная двигательная заторможенность не характерна для

депрессивных состояний позднего возраста, депрессивные ступорозные

состояния почти не встречаются. Тревожно-ажиотированные депрессии

встречаются как в инволюционном, так и в позднем возрасте. У больных в

позднем возрасте большое место в клинической картине занимают

ипохондрические расстройства, однако чаще, чем ипохондрический бред,

наблюдаются тревожные опасения ипохондрического содержания или

фиксация на различных соматических жалобах.

Маниакальный синдром.

Для маниакального синдрома характерна следующая триада:

1.гипертимия – приподнятое, радостное настроение

2.ускорение ассоциативных процессов

3.двигателльное возбуждение со стремлением к деятельности.

Выраженность этих расстройств различна: ускорение ассоциативной

деятельности может колебаться от незначительного облегчения

ассоциативной деятельности до «скачки идей»; повышение активности

может достигать беспорядочного возбуждения (спутанная мания).

Настроение бывает не только радостным и веселым, но в некоторых

случаях преобладает гневливый эффект (гневливая мания).

Для маниакального синдрома характерна отвлекаемость, в связи с

чем больные не могут довести начатое дело до конца, последовательно

сообщить о себе анамнестические сведения. Не смотря на то, что больной

говорит без- умолку и охотно беседует с врачом, беседа эта

непродуктивна, так как больной отвлекается на различные внешние

события или возникающие у него ассоциации.

Больные в маниакальном состоянии обычно не предъявляют

соматических жалоб. В этом состоянии больные склонны переоценивать

свои способности и возможности. Женщины, несмотря на преклонный

возраст, убеждены в своей привлекательности и уверены, что в них все

влюблены. Больные стремятся украшать свою одежду, неумеренно

пользоваться косметикой, делать замысловатые прически. У больных в

маниакальном состоянии появляются способности сочинять стихи,

рисовать, петь, писать музыку. Обычно, чем менее выражено

маниакальное состояние, тем продуктивнее эта деятельность. У таких

больных повышено чувство собственного достоинства. Они бывают

убеждены, что их ждут великие открытия, что они могут играть ведущую

роль в решении социальных проблем. Такая переоценка возможностей

может достигать экспансивного бреда.

У больных наблюдается речевое возбуждение, они говорят много,

быстро и громко. При менее выраженном речевом возбуждении ускорение

ассоциативной деятельности наблюдается при письме, они не дописывают

фразы или пишут отдельные слова. Их внешний вид характерен: они

оживлены, лицо гиперемировано, мимика живая, движения быстрые,

усидеть на месте не могут, часто хватаются за различные части своего

тела. Аппетит часто повышен, едят жадно, быстро глотают плохо

пережеванную пищу. Половое влечение бывает усилено, легко вступают в

контакты, заводят сексуальные связи, женятся, дают необоснованные

обещания.

Выделяют несколько вариантов маниакального синдрома:

1.веселая мания, наиболее характерна для маниакально-

депрессивного психоза

2.непродуктивная мания, при которой повышенное настроение и

двигательное возбуждение не сопровождается стремлением к деятельности

3.мания с дурашливостью, при которой повышенное настроение с

двигательным и речевым возбуждением сопровождается манерностью,

детскостью, склонностью к нелепым шуткам

Сравнительно-возрастные особенности маниакального синдрома.

Наличие маниакальных состояний у детей раннего возраста

признается не всеми. К его признакам относят расторможенность

влечений, неустойчивость настроения.

У детей в дошкольном и младшем школьном возрасте можно думать

о легких вариантах маниакальных состояний (гипомания) только в тех

случаях, когда приподнятое настроение с эйфорией и грубыми

нарушениями поведения продолжается длительное время. В этом возрасте

гипомания может проявляться в двигательной расторможенности,

суетливости, непослушании, упрямстве, многоречивости.

В препубертатном возрасте и младшем пубертате эйфорическое

настроение бывает при маниакальном состоянии достаточно отчетливым,

но ведущими остаются нарушения поведения. Больные двигательно-

активны, агрессивны, драчливы, сексуально расторможены, прожорливы.

У старших подростков маниакальные состояния по клиническому

течению не отличаются от таковых у взрослых.

В пожилом возрасте маниакальный синдром характеризуется

монотонностью, однообразием, преобладает эйфоричный аффект с

беспечностью. На фоне повышенного настроения могут возникать

слабодушные реакции. Пожилые больные в маниакальном состоянии

обычно мало продуктивны, круг их ассоциаций беден, часто наблюдается

обстоятельность, склонность к детализации. Вместо живости и остроумия

отмечается склонность к плоским шуткам, поверхностным суждениям,

построению нелепых планов. Вместо стремления к деятельности имеет

место бесцельная суетливость, усиливающаяся к вечеру и по ночам.

Больные чаще бывают неряшливы, не следят за костюмом, волосы

всклокочены, карманы набиты мусором и объедками пищи. В этом

возрасте часто наблюдается несоответствие между малой подвижностью и

речевым возбуждением.

II 5 ВОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

Воля – сознательное, целенаправленное управление человеком своей

деятельностью. Волевая активность присуща только человеку.

В волевом процессе выделяют следующие этапы:

1.Пробуждение, осознание цели и стремление ее достичь;

2.Осознание ряда возможностей достижения цели;

3.Борьба мотивов и выбор;

4.Принятие одного из возможных решений;

5.Осуществление принятого решения.

Совокупность желаний, побуждений, стремлений, приобретающих

характер мотивационной деятельности, составляет мотивационную сферу.

В мотивационную сферу включаются как осознаваемые (волевые), так и

недостаточно осознанные действия на основе различных побуждений

(влечений, установок и т.д.).

Волевые нарушения могут относиться как к уровню побуждений к

деятельности и сознания цели, т.е. формирования мотива, адекватности

мотивов свойствам личности и ситуации, так и принятия решения,

соответствующего поведения на всех этапах волевого процесса.

II. 5. 1 Симптомы волевых нарушений.

Абулия – патологическое отсутствие желаний и побуждений к

деятельности. За абулией обычно следует адинамия – уменьшение или

полное прекращение двигательной активности. Абулия наблюдается при

различных патологических процессах, прежде всего при шизофрении, при

лобных поражениях и депрессии. Снижение волевой деятельности может

привести к высвобождению низших действий – автоматизированных и

инстинктивных.

Гипобулия – понижение волевой активности, бедность побуждений,

бездеятельность, вялость, снижение двигательной активности, отсутствие

желания общаться. Эти особенности часто встречаются при депрессиях,

шизофрении. Ослабление внимания, обеднение мышления, замедление

речи могут встречаться при состоянии оглушенности.

Гипербулия – повышенная активность, обусловленная значительным

числом побуждений к деятельности, часто меняющихся с целью их

осуществления. Чаще всего гипербулия встречается при маниакальных

состояниях и паранойяльном синдроме.

Парабулия – извращение, изменение волевой активности.

Побуждения к деятельности, мотивы и цели реализации извращены в связи

с имеющимися у больного психопатологическими симптомами: например,

слуховые галлюцинации устрашающего характера побуждают к

агрессивной деятельности и т.д.

Инстинкты подвергаются контролю волевой деятельности, поэтому

нередко волевые нарушения ведут к изменению инстинктивных реакций.

Обычно выделяют нарушения влечения к пище, инстинкта

самосохранения, расстройства половых влечений. Кроме этого возможно

формирование:

-импульсивных влечений (непреодолимые влечения достижения целей,

неадекватных реальной ситуации, выполняемых без сопротивления и

борьбы, но с последующей критической оценкой)

-импульсивных действий (внезапно совершаемое, немотивированное

действие, продолжающееся секунды или минуты, явный признак

психического расстройства). К ним относятся: импульсивное влечение к

перемене мест, влечение к пьянству, влечение к поджогам, импульсивное

воровство, импульсивное произнесение бранных слов, непреодолимое

влечение к вранью.

К проявлениям волевой деятельности относится способность

сосредотачиваться на объекте восприятия. Сосредоточение может быть

пассивным (в основе его лежит безусловный исследовательский рефлекс) и

активным, свойственным только человеку и выражающимся в том, что

человек сознательно сосредотачивается на определенных явлениях,

отвлекаясь от других событий и явлений.

Нарушения внимания проявляются в отвлекаемости, при этом

человек не может сосредоточиться на нужном объекте, происходит

ослабление активного внимания и преобладание пассивного.

Прикованность, застреваемость внимания наблюдается при

депрессиях. Больные не могут переключиться на другие события, все

мысли, воспоминания сконцентрированы на несчастье (если речь идет о

реактивной депрессии) и своих тоскливых переживаниях.

Истощаемость внимания наблюдается при органических

заболеваниях и астенических состояниях. При истощаемости внимания

больные в начале беседы отвечают на вопросы правильно, а за тем по мере

нарастания истощаемости ответы становятся менее продуктивными. Это

отчетливо проявляется при счете – отнимании от ста 7 или 17.

II 6. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ И САМОСОЗНАНИЯ

II 6.1 Нарушения сознания.

Сознание – высшая форма отражения действительности, продукт

деятельности головного мозга.

Человеческое сознание формируется в результате исторического

развития, оно не только отражает происходящие события объективного

мира, но и использует запас знаний для создания способов переделки

окружающей среды для удовлетворения потребностей человека. Для

формирования сознания необходимо человеческое окружение, наличие

человеческого общества.

Сознательная деятельность – это такая деятельность, которая

осуществляется со знанием объективного значения ее задач, с учетом всех

особенностей ситуации и последствий деятельности, как для индивидуума,

так и для общества.

Автоматизированный акт – способность человека осуществлять, не

осознавая, упрочившееся действие. Эта способность вырабатывается в

процессе исторического развития человека и является целесообразной. В

основе акта автоматизации лежат следы нервных процессов, возникшие в

процессе тренировки.

Под бессознательной деятельностью понимают, с одной стороны,

такие ее формы, когда человек недостаточно осознает цель, задачи и

последствия своей деятельности. С другой стороны, бессознательными

могут быть названы такие действия, которые на определенном этапе их

формирования, были осознаваемыми, а затем сделались

автоматизированными, непроизвольными. В процессе обучения ряд

навыков и действий становится автоматизированным и в последующем

выполняется механически, без обдумывания.

II 6.1.1 Этапы формирования сознания:

1. до 1 года – бодрствующее сознание. Характеризуется появлением

выбора наиболее удовлетворяющих ситуаций. При этом

появляются первые реакции на окружающую среду – первые

элементы сознания. Ребенок может оценивать наиболее приятную

для него ситуацию, например, находиться на руках у матери или

засыпать при покачивании.

2. от 1 года до 3 лет – предметное сознание. На этом этапе главную

роль играют впечатления действительности. Сознание ребенка

обогащается представлениями о предметах и явлениях, с

появлением речи возникают обобщения и отвлечения, элементы

абстрагирования. На втором этапе ребенок еще не улавливает

взаимосвязь событий и предметов с прошлым и будущим, он

живет только в настоящем. На этом этапе ребенок не выделяет

еще себя из окружающего мира, в его речи пока отсутствует

местоимение «Я».

3. от 3 до 9 лет – индивидуальное сознание. На этом этапе

появляются первые представления о пространстве и времени, что

делает возможным выделения себя из окружающей среды,

отдифференцирование от других предметов действительности.

Сознание собственного «Я» в последующем развитии

совершенствуется и усложняется.

4. от 9 до 16 лет – коллективное сознание. Для этого этапа

характерно появление более дифференцированных представлений

о предметах действительности, о себе, о простейших

взаимоотношениях в коллективе. В этом периоде становится

отчетливым представление об объектах пространства, о связи

переживаемых в прошлом событий с настоящим. Появляется

общественное и социальное сознание.

5. от 16 до 22 лет – рефлексивное, высшее общественное,

социальное сознание. На пятом этапе формирования сознания

состояние подростка приобретает новые качества, оно становится

рефлексивным, многообразные приобретенные знания

оцениваются и соотносятся с реальными событиями.

Рефлексивное сознание обеспечивает предвидение не только

всего хода развития событий, но и последствий их. Зрелость

сознания достигается к окончанию юношеского возраста к 20-22

годам.

II 6.1.2 Критерии нарушения сознания.

К. Ясперс (1923) сформулировал признаки нарушенного сознания:

-отрешенность от окружающего мира – это утрата способности

воспринимать происходящие события, анализировать, использовать

прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. нарушение анализа

и синтеза происходящих событий. При всех психических нарушениях

происходит изменение восприятия окружающего, особенно в случаях

галлюцинаторных и бредовых расстройств. Однако для состояния

нарушенного сознания более характерны нарушения восприятия,

характеризующиеся неточностью, фрагментарностью, беспорядочностью и

бессвязностью происходящих событий.

-дезориентировка – это нарушение ориентировки в окружающем, во

времени и по отношению к собственной личности. Дезориентировка,

особенно во времени и месте, наблюдается при синдроме Корсакова.

Однако наряду с грубой дезориентировкой во времени такие больные

могут обнаружить способности тонко анализировать ситуацию,

использовать запасы прошлых сведений и делать правильные выводы. Так,

больной с синдромом Корсакова и грубыми расстройствами памяти на

текущие события, дезориентировкой во времени на вопрос: «Какое время

года?», подойдя к окну, правильно ответил: «Конец мая». Далее он

объяснил: «Листва полностью распустилась, но она еще свежая, так бывает

в конце мая». При грубой дезориентировке во времени и месте, у больного

сохранена способность воспринимать происходящее, использовать

прошлый опыт и делать соответствующие выводы, т.е. анализ и синтез не

нарушены.

-амнезия на период нарушенного сознания. Амнезия может быть

тотальной и может касаться только определенных ситуаций, например

больной не может вспомнить реальные события, но помнит некоторые

болезненные переживания, как это наблюдается при делирии.

Для того, чтобы говорить о нарушенном сознании, необходимо у

больного выявить все три признака, отмеченные К. Ясперсом. Например,

больной, находящийся в кататоническом ступоре, как бы отрешен от

окружающего мира, не реагирует на происходящие события, не вступает в

контакт, не отвечает на вопросы. Однако после выхода из болезненного

состояния такой больной может рассказать о событиях, которые

происходили вокруг, обнаруживая способность не только воспринимать,

запоминать, но и анализировать происходящее. Это говорит о том, что

сознание не было нарушено, несмотря на отрешенность от окружающего.

II 6.1.3 Симптомы помрачения сознания.

Одним из основных признаков нарушенного сознания является

отрешенность от окружающего мира, что проявляется в изменении

восприятия происходящего, выражающееся в фрагментарности,

непоследовательности отражения событий и др. При состояниях

нарушенного сознания имеет место дезориентировка во времени и месте.

Иногда больные улавливают лишь грубые признаки окружающего («я в

городе», «я в больнице»), но более точная ориентировка нарушена.

Выделяют следующие виды дезориентировки:

- Аллопсихическая – проявляется в нарушении ориентировки

лишь в окружающем: в месте, времени, по отношению к другим

лицам;

- Амнестическая – обусловлена расстройствами памяти;

- Аутопсихическая – относится только к собственной личности

и проявляется невозможностью назвать свой возраст, имя,

профессию и др.;

- Бредовая – проявляется в виде ложных представлений об

окружающем (все происходящее наполнено особым смыслом,

имеющим отношение к больному);