Бакулин В.С., Грецкая И.Б. Возрастная психопатология и психоконсультирование

Подождите немного. Документ загружается.

сохранена память на важнейшие события в жизни. Больного просят дать

объяснения тем его поступкам и высказываниям, которые у других могли

вызвать подозрение о психическом расстройстве. Если больной сам не

высказывается о своих болезненных переживаниях, то ему задают

наводящие вопросы о галлюцинациях, бреде и других расстройствах,

наличие которых можно предположить , судя по поведению или по

полученным о нем сведениям.

В психиатрии и психопатологии анамнез делят на субъективный и

объективный. Субъективный анамнез, когда сведения собираются от

самого больного в процессе его опроса. Объективный анамнез, когда

сведения получают от родных и близких больного, которые его хорошо

знают.

Осмотр больного. Осмотр больного с психическими отклонениями

отличается от обычного соматического осмотра необходимостью выявить

следы повреждений ( кровоподтеки, ссадины, рубцы от порезов и ожогов,

многократных инъекций, следы от странгуляционной борозды на шее).

Необходимо обращать внимание на физические недостатки и

неврологические нарушения, которые могут быть связаны с органическим

поражением головного мозга (ассиметрия лицевой иннервации,

сухожильных рефлексов, парезы и т.д.). Надо помнить ,что осмотр таких

больных должен быть особенно тщательным, т.к. они могут намеренно

утаивать соматические нарушения, а при некоторых состояниях не

способны предъявить жалобы.

Наблюдение за поведением больного. Наблюдение осуществляется

с первого контакта с больным. При этом отмечается конфликтность, отказ

от еды или, наоборот, булемия, целенаправленность действий или

бессмысленно стереотипно повторяющиеся движения. Особое внимание

обращают на мимику,жесты, возгласы, реакцию на окружающее,

интонации голоса, особенности речи, наличие заторможенности. На

поведении больного особенно ярко отражаются галлюцинации (больной к

чему-то приглядывается, прислушивается, принюхивается) и бред

(появляется крайняя подозрительность, настороженность, внезапная

агрессия по отношению к кому-либо).

Технические методы. В вязи с компьютеризацией медицинской

документации получили распространение различные

стандартизированные оценки психических нарушений, такие как : схемы,

карты, шкалы, где выраженность каждого симптома оценивается в баллах.

Выделяют два типа шкал – самооценки и «объективные». Шкалы

самооценки заполняет сам больной. В основном они предназначены для

непсихотических расстройств, например для больных неврозами, которые

дают оценки в баллах каждой из жалоб (утомляемость, раздражительность,

плохой сон и т.д.) до и после лечения. «Объективные шкалы» заполняются

врачом или психологом на основании обследования больного. В баллах

оценивается тяжесть каждого симптома – суммарный балл отражает

тяжесть состояния. Например, в первой разработанной в нашей стране

шкале Ю.Л.Нуллера и И.Н.Михаленко (1966) для оценки тяжести

депрессий градуировались в баллах степень угнетения настроения, тревога,

страх, идеи самообвинения, двигательная заторможенность и т.д..

Психологическое обследование. Психологическое обследование

проводится врачом или психологом, получившим подготовку по

медицинской психологии. Задачей является обнаружение нарушений

психических процессов – восприятия, памяти, мышления, оценка

собственного интеллекта и личности в целом. При этом важны те,

начальные, мало выраженные нарушения, которые еще могут не

проявляться при клиническом обследовании.

Например, с помощью специальных приемов, когда в начале

шизофрении еще не проявились нарушения мышления, могут быть

установлены характерные искажения обобщения (из четырех картинок

требуется отобрать лишнюю. На трех картинках нарисованы цветы: роза,

ромашка, сирень, а на четвертой фрукт: виноград. Больной шизофренией

отбирает как лишнюю ромашку («все растут на кустах, а она на земле»).

При надвигающемся атеросклеротическом слабоумии тонкие

нарушения памяти и внимания также могут быть обнаружены только с

помощью специальных психологических методик (нарушения памяти

оценивают с помощью таких простых приемов, как запоминание 10 слов

несвязанных по смыслу). Возможность их воспроизведения проверяется

сразу (кратковременная память) и через несколько часов (долговременная

память). Другими приемами проверяется воспроизведение коротких

рассказов (смысловая память) или показанных картинок (зрительная

память).

У больных с дефектами психики с целью реабилитации

психологические исследования позволяют оценить наиболее сохранные

стороны личности, навыки, умения. Так, выявление скрытой депрессии и

тревоги достигается использованием цветового теста М.Люшера (в норме

предпочитаются красный, желтый, зеленый цвета, при депрессии –

черный, серый, фиолетовый). Для выявления тревоги также разработаны

специальные шкалы (шкала тревоги Ж.Тейлор). Оценка личностных

особенностей проводится чаще всего с помощью разработанного в США и

адаптированного к нашей стране Миннесотсткого многопрофильного

личностного опросника –«эм-эм-пи-ай». С помощью этого опросника

можно выявить склонность к ипохондрии, депрессии, истерические,

психастенические и другие особенности личности.

Специальные приемы предназначены для обнаружения тех

болезненных проявлений, которые больной не раскрывает, например

скрытой депрессии или психотравмирующих ситуаций. Выявление

психотравмирующих факторов и болезненных переживаний, которые

больной не раскрывает, бывает особенно важно как для диагностики и

прогноза, так и для психотерапии. Чаще всего для этого используют

проективные методы. Среди них наиболее известна методика

неоконченных предложений: обследуемому предлагают закончить фразы

типа «Супружеская жизнь кажется мне …», «Настоящий друг тот, кто …»

и т.п.. Применяется также тематический апперципционный тест (ТАТ) –

картинки с изображением различных ситуаций, которые испытуемый

должен прокомментировать (например6 «Прохожего обрызгала грязью

проехавшая автомашина»).

Нейрофизиологическое обследование. К этим методам относятся:

-электроэнцефалография (запись биопотенциалов клеток мозга) позволяет

оценить судорожную готовность, диагностировать «скрытую

эпилепсию»,подобрать адекватное противоэпилептическое лечение,

выявить органические поражения головного мозга, эндогенные депрессии;

-реоэнцефалография (регистрация особенностей кровоснабжения

головного мозга) позволяет распознать поражение сосудов головного

мозга;

-эхоэнцефалография (исследование мозга с помощью ультразвука,

основанное на принципе эхолокации) выявляет очаговые поражения

головного мозга.

Нейрорентгенологическое обследование включает следующие

методы :

-Краниография (рентгенограмма костей черепа) позволяет по косвенным

признакам судить об органическом поражении головного мозга;

-Пневмоэнцефалография (рентгенограмма мозга, проводимая после

введения вместо части спинномозговой жидкости кислорода, который

заполняет желудочки мозга и субарахноидальное пространство) выявляет

спаечные процессы в мозговых оболочках, некоторые опухоли,

атрофические процессы. В настоящее время метод полностью заменен

компьютерной томографией;

-Компьютерная томография (автоматизированное послойное

рентгенологическое исследование тканей мозга с анализом результатов и

последующим построением объемного изображения на специальном

экране) выявляет локализацию очагов поражения (опухоли, кисты,

абсцессы и т.д.);

-Ангиография (контрастная рентгенография черепа с введением

контрастных или радиоактивных веществ в сосуды головного мозга)

выявляет поражение мозговых сосудов и локальные поражения мозга.

Фармакологические методы. Однократное введение

лекарственных веществ и оценка реакции на них позволяет поставить

диагноз или подобрать правильное лечение.

Лабораторные исследования. Эти методы позволяют исследовать

состав биологических жидкостей организма (спинномозговая жидкость,

кровь, моча).

I.3 СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИХ ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА.

Прежде чем говорить о возрастных особенностях психических

заболеваний, необходимо рассмотреть общие закономерности

формирования психики на протяжении всей жизни человека. Существует

достаточное количество систематик, характеризующих возрастные этапы

формирования психики в онтогенезе. Чаще всего используются,

выделенные Г.К.Ушаковым периоды развития психики. Необходимо

помнить, что все выделяемые периоды достаточно условны, но их

необходимо учитывать для разработки приемов воспитания, обогащения

знаниями соответственно уровню развития, понимания природы

болезненных явлений психики. При изучения формирования психики в

постнатальном онтогенезе Г.К.Ушаков выделил две формы:

- с преобладанием образных субъективных категорий (образов

представлений) – эта форма свойственна детскому возрасту и

характеризуется яркими образными фантазиями и воображениями

- с преобладанием безобразных субъективных категорий

(понятий) – эта форма типична для лиц зрелого возраста.

В формирующейся психике ребенка выделяют следующие этапы:

- моторный – до 1 года. Для этого этапа характерно то , что на

любой раздражитель имеется двигательная реакция. Это

двигательное беспокойство, нецеленаправленные движения в ответ

на раздражение, крик, плач. Такая реакция наблюдается на чувство

голода, неудобное положение, мокрые пеленки и т.д. Моторика

ребенка совершенствуется на протяжении всей жизни, но в этот

период именно двигательными реакциями проявляется общение с

окружающими.

- сенсомоторный – до 3 лет. Для этого этапа характерна более

сложная двигательная активность, обусловленная ответами на

различные сенсорные раздражители. Движения становятся более

целенаправленными: ребенок поворачивает голову в сторону звука,

тянется к игрушке. С переходом ребенка в вертикальное положение,

когда он начинает ходить, сенсомоторные реакции становятся еще

более сложными, деятельность – целенаправленной. На основе

сенсомоторных реакций формируются восприятие, внимание,

аффективные реакции. Во время этого этапа у ребенка накапливается

запас представлений о происходящих событиях и появляется

возможность сопоставлять реально воспринимаемые объекты с

имеющимися о них представлениями.

- аффективный – с 3 до 12 лет. Этому этапу в первые годы

присущи обобщенная аффективность в оценке окружающего и

возникновение дифференцированного отношения к окружающим,

исходя из удовлетворения или неудовлетворения его потребностей.

Позднее вся деятельность ребенка сопровождается аффективной

окраской восприятия событий, исходя из отношения к ним:

приятные – неприятные, добрый – злой, желанный – нежеланный и

т.д.. Для этого периода характерны лабильность и нестойкость

аффективных реакций, живость их и непосредственность

реагирования.

- идеаторный – с 12 до 14 лет. Этот этап начинается с

обогащения ребенка понятиями, суждениями и умозаключениями. С этого

этапа у ребенка появляется возможность строить предварительный план

действий. У него появляется удвоенность реальности, т.е. он может

оперировать объектами реально существующими и образами

воспоминаний. Постепенно возникают предпосылки для широкого

использования абстрактных понятий, способность к построению

гипотетических суждений, анализу их связи с практической

деятельностью. В этот период на основе темперамента и сложившегося

характера начинается формирование личности. Аффективность в этот

период приобретает новые качества, появляются высшие человеческие

эмоции – эстетические, этические.

При относительно своевременном формировании этапов развития

психики следует говорить о синхронии развития. Однако идеального

развития психики не бывает, так как не существует однотипных условий

жизни. В связи с этим чаще наблюдается асинхронность развития.

Под влиянием различных факторов (длительная соматическая

болезнь, неправильные условия воспитания, конфликтные ситуации в

семье и т.д.), воздействующих на том или ином этапе развития психики

ребенка, может затормозиться развитие определенных структур личности

и нарушиться последовательность их формирования. При этом у взрослых

лиц могут обнаруживаться черты характера, свойственные именно тому

периоду развития ребенка, в котором наблюдалось неблагоприятное

воздействие.

Например, ребенок, переживший в аффективном периоде развития

длительную разлуку с родителями, уже будучи взрослым, обнаруживает

склонность к аффективным реакциям, свойственным именно

аффективному этапу формирования психики: чрезмерной аффективной

лабильности, непосредственной реакции, впечатлительности и т.д..

Неблагоприятные ситуации для ребенка не проходят бесследно, даже если

внешне не наблюдается явных нарушений психической деятельности в

период их воздействия, при этом они могут не нарушать синхронность

развития структур личности. Наряду с этим другие структуры личности

могут развиваться быстрее, опережая хронологические сроки их

формирования. Нарушения сроков формирования могут наблюдаться как

между отдельными структурами личности, так и между психическим и

физическим развитием. Сочетание акселерации одних систем с

ретардацией других называют асинхронией. В пубертатном периоде

признаки асинхронии имеют функциональный характер и обусловлены

бурным развитием различных систем организма. После этого периода

происходит постепенное уменьшение асинхронии.

Принято выделять 4 функциональные системы, последовательно

формирующиеся в онтогенезе: моторную, сенсомоторную, аффективную и

идеаторную. К периоду зрелости они представляют собой иерархию

сочетания этих уровней в структуре целостной психической деятельности.

У взрослого человека при психических заболеваниях обычно могут

быть нарушены все четыре уровня психической деятельности. У детей

психические расстройства зависят от возраста. У ребенка не наблюдается

таких расстройств, для формирования которых необходима определенная

степень зрелости именно этой системы. Так, например, у детей

аффективные и идеаторные системы не достигли зрелости, в связи с этим и

не наблюдается типичных аффективных синдромов и бредовых состояний.

I.4 ВОЗРАСТНЫЕ ПЕРИОДЫ И ВОЗРАСТНЫЕ КРИЗЫ

При изучении заболеваемости в разные возрастные периоды было

обнаружено, что существуют такие периоды, когда риск заболеваний

значительно возрастает. Эти периоды получили название «возрастные

кризы». Повышенная чувствительность и риск заболеваний в возрастные

кризы обусловлены, с одной стороны, биологической перестройкой,

формированием и развитием определенных структур жизнедеятельности, а

с другой – появлением новых условий жизни и новых требований,

предъявляемых к формирующейся личности.

Выделяют следующие возрастные периоды:

- младенчество – до 1 года;

- детство – до 11 лет;

- отрочество – 12-15 лет;

- юность – 16-21 год;

- зрелость – 22-50 лет;

- обратное развитие – 51-70 лет;

- старость – 70 лет и старше.

В клинической практике наиболее значимыми являются следующие

возрастные кризы: парапубертатный, препубертатный, пубертатный и

климактерический.

Парапубертатный криз приходится на возраст от 2 до 3,5 лет. Он

характеризуется формированием фразовой речи, ребенок начинает

пользоваться местоимением «Я». Это объясняется тем, что начинает

формироваться самосознание, ребенок начинает выделять себя из

окружающих явлений и предметов (аллопсихическое самосознание).

Сравнительно быстрое формирование психических функций и физическое

развитие предъявляют высокие требование ко всему организму, и это

создает риск для различных заболеваний. В этом возрасте манифестируют

эпилепсия, неврозы и другие заболевания.

Препубертатный возрастной криз охватывает возраст 7-8 лет. В этом

возрасте психическое и физическое развитие связано с формированием

общественных обязанностей в связи с началом обучения в школе и

адаптацией к этим новым условиям. Этот период характеризуется

совершенствованием моторики, мышления, формированием сомато-

психического самосознания. Недостаточная школьная адаптация,

чрезмерные требования, предъявляемые к ребенку в этот период, могут

привести к возникновению невротических реакций и протестным реакциям

с отказом от посещения школы.

Пубертатный возрастной криз приходится на возраст 12-15 лет. В

этом возрасте происходят перестройка желез внутренней секреции,

типичные изменения, обусловленные половым метаморфозом подростков.

Изменяется и социальный статус подростка, к нему предъявляются

большие требования в связи с обучением в старших классах или в связи с

приобретением специальности. В этом возрасте меняется поведение

подростков, возникают конфликты с родителями, учителями, появляются

реакции протеста против опеки родителей, самоутверждение в жизни.

Моторика становится неуклюжей, движения порывисты, они становятся

нетерпимы к замечаниям и советам. В этом периоде могут возникать

эндогенные заболевания, невротические и психопатические реакции.

Следующий возрастной криз – климактерический. В этот период

наблюдаются увядание половой функции и изменения в нейро-

эндокринной системе. Менопауза у женщин обычно сопровождается

изменением самочувствия, повышенной утомляемостью,

головокружением, головными болями, раздражительностью, «приливами»,

во время которых появляется чувство жара, дурноты, затруднения

дыхания, потливости. Эти ощущения обычно преходящи, но в ряде

случаев бывают выражены и продолжительны. В этом возрасте происходят

изменения в трудовой и общественной деятельности, возникает вопрос о

переходе на пенсию, сокращении объема работы, что создает

определенную психологическую настроенность, мысли о

приближающейся старости, утрате привлекательности и т.д. В этом

периоде могут обостряться имевшиеся раньше или впервые возникать

психические заболевания, такие как маниакально-депрессивный психоз.

II ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

II.1 Расстройства восприятий, ощущений и представлений,

их сравнительно-возрастные особенности.

Ощущение – такой вид психической деятельности, который,

возникая при непосредственном воздействии предметов и явлений

окружающего мира на органы чувств, отражает лишь отдельные свойства

этих предметов и явлений. Например, воспринимается только цвет или

консистенция предмета либо звук какого-либо явления и т.д. Ощущение –

самый элементарный акт познавательного процесса.

Восприятие - это целостное отражение тех явлений или предметов

окружающего мира, которые непосредственно воздействуют на наши

органы чувств ( человек воспринимает цветок в целом, видит его цвет и

форму, чувствует запах, шелковистость его лепестков).

Одним из свойств восприятия является представление, которое

позволяет удерживать информацию на непосредственном уровне.

Представление – это результат оживления образов или явлений,

воспринимаемых ранее, в прошлом. Представление отличается от

восприятия следующими особенностями:

- имеет более обобщенный характер;

- не так четко, как восприятие, характеризуется определенной

фрагментарностью и неустойчивостью;

- у разных людей имеет различную степень яркости;

- обладает субъективностью и индивидуальностью, а также

способностью к исчезновению.

Являясь способностью произвольно оживлять образы ранее

воспринятых явлений и предметов, одни представления не обеспечивают

человеку сохранение знаний. Сохранение знаний – это, прежде всего,

функция памяти. Представления не бывают изолированными: в процессе

познавательной деятельности они группируются и ассоциируются.

Ассоциация – это связь представлений, основанная на

предшествующем опыте, когда одно представление, возникнув в сознании,

вызывает по каким-то признакам (сходство, близость, противоречивость и

т.д.) другое.

Клинические проявления

1.Расстройства чувственного познания.

Ощущения, восприятия и представления относятся к чувственному

познанию. Расстройства, относящиеся к нарушению чувственного

познания, называются сенестопатиями (от лат.sensus.- чувство,

ощущение и греч. Patos – болезнь, страдание).

Сенестопатии – патологические ощущения в виде возникающих в

различных частях тела или внутренних органов неприятного,

мучительного чувства покалывания, давления, жжения, скручивания, не

связанного с какой-либо соматической патологией.

Одним из видов ощущения является боль. Расстройства чувства боли

называется алгезия. При наличии такого симптома обязательно надо

исключить какую-либо неврологическую патологию.

Анестезия – потеря чувствительности, исчезновение ощущений, что

может касаться как отдельных экстерорецепторов (утрата тактильной

чувствительности, чаще всего на отдельных участках тела, утрата зрения

или слуха с одной или обеих сторон), так и нескольких сразу (например,

нарушение слуха и зрения одновременно). При такой патологии, имеющей

чаще всего истерическую природу, необходимо тщательное объективное

неврологическое обследование (при кожной анестезии, например, участки

потери ощущений не соответствуют зонам инервации), а также другие

специальные методы обследования.

Гипестезия – понижение чувствительности к внешним

раздражителям. Звуки воспринимаются приглушенно, свет кажется

тусклым («все кругом какое-то серое, тусклое и лампочка так слабо

свети»).

Больной шизофренией пишет: «Солнечный свет тускнеет, когда я становлюсь

лицом к нему и начинаю громко говорить. Тогда я могу спокойно вглядываться в

солнце, свет которого лишь слегка раздражает мои глаза. Но когда я здоров, я также не

способен вглядываться в солнце, как и любой человек».

Гиперестезия – обостренное, усиленное чувственное восприятие со

стороны экстерорецепторов, касающихся как отдельных анализаторов

(острое до непереносимости восприятие обычных запахов – гиперсомия;

непереносимость обычных звуков – киперкаузия и т. д.), так и сочетания

их (например, и свет, и звук кажутся очень сильными). Гиперестезия

сопровождается реакцией раздражения.

Больной 34 лет, конструктор, после года напряженной, без отдыха, работы стал

отмечать, что с трудом переносит любые внешние раздражители: «Воротник рубашки

давит, яркий свет приводит в бешенство, обычный разговор в транспорте раздражает

настолько, что нередко схожу раньше своей остановки, чтобы немного успокоиться».

Психопат, в течение нескольких лет страдавший от последствий поверхностного

огнестрельного ранения головы, пишет: «С тех пор, как я получил пулю в голову, я

время от времени ощущаю крайнее обострение слуха. Это происходит примерно раз в

месяц, при чем не днем ,а по ночам, когда я лежу в постели. Перемена каждый раз

бывает внезапной и ошеломляющей. Шумы, которые я в нормальном состоянии едва

слышу, кажутся до жути ясными и громкими. Я вынужден лежать тихо, и не шевелясь:

даже малейшее шуршание простыни или подушки доставляет мне огромные

неудобства. Наручные часы на столике у кровати кажутся курантами; привычный шум

автомобилей начинает походить на неуловимо надвигающуюся лавину. Я лежу весь в

поту инстинктивно избегая малейшего движения.».

Синестезии – особенности чувственного восприятия,

заключающиеся в том, что внешний раздражитель, адресованный к одному

анализатору, вызывает одновременно ответ с какого-то другого или

нескольких анализаторов. Так, известный французский поэт Бодлер

чувствовал в «слиянии воедино» запахи, звуки и краски («Аромат зеленый

и звучный»), хотя реально ощущал в это время только запах. У другого

известного французского поэта Артура Рембо – гласные звуки

окрашивались в определенные цвета: «а» - в черный, «е» - в белый, «о» - в

голубой и т.д. Синестезии не обязательно патология, они могут

встречаться и в норме – у одаренных художников, музыкантов, поэтов.

Они могут возникать как временная патология при действии некоторых

психотропных средств.

2.Иллюзии – это расстройства восприятия, при которых реальные

явления или предметы воспринимаются человеком в измененном,

ошибочном виде. Иллюзорное восприятие может имеет место и на фоне

полного психического здоровья, когда искажение связано с недостатком

того или иного органа чувств или с проявлением одного из законов

физики. Классический пример: ложка в стакане чая кажется преломленной,

о чем еще Р. Декарт сказал: «Мой глаз ее преломляет, а мой разум –

выпрямляет».

К.Ясперс выделяет также иллюзии невнимания, когда здоровый

человек при отвлечении внимания на что-то очень важное может

воспринять окружающее ошибочно. Например, мы пропускаем опечатки в

книге, но исходя из контекста, незаметно восполняем и корректируем ее

смысл.

Иллюзии, связанные с нарушением психической деятельности, чаще

всего подразделяются на аффективные или аффектогенные, вербальные и

парэйдолические.

Аффективные иллюзии возникают под влиянием сильного чувства,

такого аффекта как сильный страх, чрезмерное напряжение. В таком

напряженном состоянии человек прозрачную штору ошибочно

воспринимает как качающийся скелет, пальто на вешалке кажется

страшным бродягой, галстук на спинке стула – ползущей змеей, в шуме

вентилятора слышатся угрозы в свой адрес и т. д. Иллюзии этого типа

всегда мимолетны и понятны с точки зрения аффекта, преобладающего в

данный момент.

Вербальные иллюзии (от лат.verbalis. –устный, словесный)

выражаются в ошибочном восприятии смысла слов, речей окружающих,