Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 275. Схема открытого кюретажа:
А - косой разрез до дна пародонтального
кармана; Б—удаление поддесневых зубных
отложений и обработка поверхности корня
контролировать полноту и качество
кюретажа и главное — обработать дно
пародонтального кармана и прилега¬
ющую костную ткань: освободить от
очагов деструкции, скопления экссу¬
дата, микроорганизмов и продуктов
их жизнедеятельности.
Вакуум-кюретаж можно прово¬
дить сконструированным для этих
целей вакуум-аппаратом или слю-
ноотсосом со специальными насад¬
ками (Н.Ф.Данилевский, А.П.Гро¬
хольский, В.Я. Даценко, 1968).
Вакуум-аппарат состоит из компрес¬
сора и двух емкостей (в одной со¬
здается отрицательное, в другой —
невысокое избыточное давление воз¬
духа; рис. 276). При включении аппа¬
рата под действием вакуума отсасы¬
вается кровь, ротовая жидкость, отторгнутые частицы тканей и зубного камня.
Избыточное давление позволяет орошать лекарственными растворами опе¬
рационное поле. Выскабливание проводится полыми крючками различных
формы и размеров (крючки-кюретки), которые во время работы закрепляются
в специальном держателе, соединенном с емкостью, где вакуум.
Вакуум-кюретаж показан при глубине пародонтальных карманов свыше
5—7 мм, одиночном или множественном абсцедировании. При глубине карма-
на 5—7 мм для лучшего обозрения операционного поля предварительно прово¬
дят гингивотомию. Вакуум-кюретажу предшествует обязательное аппликаци¬
онное обезболивание, а если он сочетается с гингивотомией, то применяется
инфильтрационное или проводниковое.
Вакуум-кюретаж состоит из 3 последовательных этапов.
1-й этап — удаление поддесневого зубного камня и разрушенного цемента
на поверхности корня зуба. Вначале обрабатывают пришеечную часть зуба,
затем участки, расположенные ближе к верхушке корня, вплоть до дна паро¬
донтального кармана. Очищенную от размягченного цемента поверхность
корня можно дополнительно обработать скалерами, финирами. Заканчивают
этот этап полированием обработанной поверхности.
2-й этап — обработка десневой стенки кармана: выскабливание разросших¬
ся грануляций, тяжей эпителия и др. Для этого используют серповидные
крючки и кюретки. Во избежание перфорации стенки выскабливание прово¬
дится под постоянным зрительным и тактильным контролем.
3-й этап — обработка дна пародонтального кармана и кости альвеоляр¬
ного гребня. Со дна кармана грануляции удаляют острыми полыми насад¬
ками, альвеолярный край сглаживают фрезоподобными инструментами.
315
Рис. 276. Аппарат для вакуум-кюретажа:
А - общий вид; Б - схема: 1- наконечник; 2 - полые крючки; 3 - емкость для антисептика,
4 - вакуумная емкость; 5 - вакуум-аппарат
316
Поверхность межзубных перегородок высвобождают от участков кости, под¬
вергшихся деструкции.
В результате проведенного лечения уменьшаются застойные явления
в тканях пародонта. Одновременно в глубоких слоях пародонта и альвео¬
лярной кости, освобожденных от экссудата, происходит мобилизация ре¬
зервных капилляров, улучшается крово- и лимфообращение. В условиях по¬
ниженного давления в десне образуются микрогематомы, которые, расса¬
сываясь, оказывают значительный стимулирующий эффект на процессы
регенерации.
Вакуум-кюретаж пародонтальных карманов одновременно проводится
не более чем у 3—4 однокорневых или у 2—3 многокорневых зубов одно¬
временно. После вакуум-кюретажа глубокие пародонтальные карманы можно
заполнить эмульсией или жидкой пастой. Для этого используют протеоли-
тические ферменты, антибиотики, витамины и другие биологически актив¬
ные вещества. Если вакуум-кюретажу предшествовала гингивотомия, лоску¬
ты десны плотно укладывают по линии разреза и фиксируют органическим
клеем. Заканчивают операцию наложением защитной пародонтальной повяз¬
ки на
2—3
дня.
Применение вакуум-кюретажа в комплексном лечении генерализованного
пародонтита по сравнению с обычной методикой значительно повышает эффек¬
тивность лечения, позволяет обработать более глубокие пародонтальные и кост¬
ные карманы, снижает частоту рецидивов, особенно при абсцедировании.
Криохирургия, криокюретаж. Криохирургия — деструкция тканей па¬
родонта при помощи низкой температуры. Преимущества метода - четкое
ограниченное разрушение ткани, безболезненность операции, гемостатичес-
кий эффект и др. В качестве замораживающей жидкости используют жидкий
азот, фреон, углекислоту, кислород. В настоящее время в комплексном лече¬
нии генерализованного пародонтита применяются методы криообдувания
и контактной криодеструкции, а также криокюретаж.
Криообдувание можно проводить при помощи автономных криозондов
(В.А.Никитин, 1971; Н.Ф.Данилевский и соавт., 1975). Принцип действия этих
аппаратов состоит в том, что при испарении заправленного в них жидкого
азота образуется парожидкостная струя, которая вытекает из иглы и охлаждает
ткани десны.
Для криокюретажа предложен специальный криозонд (Н.Ф.Данилевский
и соавт., 1977), в котором хладагент охлаждает его рабочую часть, выполненную
в виде плоскоовальной изогнутой лопатки, напоминающей гладилку.
Для криодеструкции используют аппарат АКВ-1, который заполняют жидким
кислородом перед операцией (рис. 277). Все эти аппараты требуют значитель¬
ного расхода довольно дорогостоящих сжиженных хладагентов.
Значительно более экономична в этом отношении автономная стоматоло¬
гическая установка, выпускаемая серийно — КУАС-01-МТ (рис. 278). Она
представляет собой аппарат замкнутого цикла, работающий от обычной
электросети. Наконечник установки снабжен специальными насадками,
317
Рис. 277. Криохирургический аппарат:
А - общий вид; Б - схема: I - корпус; 2 - резервуар хладагента; 3, 4 - холодоводы; 5 - термо¬
элемент; 6 - рабочая часть; 7 - штеккер электропитания; 8 - запорное устройство;
9- патрубок для отсоса; 10 - включатель; 11 -трансформатор
которые сконструированы с учетом топографо-анатомических особенностей
ротовой полости. Криодеструкция проводится при температуре -60...-140 °С.
Лечение осуществляется методом обдувания, контактной криодеструкции или
кюретажа (А.П.Грохольский, 1983).
Воздействие низких температур можно рассматривать как метод, улучша¬
ющий процессы регенерации. С этой целью проводится одномоментное обду¬
вание жидким азотом в течение 7-10 с; при побелении ткани обдувание мо¬
ментально прекращают.
318
Рис. 278. Аппарат КУАС-01 -МТ
Показания к криохирургическому лечению: глубокие пародонтальные кар¬
маны (5—7 мм), обильные разрастания грануляций, гипертрофический гинги¬
вит, пародонтальные абсцессы, папиллит, пародонтомы и др.
Методика проведения криокюретажа пародонтальных карманов состоит из
пяти этапов (А.П.Грохольский, 1983).
1 -й этап — подготовка больного к операции: орошение полости рта слабым
раствором антисептиков, удаление над- и поддесневых зубных отложений,
тщательное изолирование операционного поля стерильными ватными валика¬
ми, введение в полость рта слюноотсоса.
2-й этап - обезболивание, которое зависит от объема и сложности вмеша¬
тельства. Можно применять общеизвестные и доступные виды анестезии (апп¬
ликационная, инфильтрационная, проводниковая, общее обезболивание).
3-й этап — подготовка криохирургического прибора: заполнение его хлада¬
гентом или подключение к сети (аппарат КУАС-01-МТ) и выход на требуемый
температурный режим.
4-й этап — криокюретаж. Операцию начинают с введения рабочей части
прибора непосредственно в пародонтальный карман с одновременным вклю¬
чением охлаждения криозонда. Время криодеструкции зависит от объема тка¬
ни, подлежащей разрушению, — от 3—5 до 10—15 с. При необходимости коагу¬
лировать основание десневого сосочка время увеличивается до I мин.
5-й этап - уход за операционной раной. Это весьма важный период и его
проведение зависит от течения и состояния раневого процесса. Крионекроз
наступает через 24-48 ч, а регенерация продолжается 6-12 дней. В первые
319
24—48 ч, когда наступают явления крионекроза, больному обычно рекоменду¬
ется тщательный гигиенический уход за полостью рта. Для быстрейшего
лизиса некротизированных тканей назначают растворы протеолитических
ферментов с антибиотиками. В дальнейшем, по мере отторжения криодеструк-
тированной ткани, назначают лекарственные вещества, улучшающие защит¬
ные свойства пародонта, усиливающие метаболические процессы и регенера¬
цию, способствующие более быстрому заживлению операционной раны.
После отторжения зоны некроза накладывают лечебные пародонтальные
повязки.
В процессе криодеструкции выделяют ряд стадий: ограниченное локальное
побледнение замораживаемых тканей; восстановление окраски слизистой
оболочки с элементами гиперемии и отечности тканей (через 3—5 мин после
оттаивания криозонда), крионекроз тканей, подвергшихся деструкции (в тече¬
ние 24 ч после замораживания); регенерация (через 3—6 дней). К недостаткам
метода следует отнести отсутствие четких критериев определения при криоде¬
струкции границ поврежденной и неповрежденной ткани.
гингивотомия
Гингивотомия — это линейное рассечение стенки пародонтального карма¬
на с целью вскрытия пародонтального абсцесса или открытого кюретажа под
визуальным контролем. Показаниями являются глубокие и плохо обозримые
пародонтальные карманы в области одного или нескольких зубов, одиночные
рецидивирующие абсцессы. С этой целью применяют различной формы разре¬
зы: вертикальные по оси зуба, смешенные дисталъно, через межзубной сосо¬
чек, полулунные, Т-образные и др (рис. 279, 280),
После раскрытия кармана его промывают антисептическими растворами,
проводят тщательный кюретаж, затем рану вновь обрабатывают растворами
антисептиков, вводят биологически активные вещества (например, взвесь из
ингибиторов ферментов протеолиза), склеивают медицинским клеем, покры¬
вают пленкой или лечебной пародонтальной повязкой на 2—3 дня. При вскры¬
тии абсцессов швы не накладывают, в полость вводят биологически активные
взвеси (из ферментов, ингибиторов и других веществ).
Преимуществом гингивотомии перед кюретажем является более свобод¬
ный доступ к пародонтальным карманам и их обработка под визуальным кон¬
тролем. К недостаткам можно отнести ретракцию десны, которая наблюдается
после заживления.
гингивэктомия
Это иссечение пародонтального кармана на всю его глубину (на уровне аль¬
веолярного края) одновременно с патологически измененным десневым краем
и содержимым кармана.
Различают простую и радикальную гингивэктомию. Простая гинги¬
вэктомия проводится при глубине пародонтальных карманов более 4-5 мм
и горизонтальной, равномерной резорбции альвеолярного края, при гипер-
320
Рис. 279. Гингивотомия:
А — линии разрезов; Б - положение скальпе¬
ля по отношению к оси зуба
Рис. 280. Гингивотомия. Вертикаль¬
ный разрез краевой и альвеолярной
десны между 3 и 4 зубами
трофическом гингивите, разрастании грануляций, повышенной десквамации
эпителия, отсутствии рубцевания после кюретажа. Объем операции ограничи¬
вается 2—3 боковыми и 4—6 передними зубами. После предоперационной под¬
готовки (обезболивание, обработка операционного поля) уточняют границы па¬
тологически измененной десны (соответствует глубине карманов; рис. 281).
Для этого измеряют глубину карманов и отмечают ее на вестибулярной (ораль¬
ной) поверхности десны (рис. 282). Можно использовать специальный пинцет
с браншей-крючком. Браншу без крючка вводят в карман и с его наружной сто¬
роны браншей с крючком прокусывают десну, отмечая таким образом его глуби¬
ну (рис. 283). Линию разреза отмечают водным раствором метиленового синего
или йодсодержащим раствором.
Собственно операция состоит из следующих этапов: 1) иссечение края
десны с вестибулярной и язычной (нёбной) сторон параллельно десневому
краю с учетом неравномерной глубины пародонтальных (десневых) карманов.
Эту полоску можно иссечь одним непрерывным разрезом у нескольких зубов
или аркообразными разрезами в виде нескольких полосок, отрезаемых у каж¬
дого зуба (рис. 284). Линию разреза несколько скашивают в апикальную сторо¬
ну примерно под углом в 45°; 2) удаление поддесневого зубного камня,
321
Рис. 281. Гингивэктомия:
А - определение границы десны, подлежащей удалению; Б - измерение глубины пародонталь¬
ного кармана
Рис. 282. Пинцет с острой браншей-
крючком для отметки глубины
пародонтального кармана
Рис. 283. Определение глубины кар¬
мана пинцетом с острой браншей-
крючком
322
Рис. 284. Схема проведения разреза
при гингивэктомии
размягченного цемента, обработка
и полирование поверхностей корней
зубов; 3) открытый кюретаж грануля¬
ций дна пародонтального кармана,
при необходимости — дополнитель¬
ное выравнивание десневого края
скальпелем; 4) остановка кровотече¬
ния и накладывание на операцион¬
ную рану защитной пародонтальной
повязки.
Для улучшения процессов ре¬
генерации и эпителизации тканей
пародонта под повязку на опера¬
ционную рану можно нанести эмуль¬
сию, взвесь или жидкую пасту (ли¬
нимент) с биологически активными
веществами.
Радикальная гингивэктомия
подобна простой и включает удаление
десневой стенки пародонтальных
карманов и обработку (нивелировку)
кости альвеолярного края (рис. 285).
Горизонтальный разрез десны проводят несколько ниже отмеченного уровня
дна пародонтальных карманов (на 1-1,5 мм). Обнаженную кость обрабатывают
кюретками, экскаваторами, бором, фрезами, удаляя измененную размягченную
кость, грануляции. При этом происходит некоторое выравнивание альвеоляр¬
ного гребня. Проводят остановку кровотечения; в карманы можно ввести веще¬
ства, стимулирующие регенерацию кости (лиофилизированная костная мука,
хрящ, сорбенты и др.). Операционную рану закрывают защитной пародонталь¬
ной повязкой (рис. 286-288).
Гингивэктомия является эффективным и простым в выполнении хирурги¬
ческим методом устранения пародонтальных карманов. Проведенная своевре¬
менно и по показаниям она позволяет достичь хороших функциональных
результатов: устранения воспалительных явлений, пародонтального или десне¬
вого кармана, уменьшения подвижности зубов и их укрепления в альвеоляр¬
ной кости. Недостатком операции является обнажение шеек зубов, и межзуб¬
ных пространств; иссечение всех десневых сосочков в области операционного
поля образует косметический эффект, после операции часто развиваются гипе¬
рестезии обнаженных корней от температурных, химических и тактильных
раздражителей. Учитывая это, многие авторы считают более оправданным
применение гингивэктомии только на боковых участках челюстей.
В.Е.Крскшина (1973) предлагает проводить так называемую частичную
гингивэктомию. В отличие от простой при этой модификации горизонталь¬
ный разрез проводится на 1,5-2 мм выше дна пародонтальных карманов.
323
Рис. 285. Гингивэктомия:
А - границы удаления десны; Б - граница
патологически измененных тканей (заштри¬
ховано); В - иссечение десны при обычной
гингивэктомии; Г - иссечение десны при ра¬
дикальной гингивэктомии
После удаления иссеченной полосы десны обрабатывается поверхность кор¬
ней зубов, проводятся открытый кюретаж пародонтальных карманов, останов¬
ка кровотечения и наложение защитной пародонтальной повязки. К преиму¬
ществам данной модификации автор относит менее выраженную ретракцию
десны после рубцевания.
Помимо обычных хирургических методов для гингивэктомии могут быть
использованы диатермокоагуляция и криодеструкция.
Диатермокоагуляция - это свертывание или створаживание тканей под
действием токов высокой частоты. Используется для разрушения разросшего¬
ся эпителия и грануляций пародонтального кармана, разросшихся межзубных
324