Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
Рис. 286. Гингинэктомия:
А - определение линии разреза; Б - разрез; В - схема операции (границы удаляемых тканей
заштрихованы): 1 — при простой гиигивэктомии; 2 — при радикальной гингивэктомии
сосочков, при других гиперпластических процессах. Она показана также при
гипертрофическом гингивите, фиброматозе десен, генерализованном паро-
донтите при глубине пародонтальных карманов более 3 мм, пародонтальных
абсцессах.
Для электрохирургии применяются аппараты ДКС-2М, ДКГ-1 и
специальные к ним электроды в виде иглы, скальпеля, петли и других
325
Рис. 288. Гингивэктомия.
Наложение защитной повязки
форм (рис. 289, 290). Используют би-
активный и моноактивный метод ди-
атермокоагуляции. При биактивном
методе используют аппараты «Элек-
тронож» и УДЛ-200. Температура
тканей непосредственно под элект¬
родами достигает +80...+90 °С. Под
влиянием высокой температуры про¬
исходят необратимое свертывание
тканевых белков, крови, коагуляция
сосудистых стенок. Поэтому опера¬
ция протекает бескровно благодаря
тромбированию сосудов в ране, кото¬
рое предотвращает кровотечение
и проникновение бактерий в кровя¬
ное русло. При биактивном методе
меньше поражаются окружающие
ткани, граница разреза более четкая
и раны заживают быстрее.
При моноактивном методе актив¬
ный электрод в виде иглы вводят на
всю глубину кармана, после чего включают аппарат и иглу обводят вокруг
зуба, избегая контакта с его твердыми тканями. Длительность коагуляции од¬
ного кармана при силе тока до 15 мА 2—4 с. Во избежание ожога цемента кор¬
ня зуба активный электрод покрывают изоляционным лаком, оставляя свобод¬
ной незначительную часть, которая соприкасается с тканями, подлежащими
Рис. 287. Гингивэктомия:
А — открытый кюретаж грануляций и патоло¬
гически измененной кости альвеолярного от¬
ростка в области 6 зуба; Б - формирование
десневого края на завершающем этапе
326
Рис. 289. Аппараты для диатермокоагуляции
327
коагуляции. Гипертрофированные
межзубные сосочки обрабатывают по
той же методике, что и грануляции.
Активным электродом служит тонкое
лезвие, заточенное в виде копья. Ин¬
струмент погружают у основания дес-
невого сосочка и отсекают его
(рис. 291).
При биактивном методе диатер-
мокоагуляции электроды располага¬
ют по сторонам оперируемого участка
тканей на расстоянии I см друг от
друга, что позволяет концентрировать
силовые линии высокочастотного то¬
ка между электродами. Для достиже-
ния эффекта коагуляции и резания
требуется значительно меньшая, чем
при однополюсной (моноактивной)
методике, мощность тока, а термиче¬
ское действие на окружающие ткани
значительно ниже. Межзубные сосоч¬
ки коагулируют с язычной (нёбной)
и вестибулярной сторон. Некротизи-
рованные ткани удаляют ложечкой
или экскаватором. Рану промывают
антисептическим раствором, обраба¬
тывают 1—2% настойкой йода; на 1—2
сут накладывают лечебную пародон¬
тальную повязку с добавлением био-
логически активных веществ (вита¬
мины, гормоны, ферменты и др.).
Для срезания гипертрофических раз¬
растаний десны или стенки пародон¬
тального кармана один электрод вво¬
дят в карман, а другой оставляют на
наружной поверхности. После вклю¬
чения аппарата электрод продвигают
горизонтально по дну кармана до
полного срезания десны.
При диатермокоагуляции тканей моноактивным методом непосредственно
в кармане создается опасность того, что коагуляции будут подвергнуты не
только грануляции, но и здоровые участки слизистой оболочки десны.
Возникающий контакт электрода с твердыми тканями зуба может вызвать
повреждение тканей пульпы и периодонта (ожог, термический некроз).
Рис. 290. Диатермокоагуляция паро-
донтальных карманов (схема):
А — электроды с различным положением
активных точек; Б — направление движения
электрода
328
А Б
Рис. 291. Диатермокоагуляция при гипертрофическом гингивите:
А - методика проведения; Б - через 3 дня после диатермокоагуляции в области 321
При передозировке воздействия возможно возникновение обширного некроза
тканей с дальнейшим значительным рубцеванием.
ЛОСКУТНЫЕ ОПЕРАЦИИ
Лоскутные операции проводятся для ликвидации пародонтальных карма¬
нов и коррекции дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти или аль¬
веолярной части нижней челюсти. Впервые такого типа операции разработали
в начале века под названием «радикальная операция пародонтоза», «радикаль-
ная гингивэктомия» независимо друг от друга R.Neumann (1912), A.Cieszynsky
(1914) и L.Widman (1917), поэтому в литературе она часто называлась «операция
Цешинского—Видмана— Неймана». Сущность этого метода заключается в об-
разовании и откидывании слизисто-надкостничного лоскута (два вертикаль¬
ных разреза от переходной складки до края десны и два горизонтальных раз¬
реза параллельно десне с вестибулярной и язычной сторон).
Показаниями к лоскутной операции являются генерализованный пародон-
тит II, II—III степени при глубине пародонтальных карманов более 5 мм, дест¬
рукция костной ткани не более чем на 1/2 длины корня зуба, истонченная
и фиброзно измененная десна.
При лоскутных операциях после гингивотомии отслаивается и формируется
слизисто-надкостничный лоскут с язычной (небной) и вестибулярной сторон.
Различают полные и расщепленные пародонтальные лоскуты (рис. 292).
Полный лоскут включает эпителий, соединительную ткань, надкостницу;
расщепленный состоит из эпителия и соединительной ткани. Иногда разли¬
чают несмещенные и смещенные лоскуты. Несмещенные после проведения
операции укладывают на то место, которое они занимали до операции;
смещенные в конце операции перемещают на новый участок.
329
Рис. 292. Полный (А) и расщепленный (Б) пародонтальные лоскуты
Методика операции (рис. 293). Полость рта орошают антисептическими
растворами и проводят обезболивание, лучше всего проводниковое. Операци¬
онное поле обрабатывают йодсодержащим раствором. По краям избранного
для операции участка зубного ряда проводят два вертикальных разреза до
кости. Они ограничивают операционное поле и идут от края десны по направ¬
лению к переходной складке (разрезы не должны проходить непосредственно
по вершинам десневых сосочков). Рекомендуется избегать вертикальных раз-
резов на язычной (нёбной) стороне. Горизонтальный разрез проводят по вер¬
шинам межзубных сосочков, от границы одного вертикального разреза до дру¬
гого, экономно отсекая патологически измененные части десны.
N.Friedman (I962) предлагает проводить горизонтальный разрез в три этапа.
На 1-м этапе примерно на 0,5 мм ниже края десны выполняют косой разрез до
уровня альвеолярного гребня, который как бы расщепляет десну на две полови¬
ны: наружную и внутреннюю (рис. 294,А). В зависимости от того, какой лоскут
планируется применять при операции - слизисто-надкостничный или только
слизистый, разрез продолжают через надкостницу до кости или же надкостни¬
цу не рассекают. На 2-м этапе оставшуюся возле шейки зуба часть десны отре¬
зают от твердых тканей зубов (рис. 294.Б). На третьем этапе эту внутреннюю
расщепленную часть десны отсекают косым разрезом от альвеолярного гребня
и делают разрезы в межзубных промежутках (рис. 294,В). Такое поэтапное про¬
ведение разреза позволяет достичь удаления внутренней выстилки пародон-
тального кармана (вросший эпителий, грануляции). При этом образуется глад¬
кая резаная поверхность десневого лоскута, который, будучи мобилизован,
создает хорошее прикрепление к твердым тканям зубов и альвеолярной кости.
330
3 4
Рис. 293. Основные этапы проведения лоскутной операции:
1 - проведение вертикальных разрезов; 2 - отслоение лоскута и кюретаж;
3 - обработка внутренней поверхности лоскута; 4 - ушивание операционной раны
Затем тупо отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут с вестибуляр¬
ной и язычной (нёбной) сторон. Вестибулярный лоскут берут на крючки,
язычный (нёбный) — отсепаровывают на глубину не более 0,5 см. После этого
удаляют зубной камень, иссекают измененный край десны, грануляции, про¬
водят кюретаж, сглаживают кость альвеолярного отростка, полируют цемент
корня зуба. Операционное поле промывают антисептическими растворами,
останавливают кровотечение. Внутренние поверхности лоскутов обрабатыва¬
ют, удаляя ножницами или скальпелем вросший эпителий. Лоскуты укладыва¬
ют на место, накладывают швы в каждом межзубном промежутке и на верти¬
кальные разрезы. На прооперированный участок зубного ряда накладывают
защитную пародонтальную повязку, желательно эластичную во избежание
сдавливания тканей десны. Под повязку можно внести эмульсии или лини¬
менты с биологически активными веществами, оказывающими обезболиваю¬
щее, противовоспалительное, стимулирующее регенерацию действие
(рис. 295-303).
В операцию одномоментно включают участок не более 6 зубов, поэтому
при необходимости проведения операции на протяжении всего зубного ряда
его разделяют на фронтальный и два боковых участка. Обычно заживление
проходит первичным натяжением, швы снимают на 6—7-й день. После опера¬
ции больным проводят необходимое медикаментозное и физиотерапевтичес¬
кое лечение в зависимости от стадии заживления тканей пародонта.
Лоскутные операции обеспечивают хороший доступ к оперируемым
участкам пародонта, что позволяет тщательно под визуальным контролем
обработать пародонталъные карманы. После заживления и рубцевания десна
331
Рис. 294. Разрезы для формирования края лоскута (N.Friedman, 1962)
становится плотной, бледно-розового цвета, уменьшается подвижность зубов
оперированного участка. К недостаткам операции относятся обнажение шеек
зубов, гиперестезия, снижение высоты альвеолярного края, обнажение меж¬
зубных промежутков.
В 1965 г. M.L.Morris несколько модифицировал описанный ранее
R.Widman метод, который он назвал несмещенным слизисто-надкостничным
лоскутом. Затем эта методика была более детально разработана S.P.Ramfjord
и R.R.Nissle (1974) и названа ими модифицированным лоскутом Widman'a.
По их мнению, операция обеспечивает более адекватную адаптацию лоскута
к поверхностям зубов и лучшее приживление. Ее методика следующая
(рис. 304).
После обезболивания проводится косой горизонтальный разрез десны на
расстоянии 0,5— 1 мм от ее края до альвеолярного гребня. Линия разреза по воз¬
можности повторяет фестончатость десневого края (форму ее сосочков).
При проведении разреза нужно обращать внимание, чтобы наружная часть дес¬
невого лоскута оставалась достаточно толстой. Вертикальные разрезы при этой
методике не делают.
По линии разреза десна отслаивается распатором. Оставшаяся возле зубов
часть десны отсекается скальпелем от зубов и косым разрезом от альвеолярной
кости и удаляется. Проводятся тщательная обработка поверхностей корней
зубов, открытый кюретаж пародонтальных карманов, остановка кровотечения,
укладка лоскута на место и фиксация его швами. Оперированный участок за¬
крывается пародонтальной повязкой.
Ряд лоскутных операций позволяет корригировать край десны, улучшает
косметические результаты в области фронтальных зубов.
В.В.Гольбрайх (1964) для уменьшения рецессии десны после операции
предложил создавать возле каждого зуба «муфты-манжеты». Проводятся
332
Рис. 295. Лоскутная операция. Опре¬
деление линии разреза
Рис. 296. Лоскутная операция. Выкра¬
ивание лоскута
Рис. 297. Лоскутная операция. Отсла¬
ивание слизисто-надкостничного лос¬
кута
Рис. 298. Лоскутная операция.
Кюретаж
вертикальные и горизонтальный разрезы, отсепаровывается слизисто-надко¬
стничный лоскут почти до переходной складки. На этом уровне горизонталь¬
ным разрезом рассекается надкостница. После обработки корней и кюретажа
карманов лоскут мобилизуется в коронковую сторону и надкостница фиксиру¬
ется на альвеолярном гребне кетгутовыми швами. Слизистый лоскут с избыт¬
ком (в расчете на дальнейшее уменьшение его высоты при рубцевании) накла¬
дывается на шейки зубов и фиксируется швами. В дальнейшем образующиеся
рубцы слизистой оболочки прочно охватывают шейки зубов, а происходящая
ретракция незначительна.
333
А Б
Рис.299. Лоскутная операция:
А - деэпителизация лоскута; Б - расслоение лоскута
Рис. 300. Лоскутная операция. Запол¬
нение костных полостей биологически
активным материалом
Рис. 301. Лоскутная операция. Укла¬
дывание лоскута на место
Для уменьшения ретракции десны и лучшей мобилизации лоскутов ис¬
пользуется метод образования отверстий в лоскутах — фенестрация
(R.E.Robinson, 1961). Его также называют методом сепарации надкостницы
(Н.Корн, 1962; F.A.Carranza и соавт., 1966). При помощи только горизонталь¬
ного разреза (как по модифицированной методике Widman'a) образуется сли-
зисто-надкостничный лоскут (рис. 305). Его мобилизуют практически по пере¬
ходной складке и на этом уровне проводят через лоскут горизонтальный раз¬
рез. Затем обрабатывают поверхности корней зубов и выполняют открытый
кюретаж пародонтальных карманов. Лоскут подтягивают до запланированного
334