Данилевский Н.Ф, Борисенко А.В. Заболевания пародонта
Подождите немного. Документ загружается.
уровня, закрывают шейки зубов
и фиксируют швами. Рану закрывают
пародонтальной повязкой. Образо¬
ванный дырчатый дефект слизистой
оболочки в области переходной
складки заживает вторичным натя¬
жением или его предварительно
закрывают трансплантатом, вырезан¬
ным из другого участка слизистой
оболочки полости рта.
В 1963 г. H.Bjorn предложил ис¬
пользовать свободные десневые
трансплантаты для закрытия шеек зу¬
бов и обнаженных корней (рис. 306).
По глубине пародонтального карма¬
на иссекается, как при гингивэкто-
мии, измененная десна, проводится
обработка поверхности корня и кю-
ретаж кармана. По размерам и форме
образованного дефекта (для такого
определения его вырезают по форме
дефекта из кусочка фольги) иссекает¬
ся трансплантат из покрытой орого-
вевающим эпителием слизистой обо¬
лочки нёба. Трансплантат укладыва¬
ется на место, фиксируется швами
и закрывается пародонтальной по¬
вязкой. Рана на твердом нёбе зажива¬
ет вторичным натяжением.
В некоторых клинических случаях
возникает обнажение поверхности
корня у отдельных зубов (так на¬
зываемый V-образный гингивит).
Для лечения и закрытия таких де¬
фектов применяется горизонтальное
перемещение слизисто-надкостнич¬
ных лоскутов. В зависимости от
степени выраженности обнажения
корня H.C.Sullivan и J.H.Atkins (1968),
P.D.Miller (1982) выделяют четыре
класса дефектов, которые могут быть
широкими или узкими (рис. 307).
Рис. 302. Лоскутная операция. Нало¬
жение швов
Рис. 303. Лоскутная операция. Нало¬
жение защитной повязки
335
Рис. 304. Модифицированный лоскут
Widman'a:
1 — проведение горизонтального разреза; 2 —
отслоение лоскута; 3 - отсечение десны; 4 —
кюретаж карманов; 5 - зашивание раны
и наложение Защитной повязки
Класс I. Включает краевую рецес¬
сию десны, которая не простирается
за пределы ее прикрепленной части.
Не отмечается потери кости или мяг¬
ких тканей в межзубных промежут¬
ках. Дефект может быть узким или
достаточно широким.
Класс II. Ретракция десны выхо¬
дит за пределы ее прикрепленной ча¬
сти, атрофии кости в межзубных про¬
межутках не отмечается.
Класс III. Ретракция десны выхо¬
дит за пределы ее прикрепленной ча¬
сти и сочетается с атрофией кости
межальвеолярных перегородок.
Класс IV. Ретракция десны про¬
стирается ниже уровня прикреплен¬
ной части, отмечается значительная
потеря кости и мягких тканей в меж¬
зубных промежутках.
Прогноз оперативного лечения
таких дефектов зависит от их выра¬
женности. При лечении дефектов I
и II классов получают отличные ре¬
зультаты, при III классе можно ожи¬
дать частичного приживления и за¬
крытия, дефекты IV класса не реко¬
мендуются для оперативного лечения
ввиду плохих результатов.
Для закрытия такого рода дефек¬
тов (рис. 308) используют переме¬
щение слизисто-надкостничного ло¬
скута на ножке (H.E.Grupe, R.F.War-
ren, 1956; H.E.Grupe, 1966).
Измененный край дефекта иссе¬
кают по глубине имеющегося карма¬
на, разрез должен захватывать при¬
мерно по 2—3 мм надкостницы по
краю дефекта. Обрабатывают поверх¬
ность корня и окружающей дефект
костной ткани. Латеральнее дефекта
на расстоянии несколько больше ши¬
рины созданного ложа проводят вер¬
тикальный разрез и отслаивают
336
Рис. 305. Метод фенестрации:
1 — до операции: 2 — отсепарированный слизисто-надкостничныи лоскут; 3 — горизонтальный
разрез по переходной складке; 4 — мобилизация и фиксация лоскута; 5 — после операции;
6 — 1 год спустя после операции
слизисто-надкостничный лоскут (он должен быть шире образованного после
иссечения дефекта ложа). Лоскут перемещают на ножке медиально, закрывают
дефект корня и фиксируют швами. Рану закрывают пародонтальной повязкой,
образованный латеральный дефект заживает вторичным натяжением.
H.C.Sullivan, J.H.Atkins (1968), P.D.Miller (1982) используют для закрытия
подобных дефектов свободные трансплантаты, вырезанные по форме образо¬
ванного ложа из слизистой оболочки других участков полости рта (наиболее
часто для этого используется слизистая оболочка твердого нёба, поскольку она
также, как и десна, покрыта ороговевающим эпителием).
Лоскутные операции с применением средств, стимулирующих
регенерацию кости, в последнее время применяются все чаше. Это связано
с изменением взглядов на репаративные возможности альвеолярной кости.
22.
337
Рис. 306. Метод свободных десневых трансплантатов (H.Bjorn, 1963):
I — до операции; 2 — подготовка места операции (ложа реципиента); 3 — взятие трансплантата
со слизистой оболочки твердого нёба; 4 — фиксация трансплантата
Для усиления остеогенетических процессов в костных карманах их после кю-
ретажа начали заполнять самыми разнообразными трансплантатами. В частно¬
сти, применяются следующие препараты: лиофилизированная костная мука,
стружка, кость, хрящ, формалинизированная кость, брефокость, коллагено-
вый остеопласт, препараты крови, консервированная кровь, фибринный поро¬
шок, биопластмасса, биологически активные тампоны, тканевые транспланта¬
ты (склера глаз, твердая мозговая оболочка, ксеногенная брюшина) и многие
другие (Н.А.Плотников, 1963; В.А.Киселев, 1970; Т.В.Никитина и соавт,,
1976; В.И.Лукьяненко, А.А.Шторм, 1977; Т.А.Солнцева, 1979; В.С.Иванов,
В.П.Почивалин, 1981; В.Г.Татинцян и соавт., 1986; К.Е.Печковский, 1998;
C.L.Nabers,TJ.O'Leary, 1965; W.H.Hiatt, R.G.Schallborn, 1973; B.S.Moskow и со¬
авт., 1976; D.H.Smith и соавт., 1980; R.M.Meffert и соавт., 1985; S.S.Stahl,
SJ.Froum, 1987; E.B.Kermey и соавт., 1988, и др.). Помимо костных трансплан¬
татов применяется и ряд других на основе коллагена, гидроксиапатита,
сорбентов, цианакрилатов и др.
В основе подобных хирургических вмешательств лежит методика лоскут¬
ных операций, отличие состоит в том, что после тщательного кюретажа
пародонтальных карманов они заполняются тем или иным трансплантатом.
Слизисто-надкостничные лоскуты укладываются на место, при этом необхо¬
димо следить, чтобы из-за избытка трансплантата не возникало значительного
338
/ класс
/ / класс
/// класс
IV класс
Рис. 307. Классификация вертикальной рецессии десны
330
1 2
Рис. 308. Латеральное перемещение лоскута:
1 - разрезы десны; 2 - отслоенный лоскут уложен на дефект корня
Рис. 309. Метод направленной тканевой регенерации:
1 — до лечения; 2 — после лечения общепринятым методом; 3 — мембрана, уложенная поверх
обработанного дефекта кости; 4 — окончательный эффект лечения
натяжения лоскута, что может привести к его некрозу в этих участках. Рана за¬
шивается и закрывается пародонтальнои повязкой.
Применение хирургических методов лечения наглядно демонстрирует спо¬
собность тканей пародонта к восстановлению, но обычно костная ткань альве¬
олярного отростка регенерирует только в определенных пределах — не более
какого-то среднего уровня ее атрофии. До последнего времени попытки повы¬
сить уровень, высоту восстанавливаемого альвеолярного гребня были не сов¬
сем успешными. Дело в том, что клетки мягких тканей десны регенерируют
быстрее, заполняют имеющийся дефект и препятствуют врастанию в него
костной ткани.
Более успешным оказалось применение микропористых мембран —
GORE-TEX, а сама методика получила название метода направленной ткане¬
вой регенерации (Guide Tissue Regeneration — GTR). Суть ее (рис. 309) состоит
в том, что в ходе лоскутной операции после удаления патологически изменен¬
ных тканей образованный дефект кости вокруг зуба покрывается мембраной и,
подобно фартуку, плотно привязывается к шейке (цит. по Ф.Ф.Лосеву, 1998).
Мягкие ткани срастаются над мембраной, в то время как под ней беспрепят¬
ственно происходит восстановление альвеолярной кости. В настоящее время
предлагаются два вида таких мембран: нерезорбируемые — GORETEX из поли¬
тетрафторэтилена и резорбируемые — RESOLUT из лактатных и гликогенных
340
полимеров. Резорбируемые мембраны рассасываются примерно через 7 нед
после подсадки. Использование этого метода позволяет сохранить кость альве¬
олярного отростка и предотвратить его резорбцию.
После проведения того или иного вида хирургического лечения для полу¬
чения благоприятных результатов очень важен послеоперационный уход и ре¬
абилитация таких больных: гигиенический уход, медикаментозное, физиоте¬
рапевтическое и ортопедическое лечение. В целом, по данным различных
авторов, получено обнадеживающее высокое количество благоприятных ре¬
зультатов, период стабилизации заболевания длится несколько лет практичес¬
ки без каких-либо симптомов заболевания. Наиболее благоприятные результа¬
ты получены при лечении трех- и четырехстеночных карманов.
ОПЕРАЦИИ, ФОРМИРУЮЩИЕ ПРЕДДВЕРИЕ
ПОЛОСТИ РТА
Френулотомия - рассечение уздечки — применяется при укороченной
уздечке языка. Проводится в грудном или раннем детском возрасте.
После анестезии уздечку рассекают на необходимую глубину режущим ин¬
струментом у основания самой уздечки на границе со слизистой оболочкой дна
полости рта и нижней поверхности языка.
Френулэктомия - полное иссечение уздечки языка или губы с переме¬
щением ее. Показана при короткой уздечке, препятствующей нормальному
развитию губы, способствующей образованию диастемы. Двумя полуовальны¬
ми вертикальными разрезами иссекают уздечку, между центральными резцами
проводят компактостеотомию, слизистую оболочку вокруг разреза мобилизу¬
ют, отсепарировав ее тупым путем, края раны сближают и зашивают наглухо
(рис. 310-312).
I.Glickman (цит. по F.A.Carranza, 1990) для удаления уздечки после анесте¬
зии предлагает захватить ее зажимом и иссечь двумя горизонтальными разре¬
зами, проведенными над и под браншами зажима. Образовавшийся дефект
слизистой оболочки закрывается путем сведения краев раны в вертикальном
положении и фиксируется швами.
При невозможности сближения краев раны (мелкое преддверие и др.) про¬
изводят пластику треугольными слизисто-надкостничными лоскутами по
А.А.Лимбергу.
Углубление преддверия полости рта. При мелком преддверии рта
и короткой уздечке проводят одновременно иссечение уздечки и углубление
преддверия полости рта (рис. 113). После анестезии двумя сходящимися по¬
луовальными разрезами до надкостницы в области места прикрепления уз¬
дечки формируют и отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут по
направлению к верхушке корня на необходимую глубину (8—10 мм), край
подшивают у свода вновь образованного преддверия к надкостнице. На сли¬
зистую оболочку губы накладывают 1—2 направляющих шва. Затем отсекают
от надкостницы мышцы нижней губы и вместе со слизистой оболочкой пе¬
ремешают и подшивают к надкостнице. На рану накладывают йодоформную
341
Рис. 310. Френулэктомия (схема):
А - иссечение уздечки встречными полулунными разрезами; Б - наложение швов
Рис. 311. Френулэктомия верхней губы (схема):
А - иссечение уздечки треугольным разрезом; Б- наложение швов
повязку, рана заживает вторичным натяжением, эпителизация наступает
через 10—14 дней.
A.Edlan, B.Mejchar (1963) для углубления преддверия рта предлагают прово¬
дить вертикальные разрезы десны по краям оперируемого участка, простираю¬
щиеся примерно на 12 мм от маргинального края десны в сторону преддверия
(рис. 314). Вертикальные разрезы соединяются горизонтальным. Отсепаровыва-
ется и поднимается вверх слизистый лоскут до обнажения надкостницы. От вер¬
шины альвеолярного гребня, сразу под поднятым лоскутом слизистой оболочки,
отсепаровывается надкостница вместе с прикрепленными мышечными волок¬
нами и перемещается к губе. Лоскут слизистой оболочки опускается вниз, по¬
крывает отпрепарированную кость челюсти и фиксируется швами к внутренней
части надкостницы. Свод преддверия формируется, таким образом, из соедине¬
ния слизистого лоскута и надкостницы, Верхний край надкостницы пришивает¬
ся к слизистой оболочке губы или преддверия, там, где был проведен горизон¬
тальный разрез. По утверждению авторов, надкостница покрывается эпителием
в течение 7—10 дней, а слизистая оболочка присоединяется к кости через 2—3 нед.
Хирургические методы лечения заболеваний пародонта являются неотъ¬
емлемой частью их комплексного лечения. Своевременное и правильное
342
Рис. 312. Френулэктомия нижней губы (схема):
А — линии перемещения встречных треугольников; Б — наложение швов; В - до лечения;
Г — после лечения
Рис. 313. Углубление преддверия рта с одновременным перемещением
уздечки губы:
А — схема разрезов; Б — наложение швов
343
Рис. 314. Схема операции углубления преддверия рта
по A.Edlan, В.Mejchar (1963)
344