Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Движения в лучезапястном суставе

Движения в лучезапястном суставе (рис.1) про-

исходят вокруг двух осей, когда кисть находится

в анатомическом положении, т.е. в положений пол-

ной супинации.

• Поперечная ось АА' лежит во фронтальной

плоскости Т и контролирует движения сгибания

и разгибания, осуществляемые в сагиттальной

плоскости (заштрихована горизонтально):

- флексия (стрелка 1) - передняя (ладонная)

поверхность кисти движется к передней по-

верхности предплечья;

- экстензия (стрелка 2) - задняя (тыльная) по-

верхность кисти движется к задней поверхно-

сти предплечья. (Желательно избегать терми-

нов тыльная и ладонная флексия.)

• Переднезадняя ось ВВ лежит в сагиттальной

плоскости S и контролирует движения приведения

и отведения, происходящие во фронтальной пло-

скости:

- приведение или локтевая девиация (стрелка

3) - перемещение кисти по направлению к про-

дольной оси тела, ее внутренний (ульнарный)

край образует тупой угол с внутренним краем

предплечья;

- отведение или лучевая девиация (стрелка

4) - перемещение кисти от продольной оси

тела, ее наружный (лучевой) край образует ту-

пой угол с наружным краем предплечья.

В действительности движения запястья сочетаются

следующим образом:

• сгибание/ приведение;

• разгибание/ отведение.

156

Амплитуда движений

в лучезапястном суставе

Движения отведения и приведения

Амплитуда этих движений измеряется из исходного

положения (рис. 2), при котором ось кисти, лежа-

щая в плоскости, проходящей через средний палец и

третью пястную кость, и продольная ось предплечья

лежат на одной линии.

Амплитуда отведения (рис. 3) не превышает 15°.

Амплитуда приведения (рис. 4) составляет 45°,

если измерять ее как угол между исходной линией

и линией, соединяющей середину запястья с кончи-

ком среднего пальца (пунктирная линия). Однако

объем этого движения может варьировать от 30°,

если измерять от оси кисти, до 55°, если измерять

от оси среднего пальца. Эти вариации объясняются

тем фактом, что при приведении кисти приводятся

и пальцы. Для практических целей амплитуда при-

нимается за 45°.

Обратите внимание на следующие моменты.

• Амплитуда приведения в 2-3 раза больше ампли-

туды отведения.

• Амплитуда приведения в положении супинации

больше, чем в положении пронации (Bunnel), где

она не превышает 25-30°.

В целом амплитуда приведения и отведения мини-

мальна при полной флексии или экстензии в лучеза-

пястном суставе из-за натяжения карпальных связок.

Она максимальна при нейтральном положении или

небольшой флексии кисти, поскольку связки рассла-

блены.

Движения сгибания и разгибания

Амплитуду этих движений измеряют из исходного

положения (рис. 5), при котором задняя поверх-

ность кисти лежит на той же линии, что и задняя по-

верхность предплечья.

Амплитуда сгибания (рис. 6) составляет 85° и не-

много не доходит до прямого угла, амплитуда раз-

гибания (рис. 7) также равняется 85° и немного

не доходит до прямого угла. Как и при приведении/

отведении, объем этих движений зависит от степени

расслабления карпальных связок:

• сгибание и разгибание максимальны при ней-

тральном положении кисти, т.е. при отсутствии

и отведения, и приведения;

• сгибание и разгибание минимальны при пронации.

Пассивное сгибание-разгибание

Амплитуда пассивного сгибания (рис. 8) превышает

90° при пронации (100°).

Амплитуда пассивного разгибания (рис. 9) пре-

вышает 90° как при пронации, так и при супинации

(95°).

158

шго

ерх-

I по-

[ не-

раз-

иого

нии/

1ени

ней-

гвии

дии.

тст

пре-

1ЦИИ

Рис. 6

Рис.5

Рис.7

Рис.8

Рис.9

159

Круговые движения

Круговые движения представляют собой сочетание

движений сгибания, разгибания, приведения и отве-

дения. Поэтому они осуществляются одновременно

по отношению к двум осям лучезапястного сустава.

При максимальной амплитуде кругового движения

ось кисти описывает в пространстве конус, извест-

ный как «конус вращения» (рис. 10). Верхушка О

этого конуса находится в «центре» лучезапястного

сустава, а основание обозначено на схеме точками

F, R, Е, С, которые прослеживают путь, проходи-

мый средним пальцем при максимальных круго-

вых движениях.

Форма этого конуса неправильная, и его основание

не соответствует кругу, так как амплитуда различ-

ных простых движений, составляющих вращение, не

симметрична по отношению к оси предплечья ОО'.

Поскольку амплитуда движений максимальна в са-

гиттальной плоскости FOE и минимальна во фрон-

тальной плоскости ROC, то конус уплощен с боков,

его основание имеет форму эллипса, и длинная ось

FE идет в заднепереднем направлении (рис. 5с).

Этот эллипс деформирован также с внутренней

стороны (рис. 12) из-за большей величины ульнар-

ной девиации. Поэтому ось «конуса вращения» OA

не совпадает с ОО', а лежит на ульнарной стороне

под углом 15°. Кроме того, положение кисти при 15°

приведения - это положение равновесия между при-

водящими и отводящими мышцами, что является од-

ним из элементов функционального положения.

На рис. 11 помимо основания конуса вращения по-

казаны:

• фронтальное сечение конуса (рис. 12), включая

положение отведения R, положение приведения С

и ось конуса вращения OA;

• сагиттальное сечение (рис. 13) конуса в положе-

нии сгибания F и разгибания Е.

Поскольку амплитуда движений в лучезапястном

суставе при пронации меньше, чем при супинации,

конус вращения более «уплощен» при пронации.

Однако с помощью сопутствующей ротации упло-

щение конуса вращения частично компенсируется,

поэтому ось кисти может занимать любое положе-

ние внутри конуса с углом апертуры от 160 до 170°.

Кроме того, что типично для всех двухосевых суста-

вов с двумя степенями свободы (см. далее трапецо-

метакарпальный сустав), одновременные или после-

довательные движения вокруг этих осей приводят к

автоматической ротации или связанной ротации,

по Мак Конэллу, вокруг продольной оси движуще-

гося сегмента, т.е. кисти. В результате этого ладонь

принимает наклонное положение по отношению к

плоскости передней поверхности предплечья. Это

отчетливо видно только при сочетании разгибания

с приведением и сгибания с приведением. Функцио-

нальная значимость этого явления меняется, если

подключается большой палец.

160

О'

Рис. 10

Суставной комплекс

лучезапястного сустава

Суставной комплекс лучезапястного сустава (рис.

14) состоит из двух суставов:

• лучезапястного 1 между нижним концом луче-

вой кости и верхним рядом костей запястья;

• среднезапястного 2 между проксимальным и

дистальным рядами костей запястья.

Лучезапястный сустав

Это эллипсоидный сустав (рис. 15), и его запястный

компонент представлен следующими двумя выпу-

клостями:

• переднезадней выпуклостью (стрелка 1) или

сагиттальная, с радиусом г (меньшим, чем R) и

поперечной осью АА', она связана с движениями

сгибания и разгибания;

• поперечной выпуклостью (стрелка 2) с радиу-

сом дуги R и переднезадней осью ВВ', она свя-

зана с движениями приведения и отведения.

На скелете (рис. 8):

• ось АА' сгибания и разгибания проходит между

полулунной и головчатой костями;

• ось ВВ' приведения и отведения проходит через

головку головчатой кости вблизи ее интеркар-

пальной суставной поверхности.

Связки лучезапястного сустава образуют две груп-

пы:

• латеральные связки (рис. 16, 17, 18);

• коллатеральные связки:

• наружная 1 прикрепляется к шиловидному от-

ростку лучевой кости и к ладьевидной кости;

• внутренняя 2 прикрепляется к шиловидному от-

ростку локтевой кости, гороховидной и трехгран-

ной костям (обратите внимание на то, точки дис-

тального прикрепления этих связок лежат вблизи

«выхода» оси АА').

Передняя и задняя связки (рис. 19, 20, 21, схема-

тический вид сбоку) будут более подробно рассмо-

трены далее:

• передняя связка (или скорее передний лигаментоз-

ный комплекс) 3 прикрепляется к переднему краю

дистальной поверхности лучевой кости и шейке

головчатой кости;

• задняя связка (или задний лигаментозный ком-

плекс) 4 образует задний тяж.

Как передняя, так и задняя связки прикрепляются к

костям запястья у точки «выхода» осиВВ' отведения

и приведения.

Если в первом приближении рассматривать луче-

запястный сустав как единую структуру, что, как

будет показано позже, не соответствует истине,

то функцию связок лучезапястного сустава мож-

но охарактеризовать следующим образом: при

приведении-отведении (рис. 16, 17, 18, вид спе-

реди) внутренняя и наружная коллатеральные

связки активны. Начиная из положения покоя

(рис.16), при приведении (рис. 17) наружная

связка натягивается, а внутренняя расслабляет-

ся, при отведении (рис.18) происходит обратное.

Передняя связка, прикрепляющаяся вблизи центра

ротации, в этих движениях почти не участвует.

• При флексии-экстензии (рис.19, 20, 21: вид сбо-

ку) передняя и задняя связки наиболее активны.

Начиная из положения покоя (рис.19), задняя связ-

ка натягивается при сгибании (рис.20), передняя

связка натягивается при разгибании (рис. 21).

Внутренняя и наружная связки почти не участвуют.

Суставные поверхности лучезапястного сустава

(рис. 22 и 23, цифры на обоих рисунках обозначают

одно и то же) представлены проксимальным рядом

костей запястья, дистальной поверхностью лучевой

кости и суставным диском.

162

Рис. 14

Рис. 20

Рис. 21

163

Запястная поверхность (рис. 23, вид спереди, ко-

сти разъединены) состоит из смежных проксималь-

ных поверхностей трех проксимальных костей

запястья, расположенных снаружи и кнутри в сле-

дующем порядке: ладьевидная 1, полулунная 2,

трехгранная 3 и соединенных межкостными связ-

ками (ладьевидно-полулунной s.l., и полулунно-

трехгранной р.1.).

Обратите внимание на то, что гороховидная кость

4 и дистальный ряд костей запястья, т.е. трапеция

5, трапециевидная 6, головчатая 7 и крючковид-

ная кости не принадлежат лучезапястному суста-

ву. Эти кости соединены межкостными связками

(трапецо-трапециевидной t.t., трапециевидно-

головчатой t.c. и головчато-крючковидной h.c.).

Проксимальные поверхности ладьевидной, полулун-

ной и трехгранной костей и их межкостные связки

покрыты хрящом, образующим сплошную по-

верхность.

На рис. 22 (сустав вскрыт, по Тесту) можно видеть

дистальную часть сустава, а именно суставные по-

верхности ладьевидной 1, полулунной 2 и трех-

гранной 3 костей, и его вогнутую проксимальную

часть, состоящую из:

• нижнего конца лучевой кости латерально во-

гнутой, покрытой хрящом и разделенной поло-

гим гребнем 9 на ладьевидную ямку 10 латераль-

но и полулунную ямку медиально 11;

• нижней поверхности суставного диска 12 меди-

ально вогнутой, покрытой хрящом. Его верхушка

лежит у основания шиловидного отростка локте-

вой кости 13, так что головка локтевой кости 14

нависает над ним спереди и сзади. Его основание,

прикрепляющееся к нижневнутреннему гребню

лучевой кости, иногда бывает неполным 15 с на-

личием коммуникации между лучелоктевым и лу-

чезапястным суставами.

Капсула 16 (на рис. она оставлена интактной сза-

ди) объединяет все эти суставные поверхности.

164

9 11 15 12 14 13

1 17 2 3 16

Рис. 22

s.l 2 p.I 3 4

t.t 6

t.c

h.c 8

Рис. 23

165