Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Среднезапястный сустав

Данный сустав (рис. 24, открыт сзади, по Тесту) об-

разуется двумя рядами костей запястья, имеет сле-

дующие суставные поверхности:

1) Проксимальная поверхность (вид сзади и снизу),

образованная тремя костями, расположенными в

латерально-медиальном направлении следующим

образом:

• ладьевидная с двумя слегка выпуклыми поверхно-

стями дистально, одна из которых 1 сочленяется с

трапецией, а другая посередине 2-е трапецие-

видной костью, и сильно вогнутой медиальной

поверхностью 3 для сочленения с головчатой

костью;

• дистальная поверхность полулунной кости

полулунной ямкой, воспринимающей головча-

тую кость;

• дистальная поверхность трехгранной кости 5, во-

гнутая дистально и латерально и сочленяющаяся

с проксимальной поверхностью крючковидной

кости.

Гороховидная кость, находящаяся в контакте с ла-

донной поверхностью трехгранной кости, не принад-

лежит среднезапястному суставу.

2) Дистальная поверхность (вид сзади и сверху)

образована следующими костями в латерально-

медиальном направлении:

• проксимальными поверхностями трапеции 6 и

трапециевидной кости 7;

• головкой головчатой кости 8 в контакте с ладье-

видной и полулунной костями;

• проксимальной поверхностью крючковидной ко-

сти 9, находящейся преимущественно в контакте

с трехгранной костью, а ее маленькая боковая фа-

сетка 10 - в контакте с полулунной костью.

Если рассматривать каждый ряд костей запястья как

отдельную структуру, то можно сказать, что средне-

запястный сустав состоит из двух частей:

• наружной, представленной двумя плоскими по-

верхностями (трапецией и трапециевидной в кон-

такте с ладьевидной), т.е. плоскостной сустав;

• внутренней, представленной поверхностью го-

ловки головчатой кости и поверхностью крючко-

видной кости, выпуклой во всех плоскостях и со-

ответствующей вогнутости трех проксимальных

костей запястья, т.е. мыщелковый сустав.

Головка головчатой кости формирует центральный

стержень, на котором полулунная кость может ла-

терально перемещаться (рис. 25), производя осевое

вращение (рис. 26), и особенно смещаться в перед-

неезаднем направлении (рис. 19): кпереди (рис. 27

а) и кзади (рис. 27 Ь). На движения в этом суставе

оказывает влияние различная эластичность свя-

зок, что позволяет определенную степень «игры».

Эти движения, включая сгибание-разгибание, приве-

дение-отведение и ротацию вокруг продольной оси,

будут рассмотрены в деталях позже.

166

5 4 3 2 1

Рис. 24

Рис. 102 Рис. 103

167

Связки лучезапястного

и среднезапястного суставов

Описание этих связок основано на недавних иссле-

дованиях Кульмана (1978). Как станет ясно позже,

этот современный взгляд позволяет лучше понять

роль данных связок в обеспечении стабильности за-

пястья и его соответствия нагрузкам, сопряженным

с движениями кисти.

• На рис. 28 (вид спереди) показаны следующие

структуры.

- Внутренняя коллатеральная связка лучеза-

пястного сустава, прикрепляющаяся прокси-

мально к шиловидному отростку локтевой ко-

сти и сложно переплетающаяся с волокнами

верхушки суставного диска 1. Она делится на

задний тяж 2, прикрепляющийся к трехгран-

ной кости, и передний тяж, прикрепляющийся

к гороховидной кости 3.

- Наружная коллатеральная связка лучеза-

пястного сустава также состоит из двух тяжей

и прикрепляется к шиловидному отростку лу-

чевой кости. Задний тяж 4 идет от шиловид-

ного отростка к наружной части проксималь-

ной суставной поверхности ладьевидной кости,

а передний, очень толстый и мощный 5 - от

переднего края шиловидного отростка лучевой

кости до бугорка ладьевидной кости.

- Передняя связка лучезапястного сустава со-

стоит из двух тяжей.

- Латерально расположен лучеполулунный тяж,

соединяющий лучевую кость с полулунной 6 и

идущий косо дистально и кнутри от переднего

края дистальной поверхности лучевой кости к

переднему рогу полулунной кости (поэтому

его называют «передней стяжкой полуме-

сяца»),

- Медиально проходит лучетрехгранный тяж

7, описанный Кульманом. Он прикрепляется

проксимально к переднему краю дистальной

поверхности лучевой кости, и его волокна

сплетаются с волокнами передней связки 8

нижнего лучелоктевого сустава. Дистально

этот тяж прикрепляется к передней поверх-

ности трехгранной кости слегка кнаружи

от зоны контакта с гороховидной. Эта треу-

гольная, мощная, очень прочная связка идет

книзу и кнутри, образуя часть «трехгранной

петли».

• На рис. 28 показаны также связки среднезапяст-

ного сустава.

- Лучеголовчатая связка

10 проходит косо

книзу и кнутри от наружной части переднего

края дистальной поверхности лучевой кости к

передней поверхности шейки головчатой ко-

сти. Она переходит в два тяжа передней связки

лучезапястного сустава и тем самым принадле-

жит к обоим суставам запястья.

- Полулунно-головчатая связка

12 прости-

рается вертикально от переднего рога полу-

лунной кости до передней поверхности шейки

головчатой кости и непосредственно переходит

дистально во внутренний тяж передней связки

лучезапястного сустава.

- Трехгранно-головчатая связка' 13 идет

косо книзу и кнаружи от передней поверхно-

сти трехгранной кости к шейке головчатой,

где она участвует в образовании истинного

лигаментозного комплекса наряду с уже опи-

санными связками.

- На передней поверхности головчатой кости точ-

ка соединения связок, на вершине V-образного

соединения 14.

- Ладьевидно-трапециевая связка

15, корот-

кая, но широкая и мощная, соединяет бугорок

полулунной кости и переднюю поверхность

трапеции над ее наклонной осью.

'Волокна ладонной лучезапястной связки к головчатой кости

Сприм. ред.).

Волокна ладонной межпястной связки (прим. ред.).

'Волокна ладонной межпястной связки (прим. ред.). •

"Связка между ладьевидной и трапециевидной костями (прим. 'В

ред.). (прим

168

Рис. 28

- Трехгранно-крючковидная связка

17, по су-

ществу, представляет собой медиальную связ-

ку среднезапястного сустава.

'Волокна ладонной лучезапястной связки к головчатой кости

(прим. ред.).

- И, наконец, еще две связки - это гороховидно-

крючковидная 18, идущая от гороховидной

кости к крючку крючковидной, и гороховидно-

пястная 19, принадлежащая запястно-пястному

суставу.

169

Рис. 29 а (вид сзади) показывает:

• задний тяж 4 наружной коллатеральной связ-

ки лучезапястного сустава;

• задний тяж 2 внутренней коллатеральной связ-

ки лучезапястного сустава с волокнами, перепле-

тающимися с волокнами суставного диска 1;

• заднюю связку лучезапястного сустава, со-

стоящую из двух тяжей, идущих косо дистально

и кнутри:

• задние пучки лучеполулунного сустава 20, на-

зываемого «задней стяжкой полумесяца»;

• задние пучки лучетрехгранного 21 с тем же ти-

пом прикрепления, что и его передний аналог,

включая раздвоение волокон по типу голубиного

хвоста с задней связкой лучелоктевого сустава

22, у заднего края дистальной поверхности луче-

вой кости (этот тяж образует часть «трехгранной

петли»);

• две глубоколежащие поперечные связки за-

пястья:

• проксимальный тяж 23, идущий поперечно

от задней поверхности трехгранной кости 25 к

задней поверхности ладьевидной 24; он частич-

но прикрепляется к заднему рогу полулунной

кости и посылает оттуда волокна к наружной и

задней связкам лучезапястного сустава;

• дистальный тяж 26, простирающийся косо

кнаружи и слегка книзу от задней поверхности

трехгранной кости к задней поверхности трапе-

циевидной 28 и к кости трапеции 27 вдоль задней

поверхности головчатой кости;

• трехгранно-крючковидную связку 30, прикре-

пляющуюся сзади к задней поверхности трехгран-

ной кости, которая служит релейной станцией для

задних связок заднего отдела запястья, как шейка

головчатой кости служит релейной станцией для

передних связок запястья;

• заднюю ладьевидно-трапецо-трапециевидную

связку 29.

170

171

Стабилизирующая функция связок

Стабилизация во фронтальной плоскости

Основная функция связок лучезапястного сустава

состоит в стабилизации запястья во фронтальной и

сагиттальной плоскостях.

Во фронтальной плоскости связки играют суще-

ственную роль, поскольку дистальная поверхность

лучевой кости (рис. 30, схематический вид спереди)

ориентирована книзу и кнутри, так что в целом ее

можно представить в виде плоскости, проходящей

наклонно сверху вниз и изнутри кнаружи под углом

25-30° к горизонтальной плоскости. Под действием

тяги продольно расположенных мышц кости запя-

стья в нейтральном положении показывают тенден-

цию к скольжению кверху и кнутри в направлении

белой стрелиг.

С другой стороны, когда кисть приведена примерно

на 30° (рис. 31), тяга мышц действует перпендикуляр-

но к только что описанной плоскости скольжения.

В результате этого кости запястья отталкиваются

обратно в суставную полость, и запястье стабили-

зируется. Это положение небольшого приведения

является естественным для лучезапястного сустава,

совпадающим с положением максимальной стабиль-

ности.

Внутренняя и наружная коллатеральные связки лу-

чезапястного сустава, имеющие ту же ориентацию,

что и сами мышцы, не могут противодействовать

этому вывихивающему эффекту. Как было пока-

зано Кульманом, главный удар берут на себя лу-

четрехгранные тяжи передней и задней связок

лучезапястного сустава (рис. 33). Проходя косо

кверху и кнаружи, они удерживают кости запястья

в должном положении и препятствуют их смеще-

нию кнутри.

На рис. 34 (вид сзади и с внутренней стороны) мы

смотрим на дистальный конец лучевой кости сзади

после удаления дистального конца локтевой. Здесь

можно видеть дистальную поверхность лучевой ко-

сти 1 и трехгранную кость 2, соседствующую с горо-

ховидной 3 (другие кости запястья на этом рисунке

отсутствуют). Трехгранная и лучевая кости соеди-

нены двумя лучетрехгранными связками - перед-

ней 4 и задней 5, которые образуют «трехгранную

петлю», тянущую трехгранную кость кверху и кну-

три. Они также оказывают очень большое влияние

на собственные движения костей запястья при отве-

дении кисти, о чем будет сказано дальше.

В противовес этому (рис. 32) при отведении кисти,

даже небольшом, тяга продольно расположенных

мышц усугубляет нестабильность и стремится сме-

стить кости запястья кверху и кнутри.

172

Стабилизация в сагиттальной плоскости

В сагиттальной плоскости происходит примерно

то же самое. Поскольку дистальная поверхность

лучевой кости повернута книзу и кпереди (рис. 34,

вид сбоку), кости запястья проявляют тенденцию к

скольжению кверху и кпереди в направлении, пока-

занном белой стрелкой, т.е. в плоскости, параллель-

ной дистальной поверхности лучевой кости и под

углом 20- 25° к горизонтальной плоскости.

При сгибании в лучезапястном суставе на 30-40°

(рис. 35) мышечная тяга стремится сместить кости

запястья в плоскости перпендикулярной дистальной

поверхности лучевой кости, тем самым противодей-

ствуя указанному выше смещению и стабилизируя

их. «Задняя стяжка полумесяца» (лучеполулунный

тяж) и проксимальный тяж поперечной связки за-

пястья натягиваются, сближая полулунную кость и

дистальную поверхность лучевой кости. Передние

связки расслаблены и не активны.

В нейтральном положении (рис. 37) тяга задней и

передней связок сбалансирована, в результате чего

полулунная кость тесно прилежит к дистальной по-

верхности лучевой. И, наоборот, при разгибании

(рис. 38) тенденция костей запястья к смещению в

проксимальном направлении и кпереди усилива-

ется.

В этих обстоятельствах роль связок становится

существенной (рис. 39), причем не столько задних,

которые расслабляются, сколько передних, натя-

гивающихся пропорционально амплитуде разгиба-

ния. Их глубокие поверхности смещают полулунную

кость и головку головчатой кости проксимально и

кзади (красная стрелка), тем самым восстанавливая

правильное положение костей запястья и стабили-

зируя их. Это положение соответствует максималь-

ному натяжению связок и наилучшей кооптации су-

ставных поверхностей, т.е. «закрытому положению»

по Мак Конэллу.

174

Рис. 40

Рис. 38

175