Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Одновременно головчатая кость также перемещает-

ся кпереди со сгибанием в среднезапястном суставе

f. Когда кости запястья перестают двигаться, насту-

пает замкнутое или закрытое положение в приве-

дении.

Суммируя сказанное, подчеркнем следующее (см.

рисунок в рамке). Если сравнивать ладьевидно-

полулунную пару в отведении (серый цвет) и приве-

дении (белый цвет), то станет ясно, что положение

обеих костей меняется в противоположном направ-

лении. При отведении активная поверхность ладье-

видной кости уменьшается, а полулунной увеличи-

вается, а при приведении происходит обратное. Эти

изменения являются результатом сгибания и разги-

бания в двух суставах запястья:

• при отведении (рис. 83 и 84) сгибание в лучеза-

пястном суставе нивелируется сгибанием в сред-

незапястном;

• при приведении (рис. 85 и 86), наоборот, раз-

гибание в лучезапястном суставе компенсиру-

ется сгибанием в среднезапястном.

Из сказанного можно сделать следующий логиче-

ский вывод:

• сгибание кисти связано с отведением в лучеза-

пястном и приведением в среднезапястном су-

ставах;

• разгибание кисти реализуется приведением в

лучезапястном и отведением в среднезапястном

суставах.

Это подтверждается механизмом, описанным Хэнке.

Что касается формы и положения верхнего полюса

крючковидной кости, то серия рентгенологических

исследований выявила, что эта кость в 71% случаев

представляет собой маленькую фасетку в постоян-

ном контакте с полулунной костью (рис. 87), что по-

могает лучше перераспределять нагрузку. В 29% ее

верхний полюс заострен (рис. 88) и соприкасается с

полулунной костью только при приведении.

186

Вставочный сегмент

Верхний (проксимальный) ряд костей пястья более

подвижен, нежели дистальный ряд, являющийся

практически моноблоком. Ряд этих костей вставлен

между дистальным рядом и лучепястным суставом,

отсюда название ряда - вставочный, вклинившийся.

К костям этого ряда (рис. 89, вид спереди) не прикре-

пляются никакие мышцы, и они подвергаются только

давлению со стороны соседних элементов, передаю-

щемуся по межкостным связкам. Три кости вставоч-

ного ряда перемещаются при сгибании (рис. 90, вид

сбоку), что обеспечивается натяжением ладонных

межкостных связок (двойная желтая стрелка) луче-

пястной дорсальной связкой (двойная синяя стрел-

ка). Кроме того, соединяясь ладьевидно-полулунной

связкой снаружи и трехгранно-полулунной связкой

изнутри, три кости вставочного ряда выполняют не

совсем покачивание, а следующие движения:

• ладьевидная кость наклоняется тем больше, чем

в более согнутом положении находится полулун-

ная кость, выполняя легкую пронацию (синяя

стрелка) в сторону головки головчатой кости

(рис. 89).

• трехгранная кость скользит по верхней поверх-

ности крючковидной, выполняя легкую супина-

цию (синяя стрелка).

Ладонные связки приводят в движение трехгранную

кость:

• внутренняя ветвь нижней V-образной связки,

головчато-трехгранная связка 1;

• трехгранно-головчатая связка 2;

• крючковидно-трехгранная связка 3.

Также выделяют пирамидальную группу (Куль-

ман):

• передний тяж 4:

• задний тяж 5.

Эта группа связок позволяет трехгранной кости

«привинтиться» (рис. 92, вид сбоку, головчатая кость

удалена) к крючковидной Наш и одновременно обе-

спечивает сгибание и супинацию (синяя стрелка).

Это движение еще более четко при приведении (рис.

93), когда трехгранная мышца супинирована под

действием ладонных связок, особенно внутренней

ветвью V-образной связки Пуарье (красная стрелка).

В то же время расстояние между головкой локтевой

кости и трехгранной костью уменьшается, равно

как и свободное пространство между трехгранной и

крючковатой костями при продвижении в сторону

локтевой кости. В целом высота пястья с внутрен-

ней стороны уменьшается.

Тре

188

Рис. 92

Рис. 93

Рис. 91

Трехгранная

кость

Крючковидная

кость

Супинация

Рис. 90

Рис. 89

Динамика приведения-отведения

На рентгенограмме в прямой проекции при отве-

дении (рис. 94) видно, что пястье поворачивается

в запястном суставе вокруг оси, расположенной

между полулунной и головчатой костями (звездоч-

ка). Головчатая кость разворачивается кнаружи,

а полулунная (более темного цвета) перемещается

кнутри, располагаясь под лучелоктевым суставом.

С внешней стороны ладьевидная кость наклоняет-

ся в положение сгибания, и ее высота уменьшается.

Таким образом кости как бы «сминаются», и взору

открывается кольцевидное изображение. Это вра-

щение происходит вокруг определенной оси. Эта

ось несколько сдвигается. Известно, что пястье раз-

ворачивается кнаружи до тех пор, пока ладьевидная

кость не упрется в шиловидный отросток лучевой

кости, ниже, чем шиловидный отросток локтевой

кости. Таким образом, отведение более ограничено,

чем приведение. С внутренней стороны пирамидная

кость отстает от локтевой на 15 мм. Амплитуда

движения, измеренная по оси трехпястной кости,

составляет 15°.

При приведении (рис. 95) головчатая кость повора-

чивается кнутри, а полулунная кнаружи (более тем-

ного цвета), полностью проецируясь под лучевой

костью. Тогда как пирамидальная кость поднимает-

ся почти вплотную к локтевой кости. В то же время

ладьевидная кость располагается в положении раз-

гибания, представая перед взором своей наибольшей

поверхностью (круговое изображение исчезает).

Проксимальная удлиненная часть крючковатой ко-

сти соприкасается с полулунной костью. Пястье в

целом остается четко под лучевой костью. Ампли-

туда этого движения по отношению к оси трехпяст-

ной кости составляет 30-45°.

Среднепястный сустав принимает участие в следу-

ющих движениях (рис. 96, 97: схема, вид спереди):

• С одной стороны, это основа приведения-отве-

дения. При полном отведении в 15° этот сустав

обеспечивает 8°. При полном приведении в 45°,

он отвечает за 15° этого движения. Стерлинг

Буннел вычислил, что полная амплитуда движе-

ния этого сустава равна 23°, а амплитуда движе-

ний лучепястного сустава примерно равна ампли-

туде среднепястного.

• С другой стороны, два ряда пястных костей при-

водятся в движение единым комплексным актом

(поворотом вокруг продольной оси пястья):

- при отведении (рис. 96) верхний ряд пяст-

ных костей производит пронацию-сгибание

(стрелка PF), тогда как нижний ряд подвер-

гается супинации-разгибанию (стрелка SE),

которые уравновешивают первые. Движение

верхнего ряда слегка продвигает ладьевидную

кость и позволяет ей избежать контакта с ши-

ловидным отростком лучевой кости, или хотя

бы задержать его. Это несколько увеличивает

амплитуду приведения;

- при приведении (рис. 97) движение происходит

наоборот: верхний ряд производит супинацию-

разгибание (стрелка SE), а нижний ряд -

пронацию-сгибание (стрелка PF), что погашает

движение верхнего ряда.

Эти движения малой амплитуды можно хорошо из-

учить только при скрупулезном рентгенографиче-

ском исследовании в крайних положениях.

190

Динамика сгибания-разгибания

В свете всего сказанного ясно, что движения луче-

пястного и среднепястного суставов зависимы друг

от друга при всех типах движения запястья.

В исходном положении сгибания-разгибания (рис.

98, вид сбоку) лучевая кость 1, полулунная 2, голов-

чатая 3 и третья пястная 4 лежат четко на одной

продольной оси лучевой кости. Край суставной

полости опускается книзу и кзади.

Две следующие схемы помогут разобраться в пере-

распределении нагрузки между двумя суставами.

При сгибании (рис. 99) лучепястный сустав разви-

вает амплитуду в 50° против среднепястного в 35°.

При разгибании (рис. 100) картина обратная из-за

того, что задний край лучевой кости более быстро

упирается в пястье и тогда среднепястный сустав

достигает амплитуды в 50°, а лучепястный только

35°.

Общая амплитуда каждого сустава равна 85°, но на-

правление наибольшей обратно друг другу. Для того

чтобы легче запомнить, нужно знать, что разгибание

лучепястного сустава более быстро ограничивается

низким расположением заднего края.

Механизм Хэнке

Чтобы объяснить движения запястья, немецкий

анатом Хэнке предложил теорию, которая под-

тверждается следующими исследованиями. Нужно

запомнить, что в биомеханике ни одна ось не рас-

положена в одной исходной плоскости и никогда не

бывает стабильною. Все оси изменяются во время

движения.

Хэнке выделил две косые оси запястья (рис. 101):

• Проксимальная ось (красная) соответствует лу-

чепястной оси, направлена косо сзади кпереди и

снаружи кнутри.

• Дистальная ось (синяя) соответствует средне-

пястной, косо направлена сзади кпереди и изну-

три кнаружи.

• Это объясняет, что сгибание-разгибание всегда

сочетается с другими элементами движения. На-

пример, составляющая вращательного движения

взаимно отменяется при пронации или супина-

ции:

• При сгибании (рис. 102, вид спереди) верхний

ряд пястных костей поворачивается в положе-

ние пронации, что приводит к комплексному

движению сгибание/отведение/пронация. Тог-

да как нижний ряд встает в положение супина-

ции, определяя сочетанное движение - сгибание/

приведение/супинация. Составляющие сги-

бания прибавляются, тогда как составляющие

приведение-отведение и пронация-супинация вза-

имоисключаются.

• При разгибании (рис. 103) верхний ряд пястных

костей располагается в положении супинации,

что создает комплекс разгибание/отведение/

супинация, а нижний ряд - в положении прона-

ции, формируя комплекс разгибание/отведение/

пронация. И опять составляющие разгибания

прибавляются, а пары приведение-отведение и

пронация-супинация взаимоисключаются.

192

Рис. 102

Рис. 103

193

Передача движения пронации

и супинации

Запястье можно представить в виде кардана

Представлять запястье как сустав, осуществляю-

щий только сгибание-разгибание и отведение-

приведение, является большой ошибкой, которая

умаляет его значение в перераспределении вра-

щательной нагрузки с предплечья на кисть при

пронации-супинации. Эта ошибка возникает потому,

что мы измеряем амплитуду сгибания-разгибания

и отведения-приведения, но очень редко - ампли-

туду пронации-супинации и особенно силу враще-

ния руки с упором.

Через запястье проходят две оси, следовательно,

его можно механически представить в виде кар-

дана. Джераламо Кардано (1501-1576), итальян-

ский математик эпохи Возрождения, изобрел этот

тип соединения для подвешивания компаса на бор-

ту корабля для избежания действия морской качки.

Однако подобное соединение стали использовать и

в автомобилестроении для передачи вращательного

движения между двумя элементами, располагающи-

мися нелинейно в разных плоскостях. Например, для

соединения мотора и передних колес.

Это суставное соединение содержит две оси (рис.

104), перекрещивающиеся друг с другом, что позво-

ляет передать вращательное движение с первой оси

(красная стрелка) на вторую (синяя стрелка), каков

бы ни был угол между ними. В этом и заключается

роль запястья (рис. 105), которое совмещает рабо-

ту двух суставов - лучепястного и среднепястного.

Лучепястный сустав покрыт хрящом на малом про-

тяжении (рис. 106), где пястный хрящ может легко

«убежать» под суставную поверхность лучевой ко-

сти (синяя и красная стрелки).

Как усилие проносупинации может быть передано

кисти руки, которая скручивает или раскручивает

что-либо, прилагая при этом некоторую силу (синяя

стрелка) (рис. 105)?

Тут же приходят на ум связки, соединяющие кости

предплечья и пястья друг с другом.

• На передней поверхности пястья (рис. 107)

связки, направленные косо вверх и кнаружи, при-

водят пястье в состояние супинации или противо-

действуют пассивной пронации пястья.

• На задней поверхности пястья (рис. 108) обрат-

ное направление связок будет противодейство-

вать супинации и приводить пястье в положение

пронации.

Межкостные пястные связки (рис. 109) противо-

действуют пронации и супинации. Это особо каса-

ется первого ряда пястных костей (рис. 110, 111, вид

сверху), где мы уже наблюдали противодействие свя-

зок при скольжении ладьевидной кости по отноше-

нию к полулунной и по отношению ко второму ряду

пястных костей при пронации (рис. 110) и супинации

(рис. 111).

194