Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Связки не обеспечивают достаточной сплоченности

костей пястья и передачи пронации-супинации, как

это доказали последние сканографические исследо-

вания (А. Капанджи). Производилось сканирование

запястья с толщиной среза 5 мм в положении проно-

супинации, вовлекая мышцы-сгибатели и без их во-

влечения. Серия срезов на уровне от нижних концов

костей предплечья до первого и второго рядов пяст-

ных костей позволила оценить перемещение костей и

изменение их пространственного положения.

В первой серии исследований ладонь была слегка

зафиксирована, производились пронация и супина-

ция. На уровне предплечья (рис. 112) отклонение от

вращательной оси составило 47°30', тогда как у за-

пястья (рис. 113)-4°30 . при отсутствии противодей-

ствия мышц-сгибателей отклонение от вращатель-

ной оси между предплечьем и запястьем составило

47°30' - 4°30' = 43°.

Во второй серии исследований рука сильно давила

на зафиксированную перекладину (задействовав

сгибатели) и производила пронацию-супинацию (рис.

114). Отклонение в области предплечья составило

25°, а у запястья (рис. 115) - 17°. Отклонение от вра-

щательной оси между предплечьем и запястьем со-

ставило 25°-17° = 8°.

Таким образом, противодействие мышцам-сгибателям

уменьшилось с 43° до 8°, т.е. только пятая часть со-

противления обеспечивается связками.

На уровне дистального лучелоктевого сустава вы-

вихивающая тенденция при свободной проносупина-

ции (рис. 116) была меньше, чем при проносупинации

с применением усилий (рис. 117). Пр

На уровне верхнего ряда пястных костей проносу- 47

пинация с противодействием (рис. 118) вызвала от-

клонение оси 30°. Также изменилась на 7° вогнутость

передней поверхности верхнего ряда пястных костей.

Совершенствование методов сканирования позволит

лучше изучить модификации элементов запястья при

противодействии пронации-супинации. Однако уже

сейчас ясно, что мышечное противодействие (особен-

но сгибателей) обеспечивает монолитность суставов

костей запястья. Благодаря перекрещиванию связок

пястья (рис. 120, вид спереди; 121, вид сзади) муску-

латура производит эффект сцепления в суставном

комплексе запястья.

Одновременное противодействие локтевого разги-

бателя запястья (рис. 122) играет большую роль в

удержании тяжа кольцевых связок, что увеличивает

монолитность пястных костей первого ряда и дис-

тального лучелоктевого сустава.

Также следует отметить, что этот механизм, необхо-

димый для нормального функционирования запястья,

можно изучать только на живых.

196

197

Травматические повреждения

На рис. 123 показан срез при сканировании, который

прошел на уровне головки головчатой кости, сдвину-

той наружу ладьевидной костью кнутри проксималь-

ным краем крючковатой кости, на которую давит

трехгранная кость вместе с гороховидной. Стано-

вится видно, что вогнутость запястного столба из-

меняется в зависимости от пронации или супинации

запястья. Это более показательно при супинации,

когда края сближаются на 3 мм (расстояние доходит

с 47 до 44 мм) и уклоном назад средней ладьевидно-

головчатой линии на 2° и средней крючковато-

трехгранной линии на 7°.

Эта вогнутость поддерживается (рис. 124) натяже-

нием кольцевой передней связки запястья (зеле-

ного цвета) и передними межкостными связками.

Для лечения синдрома запястного канала (рис. 125)

кольцевую переднюю связку, создающую для су-

хожилий сгибателей самый мощный в организме

футляр, пересекают. Это приводит к расхождению

краев на 3-5 мм, а межкостные передние связки

(рис. 126) остаются единственным противодействи-

ем (черные стрелки) сплющиванию запястной во-

гнутости. Следовательно, вместо простых разрезов

целесообразнее заняться пластикой для увеличения

передней кольцевой связки.

Запястье - это сустав, наиболее подверженный

травматизму, в основном при ударе руки, приво-

дящем к отведению и разгибанию. Насильственное

отведение ограничено двумя факторами - сопро-

тивлением связок, прикрепленных к пирамидной

кости, и шиловидному отростку лучевой кости.

Исходя из положения ладьевидной кости по отно-

шению к суставу, перелом затронет дистальный

конец лучевой кости (рис. 127), который оторвет-

ся блоком, или ладьевидную кость, которая разло-

мится посередине, создавая блок с шиловидным

отростком (рис. 128). При других обстоятельствах

произойдет перелом шиловидного отростка лучевой

кости и разрыв ладьевидно-полулунной связки (не

изображена на рисунке), который может быть диа-

гностирован только при целенаправленном исследо-

вании. Составляющая разгибания способствует от-

рыву блока с дистальным концом лучевой кости

(рис. 129, сагиттальный срез) и его смещению кзади.

Часто случается, что эта же травма отламывает от

лучевой кости третий задневнутренний фрагмент

(рис. 130, поперечный срез), что так же повреждает

дистальный лучелоктевой сустав.

В другом случае разгибание приводит к разры-

ву передней связки головчатой кости (рис. 131),

которая смещается кзади от сохранившей свое по-

ложение полулунной кости. Так возникает задне-

полулунный вывих запястья (рис. 132). Но этот

вывих, затрагивая задние рога полулунной кости

(рис. 133), может привести к вывиху кпереди. По-

лулунная кость поворачивается на 180° и наклоня-

ется вперед, повреждая расположенный посередине

запястный канал. Тогда как головка головчатой ко-

сти занимает место полулунной кости под суставом.

Рентгенологическая диагностика околополулунного

вывиха запястья очень сложна из-за невозможности

произведения четкого снимка в профиль или в три

четверти.

198

199

Двигательные мышцы

лучезапястного сустава

На рис. 134 (лучезапястный сустав, вид спереди)

можно видеть следующие мышцы:

• лучевой сгибатель запястья 1, лежащий в сво-

ей борозде глубже удерживателя сгибателей и

имеющий главное прикрепление к основанию II

пястной кости, а также к трапеции и к основанию

III пястной кости;

• длинную ладонную мышцу 2, менее мощную,

прикрепляющуюся вертикально к удерживателю

сгибателей, а также к верхушке ладонного апо-

невроза;

• локтевой сгибатель запястья 3, который

проходит кпереди от шиловидного отростка

локтевой кости и прикрепляется в основном к

проксимальной поверхности гороховидной ко-

сти, а также к удерживателю сгибателей, крючку

крючковидной кости и к основаниям четвертой и

пятой пястных костей.

С целью упрощения схемы на ней не показаны су-

хожилия сгибателей пальцев, проходящие сбоку от

срединного нерва в запястном канале, а именно:

• четыре сухожилия глубокого сгибателя пальцев;

• четыре сухожилия поверхностного сгибателя

пальцев;

• длинный сгибатель первого пальца.

Их можно видеть на рис. 71.

На рис. 135 (лучезапястный сустав, вид сзади) пред-

ставлены:

• локтевой разгибатель запястья 4, который

проходит кпереди от шиловидного отростка

локтевой кости и прикрепляется к задней поверх-

ности основания пятой пястной кости;

• короткий лучевой разгибатель запястья 5,

прикрепляющийся к основанию третьей пястной

кости;

• длинный лучевой разгибатель запястья 6,

идущий позади «анатомической табакерки» и

прикрепляющийся к основанию второй пястной

кости.

Рис. 136 (лучезапястный сустав, вид с внутренней

стороны) показывает:

• локтевой сгибатель запястья 3; его прикрепле-

ние оттянуто кпереди гороховидной костью, что

повышает его эффективность;

• локтевой разгибатель запястья 4.

Эти два сухожилия лежат по обе стороны шило-

видного отростка локтевой кости.

На рис. 137 (лучезапястный сустав, вид с наруж-

ной стороны) можно видеть сухожилия следующих

мышц:

• короткого лучевого разгибателя запястья 5 и

длинного лучевого разгибателя запястья 6;

• длинной отводящей мышцы первого пальца 7,

прикрепляющейся к наружной поверхности осно-

вания первой пястной кости;

• короткого разгибателя первого пальца 8, при-

крепляющегося к тыльной поверхности основания

его проксимальной фаланги;

• длинного разгибателя первого пальца 9, при-

крепляющегося к его дистальной фаланге.

Лучевые мышцы и мышцы большого пальца окуты-

вают шиловидный отросток лучевой кости. Анато-

мическая табакерка ограничена сзади сухожилием

длинного разгибателя первого пальца, а спереди - су-

хожилиями его длинного абдуктора и короткого раз-

гибателя.

200

Функция мышц лучезапястного сустава

Классически основные мышцы лучезапястного су-

става распределяются на четыре группы, и на рис.

138 (поперечный срез) схематически показано, как

они связаны с двумя осями лучезапястного сустава:

осью флексии/экстензии АА' и осью приведения/от-

ведения ВВ'.

(На схеме представлен фронтальный срез через

дистальную часть лучезапястного сустава: В' - вид

спереди, В - вид сзади, А' - вид снаружи, А - вид

изнутри. Серым цветом показаны сухожилия мышц,

осуществляющих движения в лучезапястном суста-

ве, белым цветом - сухожилия мышц пальцев.)

Группа I - локтевой сгибатель запястья 1:

• осуществляет сгибание в лучезапястном суста-

ве (находясь спереди от оси АА') и в запястно-

пястном суставе пятого пальца благодаря сухо-

жильному растяжению;

• приводит кисть (находясь спереди от оси ВВ'), но

слабее локтевого разгибателя запястья.

Примером флексии с приведением может служить

положение левой кисти при игре на скрипке.

Группа II - локтевой разгибатель запястья 6:

• разгибает лучезапястный сустав (находясь сзади

от оси АА');

• приводит кисть (находясь медиальнее оси ВВ').

Группа III - лучевой сгибатель запястья 2 и длин-

ная ладонная мышца 3:

• сгибают лучезапястный сустав (находясь спереди

от оси АА');

• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ').

Группа IV - длинный лучевой разгибатель за-

пястья 4 и короткий лучевой разгибатель запя-

стья 5:

• разгибают лучезапястный сустав (находясь сзади

от оси АА');

• отводят кисть (находясь снаружи от оси ВВ').

Согласно этой теории ни одна из мышц лучезапяст-

ного сустава не обладает только одним действием.

Так, чтобы выполнить какое-то одно движение, не-

обходимо привести в действие две группы мышц

с тем, чтобы подавить нежелательные ассоцииро-

ванные движения (это еще один пример мышечного

антагонизма-синергизма).

• Сгибание (FLEX) требует активации мышц I (лок-

тевой сгибатель запястья) и III (лучевой сгибатель

запястья и длинная ладонная мышца) групп.

• Разгибание (ЕХТ) требует участия мышц II (лок-

тевой разгибатель запястья) и IV (длинный и ко-

роткий разгибатели запястья) групп.

• Приведение (ADD) осуществляется мышцами I

(локтевой сгибатель запястья) и II (локтевой раз-

гибатель запястья) групп.

• Отведение (ABD) осуществляется мышцами III

(лучевой сгибатель запястья и длинная ладонная

мышца) и IV (длинный и короткий лучевые раз-

гибатели запястья) групп.

Однако на практике функция каждой мышцы в от-

дельности более сложная. Обычно движения проис-

ходят попарно: сгибание - отведение; разгибание -

приведение.

Эксперименты Дюшан де Булоня (1867) с исполь-

зованием электростимуляции показали следующее:

• только длинный лучевой разгибатель запястья 4

осуществляет разгибание и отведение, короткий

лучевой разгибатель является исключительно

экстензором, что говорит о его физиологической

важности;

• как и длинная ладонная мышца, лучевой сгиба-

тель запястья служит исключительно флексо-

ром, сгибая второй пястно-запястный сустав с

пронацией кисти. Его электростимуляция не

дает отведения. При отведении кисти лучевой

сгибатель сокращается лишь для того, чтобы

уравновесить экстензорный компонент длин-

ного лучевого разгибателя, который является

основной отводящей мышцей.

202

Мышцы, реализующие движения пальцев 8, могут

воздействовать на лучезапястный сустав только при

определенных условиях.

• Сгибатели пальцев могут осуществлять сгиба-

ние в лучезапястном суставе только в том случае,

если сгибание пальцев прекращается до заверше-

ния полной экскурсии их сухожилий при сокра-

щении этих мышц. Так, если мы держим в руке

крупный предмет (бутылку), сгибатели пальцев

помогают осуществить флексию в лучезапяст-

ном суставе. Подобным же образом разгибатели

пальцев 8 принимают участие в экстензии луче-

запястного сустава, если пальцы сжаты в кулак.

• Длинная отводящая мышца первого пальца 9

и его короткий разгибатель 10 осуществляют от-

ведение в лучезапястном суставе, если им не

противодействует локтевой разгибатель запя-

стья 6. Если же происходит одновременное со-

кращение последнего, то под действием длинного

абдуктора отводится только первый палец. Поэто-

му синергическое действие локтевого разгибате-

ля запястья важно для отведения первого пальца,

и эту мышцу можно назвать «стабилизатором»

лучезапястного сустава.

• Длинный разгибатель первого пальца 11, обе-

спечивающий его разгибание и ретропозицию,

может также вызывать отведение и разгибание в

лучезапястном суставе, когда бездействует лок-

тевой сгибатель запястья.

• Длинный лучевой разгибатель запястья 4 по-

могает удержанию кисти в нейтральном положе-

нии, и при его параличе наступает ее стойкая уль-

нарная девиация.

Синергическое и стабилизирующее действие

мышц лучезапястного сустава можно охарактери-

зовать следующим образом (рис.140).

• Мышцы-разгибатели лучезапястного сустава

действуют в синергизме со сгибателями паль-

цев а. Например, при разгибании в лучезапястном

суставе II-V пальцы автоматически сгибаются, и

для того чтобы разогнуть их из этого положения,

требуется произвольное усилие. Когда луче-

запястный сустав разогнут, сгибатели пальцев

оказываются в наиболее благоприятных усло-

виях, поскольку их сухожилия короче, чем при

нейтральном или согнутом положении лучеза-

пястного сустава. Динамометрия показывает,

что эффективность сгибателей пальцев при

флексии в лучезапястном суставе составляет

лишь 1/4 от их силы в положении экстензии.

• Сгибатели лучезапястного сустава действуют

в синергизме с разгибателями II-V пальцев

Ь. При сгибании в лучезапястном суставе проис-

ходит автоматическое разгибание проксимальных

фаланг. Для того чтобы их согнуть, требуется

произвольное усилие, и эта флексия будет очень

слабой. Напряжение, развиваемое сгибателями

пальцев, ограничивает флексию в лучезапяст-

ном суставе. При разгибании пальцев амплитуда

сгибания в лучезапястном суставе увеличивается

на 10°.

Этот тонкий баланс мышц легко нарушить. Так, де-

формация, возникающая вследствие нерепонирован-

ного перелома Коуллза, изменяет ориентацию дис-

тального конца лучевой кости и суставного диска и

из-за растяжения разгибателей лучезапястного су-

става снижает эффективность сгибателей пальцев.

Функциональное положение лучезапястного су-

става (рис. 141) соответствует такой позиции, при

которой обеспечивается максимальная эффектив-

ность мышц пальцев, особенно сгибателей. Это поло-

жение достигается небольшой экстензией до 40—45

и легкой ульнарной девиацией (приведением) до 15°.

Именно в этом положении кисть наиболее пригодна

для выполнения хватательных функций.

204