Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 5

кисть

роль кисти

Человеческая кисть - это поразительный инстру-

мент, способный к выполнению бесчисленных дей-

ствий благодаря наличию такой важной функции,

как хватание.

Хватательная функция присутствует во всех фор-

мах «кисти», от клешни омара до лапы обезьяны,

но только у человека она доведена до совершенства.

Это обеспечивается специальной функцией большо-

го пальца, называемой противопоставлением, что

позволяет ему контактировать с каждым пальцем.

Противопоставление можно видеть у человекообраз-

ных обезьян, но в меньшей, чем у человека, степени.

Кроме того, кисть человека универсальна, что объ-

ясняет присущие ей адаптивные и творческие воз-

можности.

С функциональной точки зрения кисть - исполни-

тельный орган верхней конечности, обладающий

механической опорностью и позволяющий принять

оптимальное положение для выполнения каждого

конкретного действия. Однако кисть - это не только

двигательный орган, но и высокочувствительный и

точный сенсорный рецептор, отсылающий по прин-

ципу обратной связи информацию, необходимую для

его функционирования. И наконец, она обеспечива-

ет кору головного мозга информацией о толщине

предмета и расстоянии до него и тем самым трени-

рует визуальное распознавание путем перекрест-

ной проверки информации. Без кисти наши пред-

ставления об окружающем мире были бы бедны и

лишены контрастов.

Ее важным качеством является стереогноз, т.е.

распознавание рельефа, формы, толщины, места,

занимаемого предметом в пространстве. Кисть

также тренирует головной мозг в выполнении

таких функций, как распознавание свойств мате-

риала, веса предметов, температуры. Кисть сама по

себе без помощи органа зрения может распознавать

предметы.

Таким образом, кисть образует с головным мозгом

единую взаимосвязанную функциональную пару,

их тесное взаимодействие позволяет человеку произ-

вольно изменять природу и главенствовать над дру-

гими видами.

Топография кисти

Топографию кисти лучше всего рассматривать в

двух плоскостях - в передней (ладонной) и задней

(тыльной).

1. Передняя поверхность (рис. 1).

Ладонь состоит из трех частей.

• Центральная часть или собственно ладонь 1, где

располагаются сухожилия сгибателей, крове-

носные сосуды и нервы, отграничена двумя по-

перечными складками: дистальная ладонная

складка («линия головы») 2 лежит над тремя

медиальными пястно-фаланговыми суставами, а

средняя ладонная складка («линия сердца»)

3 с наружной стороны проходит над пястно-

фаланговым суставом указательного пальца.

• Латерально располагается мясистое выпуклое

образование, прилежащее к основанию большо-

го пальца, - это возвышение большого пальца

4, отграниченное с внутренней стороны прокси-

мальной ладонной складкой («линия жизни»)

5 (известной также как складка противопостав-

ления большого пальца), где находятся мыш-

цы тенара или собственные мышцы большого

пальца. У проксимальной верхушки этого вы-

ступа можно пальпировать твердый костный вы-

ступ - бугорок ладьевидной кости 6.

• Медиально располагается возвышение пятого

пальца 7, менее выраженное, чем возвышение те-

нара, где находятся мышцы гипотенара, т.е. соб-

ственные мышцы мизинца. Проксимально можно

пальпировать твердый костный край гороховид-

ной кости 8, куда прикрепляется сухожилие лок-

тевого сгибателя запястья.

Выше ладони расположено запястье, включающее

среднезапястный и лучезапястный суставы, лежащее

под запястной складкой 9 и прикреплением длин-

ной ладонной мышцы 10, проходящей медиальнее

лучевой артерии 11, где обычно оценивают пульс.

Удерживатель сгибателей лучезапястного сустава,

идущий поперечно, соединяет эту область с прокси-

мальной частью ладони.

Передняя поверхность пальцев проксимально от-

граничена от ладони палъце-ладонной складкой

12, лежащей на 10-15 мм проксимальнее пястно-

фаланговых суставов. Четыре длинных пальца

отделены друг от друга вторым, третьим и чет-

вертым межпальцевыми промежутками 13, кото-

рые с тыльной стороны кисти более глубокие, чем с

ладонной. Проксимальная межфаланговая складка

14 двойная, она находится несколько проксимальнее

дистального межфалангового сустава и отделяет

первую фалангу 15 от второй 16. Дистальная меж-

фаланговая складка 17 одинарная, она располагается

несколько дистальнее дистального межфалангового

сустава и отграничивает подушечку пальца 18, т.е.

ладонную поверхность концевой фаланги. Боль-

шой палец, расположенный у основания наружного

края кисти, отделяется от него широким и глубоким

межпальцевым промежутком 19. Между ним и воз-

вышением проходят две пальце-ладонные складки

20, расположенные в области пястно-фалангового

сустава большого пальца. Проксимальная фаланга

21 отделяется от подушечки пальца 22, т.е. от ладон-

ной поверхности дистальной фаланги межфаланго-

вой складкой 23, лежащей дистальнее межфаланго-

вого сустава.

2. Тыльная, или задняя, поверхность кисти (рис.

2) состоит из двух зон, а именно тыльной поверхно-

сти самой кисти и тыльной поверхности пальцев.

Тыл кисти покрыт тонкой подвижной кожей, в

которой находится венозное сплетение, обеспечи-

вающее отток крови от кисти и пальцев. Кожа на

тыле кисти приподнимается сухожилиями разгиба-

телей 24. Тыльная поверхность кисти дистально за-

канчивается плотными округлыми головками пяст-

ных костей 25 и межпальцевыми промежутками

26, которые здесь довольно глубоки.

Медиально локтевая сторона кисти 27 выстлана

приводящей мышцей пятого пальца.

208

209

Латеральный край (рис. 3) отграничен первым

межпальцевым промежутком 19. Слегка вогнутая

анатомическая «табакерка» 28, лежащая на границе

запястья и большого пальца, отграничена сухожи-

лиями длинного абдуктора и короткого разгиба-

теля большого пальца 29, а также сухожилием его

длинного разгибателя 30. В глубине находятся

шиловидный отросток лучевой кости, трапецие-

метакарпальный сустав' 31 и лучевая артерия. Су-

хожилия сходятся на тыльной поверхности первой

пястной кости 32 на уровне пястно-фалангового

сустава большого пальца 33.

По внутреннему краю тыла кисти можно видеть

(только при пронации) твердый и округлый выступ

дистального суставного конца локтевой кости 34.

• На задней поверхности пальцев проходят прок-

симальные межфаланговые складки 35, лежащие

непосредственно над межфаланговыми суставами.

На дистальных фалангах находятся ногти, отгра-

ниченные околоногтевыми краями 37. Простран-

ство между ногтем и дистальной межфаланговой

складкой покрывает основание ногтя 38.

Функционально кисть можно разделить на три ком-

понента (рис. 4):

- большой палец I, который участвует в выпол-

нении большинства функций кисти благодаря

его способности к противопоставлению;

- указательный и средний пальцы П, которые

помогают большому выполнять тонкие схваты,

т.е. двухпальцевые или трехпальцевые щипко-

вые схваты;

- безымянный палец и мизинец Ш, которые

вместе с остальной кистью существенны для

выполнения надежных схватов рукояток рабо-

чих инструментов с ульнарной стороны и тем

самым играют важную роль в усилении схвата.

'I запястно-пястный сустав (прим. ред.).

Архитектура кисти

Для выполнения хватательной функции кисть долж-

на менять форму.

На плоской поверхности, например на листе стекла

(рис. 5), кисть расширяется и уплощается (рис. 6),

что обеспечивает контакт возвышениями первого 1 и

пятого 2 пальцев, головками пястных костей 3 и ла-

донными поверхностями фаланг пальцев 4. Только

нижненаружная часть кисти не касается стекла.

При необходимости захвата крупного предмета

кисть образует вогнутость с наличием трех сводов,

проходящих в трех разных направлениях.

1) Поперечный (рис. 7) запястный свод ХОУ со-

ответствует вогнутости запястья. Он переходит

дистально в пястный свод, образуемый головка-

ми пястных костей. Длинная ось пястного свода

проходит через полулунную, головчатую и третью

пястную кости.

2) Продольные запястно-пястно-фаланговые сво-

ды расходятся веером от запястья (см. рис. 10), они

образуются для каждого пальца соответствующей

пястной костью и фалангами. Эти своды являются

вогнутыми с ладонной поверхности, и «замко-

вый камень» каждого свода располагается на

уровне пястно-фалангового сустава. Поэтому

мышечный дисбаланс в этой точке нарушает во-

гнутость свода. Наиболее важны следующие два

продольных свода:

- свод среднего пальца OD

(рис. 7), переходя-

щий в ось запястного свода;

- свод указательного пальца OD

(рис. 8), кото-

рому чаще всего противопоставляется большой

палец.

3) Наклонные своды (рис. 7, 8, 9) образуются

большим пальцем при его противопоставлении

другим пальцам. Из них наиболее важен свод,

соединяющий первый и второй пальцы DJ-D

(рис. 8), а самый крайний свод соединяет первый

и пятый пальцы D

- D

(рис. 7, 8, 9).

В целом, когда кисть становится полой, она образует

углубление, вогнутое кпереди и отграниченное сле-

дующими ориентирами: большим пальцем D

пред-

ставляющим наружную границу, вторым D

и пятым

пальцами, представляющими собой две крайние

точки с внутренней стороны.

По обе стороны этого углубления находятся четыре

косых свода, образуемых при противопоставле-

нии большого пальца остальным.

Это ладонное углубление, наклонное на всех

уровнях (показано большой синей стрелкой на рис.

8 и 9), располагается перпендикулярно к различ-

ным сводам, образуемым при противопоставлении

большого пальца. Оно простирается от основания

возвышения гипотенара X (рис. 7), где можно паль-

пировать гороховидную кость, до головки второй

пястной кости Z (рис. 7) и примерно соответствует

ладонной складке, известной как «линия жизни».

Именно так лежит в ладони цилиндрический пред-

мет (например, рукоятка инструмента), зажатый в

кисти.

Обратная картина наблюдается, когда пальцы мак-

симально раздвинуты (рис. 10). Кисть уплощается,

и расстояние между подушечками большого пальца

и мизинца называется «пядь», которая для пианиста

должна равняться как минимум октаве.

Наконец нужно отметить, что нормальная здоровая

кисть представляет собой гармоничную архитек-

тонику (рис. 11). Тут показаны линии, объединяю-

щие суставы кисти и соединяющиеся в одной точке

(звездочка). Эти движения так важны для художни-

ков, скульпторов, а также для врачей, чтобы уловить

разницу между нормой и патологией. Нормальное

строение и функциональность объединяются в

эстетику.

212

При произвольном растопыривании пальцев (рис.

12) их оси сходятся у основания возвышения тенара,

где в глубине лежит легко пальпируемый бугорок ла-

дьевидной кости. Движения пальцев во фронтальной

плоскости описывают не по отношению к плоскости

симметрии тела в целом (приведение и отведение), а

по отношению к оси кисти, проходящей через тре-

тью пястную кость и средний палец. Поэто-

му, строго говоря, следует говорить о сближении

пальцев вместо приведения (рис. 13) и разъедине-

нии вместо отведения (рис. 12). При этих движениях

средний палец практически остается на месте, хотя

можно произвольно осуществить его отведение и

приведение (по отношению к оси тела).

При произвольном сближении пальцев (рис. 15)

их оси располагаются не параллельно друг другу, а

сходятся в точке, расположенной намного дис-

тальнее кисти. Это объясняется тем, что пальцы

имеют не цилиндрическую, а заостренную дисталь-

но форму.

Когда пальцы принимают нейтральное положение

(рис. 14), т.е. такое, из которого можно осущест-

влять их сближение (приведение) и разъединение (от-

ведение), они находятся довольно близко друг к другу,

но их оси не сходятся в одной точке. В приводимых

на рисунках примерах показано как сближение, так и

разъединение пальцев, при этом средний палец пред-

ставляет ось кисти, а также «переходную зону».

Когда пальцы сгибают, сохраняя разгибание в дис-

тальных межфаланговых суставах (рис. 13), оси

двух дистальных фаланг II-V пальцев и ось I пальца

(не считая его концевую фалангу) сходятся в точ-

ке, соответствующей пульсу на лучевой артерии.

Обратите внимание на то, что в этой ситуации ось

указательного пальца параллельна длинной оси ки-

сти, а оси остальных пальцев становятся все более

наклонными по мере отдаления от него. Причина и

значимость этого факта будут рассмотрены позже

(стр. 188).

214

Рис. 13

Рис. 12

Рис. 14

215