Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

На ладони сухожилия заключены в три синовиаль-

ных влагалища (рис. 61) (перечисляются снаружи

кнутри):

- лучезапястное влагалище Gp, заключающее

в себя длинный сгибатель большого пальца и

переходящее в пальцевое влагалище;

- промежуточное влагалище Gi, где располага-

ется сгибатель II пальца;

- локтезапястное влагалище Ga, верхняя часть

которого поднимается до передней поверхно-

сти запястья и имеет три продолжения (поло-

сти) - кпереди (предсухожильное влагалище,

8), кзади (позади-сухожильное влагалище, 10)

и между сухожилиями поверхностного и глу-

бокого сгибателей (межсухожильное влагали-

ще, 9) и постепенно переходящее во влагалище

сухожилия сгибателя V пальца (рис. 61).

С точки зрения топографической анатомии (рис.

61) целесообразно отметить следующее.

1. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей

начинаются на предплечье проксимальнее удер-

живателя сухожилий сгибателей.

2. Влагалища трех промежуточных пальцев до-

ходят до середины ладони, и их поверхностные

края соответствуют дистальной ладонной склад-

ке ppi для третьего и четвертого пальцев и сред-

ней ладонной складке ррш - для второго. Прок-

симальная ладонная складка в верхней своей части

соответствует третьей борозде pps.

3. Кожные складки (рис. 64) (красные стрелки) на

сгибательной поверхности пальцев, за исключени-

ем проксимальной складки, лежат чуть прокси-

мальнее соответствующих суставов, и на этом

уровне кожа находится непосредственно в кон-

такте с синовиальным влагалищем, которое вслед-

ствие этого может здесь легко инфицироваться.

Обратите внимание и на то, что тыльные кожные

складки (белые стрелки) также располагаются прок-

симальнее соответствующих суставов.

236

Сухожилия длинных сгибаталей

пальцев

Объемные брюшки сгибателей пальцев лежат в пе-

реднем футляре предплечья, поэтому их можно счи-

тать несобственными мышцами кисти. Мы уже

описывали их прохождение через лучезапястный

сустав и ладонь, теперь рассмотрим точки их при-

крепления и функцию (рис. 66).

Самая поверхностная мышца - поверхностный

сгибатель пальцев FDS (голубого цвета) - должна

иметь точку прикрепления, расположенную прок-

симальнее (т.е. на второй фаланге) прикрепления

сухожилия глубокого сгибателя FDP (желтого цве-

та). Поэтому данные сухожилия должны неизбежно

пересекаться в пространстве, причем делать это

симметрично, чтобы избежать нежелательного

латерального компонента силы. Это можно обе-

спечить одним-единственным путем, а именно одно

сухожилие должно проходить через другое, и дей-

ствительно, сухожилие глубокого сгибателя «пер-

форирует» сухожилие поверхностного. Это можно

видеть на классической анатомической схеме.

Сухожилие поверхностного сгибателя (голубого цве-

та) делится на две части (рис. 67) на уровне пястно-

фалангового сустава, они оборачиваются вокруг

сухожилия глубокого сгибателя с и воссоединя-

ются на уровне проксимального межфалангового

сустава проксимальнее их прикрепления к боковым

поверхностям диафиза второй фаланги. То же самое

показано на рис. 68 в разрезе и на рис. 69.

Кровеносные сосуды, питающие сухожилия, прохо-

дят через мезотенон и распределяются далее следу-

ющим образом (Лундборг с соавторами) (рис. 70).

Кровоснабжение сухожилия FDS осуществля-

ется:

• проксимально (зона А) мелкими продольными

внутрисухожильными сосудами 1 и сосудами,

идущими книзу у проксимального конца синови-

ального влагалища 2;

• дистально зона В сосудами, проходящими через

короткий мезотенон 3 на уровне сухожильных

прикреплений к Р,.

В средней части находится аваскулярная зона 4,

расположенная в точке разделения сухожилия.

Кровоснабжение сухожилия FDP обеспечива-

ется:

• проксимально зона А сосудами 5 и 6, идентичны-

ми сухожилию FDS;

• в промежуточной зоне зона В сосудами, проходя-

щими через длинный 7 и короткий мезотенон;

• дистально зона С сосудами, проходящими через

короткий мезотенон, прикрепляющийся к Р

Таким образом, сухожилие FDP имеет три аваску-

лярные зоны:

• короткая зона 9 между А и В;

• короткая зона 10 между В и С;

• периферическая зона 11 шириной в 1 мм, равная

четверти диаметра сухожилия, относящаяся к

проксимальному межфаланговому суставу.

Хирург, оперирующий на кисти, должен хорошо

знать кровоснабжение этих сухожилий, если он

хочет обеспечить им оптимальные условия. Кроме

того, швы, наложенные в этих аваскулярных зонах,

часто оказываются несостоятельными.

238

Теоретически возможно представить себе более

простое расположение сухожилий (при том, что су-

хожилие глубокого сгибателя прикрепляется к Р

а поверхностного - к Р

), тогда на первый взгляд

отпадает необходимость в их сложном перекресте.

Однако, не углубляясь в телеологию, подчеркнем

лишь, что, оставаясь поверхностным до самого при-

крепления (рис. 71), сухожилие поверхностного

сгибателя пальцев образует больший угол кон-

такта с костью (рис. 74), чем если бы оно про-

ходило близко к скелету кисти. Это повышает его

эффективность и объясняет, почему сухожилие по-

верхностного сгибателя перфорируется сухожилием

глубокого.

О действии этих двух мышц можно судить по точкам

их прикрепления.

• Поверхностный сгибатель пальцев FDS (рис.

71) прикрепляется к Р

и, соответственно, сгиба-

ет проксимальный межфаланговый сустав. Он

не оказывает никакого влияния на дистальный

межфаланговый сустав и является слабым сги-

бателем пястно-фалангового сустава, причем при

условии полного сгибания в проксимальном меж-

фаланговом суставе.

Эффективность поверхностного сгибателя мак-

симальна, когда пястно-фаланговый сустав

разогнут благодаря сокращению разгибателя

пальца (синергизм).

Угол его контакта с Р

увеличивается по мере сги-

бания в проксимальном межфаланговом суставе,

соответственно возрастает и эффективность.

• Глубокий сгибатель пальцев ЮР (рис. 72) при-

крепляется у основания Р

и преимущественно

служит сгибателем дистального межфалангово-

го сустава, но за сгибанием в этом суставе в ско-

ром времени следует сгибание в проксимальном

межфаланговом суставе, не имеющем специаль-

ного экстензора, чтобы противодействовать ему.

Поэтому для того, чтобы оценить силу глубокого

сгибателя, нужно удерживать пассивное разгиба-

ние в проксимальном межфаланговом суставе.

При пассивном сгибании в пястно-фаланговом и

проксимальном межфаланговом суставах до 90°

глубокий сгибатель не может осуществить сги-

бание в дистальном межфаланговом суставе, по-

скольку он слишком расслабляется для обеспече-

ния сколь-либо эффективного сокращения. Эта

мышца находится в наиболее выгодных усло-

виях, когда пястно-фаланговый сустав удер-

живается в положении разгибания сокраще-

нием разгибателя пальца (синергизм).

Несмотря на эти ограничения, FDPявляется функ-

ционально важной мышцей, как будет показано

позже. Лучевые разгибатели RE, т.е. длинный

и короткий лучевые разгибатели, локтевой раз-

гибатель запястья и общий разгибатель пальцев

EDC являются синергистами по отношению к

сгибателям (рис. 73).

Все эти сухожильные движения невозможны без бло-

ков (роликоподобных элементов) А1 - A3 - А5 (рис.

75), которые удерживают сухожилия в соответствии

с положением костей пястья и фаланг. Несложно по-

нять роль блоков (рис. 76): по отношению к положе-

нию покоя а сухожилие общего глубокого сгибателя

искусственно вытянуто Ь, если исключить блок А1.

Такая же картина наблюдается при удалении блоков

A3 и А5. Принимая форму натянутой струны по от-

ношению к скелетной дуге из пястья и фаланг, сухо-

жилие полностью теряет свою функциональность.

К счастью, еще остается кожа для удержания сухо-

жилия на своем месте! Отсюда вывод: необходимо

относиться с большой осторожностью к этим бло-

кам во время хирургических вмешательств и макси-

мально их восстанавливать при повреждениях.

240

241

Сухожилия разгибателей пальцев

Эти разгибатели также не относятся к собственным

мышцам кисти, они тоже проходят по фиброзно-

костным каналам, но поскольку они располагают-

ся на выпуклой стороне кисти, эти каналы менее

многочисленны, чем каналы сухожилий сгибателей.

Они сосредоточены в области запястья, где сухожи-

лия образуют вогнутость кнаружи при экстензии.

Фиброзно-костный канал образован дистальными

концами локтевой и лучевой костей и удержива-

телем сухожилий разгибателей (рис. 77). Он под-

разделяется на 6 каналов фиброзными тяжами,

идущими от удерживателя к кости. Эти каналы со-

держат следующие сухожилия, если перечислять в

медиально-латеральном направлении (на схеме слева

направо):

• сухожилие локтевого разгибателя запястья 1;

• сухожилие разгибателя V пальца 2, которое дис-

тальнее сливается с сухожилием общего разгиба-

теля для V пальца;

• четыре сухожилия общего разгибателя пальцев 3;

сопровождаемые в глубине сухожилием разгиба-

теля П пальца 3';

• сухожилие длинного разгибателя большого паль-

ца 4;

• сухожилия короткого лучевого разгибателя 5' и

длинного лучевого разгибателя 5;

• сухожилия короткого разгибателя 6 и длинной от-

водящей мышцы большого пальца 6'.

В этих фиброзно-костных каналах сухожилия нахо-

дятся в синовиальных влагалищах, которые уходят за

пределы удерживателя как проксимально, так и дис-

тально (рис. 78).

242

Между сухожилиями разгибателей на тыльной по-

верхности ладони существует сухожильное соеди-

нение (межсухожильный тяж), которое чаще всего

расположено наискось и дистальнее кольцевой связ-

ки в сторону разгибателя большого пальца и мизинца.

Однако существуют различные варианты топогра-

фии: косое или поперечное положение соединения,

а порой оно становится препятствием для свободно-

го движения пальцев независимо друг от друга. Это

может быть большим неудобством для пианиста, так,

знаменитый композитор Роберт Шуман сам пересек

стесняющий движения тяж...

По своей функции общий разгибатель пальцев, по

существу, является разгибателем первой фаланги.

Это мощный разгибатель, активный при всех поло-

жениях лучезапястного сустава (рис. 79). Он осу-

ществляет разгибание в пястно-фаланговых суста-

вах через растяжение разгибателей 1 (рис. 80, 81).

Это растяжение имеет длину 10-12 мм и берет на-

чало на глубокой поверхности сухожилия, проходит

черед капсулу пястно-фалангового сустава, не слива-

ясь с ее главными волокнами, и прицепляется к осно-

ванию Pj вместе с дистальными волокнами капсулы.

Это показано на рис. 80 (вид сзади), где сухожилие

частично резецировано, чтобы было видно глубокое

растяжение 1.

На кисти воздействие общего разгибателя на прок-

симальные межфаланговые суставы (посредством

среднего тяжа - 2) и дистальные межфаланговые

суставы (посредством двух боковых тяжей - 3) за-

висит от степени натяжения сухожилия и, соответ-

ственно, от положения лучезапястного сустава (рис.

79). Оно также определяется величиной сгибания

в пястно-фаланговых суставах. Это действие ста-

новится заметным при сгибании в лучезапястном

суставе А, ослабевает в нейтральном положении В

и становится ничтожным, когда лучезапястный су-

став разогнут С.

По существу, воздействие общего разгибателя паль-

цев на Р

и Р

зависит от степени напряжения сгиба-

телей пальцев.

• Если они напряжены вследствие разгибания в лу-

чезапястном или пястно-фаланговом суставе, то

общий разгибатель пальцев сам по себе не в со-

стоянии разогнуть эти межфаланговые суставы.

• Если же, с другой стороны, эти сгибатели рас-

слаблены вследствие сгибания в лучезапястном

или пястно-фаланговом суставе или повреждены,

то общий разгибатель пальцев легко разгибает эти

межфаланговые суставы.

Сухожилия разгибателей II и V пальцев ведут себя

так же, как сухожилие общего разгибателя пальцев,

с которым они сливаются. Они позволяют некоторое

изолированное разгибание П и V пальцев (например,

когда мы «делаем рога» указательным пальцем и ми-

зинцем).

Сопутствующими движениями, в которых участву-

ет сухожилие разгибателя II пальца, являются (Дю-

шень де Булонь) приведение и отведение (рис. 82).

Разгибатель II пальца приводит, а общий разгибатель

отводит этот палец, но только в том случае, когда не

функционируют межкостные мышцы, т.е. при сгиба-

нии в проксимальном и дистальном межфаланговых

суставах и разгибании в пястно-фаланговом.

244