Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Межкостные мышцы

и червеобразные мышцы

Мы не будем в деталях описывать прикрепление

межкостных мышц (оно схематически представ-

лено на рис. 83, 84, 85), так как это интересует нас

лишь постольку, поскольку прикрепления влияют на

их функцию. Функционально межкостные мышцы

выполняют два действия: приведение/отведение и

сгибание/разгибание.

Их способность приводить и отводить пальцы

определяется частичным прикреплением их сухо-

жилия к наружной бугристости основания первой

фаланги Р

Это действие данных мышц настолько

отчетливо, что иногда обеспечивается отдельным

мышечным брюшком (как было описано Вислоу для

первой задней межкостной мышцы).

Направление мышцы определяет, будет ли палец

отведен или приведен. Если мышца идет по направ-

лению к оси кисти, т.е. к среднему пальцу, напри-

мер задняя межкостная (зеленого цвета), то она

осуществляет отведение (зеленая стрелка, рис. 83).

Ясно, что если вторая и третья межкостные мышцы

сократятся одновременно, то их боковое движение

взаимоисключится. Отведение мизинца осущест-

вляется мышцей, отводящей пятый палец 5 (рис.

84), аналогичной дорзальной межкостной мышце.

Отведение большого пальца осуществляется незна-

чительно коротким абдуктором большого пальца 6

на уровне первой фаланги Pj и дополняется длинной

отводящей мышцей большого пальца, действующей

на первую пястную кость.

Если сухожилие приближается к оси кисти, то сра-

батывают ладонные межкостные мышцы (розового

цвета, рис. 84) - которые отвечают за соединение,

приближение пальцев друг к другу.

Задние межкостные мышцы более объемные и

мощные, чем ладонные межкостные, что объясняет

меньшую эффективность ладонных мышц при сое-

динении пальцев.

На срезе (рис. 85) хорошо видно прикрепление меж-

костных мышц к фалангам:

• дорзальные межкостные мышцы (зеленый

цвет) прикрепляются к двум смежным костям, их

сухожилия сходятся по направлению к средней

линии;

• ладонные межкостные мышцы прикрепляются

к одной кости (розовый цвет), их сухожилия рас-

ходятся в стороны от средней линии.

Сухожилия межкостных мышц, покрытые фи-

брозным апоневрозом и поперечной межпястной

связкой, не могут смещаться кпереди при сгибании

пястно-фаланговых суставов еще и потому, что укре-

плены поперечной связкой спереди. Однако первая

межкостная дорзальная мышца лишена этой под-

держки: когда фиброзный тяж, поддерживающий

мышцу, растягивается вследствие ревматического

процесса, то сухожилие мышцы проскальзывает впе-

ред, и мышца теряет приводящую функцию, превра-

щаясь в сгибателя.

246

247

Структура дорзального апоневроза пальцев (рис.

86, 87, 88):

• После прикрепления 1 к наружной бугристости

основания Pj сухожилие межкостной мышцы по-

сылает фиброзный тяж к задней поверхности Р ,

где он сливается с такими же волокнами контра-

латеральной мышцы. Это сухожильное растя-

жение 2. Если смотреть на него из глубины (рис.

87, фаланги удалены), то можно увидеть, что оно

состоит из двух частей - толстой 2 и тонкой 2'.

Последняя, представленная косыми волокнами,

сливается с латеральными тяжами 7 сухожилия

разгибателя пальцев. Первая 2 скользит по задней

поверхности Pj и пястно-фалангового сустава вну-

три синовиальной сумки 9, дистальнее которой

берет начало глубокий срединный тяж сухожилия

общего разгибателя пальцев 4.

• Третье растяжение сухожилия межкостной

мышцы представлено тонким фиброзным тяжом

3, который делится на две группы волокон, прежде

чем слиться с волокнами сухожилия общего раз-

гибателя пальцев:

- треугольный тяж, образованный нескольки-

ми косыми волокнами, идущими к срединному

тяжу сухожилия общего разгибателя пальцев;

- остальные волокна, которые сливаются с на-

ружным тяжом сухожилия общего разгибате-

ля пальцев, немного не доходя до дистального

межфалангового сустава, и образуют мелкий

наружный тяж, прикрепляющийся к Р

вместе

с такими же волокнами коллатеральной мыш-

цы 12.

Примечание (рис. 88). Наружный тяж 12 проходит

не просто кзади, а кзади и кнаружи от проксималь-

ного межфалангового сустава и крепится к боковой

стенке капсулы несколькими поперечными волокна-

ми (так называемое растяжение капсулы, 11).

Четыре червеобразные мышцы (рис. 89, нумерация

идет от наружной к внутренней) берут начало на лу-

чевых поверхностях сухожилий FDP. Их сухожилия

13 сначала идут в дистальном направлении, а затем

изгибаются кнутри. Поначалу они отделяются от

сухожилий межкостных мышц глубокой попереч-

ной ладонной связкой, благодаря чему они лежат в

ладонном футляре кисти, а затем сливаются (рис.

87, 88) с третьим межкостным сухожильным рас-

тяжением дистальнее растяжения сухожилий разги-

бателей.

Разгибание II - V пальцев

Разгибание этих пальцев обеспечивается сочетан-

ным действием общего разгибателя пальцев (EDC),

межкостных (1х) и червеобразных (Lx) мышц и до

некоторой степени FDC. Эти мышцы работают как

синергисты и антагонисты в зависимости от положе-

ния пястно-фаланговых и лучезапястного суставов.

Ретинакулярная связка пальца играет чисто пас-

сивную роль при разгибании и координирует движе-

ния двух дистальных фаланг.

Общий разгибатель пальцев (EDC)

Как было показано ранее, EDC является истинным

разгибателем пястно-фалангового сустава и осу-

ществляет разгибание в межфаланговых суставах

только при расслабленном состоянии сгибателей

(например, при согнутом положении лучезапястного

сустава, пястно-фаланговых суставов или при пере-

резанных сухожилиях сгибателей). На анатомиче-

ской модели тракция, испытываемая EDC, приводит

к полному разгибанию в пястно-фаланговом суставе

и частичному разгибанию в межфаланговых суста-

вах.

Степень натяжения, развиваемого в различных точ-

ках прикрепления EDC, непосредственно зависит от

амплитуды сгибания фаланг.

• Сгибание только в дистальном межфаланговом

суставе (рис. 90) приводит к удлинению срединно-

го тяжа и глубокого растяжения сухожилия EDC

на 3 мм, так что теперь оно не оказывает никако-

го влияния на проксимальные межфаланговые и

пястно-фаланговые суставы.

• Сгибание в проксимальном межфаланговом суста-

ве (рис. 91) оказывает два действия.

• Оно удлиняет коллатеральные растяжения а на

3 мм, и они «забрасываются» b кпереди под дей-

ствием тяги растяжения капсулы (11, рис. 88).

При осуществлении разгибания в проксималь-

ном межфаланговом суставе эти связки возвра-

щаются назад благодаря эластичности треугольно-

го тяжа (10, рис. 87).

• Оно удлиняет на 7-8 мм глубокое растяжение

сухожилия EDC с, так что оно перестает влиять

на пястно-фаланговый сустав. Однако EDC мо-

жет опосредованно разгибать пястно-фаланговый

сустав, воздействуя на проксимальный межфа-

ланговый сустав, если последний стабилизирован

во флексии напряжением FDS, который действу-

ет как синергист EDC при экстензии в пястно-

фаланговом суставе (рис. 92). Компоненты е" и

f уменьшают это воздействие, а е и f" усилива-

ют его. Два последних компонента могут, кро-

ме того, разрешаться в осевой компонент Айв

нормальный компонент В (для экстензии), причем

последний включает часть усилия, развиваемого

FDS (Р. Тубьяна, В. Валентин).

Межкостные мышцы (10)

Эти мышцы осуществляют сгибание в пястно-

фаланговых и разгибание в межфаланговых су-

ставах, но их воздействие на фаланги зависит от ве-

личины сгибания в пястно-фаланговых суставах и от

степени сокращения EDC.

• При разгибании в пястно-фаланговом суста-

ве (рис. 93), обусловленном сокращением EDC,

сухожильное растяжение а отодвигается прок-

симально за пястно-фаланговый сустав по на-

правлению к задней поверхности пястной кости

(Бюннель) с тем, чтобы латеральное растяжение

могло напрячься b и разогнуть оба межфаланго-

вых сустава.

• При сгибании в пястно-фаланговом суставе (рис.

94) и расслабленном состоянии EDC а сокраще-

ние червеобразных мышц (на схеме не показаны)

приводит к следующему:

- сухожильное растяжение перемещается дис-

тально по задней поверхности Pj b на расстоя-

ние 7 мм (Бюннель);

- межкостные мышцы с, воздействуя на сухо-

жильное растяжение, мощно сгибают межфа-

ланговый сустав;

- в результате этого латеральные растяжения,

удерживаемые растяжением разгибателей, рас-

слабляются d и уже не могут разогнуть меж-

фаланговые суставы, причем это становится

тем заметнее, чем больше величина сгибания в

пястно-фаланговых суставах;

250

251

- на данной стадии EDC становится эффектив-

ным разгибателем межфаланговых суставов.

Таким образом, между EDC и межкостными мыш-

цами существует синергическое равновесие (Бюн-

нель) в отношении разгибания в межфаланговых

суставах:

- пястно-фаланговый сустав согнут на 90° - раз-

гибающее воздействие межкостных мыШц на

межфаланговые суставы равно нулю, а дей-

ствие EDC максимально;

- пястно-фаланговый сустав разогнут - разги-

бающее воздействие EDC на межфаланговые

суставы равно нулю, а эффект межкостных

мышц, которые снова напрягают латеральные

тяжи (рис. 96, Ь), максимален;

- пястно-фаланговые суставы находятся в сред-

нем положении - сочетанное действие EDC и

межкостных мышц (рис. 93, 95).

Червеобразные мышцы (Lx)

Они осуществляют сгибание в пястно-фаланговом

суставе и разгибание в межфаланговых суста-

вах, причем в отличие от межкостных мышц дела-

ют это при любой величине сгибания в пястно-

фаланговых суставах. Поэтому червеобразные

мышцы чрезвычайно важны для движений пальцев.

Они обязаны своей эффективностью двум анатоми-

ческим факторам.

• Будучи расположенными кпереди от межкост-

ных мышц, они контактируют с Pj под углом

35° (рис. 95), так что они могут сгибать пястно-

фаланговый сустав даже из положения перераз-

гибания. Поэтому они являются «зачинателями»

сгибания в пястно-фаланговом суставе, а меж-

костные мышцы воздействуют вторично на растя-

жения сухожилий разгибателей.

• Прикрепляясь к боковым растяжениям сухожилий

разгибателей (рис. 96) дистальнее сухожильного

растяжения разгибателей, они не испытывают

тяги с их стороны. Поэтому червеобразные мыш-

цы могут натягивать сухожильные растяжения

разгибателей Р

и Р

при любой величине флексии

в пястно-фаланговом суставе.

Эйлер и Марк, а также Ландсмеер показали, что у

некоторых людей межкостные мышцы имеют два

раздельных прикрепления: одно для растяжения раз-

гибателей и другое для латерального растяжения.

Червеобразные мышцы, по Реклингхаузену, спо-

собствуют разгибанию в межфаланговых суставах

(рис. 97), расслабляя дистальную часть сухожи-

лий FDP а, от которой они берут начало Ь. Благо-

даря их диагональному расположению сокращение

червеобразных мышц «функционально» смещает

прикрепление FDP с передней поверхности Р

на

заднюю поверхность и тем самым превращает эту

мышцу в разгибатель, подобный межкостной мыш-

це. Эта система напоминает транзистор, который

переключает электрической ток в том или другом на-

правлении в зависимости от состояния возбуждения.

Этот «транзисторный эффект» использует слабую

мышцу (червеобразную), чтобы переключить силу

мощной мышцы (FDP) в экстензорный режим.

От многочисленных проприоцептивных рецеп-

торов червеобразные мышцы получают важную

информацию, необходимую для координации раз-

гибателей и сгибателей, между которыми они

проходят в поперечном направлении.

• Удерживающая связка пальцев (RL)

Эта связка (Ландсмеер, 1949) представляет собой тяж

волокон (рис. 98), отходящих от передней поверхно-

сти Pj а и сливающихся с латеральным сухожиль-

ным растяжением разгибателей b над Р

и Р

. Но

в отличие от латеральных растяжений ее волокна

проходят кпереди от оси проксимального межфа-

лангового сустава. Поэтому (рис. 99) разгибание

этого сустава вызывает натяжение волокон RL и

приводит к пассивному разгибанию в дистальном

межфаланговом суставе наполовину максимальной

амплитуды. Другими словами, дистальный межфа-

ланговый сустав переходит из положения сгибания

на 80° в положение сгибания под углом 40°. Это

натяжение RL под действием разгибания в прок-

симальном межфаланговом суставе можно легко

продемонстрировать (рис. 100). Если пересечь RL в

точке В, то за разгибанием в проксимальном меж-

фаланговом суставе не последует автоматического

разгибания в дистальном межфаланговом суставе,

и культи перерезанной связки разойдутся на рас-

стояние CD (где D является конечным положением,

которое займет точка В после ротации вокруг центра

А, а С соответствует положению точки В после рота-

ции вокруг центра О).

252

При интактной RL пассивное сгибание в дистальном

межфаланговом суставе приводит к автоматическо-

му сгибанию в проксимальном межфаланговом су-

ставе.

Патологическая ретракция RL после разрыва су-

хожильного растяжения разгибателей фиксирует

кисть в положении «бутоньерки», а при тяжелой

контрактуре Дюпюитрена приводит к гиперэк-

стензии в дистальном межфаланговом суставе.

Обобщенная характеристика функции мышц

сгибателей и разгибателей пальцев

• Разгибание в пястно-фаланговом и межфалан-

говых суставах (рис. 101, А): синергизм EDC +

межкостных + червеобразных мышц. Удержива-

ющая связка в целом пассивна и активизируется

лишь автоматически.

• Разгибание в пястно-фаланговом суставе:

EDC + сгибание в проксимальных межфалан-

говых суставах: FDS (агонист EDC) + сгибание

в дистальном межфаланговом суставе (рассла-

бление червеобразных мышц): FDP + сгибание

в проксимальном межфаланговом суставе: FDS

(как и выше) + разгибание в дистальном межфа-

ланговом суставе: червеобразные и межкостные

мышцы (это движение очень трудное).

• Сгибание в межфаланговом суставе: черве-

образные мышцы («зачинатели» сгибания)

+ межкостные (антагонисты EDC/межкостные с

расслаблением EDC)

+ разгибание в проксимальном и дистальном

межфаланговых суставах (рис. 101, С): черве-

образные мышцы (разгибатели при всех поло-

жениях пястно-фалангового сустава) + синер-

гическое действие EDC + межкостные мышцы

(рис. 101, В)

+ сгибание в проксимальном межфаланговом

суставе: FDS

+ разгибание в дистальном межфаланговом су-

ставе: червеобразные мышцы (трудное дви-

жение, поскольку при сгибании в дистальном

межфаланговом суставе расслабляются лате-

ральные растяжения)

+ сгибание в проксимальном межфаланговом

суставе: FDS

+ сгибание в дистальном межфаланговом су-

ставе (это действие облегчается вследствие

«перекидывания» латеральных растяжений

при сгибании в проксимальном межфаланго-

вом суставе).

Примечание. Движения пальцев, используемые в

повседневной жизни, состоят из этих основных дви-

жений. Так, при письме (Дюшень де Булонь), когда

карандаш перемещается по бумаге (рис. 102), меж-

костная мышца сгибает пястно-фаланговый сустав

и разгибает проксимальный и дистальный межфа-

ланговые суставы. Когда карандаш переходит на

новую строчку (рис. 103), EDC разгибает пястно-

фаланговый сустав, a FDS сгибает проксимальный

межфаланговый сустав.

Когда пальцы приобретают форму крючка (рис.

104), FDS и FDP сокращаются, а межкостные мыш-

цы расслабляются. Это движение существенно для

скалолаза, взбирающегося по отвесной скале.

Когда пальцы принимают молотообразную форму

(рис. 105), EDC разгибает пястно-фаланговый су-

став, a FDS и FDP сгибают проксимальный и дис-

тальный межфаланговые суставы. Таково исходное

положение пальцев пианиста. Пальцы ударяют по

клавишам в результате сокращения межкостных

и червеобразных мышц, которые сгибают пястно-

фаланговые суставы при расслаблении EDC.

254

255