Капанджи А.И. Верхняя конечность. Физиология суставов. Том 1

Подождите немного. Документ загружается.

Локтевой сустав - сустав, который

позволяет кисти перемещаться

по направлению к туловищу и от него

Локтевой сустав является промежуточным суста-

вом верхней конечности, реализующим механи-

ческую связь между первым сегментом, а именно

плечом, и вторым сегментом, т.е. предплечьем. Он

позволяет предплечью, которое может занимать

любое положение в пространстве в результате дви-

жений в плечевом поясе, перемещать самый важ-

ный функциональный комплекс (кисть) на нужное

расстояние от туловища.

Благодаря сгибанию в локтевом суставе человек

может подносить пищу ко рту. Разгибание и про-

нация предплечья (рис. 1) позволяют взять пищу и

в результате флексии и супинации поднести ее ко

рту. В этом смысле двуглавую мышцу плеча можно

назвать нашим кормильцем.

Локтевой сустав, плечо и предплечье можно срав-

нить с компасом (рис. 2), который позволяет лучеза-

пястному суставу P

почти дотронуться до плечевого

сустава Е. Вследствие этого кисть легко дотягива-

ется до плечевого сустава и до рта Р

, в то время как

локтевой сустав перемещается из Cj в С

. Таким об-

разом кисть легко дотягивается до рта и до области

дельтовидной мышцы.

На складной (телескопической) модели (рис. 3) вид-

но, что в этой ситуации кисть не сможет достать

до рта, поскольку кратчайшее расстояние между ки-

стью и ртом есть сумма длины сегмента L и длины

футляра е, необходимого для обеспечения ригидно-

сти системы. Таким образом, для локтевого сустава

«компас» является более логичным и выгодным раз-

решением проблемы, чем телескопическая модель,

даже если бы такой вариант и был возможен.

Рис.5

Рис.6

Суставные поверхности

Дистальный конец плечевой кости имеет две су-

ставные поверхности (рис. 4, по Рувьеру):

• блок плечевой кости 2 (рис. 4) с центральной

бороздкой 1, лежащий в сагиттальной плоскости

и ограниченный двумя выпуклыми губами 2;

• головчатое возвышение или сферическую по-

верхность 3, лежащую кнаружи от блока.

Комплекс, образуемый блоком и головчатым воз-

вышением (рис. 5), напоминает шар и катушку,

надетые на одну и ту же ось Т. Эта ось в первом

приближении представляет собой ось сгибания и

разгибания для локтевого сустава.

Здесь нужно сделать два замечания.

• Головчатое возвышение - это не полная сфера, а

полусфера (передняя половина шара), помещен-

ная «спереди» от нижнего конца плечевой кости.

Таким образом, в отличие от блока, головчатое

возвышение не простирается кзади и заканчива-

ется у нижнего конца плечевой кости. Его по-

верхность позволяет осуществлять не только

флексию-экстензию, но и осевое вращение (ро-

тацию по оси верхней конечности) вокруг оси L

(зеленая стрелка).

• Головчато-блоковидная борозда (рис. 5) име-

ет форму усеченного конуса 4 с более широким

основанием, опирающимся на наружную губу

блока (рис. 4). Роль этой борозды станет ясна

позже.

Рис. 5 позволяет понять, что внутренняя часть су-

става обладает только одной степенью свободы -

сгибание-разгибание, тогда как его внешняя часть

имеет две степени свободы: сгибание-разгибание и

осевое вращение.

На верхних концах двух костей предплечья рас-

положены две поверхности:

1) большая сигмовидная полость локтевой ко-

сти (блоковидная вырезка локтевой кости)

(рис. 4) сочленяется с блоком и имеет соответ-

ствующую форму. Она состоит из продольного

округлого гребня 10, оканчивающегося наверху

локтевым отростком 11, а внизу и кпереди ве-

нечным отростком 12. По обе стороны гребня,

который соответствует головчато-блоковидной

борозде, находятся вогнутые поверхности, соот-

ветствующие губам блока. Эти суставные поверх-

ности по форме напоминают черепицу (двойная

красная стрелка) с выступом 10 и двумя впади-

нами 11;

2) вогнутая проксимальная поверхность головки

лучевой кости (рис. 4) имеет вогнутость 14, соот-

ветствующую выпуклости головчатого возвыше-

ния плечевой кости 3. Она ограничивается краем

15, сочленяющимся с головчато-блоковидной бо-

роздой 4.

Благодаря кольцевой связке 16 эти две суставные

поверхности, по сути, представляют собой одну су-

ставную поверхность.

Рис. 6 и 7 иллюстрируют положение суставных

поверхностей по отношению друг к другу. Рис. 6

(правая верхняя конечность, вид спереди) показы-

вает локтевую ямку 5 над блоком, лучевую ямку 6,

внутренний 7 и наружный 8 надмыщелки. На рис. 7

(левая верхняя конечность, вид сзади) видна локте-

вая ямка 21, куда входит локтевой отросток 11.

Вертикально-фронтальный срез, сделанный че-

рез сустав (рис. 8, по Тесту), позволяет увидеть, что

капсула 17 охватывает единую анатомическую су-

ставную полость с двумя функциональными суста-

вами (рис. 9, схематический срез):

1) сустав сгибатель-разгибатель (голубого цвета),

представленный блоково-локтевым сочленением

18 и мыщелково-лучевым сочленением 19 (рис.

8);

2) верхний лучелоктевой сустав 20 (темно-синего

цвета), важный для пронации-супинации, допол-

ненный круговой связкой 16. Здесь также виден

локтевой отросток 11, лежащий в локтевой ямке,

когда предплечье разогнуто.

Дистальный конец плечевой кости

Дистальный конец плечевой кости напоминает по

форме палитру художника (рис. 13, вид спереди и

рис. 14, вид сзади), он уплощен в переднезаднем на-

правлении. На нем имеются две суставные поверх-

ности — блок и головчатое возвышение. Важно

хорошо знать структуру и форму этой части плече-

вой кости, чтобы понимать физиологию локтевого

сустава.

1. Дистальный конец плечевой кости похож на дву-

зубую вилку, между зубцами которой проходит

ось суставных поверхностей (рис. 15).

Непосредственно над суставными поверхностями

имеются две вогнутости: спереди - венечная ямка,

воспринимающая венечный отросток локтевой ко-

сти при сгибании (рис. 12, 14), сзади - локтевая

ямка, воспринимающая локтевой отросток при раз-

гибании (рис. 10, 13).

Эти ямки увеличивают амплитуду сгибания-

разгибания в локтевом суставе, отодвигая момент

контакта венечного и локтевого отростков с диа-

физом плечевой кости. Это также позволяет бло-

ковидной вырезке локтевой кости, которая имеет

амплитуду движений в 180°, скользить по блоку

на значительное расстояние в обе стороны от ней-

трального положения (рис. 23).

Эти ямки иногда бывают настолько глубокими, что

разделяющая их тонкая пластинка перфорируется,

и они сообщаются друг с другом. Компактные ча-

сти дистального конца плечевой кости лежат по обе

стороны от этих ямок, образуя две расходящиеся ко-

лонны, одна из которых заканчивается внутренним

надмыщелком, а другая - наружным (рис. 13, 14, 15);

они поддерживают лежащий между ними головчато-

блоковидный суставной комплекс. Эта вилкообраз-

ная структура объясняет, почему так трудно ре-

понировать и особенно удержать во вправленном

положении отломки при переломах дистального от-

дела плечевой кости.

2. Дистальный конец плечевой кости (рис. 16, вид

двух костей сбоку) выступает кпереди под углом

45° к диафизу, вследствие чего блок лежит кпе-

реди от оси диафиза, что важно для биомеханики

сустава. Эту информацию следует учитывать при

сопоставлении (репозиции) отломков дистально-

го конца плечевой кости.

Блоковидная вырезка локтевой кости также вы-

ступает кпереди и кверху под углом 45° к ее диафизу

и тоже находится кпереди от оси локтевой кости

(рис. 17).

Такое выступание суставных поверхностей кпереди

и их наклон на 45° способствуют сгибанию следую-

щими двумя путями (рис. 21):

1. Контакт венечного отростка с плечевой костью

происходит только тогда, когда обе кости пред-

плечья оказываются почти параллельными друг

другу, т.е. теоретически при сгибании на 180°.

2. Даже при полной флексии эти кости разделе-

ны расстоянием (двойная стрелка), занимаемым

мышцами.

Если бы эти два механических фактора отсутствова-

ли (рис. 22), сгибание было бы возможно только до

90° вследствие соприкосновения венечного отростка

с плечевой костью (рис. 23), а при полном сгибании

не осталось бы места для мышц, если бы кости при-

ходили в полный контакт друг с другом, что могло

бы произойти при наличии коммуникаций между

венечной и локтевой ямками (рис. 24).

Рис. 18 Рис.19 Рис.23

Рис. 34 Рис. 35

Рис. 16

Связки локтевого сустава

Функция этих связок состоит в удержании су-

ставных поверхностей в правильном соотно-

шении друг с другом. Они действуют наподобие

узды, будучи расположенными по обе стороны от

сустава, - это внутренняя связка (рис. 25, по Ру-

вьеру) и наружная связка (рис. 26, по Рувьеру).

Эти веерообразные связки прикрепляются прок-

симально к надмыщелкам примерно на уровне по-

перечной оси XX' сустава, а дистально - по краю

блоковидной вырезки (рис. 27, по Рувьеру).

Механическая модель локтевого сустава пред-

ставлена на рис. 28: (наверху) вилка дистального

конца плечевой кости, поддерживающая суставной

блок; (внизу) полукольцо (блоковидная вырезка

локтевой кости), переходящее в диафиз локтевой

кости и соответствующее блоку; связки по виду на-

поминающие узду (зеленого цвета), непосредственно

связанные с плечевой костью и прикрепляющиеся к

обоим концам оси блока XX'.

Эти коллатеральные связки, образующие узду, име-

ют двойную функцию (рис. 29): они удерживают

полукольцо на блоке (коаптация суставных поверх-

ностей) и препятствуют всем боковым смещениям.

Если нарушается целостность одной из связок

(рис. 30), например внутренней (зеленая стрелка),

происходит смещение к противоположной сторо-

не (красная стрелка) с утратой контакта между су-

ставными поверхностями. Таков механизм часто

встречаемого вывиха предплечья, который на сво-

их начальных стадиях представляет собой тяжелое

повреждение связки (например, разрыв внутренней

боковой связки).

Внутренняя латеральная связка состоит из трех

частей (рис. 25):

• передних волокон 1, некоторые из которых

укрепляют кольцевую связку 2 (рис. 27);

• промежуточных волокон 3, которые являются

наиболее мощными;

• задних волокон 4 или связки Бардине, укреплен-

ной поперечными волокнами связки Купера 5.

На этой же схеме видны внутренний надмыщелок

6, от которого отходит веерообразная внутренняя

связка, локтевой отросток 7, наклонный тяж Вейт-

брехта 8, сухожилие двуглавой мышцы плеча 9,

прикрепляющееся к бугристости лучевой кости.

• Наружная латеральная связка также состоит

из трех частей (рис. 26):

- переднего пучка волокон 10, укрепляющего

кольцевую связку спереди;

- среднего пучка 11, укрепляющего кольцевую

связку сзади;

- заднего пучка 12.

• Капсула укреплена спереди передней связкой

14 и косой передней связкой 15, а сзади волок-

нами задней связки, которые идут в поперечном

направлении по отношению к плечевой кости и

наклонно от нее к локтевому отростку.

Головка лучевой кости

Форма головки лучевой кости целиком и полностью

определяется ее функцией.

• Благодаря своей цилиндрической форме она осу-

ществляет осевую ротацию лучевой кости.

• Ее форма также позволяет сгибание и раз-

гибание в локтевом суставе по отношению к

межмыщелковой оси XX'.

- Головка лучевой кости (рис. 31) должна, пре-

жде всего, соответствовать сферическому го-

ловчатому возвышению плечевой кости А.

Поэтому ее верхняя поверхность вогнутая

или чашеподобная В, как будто бы из кости

вырезали полукруг С с радиусом дуги, рав-

ным радиусу головчатого возвышения. При

пронации-супинации головка луча может пово-

рачиваться на мыщелке плечевой кости неза-

висимо от амплитуды сгибания или разгибания

в локтевом суставе.

- Наряду с этим головчатое возвышение имеет

внутренний край (рис. 32) в форме усеченного

конуса А (головчато-блоковидная борозда),

поэтому для обеспечения конгруэнтности во

время сгибания и разгибания необходимо было

изъять клин С из медиальной части головки

луча в плоскости, касательной В к конусу.

- И, наконец, головка лучевой кости не толь-

ко скользит по головчатому возвышению и

головчато-блоковидной борозде, поворачива-

ясь по оси XX', но и одновременно ротирует-

ся по отношению к вертикальной оси (рис. 24)

при пронации и супинации В. Итак, гладкий по-

лукруг, вырезанный по краю головки луча С,

простирается еще на некотором протяжении

по ее окружности, как будто бы при ротации

головки по нему прошлись бритвой.

Соотношение между головкой луча и плечевой

костью при крайних положениях:

• При полном разгибании (рис. 34) только пе-

редняя половина проксимальной поверхности

головки луча сочленяется с головчатым возвы-

шением; по сути, суставная поверхность голов-

чатого возвышения доходит до нижнего конца

плечевой кости, не распространяясь кзади.

• При полном сгибании (рис. 35) край головки лу-

чевой кости выходит за пределы мыщелка и вхо-

дит в лучевую ямку (рис. 6, стр. 89), значительно

менее глубокую, чем венечная или надблоковая.