Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

131

В случаях, протекающих без осложнений, че-

рез 48-72 часа после операции дренажные трубки

перестают функционировать, возникает необходи-

мость их удаления. Само по себе отсутствие прохо-

димости дренажных трубок еще не свидетельствует

о полном расправлении оставшейся части легкого

и заполнении им плевральной полости. После уда-

ления дренажных трубок следует произвести конт-

рольные рентгеновские снимки. Если при этом бу-

дет обнаружено нахождение воздуха или воздуха и

жидкости в плевральной полости, то необходимо

произвести плевральную пункцию или ввести но-

вый дренаж. Обнаруженные небольшие остаточные

полости обычно опорожняют в ходе пункции. Введе-

ние дренажа необходимо только в тех случаях, когда

полость, несмотря на пункции, не только не умень-

шается, но даже увеличивается, что свидетельствует

о поступлении в нее воздуха. Если все же остаточная

полость, несмотря на повторное введение дренажа и

вновь производимое отсасывание или даже наложе-

ние пневмоперитонеума, не уменьшается, необходи-

мы следующие мероприятия.

При верхушечной остаточной полости, не уве-

личивающейся в своих размерах и не содержащей

эксудата (наиболее часто встречающиеся случаи),

прекращают дренирование и выжидают, система-

тически наблюдая за больным. Такого рода полость

может через несколько недель совершенно самостоя-

тельно исчезнуть. В тех случаях, когда ограниченный

остаточной полостью пневмоторакс увеличивается и

накапливается экссудат, следует продолжать дрени-

рование и отсасывание, а затем во избежание эмпи-

емы остаточной полости произвести верхушечную

торакопластику остаточной полости (см. стр. 104).

С этой целью вскрывают остаточную полость, произ-

водят контрольный осмотр легкого и при обнаруже-

нии участков ткани легкого, пропускающих воздух,

подводят к этому месту и пришивают или приклеи-

вают свободный мышечный лоскут. В особенности

затруднено нормальное расправление оставшихся

частей легкого при недостаточности культи бронха

и возникшем вследствие этого бронхиальном свище.

Об этом см. в разделе, касающемся осложнений.

Обеспечение дыхательной функции

Больной должен быть своевременно осведомлен в

отношении необходимости регулярного и активного

выполнения им ряда мероприятий в послеопераци-

онный период совместно с персоналом отделения.

Необходимо, чтобы больной понимал, что в после-

операционный период требуется достаточно глубоко

вентилировать легкие (глубоко дышать), тщательно

откашливать накапливающееся в воздухоносных пу-

тях содержимое и что несоблюдение этого ведет к тя-

желым последствиям. Определенную пользу прино-

сит ознакомление больных хорошо подготовленным

персоналом и методистами по лечебной физкульту-

ре с необходимыми упражнениями и методикой их

проведения (в виде тренировки) для последующего

осуществления в послеоперационный период (М. Я.

Авруцкий, Ю. Н. Шанин). Поддержание нормальной

проходимости воздухоносных путей и их дренаж-

ной функции является одной из важных задач в бли-

жайший послеоперационный период. Обеспечение

этого может оказаться трудным в тех случаях, когда

вследствие основного заболевания еще до опера-

тивного вмешательства выделялось большое коли-

чество мокроты (бронхит, бронхоэктазы), а также

когда у больного имелась обструктивная эмфизема,

сопровождающаяся затруднением глубокого выдоха

вследствие повышенного сопротивления в воздухо-

носных путях.

Для нормализации дренажной функции воздухо-

носных путей существует много различных методов.

Обычно при систематическом и правильном прове-

дении дыхательной гимнастики, откашливания, аэ-

розольной и паровой ингаляции удается преодолеть

трудный период в течение первых 2-3 дней после

операции. Если нормализовать дренажную функцию

не удается и в воздухоносных путях накапливается

мокрота, во избежание тяжелых осложнений (ателек-

тазы, пневмония необходимо обеспечить ее отсасы-

вание. Отсасывание мокроты производится через

вводимый в трахею катетер или через бронхоскоп

под местным обезболиванием, наркозом или даже без

анестезии.

Большое количество мокроты, которая, несмотря

на частое отсасывание и невозможность откашли-

вания, сразу опять накапливается в воздухоносных

путях, вынуждает прибегнуть к наложению тра-

хеостом. Трахеостома обеспечивает возможность

более частого и более полного удаления мокроты и

прямого медикаментозного воздействия на воздухо-

носные пути. Предшествовать этому может введение

постоянного назотрахеального катетера, благодаря

которому во многих случаях удается избежать трахе-

остомии.

В первые два дня после операции больной полу-

чает кислород, в котором он нуждается уже в первые

часы после наркоза в связи с возникающей в этот

период недостаточностью вентиляции легких (Т. М.

Дарбннян). Анализ газового состава крови может,

однако, указывать и на гипоксию, продолжающуюся

более длительное время. Причиной этого может быть

преходящее нарушение равновесия между венти-

ляцией и циркуляцией, зависящее в какой-то мере от

возникших во время и после операции кровоизлия-

ний в легочную ткань, участков ателектаза и закупор-

ки пробками мокроты мелких участков воздухонос-

ных путей. Кислород больные получают через носо-

132

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

вые катетеры в количестве, регулируемом в пределах

поступления 2 л газа в минуту. При этом исключается

опасность гипероксигенации.

У более тяжелых больных, а также у страдающих

эмфиземой после резекции легкого производят сис-

тематический контроль газового состава крови даже

при неосложненном течении послеоперационного

периода. В первые дни обычно определяется в той

или иной степени выраженная гипоксия. При этом,

кроме введения больному кислорода через носовые

катетеры, рекомендуется периодически давать ды-

шать этим газом под повышенным давлением. Для

этих целей лучше всего применять респиратор, по-

дающий кислород с регулируемым давлением.

Больные несколько раз в день садятся в постели.

После удаления дренажа им позволяют вставать с

постели и делать несколько шагов. Эти меры необ-

ходимы для улучшения откашливания и вентиляции

легких, для избежания осложнений со стороны воз-

духоносных путей, а также в целях предупреждения

тромбоэмболических осложнений.

Медикаментозное лечение

Медикаментозному лечению в данном случае от-

водится только дополнительная роль.

За исключением обезболивающих средств обяза-

тельного медикаментозного лечения нет, оно носит

скорее симптоматический характер. Даже при назна-

чении обезболивающих необходим сугубо индиви-

дуальный подход, так как отношение к боли у раз-

личных больных различно. Как только это позволят

обстоятельства, следует отменить введение сильно

действующих аналгетиков, в особенности наркоти-

ков (морфинового ряда), и перейти на более частое

применение аналгетиков более мягкого действия в

сочетании с транквилизаторами.

Профилактическое введение антибиотиков по-

казано только в тех случаях, когда основное забо-

левание бактериального генеза (абсцесс лег-кого,

обструктивная пневмония, инфицированная кис-

та, бронхоэктазы). Не следует забывать, что при

туберкулезе оперативное вмешательство должно

проходить под прикрытием действенного антиту-

беркулезного лечения. Антибиотики рекомендуется

применять и в тех случаях, когда во время опера-

ции в плевральную полость попадает содержимое

инфицированной полости или когда вмешательство

в самом начале осуществляется по поводу основ-

ного заболевания — эмпиемы плевры. Пересече-

ние бронха при резекции легкого не вызывает не-

обходимости применения терапии антибиотиками,

так же, как, например, при рассечении каких-либо

участков желудочно-кишечного тракта, конечно,

при условии соблюдения необходимой асептики (А.

М. Маршак).

Медикаментозное воздействие на циркуляторную

систему кровообращения необходимо в основном в

тех случаях, если до операции у больного отмечались

признаки декомпенсации, порока сердца или коро-

нарного склероза с коронарной недостаточностью.

Проницаемость бронхиальной системы снижают

и медикаментозным лечением. Наиболее эффективно

применение внутривенно эуфиллина. Кроме этого,

назначаются аэрозоли, разжижающие мокроту, сни-

жающие ее поверхностное натяжение (тахоликвин

и др.). Тяжелый бронхоспазм и астматические при-

ступы вынуждают применять кортикостероиды, эту

терапию рекомендуется проводить под прикрытием

антибиотиков или антитуберкулезного лечения.

Медикаментозная профилактика тромбозов со-

ответствует общепринятым принципам и применяет-

ся только при появлении опасности возникновения у

больных этого осложнения. Те или иные отклонения

от вышеописанного медикаментозного лечения мо-

гут быть необходимы в основном только в случаях

лечения имевшихся ранее осложнений.

Опасности и осложнения резекции легкого

Кровотечение — одно из первых осложнений и

может быть обнаружено тотчас или в течение пер-

вых часов после операции. Ателектаз, пневмония и

острая кардиореспираторная недостаточность обыч-

но возникают в первые 2-5 дней. Симптомы несосто-

ятельности культи бронха и развития бронхиального

свища обнаруживаются чаще всего на протяжении

первой недели. Эмпиемы обычно возникают на про-

тяжении второй недели, т.н. позднее возникновение

бронхиального свища может быть обнаружено даже

спустя несколько лет. Как поздние осложнения рас-

сматриваются развитие хронической сердечной и

дыхательной недостаточности, легочного сердца, что

может быть следствием уменьшения дыхательной

поверхности легких. Некоторые из возникающих ос-

ложнений (например, диссеминация туберкулеза или

опухолевых клеток) обычно тесно связаны с основ-

ным заболеванием. Неспецифические осложнения

(тромбоэмболия, почечные и гастроэнтеральные ос-

ложнения), связанные с резекцией легкого, здесь не

рассматриваются.

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения, возникающие после резекции лег-

кого, определяют обычно по выделению через дре-

нажную трубку крови, истекающей тонкой струйкой

или каплями. В зависимости от источника кровоте-

чения различают диффузное кровотечение и крово-

течение из определенного кровеносного сосуда.

Если через дренажную трубку внезапно струей

выделяется кровь и быстро начинает падать арте-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

133

риальное давление, очевидно, с крупного сосуда

корня легкого соскользнула лигатура. В таких слу-

чаях, даже несмотря на то, что срочно предприни-

маются необходимые меры, редко удается спасти

жизнь больному. Этого осложнения, однако, мож-

но избежать, если строго соблюдать правила обра-

ботки магистральных кровеносных сосудов. Если

послеоперационное кровотечение возникает из

межреберного сосуда, перикардио-диафрагмаль-

ной артерии или из внутренней артерии молочной

железы, то справиться с этим осложнением легче,

однако остановить кровотечение можно только ре-

торакотомей.

Источник определяемого через дренаж крово-

течения, возникающего периодически и иногда

останавливающегося, чаще всего следует искать в

грудной стенке. Кровотечение такого рода в пер-

вую очередь возникает после экстраплеврального

выделения легкого, после разъединения сращений

и после резекции, проходившей с декортикацией

или в комбинации с торакопластикой. Возможности

остановки кровотечения из грудной стенки сильно

ограничены, в труднодостигаемых местах перевяз-

ка сосудов не производится, поэтому следует при-

менять электрокоагуляцию кровоточащих участков.

Электрокоагуляция применяется и в тех случаях,

когда имеется выраженное капиллярное кровотече-

ние. После закрытия грудной клетки меняются мес-

тные и общие гемодинамические взаимоотношения,

вследствие чего может возобновиться временно ос-

тановившееся кровотечение.

Диффузное кровотечение может прекратиться

самостоятельно, если легкое быстро расправит-

ся и тампонирует кровоточащие места. Остановка

диффузного кровотечения может произойти при

образовании сгустков крови. В этих двух случаях

необходим контроль дренажной трубки и перио-

дическое получение рентгеновских снимков. Если

кровотечение не останавливается, то можно пред-

положить возникновение первичной коагулопатии

и, в частности, наиболее часто встречающейся в хи-

рургии легких афибриногенемии. Это осложнение

возникает вследствие диффузной интравазальной

коагуляции. В последние десять лет все больше со-

общений, обращающих внимание на т.н. коагуло-

патии истощения, которые наблюдаются в первую

очередь после операций на матке, предстательной

железе, сердце, легких.

Это осложнение возможно чаще всего после дли-

тельных травматичных оперативных вмешательств,

которые даже без коагулопатии сопровождаются

значительной кровопотерей. Образуется своеоб-

разный замкнутый круг, на который опытный хи-

рург обращает внимание уже в ходе вмешательства.

Кровь начинает проступать на поверхности тканей

и, в первую очередь, на рассеченных тканях грудной

стенки, словно пот через поры кожи. Чем больше

времени тратит хирург на остановку кровотечения,

тем более упорным и сильным становится диффуз-

ное кровотечение. Если появится подозрение на

афибриногенемию, то следует немедленно провес-

ти уточнение диагноза лабораторными анализами.

Назначение медикаментов ex juvantibus и трансфу-

зия больших количеств консервированной крови,

содержащей много антисвертывающих веществ,

могут настолько изменить свертывающие механиз-

мы организма, что станет трудно разобраться во

всем происходящем и найти правильный выход из

создавшейся, иногда критической ситуации.

Лабораторные анализы рекомендуется произво-

дить даже в тех случаях, когда кровотечение удается

остановить и внешние признаки его предположи-

тельно устраняются, так как через некоторое время

кровотечение может вновь повториться. При при-

знаках вторичного гиперфибринолиза назначается

тразилол. Первичный гиперфибринолиз вызывает

необходимость введения эпсилонаминокапроновой

кислоты. В случаях, когда нет возможности или нет

времени произвести лабораторные исследования

показателей свертывания и антисвертывания, сле-

дует немедленно произвести реторакотомию.

Интенсивное диффузное затемнение в плевраль-

ной полости, видимое на рентгенограмме, свиде-

тельствует о накоплении там значительного ко-

личества истекшей крови. Во избежание развития

дальнейших осложнений необходимо освободить

плевральную полость. Кровянистая жидкость, сгус-

тки крови удаляются, тщательно контролируется

гемостаз разреза грудной стенки и грудной полос-

ти. Если источник кровотечения не обнаружен или

после его обнаружения устранен, то разрез грудной

полости вновь закрывается. В случаях, когда при

реторакотомии обнаруживается диффузная крово-

точивость без признаков свертывания (что может

свидетельствовать об афибриногенемии), предпри-

нимается воздействие медикаментозными антидо-

тами, даже если нет лабораторных анализов, под-

тверждающих происшедшее.

Правильное суждение о причинах возникновения

послеоперационного кровотечения и определение

показаний к реторакотомии обусловлено большим

клиническим опытом и связано с большой ответс-

твенностью и трудностью принятия необходимого

решения (А. Н. Бакулев).

Ателектаз

Основной причиной возникновения ателектаза лег-

кого в послеоперационный период является закупорка

бронхиального дерева мокротой. Несомненно, опре-

134

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

деленную роль в возникновении ателектаза играет и

другой, еще полностью не выясненный, нейрогенный

фактор рефлекторного порядка (т.н. рефлекторный

ателектаз). Возникновение такого рода ателектаза не-

редко отмечается в тех случаях, когда после резекции

легкого возникает значительная диспропорция оста-

точной полости, появляется необходимость одновре-

менно с резекцией произвести торакопластику.

Определение ателектаза не представляет особых

трудностей. На оперированной стороне груди находят

укорочение перкуторного звука, а при аускультации

слышится бронхиальное дыхание. Больной цианоти-

чен. Гипоксия возникает в результате функциониро-

вания артериовенозных шунтов, когда в ателектази-

рованной части легкого нарушается вентиляция, но

еще некоторое время сохраняется циркуляция крови.

Если ателектаз сохраняется, то со временем на этом

участке прекращается циркуляция крови, гипоксия

устраняется. Рентгенологически картина ателекта-

зированной части легкого со временем определяется

все более отчетливо, отмечается характерная кли-

новидная форма ее. Средостение и сердце нередко

смещаются в сторону ателектазированного участка

легкого (понижается внутриплевральное давление!).

Ателектазированная часть легкого быстро инфици-

руется, нагнаивается и некротизируется. Это тяжелое

осложнение, развивающееся наподобие цепной ре-

акции, может быть предотвращено только энергич-

ными терапевтическими действиями. Мокроту сле-

дует удалить через бронхоскоп, при необходимости

многократно повторяя эту процедуру. Внутривенно

и путем ингаляции аэрозолей вводят медикаменты,

расширяющие бронхи, назначается активная дыха-

тельная гимнастика, больного побуждают к форси-

рованному откашливанию мокроты. Энергичное и

своевременное принятие всех этих мер обычно при-

водит к устранению ателектаза. В исключительных

случаях, когда ателектаз сопровождается увеличе-

нием содержания мокроты в воздухоносных путях и

нарастанием дыхательной недостаточности, следует

произвести трахеостомию.

Острая дыхательная недостаточность

В возникновении острой дыхательной недоста-

точности основную роль играют следующие три

фактора: состояние дыхательной функции до опера-

ции, степень уменьшения дыхательной поверхности

вследствие резекции легкого и возникшие после опе-

рации осложнения.

Само собой разумеется, что у тех больных, у ко-

торых дыхательная функция была нарушена еще до

операции, больше опасность возникнове ния нару-

шений дыхания в послеоперационный период. Среди

т.н. отграниченных нарушений прежде всего отмеча-

ются контралатеральные плевральные шварты, пред-

шествовавшие торакальной операции, деформация

грудной клетки и фиброз легких. Обтурационные

нарушения встречаются чаще и имеют большее зна-

чение в связи с тем, что обуславливающая их кли-

ническая картина (хронический бронхит и эмфизема

легких) встречается очень часто, у этих больных во

время фазы выдоха отмечается повышенное сопро-

тивление в воздухоносных путях (повышенная ре-

зистенция). Торакотомия и сама по себе связана с

явлениями, затрудняющими дыхание, которые, воз-

никая подобно цепной реакции, затрудняют выдох

и выведение мокроты из воздухоносных путей, что

приводит к дыхательной недостаточности. Функци-

ональные исследования позволяют довольно точно

ориентироваться в предоперационном состоянии

дыхательной функции.

Наиболее тяжелые последствия имеет пневмо-

нэктомия. Совершенно интактная дыхательная по-

верхность легкого, как это имеет место в детском

возрасте, обладает весьма совершенными компенса-

торными резервами. В таких случаях после удаления

50% дыхательной поверхности компенсация насту-

пает без повышения давления в легочной артерии.

Чем старше больной и чем больше пострадала его

дыхательная поверхность, тем ниже компенсаторная

возможность легких. Поэтому у таких больных лю-

бая резекция легкого протекает с определенным по-

вышением давления в системе легочной артерии, что

ведет к нагрузке на правую половину сердца. Среди

предоперационных исследований дыхательной фун-

кции наиболее ценными для определения нагрузки

планируемого оперативного вмешательства (резек-

ции легкого) на больного являются бронхоспиромет-

рия, ангиопневмография (сцинтиграфия).

От данных этих методов исследования зависит,

насколько способен больной перенести дальнейшее

уменьшение дыхательной поверхности легкого в свя-

зи с возникновением дальнейших осложнений. Как

уже упоминалось, закупорка дыхательных путей и

эмфизема легких способствуют развитию ателекта-

зов и пневмонии. Развитие этих осложнений сопро-

вождается тяжелыми расстройствами дыхания, так

как дыхательная поверхность утратила резервные

возможности компенсации.

Гипоксия наступает у этих больных рано, однако,

в связи с тем, что она сопровождается гипервенти-

ляцией, артериальное рСО2 находится в нормальных

пределах или даже может быть несколько понижен-

ным. В этот период кислородная терапия должна

проводиться с особой осторожностью. Не следует

стремиться к быстрому устранению гипоксии, так

как сопровождающая ее гипервентиляция являет-

ся важным компенсационным моментом, внезапное

исчезновение которого может скрыть постепенно

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

135

возникающую задержку СО2. Все эти моменты вы-

ясняются при проведении анализа газового состава

крови.

Для лечения дыхательной недостаточности приме-

няют интенсивную дыхательную терапию с респи-

ратором. Следует, однако, иметь в виду, что лечение

должно быть своевременным, начинать его, когда уже

возникает и развивается гиперкапния, поздно. Для

лечения тяжелой гипоксии рекомендуется проводить

интермиттирующее вдыхание газовой смеси под по-

вышенным давлением (50% О

и 50% воздуха). Для

устранения послеоперационных расстройств дыха-

тельной функции нужны в среднем одна-две недели.

В это время необходима периодически регулируемая

вентиляция. Результаты такой дыхательной терапии

эффективны, если она обеспечивается дыхательной

системой с закрытым контуром: трахеальной каню-

лей с раздуваемой манжеткой. Это тем более необ-

ходимо, если лечение длительное и показана трахео-

томия. Дыхательная недостаточность в большинстве

случаев сопровождается повышенным накоплением

мокроты, удаление которой наиболее эффективно че-

рез трахеостому.

В прежнее время возникающая в послеопераци-

онный период дыхательная недостаточность почти в

100% случаев приводила к смерти больного. В связи

с развитием современной дыхательной терапии уда-

лось добиться значительного снижения смертности

(в настоящее время 15-20%).

Бронхиальный свищ и эмпиема

Принципиальные и практические вопросы пересе-

чения бронха и обработки его культи обсуждались на

стр. 146. Швы, закрывающие культю бронха, размяг-

чаются и ослабляются в течение одной-двух недель

после операции, и если ткани, окружающие культю

бронха, соединятся недостаточно прочно, то возни-

кает несостоятельность швов бронхиальной культи.

Чем больше и шире ушитая культя бронха, тем, ес-

тественно, больше и поверхность наложенных швов.

Поэтому культя главных бронхов находится в более

неблагоприятных условиях. Кроме этого, неблаго-

приятным фактором является и то, что после пневмо-

нэктомии в оперированной плевральной полости со-

здается пространство, не содержащее легочной ткани,

которая, расширяясь, могла бы надежно прикрыть и

защитить культю легкого. После частичной резекции

легкого культя бронха может стать несостоятельной

в тех случаях, когда остаток легкого своевременно

не расправляется вокруг культи бронха и возникает

полость пневмоторакса, содержащая венозную жид-

кость. Экссудат, находящийся в этой полости плев-

ры, ослабляет нити культи бронха и прилежащих тка-

ней, прорываясь в культю бронха в наиболее слабом

месте: возникает бронхоплевральный свищ.

Неожиданное, обычно быстрое раскрытие брон-

хиальной культи сопровождается весьма тяжелым со-

стоянием больного. У больного полным ртом отходит

большое количество кровянисто-серозной мокроты.

Цианотично-бледная кожа покрывается холодным

потом, падает артериальное давление, развивается

шоковое состояние. Как правило, возникающая ас-

пирация плевральной жидкости через бронхиальный

свищ ведет к развитию пневмонии, а в случаях ту-

беркулеза легкого — к его диссеминации. Это одно

из самых тяжелых осложнений резекции легкого.

Возникновение недостаточности культи бронха пос-

ле пневмонэктомии связано с 50% смертностью. ЛВ

большинстве случаев недостаточность культи брон-

ха развивается постепенно. Вначале возникает ма-

ленькое (с булавочную головку) отверстие в области

одного из швов. Больного лихорадит. Опорожнение

бронха от характерной жидкой мокроты происхо-

дит при определенных положениях тела больного

(Ф. М. Кутушев). Для уточнения диагноза больного

укладывают на здоровую половину груди. Если при

этом возникает сильный кашель с выделением серо-

зно-кровянистой мокроты, то можно с увереннос-

тью поставить диагноз несостоятельности культи

бронха. Если в плевральной полости находится дре-

нажная трубка, то через нее начинается непрерывное

выделение воздуха. Кроме этого, увеличивая степень

отсасывания из плевральной полости, над трахеей

можно услышать характерный шум проходящего воз-

духа. При возникновении несостоятельности культи

бронха после пневмонэктомии, измеряя внутриплев-

ральное давление, можно получить положительный

результат. При бронхоскопии определяется не только

наличие бронхиального свища, но и его расположе-

ние и размеры. Это исследование помогает принять

своевременные и целенаправленные меры.

При раннем возникновении недостаточности куль-

ти бронха в плевральную полость немедленно вводят

дренажную трубку и соединяют ее с системой буты-

лей по Bulau. Экссудат плевральной полости при оп-

ределенном положении больного оттекает через дре-

нажную трубку или удаляется пункцией. Непрерыв-

ное активное отсасывание не может быть достаточно

эффективным, так как из открытой культи бронха

будет отсасываться воздух. Больные плохо переносят

такое отсасывание, при котором происходит обкра-

дывание дыхательного воздуха больного, ведущее к

затруднению дыхания. Больного помещают на опери-

рованную половину груди в полулежачее положение.

В дальнейшем развитие симптомов зависит от того,

какую часть поверхности плевры захватит развива-

ющаяся эмпиема. Наиболее тяжелое состояние отме-

чается при этом осложнении после пневмонэктомии.

Однако и после частичной резекции легкого в связи

136

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

с этим осложнением состояние больного может быть

тоже достаточно тяжелым. В случаях, когда к момен-

ту возникновения свища культи бронха оставшаяся

часть легкого недостаточно расправилась и не фик-

сирована сращениями или эти сращения не смогли

удержать его от спадения, тяжесть клинической кар-

тины зависит и от величины бронхиального свища.

Если позволяет состояние больного, то лучше

всего, как только установлено это осложнение, про-

извести реторакотомию. Повторную операцию сле-

дует предпринимать в том случае, когда при бронхос-

копии установлено полное открытие бронха.

При тактике выжидания следует проводить ак-

тивное местное и общее лечение. Полость эмпиемы,

в которую открывается бронхиальный свищ, необ-

ходимо освободить от жидкости и поддерживать

постоянное выведение этой жидкости. Если опе-

рационная рана начинает гноиться, что встречается

нередко, то после ее раскрытия проводят местное ле-

чение с применением антибиотиков и антисептиков.

Кроме применения антибиотиков широкого спектра

действия, часто применяют переливание крови, бел-

ковые препараты, регулируют состав электролитов.

Восстановление сил организма и нормализация со-

стояния здоровья больного при этом тяжелом ослож-

нении длится иногда много недель.

Если бронхиальный свищ небольших разме-

ров, скажем, величиной с булавочную головку, то

можно попробовать применить лечение при помо-

щи бронхоскопа (электрическая или химическая

коагуляция; Ф. М. Ку тушев, 1952). При больших

свищах консервативное лечение безуспешно, и вы-

жидать не следует, надо немедленно производить

оперативное вмешательство. Различные опера-

ции при бронхиальных свищах предложены К. Ю.

Джанелидзе и М. С. Григорьевым. Возможна ин-

траплевральная торакопластика по Heller с при-

менением мышечного лоскута (Nissen), (см. стр.

107). Протяженность торакопластики зависит от

величины остаточной полости. Для закрытия ос-

таточной полости, возникшей после пневмонэкто-

мии, необходимо производить резекцию не менее

восьми ребер. Операции, успешны, тогда как пос-

ле пневмонэктомии успех бывает редко. Кашель

способствует разрыхлению мышечного лоскута, и

лоскут отторгается. Это свидетельствует о том, что

операция прошла безуспешно. Поэтому в настоя-

щее время на первый план начинают выдвигаться

реампутации несостоятельного главного бронха.

Эти операции производятся при медиастинальном

доступе на интактной части культи бронха (Л. К.

Богуш и др., 1972).

Интраперикардиальная реампутация

главного бронха

Полость перикарда широко вскрывается средин-

ной стернотомией. Если разыскивается свищ право-

го главного бронха, то нисходящую часть аорты отво-

дят влево и слегка поднимают. Затем с применением

сшивающего аппарата ампутируют культю правой

легочной артерии. Отводят задний листок перикар-

да на держалках в сторону и кзади, при этом ста-

новится видна бифуркация трахеи. Со всех сторон

выделяется культя правого главного бронха, ее про-

шивают в пределах здоровых тканей сшивающим ап-

паратом в центральной и дистальной частях и удаля-

ют, отсекая между скрепками. Если для второго ряда

скрепок нет достаточного места, то дистальная часть

культи перевязывается лигатурой. Для обработки не-

состоятельной культи левого главного бронха снача-

ла после прошивания ампутируется культя легочной

артерии для обеспечения подхода к бронху. Затем

позади культи легочной артерии рассекают задний

листок перикарда и достигают культи бронха, кото-

рая обрабатывается по вышеизложенному способу, с

изоляцией его центральной и периферической частей

и последующим отсечением.

Свищ бронха легче предупредить, чем исцелить.

На стр. 90 описана техника обработки культи брон-

хов, при соблюдении которой несостоятельность

швов становится редкой.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

137

Стремление хирурга резецировать стенозиро-

ванные участки трубчатых органов с последующим

восстановлением их проходимости естественно.

Оперативные вмешательства с резекцией и нало-

жением анастомозов на различных отделах пище-

варительного тракта были уже широко распростра-

нены; когда только в экспериментах на животных

начали проводить оперативные вмешательства на

бронхах и трахее, хотя огромное значение этих

операций было совершенно очевидно. Любое су-

жение трахеи угрожает развитием удушья, а стеноз

главного бронха рано или поздно приводит к разру-

шению легкого. Если при этом не предоставляется

возможности произвести реконструктивную опера-

цию, остается только неизбежное удаление легкого.

Реконструктивная трахеобронхиальная хирургия

открывает новые перспективы, предоставляя воз-

можности сохранения функционирующей паренхи-

мы легкого, а при стенозе трахеи — спасая жизнь

больного (Б. В. Петровский, М. И. Перельман, А. П.

Кузьмичев, 1966).

Множество экспериментальных исследований,

успехи в области анестезиологии, а также разра-

ботка современных синтетических тканей и атрав-

матики способствовали началу клинических иссле-

дований в области хирургии трахеобронхиального

дерева. В последнее десятилетие многие хирурги

получили обнадеживающие результаты. Опыт хи-

рургии в этой области все более обогащается.

Анестезия

Необходимой предпосылкой операций на тра-

хее и бронхах является интубационный наркоз.

Этот метод позволяет достаточно широко вскрыть

основную воздухоносную магистраль на подходе

к патологически измененному участку. Оператив-

ное вмешательство протекает без нарушения вен-

тиляции и газообмена, в условиях полной гарантии

от аспирации крови.

При оперативных вмешательствах на долевых

бронхах производится интубация трубкой с надув-

ной манжеткой, выделяют главный бронх и отжи-

мают его на время вмешательства мягким атравма-

тичным зажимом. Во многих случаях применяется

раздельная вентиляция легких и изоляция с помо-

щью (двухтубусных) двухпросветных трахеальных

трубок (Carlens, Gordon, Mcintosil). Эти трубки, в

зависимости от того, в какую сторону они изогну-

ты, могут быть использованы для интубации левого

или правого бронха. Трубка Kiprenski имеет узкую

раздуваемую манжетку, обеспечивающую вентиля-

цию верхнедолевого бронха (рис. 3-96). Двухпро-

светные трубки имеют и недостатки: они не всегда

полностью соответствуют необходимым парамет-

рам, не всегда достаточно хорошо размещаются и

из-за сравнительно узкого просвета не всегда уда-

ется достаточно хорошо отсасывать мокроту и вен-

тилировать легкие.

В тех случаях, когда оперативное вмешательс-

тво производится на шейном или верхнем грудном

отделе трахеи, интубация начинается оротрахеаль-

но. После оперативного выделения участок трахеи

дистальнее сужения приподнимается; затем рассе-

кают ее переднюю стенку и вниз вводят стерильную

трахеальную трубку, раздувают ее манжетку и со-

единяют с наркозным аппаратом (рис. 3-97). Обес-

печив надежную вентиляцию, производят резек-

цию измененной части трахеи и восстанавливают

ее непрерывность. Под конец оротрахеальная труб-

ка проводится через реконструированный участок

трахеи, вторая трубка извлекается из просвета тра-

хеи и разрез в ее передней стенке зашивается узло-

выми швами. В тех случаях, когда трахея вскрыва-

ется над бифуркацией бронхов, вентиляция легких

осуществляется трансбронхиальным путем. На

уровне отхождения правого главного бронха раз-

резают его переднюю стенку и через разрез вводят

в левый главный бронх трубку с раздуваемой ман-

жеткой. При такого рода интубации обеспечивается

вентиляция в левом легком (рис. 3-98, а).

Вмешательства

на грудной части трахеи и бронхах

P. KESZLER

138

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-96. Интубационная трубка с двумя просветами и узкой брон-

хиальной манжеткой обеспечивает возможность вмешательства с обеих

сторон на открытых бронхах. а) Интубация справа, операция слева, б)

интубация слева, операция справа

Более сложным является положение, когда возни-

кает необходимость резецировать всю бифуркацию и

следует достаточно широко раскрыть трахею и оба

главных бронха. Представляется возможность транс-

торакально достаточно надежно интубировать один

из главных бронхов или одновременно оба главных

бронха стерильными ца-нюлями (рис. 3-98, б). Такого

рода интубация может применяться лишь при отсутс-

твии возможности применения лучшей методики.

Совершенно очевидно, что обе введенные в бронхи

трубки мешают выполнить существенную часть опе-

рации.

Рис. 3-97. Двухэтапная интубация для операции при стенозе трахеи.

Дистальнее стеноза просвет трахеи вскрывается и интубируется стериль-

ной трубкой

Рис. 3-98. Трансбронхиальный наркоз для обеспечения операций на

торакальной части трахеи, а) Интубация левого главного бронха из пра-

вого главного бронха, б) интубация обоих главных бронхов

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

139

Их трудно расположить так, чтобы они не смес-

тились во время операции и не перекрывали бы про-

света верхнедолевых бронхов, нарушая при этом их

вентиляцию. В связи с этим все больше сторонни-

ков проведения этих операций при обеспечении экс-

тракорпорального кровообращения путем феморо-

феморального bypass-шунта (Woods Nissen, Adkins,

1961,1964). Преимущества этого метода состоят в

том, что отпадает необходимость в мешающих опе-

рировать интубационных трубках, газообмен стано-

вится оптимальным.

Оперативный доступ

Шейный отдел трахеи находится поверхностно,

грудная же часть ее отклоняется от продольной оси

тела дорзально под углом в 20-25°. Позади рукоятки

грудины трахея еще довольно доступна, дистальнее

же, углубляясь, она проходит уже позади крупных

сосудистых магистралей. Бифуркация трахеи и глав-

ные бронхи покрыты задним листком перикарда. В

связи с этим медиальная стернотомия позволяет по-

лучить достаточно обширный доступ только в пре-

делах верхней апертуры грудной клетки. Грудную

часть трахеи можно наиболее широко обнажить че-

рез правосторонний стандартный торакотомичес-

кий доступ. Грудная клетка вскрывается в IV или V

межреберном пространстве. После пересечения не-

парной вены открывается доступ к бифуркации тра-

хеи. При этом становится возможным вывести в рану

оба главных бронха.

При некоторых операциях, в связи с широким

распространением патологического процесса по

грудной части трахеи в интересах радикальности ре-

конструктивного оперативного вмешательства необ-

ходимо получить доступ и к шейному отделу трахеи.

Qrillo (1963) предложил для этого комбинированный

доступ. Больного оперируют в положении лежа на

спине. Проводится шейно-медиастинальный разрез,

срединная стернотомия. Из этого разреза после пере-

вязки внутренних грудных артерии и вены в IV или

V межреберном пространстве поперечным разрезом

широко раскрывается правая плевральная полость.

При этом нет необходимости проводить стернотомию

на протяжении всей грудины; вполне достаточно рас-

сечь грудину только до межреберного пространства,

избранного для поперечной торакотомии, чтобы за-

тем повернуть разрез вправо. Таким разрезом дости-

гается весьма широкий доступ ко всей трахее, ее би-

фуркации и правому легкому.

Из левостороннего торакотомического доступа

можно оперировать только на главном бронхе левого

легкого. В тех случаях, когда возникает необходимость

в т.н. высокой реконструкции левого главного бронха

(т. е. во вмешательстве непосредственно под бифурка-

цией), на необходимом отрезке производят широкую

мобилизацию нисходящей части аорты. Для этой цели

выделяют, перевязывают и пересекают межре берные

артерии трех межреберных пространств, несколько

отступя от их выхода из аорты. Выделенный участок

нисходящей части аорты берется на держалки и отво-

дится в вентральном направлении.

Пластика трахеи и бронхов

Бронхотомия (разрез бронха) производится, если

необходимо удалить из просвета бронха инородное

тело или обследовать его внутреннюю поверхность. В

целях бронхотомии переднюю стенку бронха, участок

наибольшей выпуклости прошивают двумя, распола-

гающимися рядом нитями, наложенными П-образно

вокруг близлежащих хрящей бронха («держалки»).

Между «держалками» поперечно рассекается пере-

дняя стенка бронха. При потягивании за «держалки»

просвет бронха достаточно широко растягивается,

и его можно рассмотреть при помощи изгибаемого

осветительного шпателя. После окончания необходи-

мой процедуры разрез бронха зашивается узловыми

швами (рис. 3-99). Швы не должны вызвать стено-

зирование или изгиб бронха. Если обследуемый бронх

небольшого калибра или предполагается иссечение с

образованием дефекта стенки бронха, то нельзя ог-

раничиться простым ушиванием разреза, так как это

может привести к сужению бронха. Отверстие долж-

но быть закрыто, как в случаях закрытия окончатого

дефекта после эксцизии опухоли или стенозирован-

ного участка.

Закрытие окончатого дефекта. Для закрытия

окончатых дефектов применяются собственные и

консервированные ткани. Сравнительно небольшой

дефект диаметром не более 1 см можно закрыть пу-

тем свободной пересадки лоскута из пери карда или

широкой фасции бедра, можно применить консерви-

рованную широкую фасцию бедра или консервиро-

ванный лоскут из твердой мозговой оболочки.

Рис. 3-99. Бронхотомия а) поперечным разрезом между двумя хряще-

выми кольцами, б) закрытие разреза бронха узловыми швами

140

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-100. Закрытие дефекта стенки трахеи после правосторонней

пневмонэктомии в случае перехода опухоли на стенку трахеи а) после

иссечения латеральной части стенки трахеи; б) для закрытия дефекта ис-

пользуется часть медиальной стенки

Если дефект стенки возник при оперативном вме-

шательстве по поводу трахеального или бронхо-пи-

щеводного свища, или трахеальной кисты, то в этих

случаях для закрытия свищевого отверстия или от-

верстия кисты можно использовать стенки тканей

свищевого хода или кисты.

Рис. 3-101. Закрытие дефекта стенки левого главного бронха после

резекции верхней доли в случае перехода опухоли на стенку главного

бронха, а) Резекция латеральной части стенки главного бронха; б) для

закрытия дефекта используется часть стенки язычкового бронха

В том случае, когда карцинома (или аденома)

правого бронха распространилась на боковую стен-

ку трахеи и производится удаление правого легко-

го, обработку главного бронха этого легкого нельзя

производить по общепринятой методике. Эти опу-

холи удаляются из трахеи вместе с инфильтриро-

ванным участком ее стенки в пределах видимых

здоровых тканей; проводится экстренное гистоло-

гическое исследование (А. И. Пирогов, 1975). При

этом щадится медиальная стенка главного бронха.

Из этой стенки образуют лоскут на ножке, кото-

рым прикрывается образовавшийся дефект. Лоскут

подшивается по краям (Neville, 1965) (рис. 3-100).

По этому принципу могут производиться и другие

пластические операции в различных частях бронхи-

ального дерева. Этот принцип применим в тех слу-

чаях, когда, например, доброкачественная опухоль

исходит из левого главного бронха и переходит на

верхнедолевой бронх. При этом рассекается глав-

ный бронх, иссекается его измененная часть, произ-

водится резекция верхнедолевого бронха. Верхне-

долевой бронх отсекается так, чтобы из язычково-

го бронха можно было выкроить лоскут на ножке,

поместить его на овальный дефект, образовавшийся

после резекции стенки главного бронха, и, повер-

нув, вшить там (рис. 3 -101).

Для закрытия больших окончатых дефектов тра-

хеи наиболее выгодно использовать лоскуты на нож-

ке из мышцы и надкостницы межреберно-реберного

пространства. Для этого на протяжении кожного

разреза резецируют IV или V ребро и в вентральном

углу этого разреза формируют необходимой величи-

ны лоскут из межреберной мышцы вместе с надкос-

тницей. Таким путем можно без особых трудностей

выделить в центральном направлении хорошо кро-

воснабжаемый мышечно-надкостничный лоскут ши-

риной 2-2, 5 см и наложить его на окончатый дефект

трахеи.

Рис. 3-102. Закрытие дефекта стенки трахеи межреберным мышечно-

надкостничным лоскутом на ножке