Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

161

Среди торакальных операций с целью денервации

получили распространение симпатэктомия и вагото-

мия. Первая иногда производится для выключения

симпатической иннервации верхней конечности.

Весьма узкие показания имеет второе вмешательс-

тво — пересечение блуждающего нерва в целях соот-

ветствующей денервации легкого.

Верхняя торакальная симпатэктомия

Классическим показанием к этой операции-слу-

жит синдром (или болезнь) Raynaud. Симпатэктомия

может быть предложена только в том случае, если:

а) нет возможности произвести реконструктив-

ную сосудистую операцию,

б) медикаментозное лечение не дает результа-

тов,

в) симпатическая блокада приносит лишь вре-

менное облегчение.

Симпатическая иннервация верхней конечности

исходит из дистальной трети звездчатого угла, 2 и 3

грудного симпатического ганглия, а также спинально-

го ганглия и 2 и 3 межреберных нервов и их синапсов.

Обходя пограничный ствол, исходящие из спиналь-

ного ганглия постганглионарные волокна достигают

верхней конечности, проходя через межреберные не-

рвы и затем через плечевое сплетение.

Симпатэктомия осуществляется преганглионарно,

так как постганглионарная экстирпация, хотя и вызы-

вает нейрогенную редукцию суженного артериального

русла, одновременно повышает локальную реактивную

способность сосудов на циркулирующий в крови адре-

налин. Преганглионарная симпатэктомия не ведет к по-

вышению локальной восприимчивости к адреналину.

Учитывая все это и исходя из анатомического обос-

нования, в настоящее время производят симпатэкто-

мию по Smithwick-Telford (1941). Прово дится боковая

или аксиллярная торакотомия в IV межреберном про-

странстве. Легкое отводится кпереди. Со стороны поз-

воночного столба под плеврой становится виден сим-

патический пограничный ствол. Листок париетальной

плевры рассекают вниз на протяжении двух межребе-

рий рядом с симпатическим пограничным стволом.

Пограничный симпатический ствол отпрепаровыва-

ется от своего основания и берется на держалки. По

нижнему краю III ребра, вблизи от тела позвонка нахо-

дят третий межреберный нерв. Этот нерв пересекают,

отступя на 4-5 см от позвонка. Его центральный конец

захватывают зажимом и отводят кнаружи.

Препарируя небольшим тупфером вдоль межре-

берного нерва по направлению к спинальному гангли-

ону и вдоль соединительных ветвей к симпатическому

пограничному стволу, соединительные ветви, задний

ствол спинномозгового нерва, идущий к длинным

мышцам спины, а также тонкая, как волос, ветвь спин-

номозгового нерва разъединяются. Спинальный ган-

глий оттягивают кнаружи и в области межпозвоноч-

ного отверстия отделяют от него твердую мозговую

оболочку. В этом месте находится сплетение из тон-

костенных, едва заметных вен, которое легко рвется.

Для разъединения заднего корешка межреберного

нерва следует попасть сзади от спинального ганглия.

Теперь остается только отсечь передний корешок не-

рва. Его рассекают интрадурально после того, как нерв

отводится кнаружи. Теперь весь препарат (спинальный

ганглий с его двумя корешками, культя заднего спинно-

мозгового нерва и участки межреберного нерва длиною

4-5 см) оказывается отсеченным (рис. 3-126). На том

месте, где был резецирован ганглий, нередко возникает

ликворея, а также истечение венозной крови. Поэтому

следует прижать данные участки тампоном, смочен-

ным в горячем физиологическом растворе. Таким же

путем действуют и в области второго межреберного

нерва. (Здесь обращается внимание на последователь-

ность этапов вмешательства, идущего сначала в области

нижнего, а затем верхнего межпозвоночного отверстий.

Такая последовательность должна соблюдаться, так как

выделяющаяся из третьего межпозвоночного отверстия

венозная кровь не будет мешать препаровке в области

лежащего выше второго межпозвоночного отверстия.)

Трансторакальные вмешательства

на вегетативных нервах

P. KESZLER

162

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-126. Преганглионарная верхняя торакальная симпатэктомия

по Smittiwick и Telford (справа). Место разъединения спинномозговых и

симпатических нервов. 1) задний корешок, 2) передний корешок, 3) за-

дняя ветвь спинномозгового нерва, 4) передняя ветвь спинномозгового

нерва (межреберный нерв), 5) соединяющая ветвь, б) нижняя и 7) верхняя

симпатические межганглионарные ветви, 8) менингеальная ветвь, 9) спи-

нальный узел, 10, II) III и IV симпатические ганглии

После экстирпации обоих спинальных ганглиев

непосредственно под третьим пересекают симпати-

ческий пограничный ствол. Его проксимальный ко-

нец загибают и фиксируют тонким швом к плевре,

чтобы не произошла регенерация. В последующем,

когда произойдет заживление области оперативного

вмешательства, удаленные нервы не регенерируют.

После надежного гемостаза заводят в плевраль-

ную полость дренаж для отсасывания и операцион-

ный разрез послойно закрывают.

Торакальная вагосимпатэктомия

Исходя из принципов, изложенных Kiimmel и

Abbott, Szokodi-Dimitrov разработал торакальную

вагосимпатэктомию для лечения бронхиальной

астмы. В составе блуждающего нерва и симпати-

ческого пограничного ствола проходят влияю щие на

сужение просвета бронхов волокна. Трудно добить-

ся радикального полного перерыва этих волокон, так

как двухсторонняя иннервация во многих местах пе-

рекрещивается, и адвентиция кровеносных сосудов

также содержит эти нервные волокна. Поэтому ре-

зультат оперативного вмешательства сомнителен.

При этом оперативном вмешательстве в V межре-

берье производят боковую стандартную торакотомию.

Симпатический пограничный ствол экстирпируется

от 2-5 ганглия. Пересечение производится над 2 и под 5

ганглием. В ложе экстирпированного участка поражен-

ного ствола производят тщательный гемостаз, обращая

особое внимание на предотвращение возможного пов-

реждения межреберных нервов в момент извлечения

ганглиев и пересечения коммуникантных ветвей.

Затем дистальнее места отхождения возвратного

нерва приподнимается и берется на держалку блуж-

дающий нерв. На правой половине груди для облег-

чения производимой манипуляции после перевязки

пересекается непарная вена. При поднятии нервного

ствола натягиваются идущие к легкому ветви, обра-

зующие в корне легкого сплетение (легочное сплете-

ние). Эти ветви, каждая в отдельности, пересекаются.

Идущие вдоль бронхов ветви блуждающего нерпа

сопровождаются ветвями бронхиальных артерий.

Поэтому нервные волокна следует рассекать после их

перевязки. Блуждающий нерв выделяют и мобилизу-

ют, вплоть до диафрагмы. При этом пересекают легоч-

ную связку, содержащую многочисленные нервные

волокна от диафрагмы и до нижней легочной вены.

После пересечения легочных ветвей блуждающего

нерва производят периваскулярную симпатэктомию.

У корня легкого выделяют легочную артерию и обе

легочные вены, берут их на держалки, приподнимают,

а затем осторожно циркулярно отделяют адвентицию.

На этом операция заканчивается. В плевральную по-

лость вводится дренаж, и она наглухо закрывается.

В некоторых случаях первое вмешательство, про-

изводимое с одной стороны (чаще всего справа), ве-

дет к длительному прекращению страданий. Если

возникнет необходимость произвести вмешательство

и на другой стороне, то необходимо выждать после

первой операции не менее трех недель.

Трансторакальная стволовая

ваготомия

Нахождение и пересечение стволов блуждающего

нерва легче производить из торакального доступа, чем

при лапаротомии. Однако торакальный доступ выби-

рается редко, так как из него обзор органов брюшной

полости произво дится лишь в исключительных случа-

ях. Дренирующая операция (пилоропластика и т. д.),

которая обычно следует за ваготомией, из торакально-

го доступа практически не выполнима. Торакальная

ваготомия производится обычно как дополнительное

вмешательство при торакальной пластике пищевод-

ного отверстия, выполняемой в целях редуцирования

гастроэзофагеального рефлюкса или при резекциях

кардии и пищевода (см. стр. 190 и 215).

Лучшим доступом является левосторонняя тора-

котомия в VII или VIII межреберном пространстве.

Медиастинальная плевра вскрывается над пищевод-

ным отверстием, пищевод обходят вокруг и берут на

тесьму, за которую он осторожно отводится. Эта ма-

нипуляция облегчается, если через пищевод заводит-

ся толстый желудочный зонд. Натянутые белесоватые

легкоразличимые стволы блуждающего нерва пересе-

каются с обеих сторон.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

163

Хирургическая анатомия

Пищевод представляет собой мышечную трубку

длиной около 25 см, с эластичной стенкой, выстлан-

ной изнутри плоским эпителием. Поперечнополоса-

тая мускулатура глотки продолжается на пищеводе.,

На уровне 2/3 пищевода поперечнополосатая муску-

латура постепенно заменяется гладкой мускулатурой,

из которой затем состоит ее стенка. Мышечная часть

стенки пищевода участвует в активном продвижении

пищи по направлению полости рта через глотку в же-

лудок. Запирательная способность неповрежденной

кардии препятствует обратному забрасыванию со-

держимого желудка в пищевод (рис. 3-127).

Вход в пищевод находится в 15 см от края зубов

в наиболее глубокой части глоточного пространс-

тва, на уровне VI шейного позвонка. Во время эзо-

фагоскопии можно отчетливо видеть в области на-

чального отдела пищевода первое физиологическое

сужение его соответственно различимой верхней

запирательной мышцы. Ниже входа в пищевод в фи-

зиологических условиях в его просвете содержится

небольшое количество воздуха. Эзофагоскоп, если

он успешно прошел вход в пищевод, может беспре-

пятственно продвигаться вниз до кардии. Примерно

в 25 см от края находится второе физиологическое

сужение пищевода, различимое в первую очередь

при рентгенологическом контрольном исследовании

и проецируемое на высоте дуги аорты и левого глав-

ного бронха. Третье и наиболее важное физиологи-

ческое сужение — кардия — находится в 38 см от

края зубов. Конечно, роль циркулярной мускулатуры

кардии в запирательной функции неоспорима, одна-

ко она является лишь одним из компонентов, выпол-

няющих эту функцию.

Пищевод на всем своем протяжении располага-

ется в защищенном пространстве в глубине грудной

клетки и рыхло соединен со своим окружением со-

единительной тканью заднего средо стения. За ис-

ключением области кардии, пищевод достаточно

подвижен. Этим объясняется то обстоятельство, что

наружные закрытые травмы редко ведут к поврежде-

нию этого органа.

Начиная от шейной части пищевод идет несколько

левее позвоночного столба, правее по отношению к

грудной клетке, направляясь книзу все время впереди

позвоночного столба. Пищевод впадает в желудок на

уровне диафрагмы, отклоняясь влево. Вентральнее пи-

щевода на шее, а также в верхней трети грудной клет-

ки располагается мембранозная часть воздухоносной

трубки, а дистальнее от дуги аорты находится пери-

кард. Слева и спереди пищевод прикрыт верхней тре-

тью сонной артерии, подключичной артерией, дугой

аорты, а затем и нисходящей (грудной) частью аорты.

Кроме этого, пищевод прикрывается левой частью ме-

диастинальной плевры. Справа пищевод пересекает

непарная вена, и на всем протяжении грудного отрез-

ка пищевода простирается медиастинальная плевра.

В соответствии с различными отделами туловища

и шеи принято различать следующие части пищево-

да: шейную, грудную и брюшную. Эти части пищевода

не имеют четко очерченных границ и переходят одна

в другую. С позиций оперативной хиругии представ-

ляют практический интерес топографические отно-

шения пищевода к дуге аорты. При этом принято раз-

личать заболевания, поражающие пищевод выше или

ниже дуги аорты.

Пищевод получает свое кровоснабжение в шейной

части из нижних щитовидных артерий, в грудном от-

деле — непосредственно из дуги аорты (через брон-

хиальные артерии), а также из ветвей грудной части

аорты (см. рис. 3-127). Кровоснабжение пищевода в

общем довольно незначительное, как и потребление

кислорода его тканями. Между левой желудочной

артерией и нижней частью пищевода существует оп-

ределенная связь. Такая связь особенно заметна и

протекает без нарушений кровоснабжения пищевода,

когда во время операции, скажем, по поводу грыжи

пищеводного отверстия, мобилизуется значительная

часть пищевода ниже дуги аорты, вплоть до кардии.

Вмешательства на пищеводе

J. IMRE

164

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Не сказывается на кровоснабжении стенки пищевода

и обратное помещение в брюшную полость при этой

операции попавшего в грудную полость желудка и зна-

чительное натяжение отпрепарированного пищевода.

Рис. 3-127. Топографическая анатомия пищевода. Уровни грех физио-

логических сужений пищевода обозначены стрелками

Производя резекцию пищевода, для удобства на-

ложения анастомоза можно без неприятных последс-

твий мобилизовать в избранном месте 4-5 см пище-

вода, несмотря на сегментарное кровоснабжение его

стенки.

Значение оттока лимфы довольно велико и зави-

сит от опухолевого процесса. Сеть лимфатических

сосудов проходит параллельно пищеводной трубке

под слизистой пищевода. Подслизистая часть пище-

вода богата лимфатическими сосудами. Это является

причиной того, что раковые опухоли быстро распро-

страняются по длине этого органа еще до того, как

поражается мышечная стенка. Кроме того, ранние

местастазы возникают не только в средостении, но и

в подключичных, яремных и наддиафрагмальных (в

пределах чревного ствола) лимфатических узлах.

Иннервация пищевода с точки зрения практичес-

ких хирургических соображений имеет небольшое

значение, несмотря на то, что при ахалазии было най-

дено отсутствие ауэрбаховского сплетения. Проходя-

щий слева и справа вдоль пищевода ствол блуждаю-

щего нерва хорошо виден и пальпируется во время

операции. Это связано с тем, что нерв не растягива-

ется в такой степени, как пищевод. Когда пищевод

поднимают пальцем, волокна блуждающего нерва

натягиваются и могут быть легко изолированы.

Во время операции хорошо различимы невоору-

женным глазом продольные и циркулярные мышеч-

ные слои стенки пищевода. Под продольно идущими

мышечными волокнами лежит циркулярный слой, а

после рассечения его мышц остается только рыхло

фиксированная слизистая оболочка.

Слизистая оболочка легко отделяется тупым инстру-

ментом от внутренней поверхности мышечного слоя.

Она мало ранима, достаточно эластична и при соот-

ветствующей технике хорошо шьется. Режущему инс-

трументу слизистая поддается с трудом, ускользая от

режущей поверхности (особенно ножниц). Для вскры-

тия просвета рекомендуется приподнять слизистую

двумя пинцетами. Все вышеупомянутое неприменимо

при воспалительных изменениях стенки пищевода.

Общие положения,

касающиеся операций на пищеводе

Сравнительно трудный доступ к пищеводу, его

расположение в трех анатомических областях (шея,

грудная клетка, брюшная полость), относительно

толстая, но, с другой стороны, легко рвущаяся стенка,

отсутствие серозных покровов, относительно бедное

кровоснабжение обуславливают различные затруд-

нения в хирургии пищевода. Однако «плохая репу-

тация» пищевода как органа, трудно поддающегося

оперативному вмешательству, не совсем обоснована.

Производя оперативные вмешательства на пищево-

де, следует лишь учитывать некоторые простые, но

чрезвычайно важные положения, касающиеся его

функции и производимых на нем манипуляций (В. И.

Казанский, Б. А. Королев).

Весьма важным в физиологическом отношении

является то, что пассаж пищи происходит только в

направлении из пищевода в желудок. Любое оператив-

ное вмешательство, которое приводит к рефлюксу (об-

ратному забрасыванию из желудка в пищевод) кислого

или желчного содержимого, ведет к эзофагиту. Эзофа-

гит, продолжаясь в течение месяцев или даже лет пос-

ле операции, часто, вплоть до конца жизни больного,

является одним из худших осложнений, сводящих на

нет отдаленные результаты, казалось бы, удачной опе-

рации. Необходимо отметить, что процесс заживления

рассеченных тканей пищевода почти не отличается от

процесса заживления других тканей. Поэтому, если

предпринимаются все меры, способствующие зажив-

лению, то этот процесс проходит без осложнений.

Техника наложения швов

и формирования анастомоза

Известны многочисленные варианты наложения

швов при формировании анастомоза пищевода. Во

избежание несостоятельности швов анастомоза пи-

щевода иногда предлагают увеличить число накла-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

165

дываемых швов. Однако при этом не следует забы-

вать, что для нормального заживления анастомоза

необходимы биологические предпосылки, при кото-

рых желательно сохранение жизнеспособных и хо-

рошо кровоснабжаемых тканей. Линия швов служит

для того, чтобы удержать соединенные ткани анас-

томоза до их заживления. Чем больше швов и чем

сильнее они затянуты, тем хуже условия кровообра-

щения тканей, тем меньше их жизнеспособность и

возможность заживления. На практике подтверди-

лось, что при всех видах анастомозов на пищеводе

лучше всего зарекомендовало себя наложение одно-

рядного монофильного атравматичного проволоч-

ного узловатого шва (Betsey, 1965, К). Е. Березова,

1966). Хороший ряд швов более ценен, чем два пло-

хих ряда швов.

Чаще всего анастомозы накладываются между же-

лудком и пищеводом, а также между пищеводом и то-

щей кишкой. Реже анастомоз накладывается между

пищеводом и толстой или подвздошной кишкой (см.

стр. 198). Мы рекомендуем при наложении анастомо-

зов между пищеводом и желудком и между пищево-

дом и тощей кишкой применять анастомоз по спосо-

бу «конец в бок», так как анастомоз по типу «конец

в конец» технически труднее выполним. Анастомоз

между пищеводом и толстой кишкой накладывается

обычно по типу «конец в конец».

Для хорошего заживления без осложнений, кро-

ме правильного наложения швов и обеспечения до-

статочного кровоснабжения анастомоза, надо со-

здать в послеоперационный период необходимый

покой и иммобилизацию линии швов анастомоза.

Следует избегать расширения анастомозированных

органов (желудка, тонкой кишки, толстой кишки),

их значительного смещения и переполнения про-

дуктами переваривания. Заживление может быть

нарушено прежде всего воздействием желудочно-

кишечного сока или газов, которые вызывают на-

тяжение и растяжение анастомоза, нарушение кро-

вообращения, ведущего к неврозу прежде всего в

области линии швов.

Способы выключения и разгрузки

анастомоза пищевода

Прекращение питания и приема жидкости через

рот Просвет пищевода в спокойном состоянии содер-

жит лишь небольшое количество воздуха и слюны.

При наложении швов или анастомоза на пищеводе

небезразлично поступление пищи и соз дание давле-

ния внутри просвета. Приверженцы раннего кормле-

ния через рот аргументируют свой взгляд тем, что

больной в этот период все равно глотает слюну. Это

действительно так, однако количество проглатыва-

емой слюны весьма незначительно, состав ее не-

агрессивен, давление со стороны просвета пищевода

незначительно, так что эти жидкие массы не могут

проникнуть через швы в средостение (конечно, при

условии, что дистальнее анастомоза просвет пище-

вода свободен).

Опыт показывает, что анастомоз на пищеводе

через 10-11 дней после операции становится герме-

тичным. Спустя этот срок обычно уже нет опаснос-

ти несостоятельности швов. Поэтому рекомендует-

ся после операции до 1,5 недель воздерживаться от

перорального введения пищи. Однако если опытный

хирург считает, что швы достаточно надежны, то

можно начать питание через рот на 3-5 день после

операции.

Больному объясняют, что жидкость надо пить

лишь малыми глотками и при возникновении малей-

ших отклонений от нормальных ощущений (боли за

грудиной или в спине) нужно немедленно прекратить

прием жидкости. Исход операции в определенной

мере зависит от выдержки больного, от нескольких

дней терпеливого воздержания от приема пищи, что

может снизить риск возникновения несостоятельнос-

ти швов анастомоза.

Отведение содержимого кишки и газов через

зонд На практике после операций на пищеводе на-

иболее распространена методика введения зонда

через рот или нос. Назогастральный (или после

гастрэктомии — назоеюнальный) зонд в большинс-

тве случаев выполняет свою задачу без осложнений.

Однако а) больной не всегда переносит торчащую

из носа трубку, способствующую накоплению мок-

роты и затрудняющую ее отхаркивание; б) лежащее

на анастомозе инородное тело может препятство-

вать заживлению; в) надежно зонд может быть вве-

ден только во время оперативного вмешательства, и

если больной случайно или умышленно преждевре-

менно извлекает этот зонд, то больше нет возмож-

ности отсасывать содержимое, накапливающееся в

пищеводе.

Гастростомия или еюностомия с катетером Толь-

ко что упомянутые нежелательные последствия, свя-

занные с назогастральным введением зонда, могут

быть исключены следующим образом. Во время опе-

рации в желудок или анастомозированную с пищево-

дом тощую кишку вводят катетер, второй конец ко-

торого выводится через отдельное отверстие в пере-

дней брюшной стенке. Предупреждение напряжения

в просвете кишки гарантируется при этом тем, что

введенный катетер освобождает область анастомоза

от загла тываемой слюны, а также от накапливающе-

гося желудочного или кишечного секрета и газов.

Таким образом предупреждается растяжение пище-

вода. Зонд заводится обычно через анастомоз кверху

по пищеводу.

166

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Предупреждение послеоперационного

смещения органов, использованных

для замещения пищевода

Смещение в послеоперационный период органов,

использованных для замещения пищевода, может

привести к перегибу или сдавливанию сосудов. Ис-

пользованные органы (желудок, тонкая, толстая киш-

ки) в послеоперационный период остаются на своем

месте только в том случае, если они не могут оттуда

сместиться. Особенно активным может быть пере-

движение вследствие перистальтики тонкой кишки.

Через несколько дней после операции при рентге-

нологическом исследовании вместо нахождения по-

лагающихся для анастомоза 10-20 см петли тонкой

кишки в грудной клетке может оказаться несколько

ее петель.

Фиксация кишки в области пищеводного отверс-

тия на практике не оправдала себя. Перистальтичес-

кие движения кишки могут привести к разрыву швов.

Попутно часто надрывается и серомускулярный слой

кишки, вследствие чего может произойти перфора-

ция слизистой по линии наложенных швов. Кроме

того, движение диафрагмы с фиксированной к ней

кишкой постоянно дергает анастомоз.

Наиболее целесообразно использовать лоскут

плевры, которым прикрывается и укрепляется киш-

ка анастомоза, после чего она не может сместиться.

Благодаря же этому кровоснабжение анастомозиру-

емых органов после окончания операции больше не

изменяется.

Сохранение кровоснабжения желудка, его нутри-

тивных сосудов, а также предупреждение их пере-

растяжения достигается мероприятием, названным

нами «сосудистым ложе, сформированным из же-

лудка» (см. стр. 205).

Меры при недостаточности

анастомоза пищевода

Недостаточность пищеводного анастомоза легче

предупредить, чем лечить. Наилучшей профилакти-

кой осложнений является правильное ведение боль-

ного в послеоперационный период. Потенциальные

возможности возникновения осложнений существу-

ют всегда. Однако будет ли внутреннее содержимое

пищевода выдавлено изнутри наружу по линии швов

анастомоза, зависит только от состояния давления

внутри его просвета.

Симптомы несостоятельности швов анастомо-

за пищевода различны, как и степени этой несос-

тоятельности. Несостоятельность швов анастомоза,

возникающая в первые дни после операции, обычно

является следствием грубых технических ошибок:

пропущенные стежки швов, значительное натяжение

швов анастомоза, недостаточная разгрузка просвета

пищевода. Общими симптомами несостоятельности

швов анастомоза являются одышка, тахикардия, боли

в груди. Эта картина может быть во многом сходна

л такой при инфаркте миокарда или эмболии легко-

го. Появление в плевральной полости жидкости ха-

рактерного свойства — прямое доказательство, под-

тверждающее диагноз.

Чем позднее после операции возникает несостоя-

тельность швов, тем менее тяжелы симптомы, сопро-

вождающие это осложнение, и тем больше шансов,

что больной справится с ним. Возникновение несо-

стоятельности на небольшом участке (в пределах 1-2

швов) может протекать как небольшой ограничен-

ный медиастинальный абсцесс, который нередко об-

наруживается лишь рентгенологически, после дачи

контрастного вещества. Обширная тяжелая несосто-

ятельность швов сопровождается стойкой высокой

лихорадкой, бронхитом, кашлем, а затем и вторичной

бронхопневмонией.

Лечение несостоятельности швов анастомоза,

возникшей в первые дни после операции и сопро-

вождающейся тяжелыми клиническими симптома-

ми, редко является успешным. Важнейшими мероп-

риятиями в таком случае служат дренирование груд-

ной полости, введение антибиотиков и искусствен-

ное кормление. Решение о повторной операции при-

меняют только тогда, когда появляется достаточное

подозрение на возникновение некроза других орга-

нов (желудок, кишка), примененных для анастомо-

за пищевода. Удаление некротически измененного

органа и одновременное наложение шейной эзофа-

гостомы могут еще спасти жизнь больного. Повтор-

ная операция, предпринимаемая в этой критической

ситуации, и последующее лечение проводятся на

основе тех же принципов, что и ведение больных

после перфорации пищевода с септическим течени-

ем (см. стр. 184).

Если несостоятельность швов анастомоза на-

ступает в конце первой недели после операции или

позднее этого срока, то следует считаться с возмож-

ностью заживления и выздоровления при исключе-

нии питания через пищевод. При образовании ог-

раниченной капсулы (по типу абсцесса) в области

несостоятельности швов или эмпиемы необходимо

ввести в грудную полость дренаж с отсасыванием.

Питание через рот может быть возобновлено только

в том случае, если при рентгенологическом контро-

ле подтверждено полное заживление и прекращение

выхождения содержимого из просвета пищевода.

Направленная терапия антибиотиками, а также це-

лесообразная комбинация парентерального и энте-

рального питания (зонд или стома) способствуют

процессу заживления.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

167

Выделение пищевода

Выделение шейного отдела пищевода

Выделение шейного отдела пищевода производят

при оперативных вмешательствах по поводу фарин-

гоэзофагеального (Ценкеровского) дивертикула. Это

же выделение осуществляется для удаления застряв-

ших в пищеводе или уже перфорировавших его стен-

ку инородных тел (кости и др.).

Выделение шейного отдела пищевода показано

для дренирования медиастинального и цервикально-

го абсцесса, возникшего вследствие перфорации пи-

щевода или же когда в процессе резекции предполага-

ется наложить анастомоз на шейной части пищевода.

Это выделение предпринимается в случаях врожден-

ной атрезии пищевода, когда может оказаться успеш-

ной только двухмоментная операция; верхний слепой

мешок пищеводной трубки у такого ребенка выводят

наружу из левостороннего доступа (рис. 3 -128).

Доступ к шейной части пищевода обычно осу-

ществляют слева, однако в определенных случаях

(например, при перфорациях инородными телами

или абсцесса в правой части пищевода) выделение ее

производят справа, так как это описано ниже.

Операция осуществляется следующим образом.

Под левую лопатку больного подкладывается по-

душка, его голову поворачивают в правую сторону.

Параллельно переднему краю грудино-ключично-

сосцевидной мышцы производят разрез длиной 10-

12 CAt. Выделение шейной части пищевода можно

произвести и из полуворотниковообразного разреза

по Kocher. Пересекается платизма, попавшие в об-

ласти операционного разреза поверхностные вены

перевязываются. Выделяется и тупо отпрепаровыва-

ется передний край грудино-ключично-сосцевидной

мышцы, затем он оттягивается тупым крючком в ла-

теральном направлении. При этом становятся видны

находящиеся под подъязычной костью соответствую-

щие мышцы. Тупым путем, а где необходимо и остро

проникая между мышцами, находят общую сонную

артерию, а также и проходящую вместе с ней в еди-

ном влагалище внутреннюю яремную вену.

После отведения сосудов в латеральном направ-

лении продолжают препаровку медиально. Находят

левую долю щитовидной железы и нижнюю щито-

видную артерию. В связи с тем, что выделение пи-

щевода необходимо на широком протяжении, щито-

видная железа отводится в сторону и впадающие в ее

боковую часть сосуды (нижняя щитовидная артерия)

перевязываются. После этого пальцем ощупывают

шейную часть позвоночника, трахею и гортань. Пи-

щевод находят между позвоночником и трахеей. Осо-

бенно надо обращать внимание на то, чтобы не пов-

редить левый возвратный нерв, который легко можно

отвести вправо после нахождения его между трахеей

и пищеводом. Если найти пищевод трудно, в него че-

рез рот заводят толстый резиновый зонд. Эта мани-

пуляция у интубированного больного не представля-

ет особых трудностей. Ставший более уплотненным

после введения в него зонда пищевод отчетливо оп-

ределяется. Его обходят пальцем или инструментом

и при необходимости берут на резиновую или тесем-

чатую держалку.

Рис. 3-128. Выделение шейного отдела пищевода. Узким крючком

грудино-ключично-сосцевидная мышца и магистральные сосуды шеи

оттягиваются в латеральном направлении, широким крючком отводится

медиально щитовидная железа. В просвете пищевода локализовано ино-

родное тело, над этим местом вскрыт пищевод

Выделение пищевода через правостороннюю

торакотомию

Этот доступ показан в тех случаях, когда возникает

необходимость вмешательства на средней трети груд-

ного отдела пищевода или на той части, которая связа-

на с этим отделом (Oartock, 1946; Hollinsworth, 1946).

Грудная клетка вскрывается из задне-бокового право-

стороннего доступа в V межреберном пространстве.

При этом в случае необходимости паравертебрально

резецируют участок VI ребра длиною в 2 см.

Легкое отводят в вентральном направлении, ме-

диастинальная плевра вскрывается над подлежащим

выделению участком пищевода. Непарная вена рас-

секается между двумя лигатурами. Пищевод обходят

пальцем или инструментом и берут в одном или в

двух местах на резиновую держалку или тесьму (рис.

3-129). Таким путем представляется возможным мо-

билизовать пищевод на всем протяжении его тора-

кальной части.

168

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-129. Выделение пищевода, пораженного опухолью, из право-

стороннего трансторакального доступа (V межреберье). После пересече-

ния непарной вены пищевод поднимается на держалке

Между пищеводом и сердечной сорочкой нет

сколько-нибудь значительных кровеносных сосудов.

Вдоль стенки аорты, а также позвоночного столба ре-

комендуется препарировать тупым путем (ножница-

ми) и пересекать соединотельнотканные тяжи после

их перевязки. Таким образом, исходящие из аорты и

проходящие к пищеводу артерии и лимфатические

сосуды надежно перевязываются (хилоторакс явля-

ется, к счастью, редким, однако весьма неприятным

осложнением при резекциях пищевода).

На высоте правого главного бронха или бифур-

кации трахеи после перевязки непарной вены нахо-

дят проходящие к пищеводу бронхиальные артерии.

Они могут быть без особого опасения перевязаны.

Ретротрахеальный отрезок пищевода получает кро-

воснабжение со стороны шеи. Между мембранозной

частью трахеи, позвоночным столбом и пищеводом

важных образований нет. Следует обращать внима-

ние на то, чтобы левый возвратный нерв, который

часто проходит близко от пищевода и охватывает

дугу аорты, не был перевязан и пересечен. При пра-

востороннем доступе из грудной полости тупым

путем можно мобилизовать и шейный отдел пище-

вода. Его имеет смысл выделить в том случае, если

планируется наложить анастомоз в шейной части

пищевода, или после резекции грудной части, когда

проксимальный отрезок пищевода должен быть вы-

веден на шее. Вся брюшная часть пищевода вместе

с кардией может быть мобилизована и с правой по-

ловины грудной полости. При этом представляется

возможность протянуть в грудную полость большую

или меньшую часть желудка. В том случае, когда пи-

щевод пересечен на уровне кардии, разрез желудка

может быть хорошо обеспечен со стороны грудной

полости. Это необходимо иметь в виду в тех случаях,

когда со стороны живота из-за определенных причин

область кардии становится труднодоступной, напри-

мер после произведенной ранее абдоминальной опе-

рации, перенесенного поддиафрагмального абсцесса

и во всех других случаях, когда вскрытие брюшной

полости не желательно (если раньше была наложена

гастростома или в брюшной полости производились

многоэтапные операции).

Выделение пищевода

через левостороннюю торакотомию

В зависимости от того, где будет выделяться пи-

щевод: в области кардии или нижней его трети, груд-

ная клетка вскрывается в VI или VII межреберном

пространстве. Реберную дугу, как правило, обычно

не пересекают, хотя разрез при оперативных вмеша-

тельствах по поводу ахалазии, грыж пищеводного от-

верстия, низких перфораций пищевода или разрывов

пищевода производят в межреберном пространстве,

вплоть до реберной дуги. Паравертебральная резек-

ция участка VI или VII ребра длиною 2 см облегча-

ет в таких случаях доступ к пищеводу. Если во время

операции возникает необходимость из каких-либо

соображений продлить разрез в проксимальном на-

правлении, то целесообразно паравертебрально резе-

цировать небольшие участки IV и V ребер. При этом

между двумя лигатурами пересекаются сосудисто-не-

рвно-мышечные межреберные ткани. Таким путем в

значительной степени облегчается доступ к пищеводу

в средостении вплоть до купола плевры. Если возни-

кает необходимость широкого раскрытия поддиафраг-

мального пространства, то реберная дуга пересекает-

ся. Вместо простого пересечения дуги рекомендуется

иссечь участок протяженностью в 3-4 см.

Легкое отводят в вентральном направлении, при

наличии сращений они тщательнейшим образом об-

рабатываются. У пожилых больных, страдающих эм-

физемой легких, исход операции во многом зависит

от того, удастся ли достичь средостения, не повредив

паренхиму легкого.

Медиастинальная плевра продольно рассекается

кпереди от грудной части аорты. Затем со стороны

перикарда пальцем обходят и выделяют пищевод,

берут его на резиновую держалку или тесьму. После

выделения пищевода в области пищеводного отверс-

тия становится легко вывести в грудную полость аб-

доминальную часть пищевода, кардию и часть желуд-

ка. Для этой цели рассекают еще брюшину в области

диафрагмы, тупо и циркулярно разъединяют соедини-

тельную ткань между пищеводом и ножками диафраг-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

169

мы (рис. 3-130). Рекомендуется, осторожно вскрывая

брюшину, сначала надсечь ее, сделав небольшое от-

верстие, затем через это отверстие завести два пальца

и после отжатия зажимами небольших кровеносных

сосудов в области кардии расширить его в необходи-

мом направлении (например, при трансторакальных

операциях по поводу грыж пищеводного отверстия,

кардиомиотомии).

Для широкого вскрытия поддиафрагмального

пространства разрез продлевают после пересечения

реберной дуги еще на небольшом протяжении по на-

правлению к брюшной стенке. Предпринимаемое ря-

дом хирургов широкое рассечение {диафрагмальной

мышцы вплоть до пищеводного отверстия, является

ненужным вмешательством, причиняющим допол-

нительный ущерб. Рассечение диафрагмы связано с

развитием ее пареза, нарушения вентиляции при этом

ведут к возникновению ателектазов, а в итоге пнев-

монии с тяжелыми последствиями. Диафрагмальный

нерв можно предохранить от повреждения, если раз-

рез диафрагмы производить параллельно хорошо ви-

димому ходу кровеносных сосудов, вблизи от грудной

стенки (Logan, 1963; Merendino, 1955; Wooler, 1961).

Закрытие тораколапаротомического разреза про-

изводится по принятой методике. Если удается доста-

точно надежно, плотно и герметично наложить швы и

избежать соприкосновения с оставшимися хрящами

реберной дуги, то дыхание больного после операции

не нарушается, нет крепитирующих порочных дви-

жений, исключается возможность развития некроза

реберных хрящей. На реберную не накладываются.

Если легкое повреждено, то благоприятному те-

чению будет способствовать введение в плевраль-

ную полость толстого, а в поддиа фрагмальное про-

странство тонкого дренажа с подключением к этим

дренажам отсасывающей системы. Все это приводит

к быстрому расправлению легкого и освобождению

полостей от накапливающейся кровянисто-серозной

жидкости. Дренажи удаляются обычно через 24 часа.

Вмешательства

на шейном отделе пищевода

Шейная эзофаготомия

Шейная эзофаготомия производится для оператив-

ного извлечения застрявших в пищеводе или перфори-

ровавших его инородных тел, если произвести такое

извлечение через эндоскоп невозможно. Кроме того,

через шейную эзофаготомию подлежат удалению

инородные тела, застрявшие в верхней части грудно-

го отдела пищевода, если их верхний конец не заост-

рен и, таким образом, при извлечении нет опасности

повредить стенку пищевода. Попытки форсированно-

го извлечения инородных тел из воспаленного, легко

кровоточащего пищевода через эндоскоп могут при-

вести к дополнительным тяжелым повреждениям.

Доступ к пищеводу в зависимости от локализации

повреждения совершается с левой или с правой сто-

роны (рис. 3-131). Инородное тело, как правило, хоро-

шо пальпируется через стенку пищевода, иногда часть

этого предмета видна, когда он уже проникнет через

ткани стенки пищевода. Кости, щепки, иглы, гвозди и

другие предметы нередко находятся уже за пределами

просвета пищевода, впереди позвоночного столба.

Рис. 3-130. Выделение нижней части пищевода

в области кардии из левостороннего торакоабдо-

минального доступа в VI или VII межреберном

пространстве. В области диафрагмы надо избежать

повреждения диафрагмального нерва)

170

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-131. Ценкеровский шейный пограничный дивертикул. а) Вы-

деленный слева ценкеровский дивертикул, б) миотомия шейной части

пищевода и резекция дивертикула, в) поперечные швы пищевода и про-

дольная миотомия

Отверстие в этих случаях, как правило, находится

в районе гипофарингса или в области грушевидного

отростка. Отверстие в пищеводе в большинстве слу-

чаев спонтанно заживает, поэтому не всегда возника-

ет необходимость в наложении шва.

Если инородное тело прочно застряло в пищеводе

и не пропороло его стенку, то в этом месте производят

небольшой разрез и удаляют его через созданное от-

верстие. Разрез на пищеводе зашивают несколькими

швами; при этом следует обращать внимание на то,

чтобы не сузить просвет. Мягкие ткани шеи закры-

ваются послойно над резиновой дренажной трубкой.

Рекомендуется воздержаться от перорального корм-

ления больного на протяжении 3-5 дней в тех случа-

ях, если шов пищевода был наложен по всем прави-

лам. Может случиться, что к моменту оперативного

вмешательства на шейной части пищевода возникло

тяжелое воспаление и в его стенке образовался боль-

шой дефект. При этой ситуации следует наложить

для питания больного гастростому. Способность ран

шейного отдела пищевода к заживлению может быть

признана весьма хорошей.

Вмешательства

при ценкеровском дивертикуле

Дивертикул, возникающий на уровне входа в пи-

щевод, дорзально, на границе между пищеводом и

глоткой, обычно расположен на левой половине шеи.

Наполненный пищей и мокротой, он может вызвать

полное прекращение глотательной способности. Ре-

шающее значение в этом имеет ахалазия перстневид-

но-глоточной мышцы. Поэтому Belsey (1965) предло-

жил миотомию на протяжении нескольких сантимет-

ров верхней части пищевода.

Оперативное вмешательство сравнительно про-

стое. Вскрытие пищевода выполняется обычно слева

(см. рис. 3-131). Выделение дивертикула из окружаю-

щих тканей не представляет особых трудностей. Так

как стенка дивертикула состоит из слизистой, то надо

избегать излишнего ее вытяжения из просвета пище-

вода, чтобы не вызвать при зашивании краев раны

стеноза. Слизистую пищевода зашивают тонкими

кетгутовыми швами, по возможности в поперечном

направлении. Мышечный слой шьют шелковыми или

лавсановыми одиночными узловатыми швами. Мо-

жет быть использован также атравматичный непре-

рывный шов для закрытия слизистой пищевода.

После экстирпации дивертикула по вышеупомя-

нутой причине (ахалазия) рекомендуется произвести

разъединение перстневидно-глоточной мускулатуры.

При потягивании вверх баллонный катетер, введен-

ный в пищевод и надутый там, застревает, наталки-

ваясь на перстневидно-глоточное мышечное кольцо.