Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

151

Рис. 3-118. Медиастиноскопия по Carlens, IV. Положение медиасти-

носкопа по отношению к образованиям средостения. Конец трубки меди-

астиноскопа расположен спереди от лимфатических узлов бифуркации

(вид сбоку); б) медиастиноскопическая картина при том же положении

медиастиноскопа

После введения медиастиноскопа на эту глуби-

ну кончиком трубки отсоса, которым производи-

лась препаровка, ощущают, как с довольно плотных

тканей трахеи препаровочная трубка соскальзывает

в податливое пространство, лежащее под бифурка-

цией трахеи. Здесь извлекают для биопсии участки

лимфатических узлов бифуркации, обращая внима-

ние на то, чтобы, увлекшись, не проникнуть слиш-

ком глубоко, так как глубже можно достигнуть лево-

го предсердия, а кзади — пищевода.

После осмотра области бифуркации трахеи ос-

матривают оба главных бронха. Для этой цели ме-

диастиноскоп поворачивают примерно на 30-35°

вправо впереди правого главного бронха. При этом

становится видным правый главный ствол легочной

артерии, проходящий в косом направлении, и на-

ходящаяся на латеральной части бронха непарная

вена. В верхнем углу главного бронха находятся

верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы,

из которых берется материал для гистологического

исследования. После этого медиастиноскоп оття-

гивают назад до бифуркации трахеи и затем при-

мерно под углом 50° вводят его слева, где разыски-

вают левый главный бронх. Он может быть осмот-

рен только на протяжении 2-3 см, так как дальше

его перекрещивает дуга аорты, сильная пульсация

которой отчетливо ощущается трубкой медиасти-

носкопа. Взяв материал для гистологического ис-

следования из верхних левых трахеобронхиальных

лимфатических желез, исследование заканчивают

(рис. 3-119).

Удаленные участки лимфатических желез поме-

щаются в различные сосуды, на которых написано, с

какой стороны бронха взят материал. Все эти ткани

направляются затем на гистологическое и цитоло-

гическое исследования. После коагуляции кровото-

чащих участков эти места тампонируются полос-

кой марли, смоченной в горячем физиологическом

растворе, и ожидают несколько минут. Если область

операции не кровоточит, то кожный разрез послойно

закрывают наглухо. На кожу накладывают швы или

Рис. 3-119. Схематическое изображение лимфатического оттока из отдельных частей легкого и трахеобронхиальной системы лимфатических узлов

1) трахея, 2 и 13) паратрахеальные лимфатические узлы, 3) лимфатические узлы дуги аорты, 4) дуга аорты, 5) лимфатические узлы Боталлова протока,

6 и 10) трахеобронхиальные лимфатические узлы, 7 и 9) ствол легочной артерии, 8) бифуркационные лимфатические узлы, 11) непарная вена, 12)

пред-трахеальные лимфатические узлы

152

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

скрепки. При продолжающейся кровоточивости в

пространство под бифуркацией, откуда она чаще все-

го возникает, вводят через медиастиноскоп гемоста-

тическую марлю (или губку). Если кровоточивость

во время исследования была сильная и лишь с трудом

удалось ее остановить, то в операционный канал на

24 часа заводят дренажную трубку.

До распространения медиастиноскопии по Car-

lens для диагностики заболеваний медиастинальных

лимфатических узлов производилась биопсия прелес-

тничных лимфатических узлов по Daniels. Если при

биопсии в лимфатических узлах находили признаки

системного заболевания или опухолевого процес-

са, то это значило, что болезнь находится в поздней

стадии. А это было равнозначно неоперируемости,

инкурабильности. Следует отметить, что при отрица-

тельных результатах биопсии нужно произвести это

исследование и на другой стороне шеи.

При помощи медиастиноскопии распростране-

ние процесса определяется в той фазе, когда он по-

ражает трахеобронхиальные лимфатические узлы.

Такой метод сравнительно ранней диагностики пре-

доставляет более широкие возможности для свое-

временного лечения. Кроме того, благодаря этому

методу из одного доступа становится возмож-

ным осмотреть ц взять на исследование материал

лимфатических узлов обеих сторон бронхиального

дерева. При медиастиноскопии становятся прак-

тически доступными пре- и пара-трахеальные, би-

фуркационные и верхние трахеобронхиальные лим-

фатические узлы. Это позволяет надежно диагнос-

тировать ряд системных заболеваний (саркоидоз,

лимфогранулематоз). Медиастиноскопически уста-

навливаются (и гистологически подтверждаются)

опухоли средостения. Благодаря медиастиноскопии

при карциноме бронха число пробных торакотомий

снизилось с 30-40% до 5-10%.

Не следует, однако, оставлять без внимания, хотя и

их число невелико, осложнения и даже летальные ис-

ходы, связанные с применением этого метода. Knoche

и Rink (1964) провели около 7000 исследований и от-

метили 5 летальных случаев (0,07%). В 25 случаях

возник пневмоторакс, у 22 больных был поврежден

возвратный нерв, у 9 больных возникло инокуляци-

онное метастазирование опухоли, у 8 — сильное кро-

вотечение и у 3 больных был поврежден пищевод.

Из всех названных осложнений наиболее тяже-

лыми были кровотечение и повреждения пищево-

да. Недостаточно опытный исследователь может

принять синеватые ткани легочной артерии или

непарной вены в глубине исследуемого поля за

лимфатический узел. Поэтому в сомнительном слу-

чае рекомендуется произвести пробную пункцию

тканей еще до забора их для биопсии. Если труб-

ка медиастиноскопа внезапно заполнится кровью,

необходимо туго затампонировать медиастиноско-

пическое пространство длинным марлевым тампо-

ном, подождать некоторое время и затем постепен-

но извлечь тампон. Если кровотечение исходит из

бронхиальной артерии, то, периодически повторяя

отсасывание, устанавливают его источник и произ-

водят коагуляцию. Может случиться, что, несмотря

на тампонаду и выжидание, трубка медиастиноско-

па мгновенно заполнится кровью; при этом следует

немедленно произвести медиастинотомию и надеж-

но остановить кровотечение.

Типичным местом повреждения пищевода явля-

ется левый трахеобронхиальный угол. Здесь пище-

вод располагается непосредственно позади левого

главного бронха. При обнаружении повреждения пи-

щевода на место медиастиноскопа вводится дренаж

для отсасывания, кормление через рот прекращается.

В связи с этим осложнением питание больного осу-

ществляется через желудочный зонд, проведенный

через носовой ход или через гастростому. Неболь-

шие повреждения при такого рода лечении обычно

закрываются без дополнительного оперативного вме-

шательства.

При возникновении пневмоторакса после оконча-

ния исследований производят отсасывание воздуха

посредством пункции. Если, кроме этого, было пов-

реждено и легкое, то в плевральную полость вводят

дренажную трубку.

При подозрении на аневризму аорты или легоч-

ной артерии, а также при синдроме верхней полой

вены медиастиноскопию по Carlens не производят.

Синдром верхней полой вены чаще всего связан с

метастазами лимфатических узлов при карциноме

бронха. Казалось бы, показана медиастиноскопия

для установления гистологического типа опухоли.

Однако расширенная коллатеральная венозная сеть,

распространяющаяся и на вены шеи, и высокое дав-

ление значительно повышают риск исследования.

Поэтому можно считать правильным воздержание

от него. Медиастиноскопия противопоказана и при

тяжелой степени нарушений сердечной проводимос-

ти (атриовентрикулярная диссоциация, бигеминия,

желудочная экстрасистола и т. д.).

Парастернальная

медиастинальная биопсия

Как уже упоминалось, исследование по методике

Carlens (медиастиноскопия) имеет свои пределы и

не распространяется на области кпереди от крупных

магистральных сосудов. Возможности этого метода

ограничены и при исследовании трахеобронхиаль-

ных лимфатических узлов слева. Доступ к лимфати-

ческим узлам, расположенным под дугой аорты, со-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

153

пряжен с определенным риском. Поэтому получили

распространение такие методы исследования, при

помощи которых могут быть изучены недоступные

для медиастиноскопии области. Это новое исследо-

вание носит название парастернальной биопсии, пе-

редней медиастиноскопии, хилоскопии (Chamberlain,

Stemmer, Weber, Maassen, Fajgelj, Pinter).

Под интубационным наркозом производится раз-

рез длиною около 5 см на высоте 11-111 реберного

хряща, параллельно грудине. Субперихондрально

резецируется участок одного из реберных хрящей в

2-3 см, а также участок межреберной мышцы после

ее перевязки дистальнее и центральнее места ис-

сечения. Внутреннюю грудную артерию и вену ас-

систент отводит крючком в сторону грудины. После

этого взору открываются переднее средостение и

переходная складка плевры. Плевру отводят в лате-

ральном направлении. Если при обследовании воз-

никает необходимость для более широкого осмотра,

вскрывают плевральную полость. С правой стороны

можно осмотреть под правой плечеголовной (безы-

мянной) веной и верхней полой веной проходящую

здесь восходящую часть аорты и переходную склад-

ку перикарда. Латеральнее находятся правый глав-

ный бронх и окружающие его лимфатические узлы.

С левой стороны подлежат рассмотрению в районе

дуги аорты расположенные под ней лимфатические

узлы. С обеих сторон в случае ее туморозного из-

менения становится доступной увеличенная вилоч-

ковая железа. Для лучшего рассмотрения глубоких

участков операционного поля вводят медиастинос-

коп.

При близком расположении диссеминированно-

го процесса в легком следует взять для биопсии не

только материал из лимфатического узла, но и из

тканей легкого. С этой целью вскрывают плевраль-

ную полость и при помощи сшивающего аппарата

иссекают участок легкого. При обнаружении опе-

рабильной опухоли безотлагательно производят

срединную стернотомию и удаляют опухоль. Если

обнаружена левосторонняя бронхиальная карци-

нома, но метастазов в лимфатических узлах нет, то

продлевают первоначальный разрез и производят

переднюю интеркостальную торакотомию и уда-

ляют карциноматозно измененную часть легкого

(Overholt, 1972).

После раздувания легкого зашивают большую

грудную мышцу частыми швами и закрывают опе-

рационную рану без дренажа. Дренаж и отсасывание

желательны только после удаления участка легкого

для биопсии. Недостатком парастернальной биопсии

является то, что предоставляется возможность обсле-

дования только с одной стороны. Шейная медиасти-

носкопия и парастернальная биопсия выгодно допол-

няют друг друга.

Медиастинотомия

Медиастинотомия предпринимается с целью ста-

билизации медиастинального давления и дрениро-

вания гнойных процессов. Внезапное повышение

давления вызывает возникновение медиастинальной

эмфиземы, которая является следствием поврежде-

ния крупных воздухоносных путей или пищевода.

Повышение медиастинального давления может быть

следствием закрытого повреждения грудной клетки,

при котором проис ходит интерстициальный над-

рыв легкого или надрыв буллы легкого, связанной

с плевромедиастинальным сращением (см. стр. 99).

Гнойный медиастинит и медиастинальный абсцесс

образуются чаще всего в связи с перфорацией пище-

вода (спонтанно, вследствие травмы, ятрогенного

повреждения).

Подозрение на перфорацию пищевода может воз-

никнуть после инструментального исследования,

когда появляется острая сильная боль, подкожная эм-

физема и высокая температура. Для уточнения диа-

гноза проводится рентгенологическое исследование,

при котором больному дают выпить стерильный вод-

ный раствор контрастного вещества. Большинство

артефициальных и причиненных инородными тела-

ми повреждений возникает в пределах верхнего и

среднего физиологических сужений пищевода, т. е. в

шейной части, а также на уровне бифуркации трахеи,

реже повреждение происходит в пределах нижнего

сужения над диафрагмой.

Гнойный медиастинит может быть также вызван

эзофагитом, дивертикулитом и язвенной формой кар-

циномы пищевода. В прежние времена при туберку-

лезном спондилите нередко холодный абсцесс опус-

кался в заднее нижнее средостение.

Для разгрузочного дренирования средостения

принято два доступа: шейная и паравертебральная

медиастинотомия. В виде исключения производится

и парастернальная медиастинотомия. Может возник-

нуть и необходимость трансплеврального раскрытия

средостения.

Шейная медиастинотомия

Из шейного доступа можно хорош) дренировать

часть средостения до бифуркации трахеи. Этот от-

дел пищевода в первую очередь страдает от ятро-

генных повреждений; при этом предпринимается

шейная медиастинотомия. Поврежденная сторона

определяется по выделению контрастного вещества.

Если это выделение происходит справа, то произво-

дят правостороннее вмешательство. Чаще, однако,

приходится вмешиваться слева.

Оперативное вмешательство производят под ин-

тубационным наркозом. Под плечи больного подкла-

154

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

дывают подушку и голову резко отклоняют в проти-

воположную вмешательству сторону. Разрез длиною

6-8 см проводят от вырезки грудины вдоль края груди-

но-ключично-сосцевидной мышцы. После пересече-

ния платизмы перевязывают ветви наружной яремной

вены, пересекающие линию разреза. Освободив край

грудино-ключично-сосцевидной мышцы, его отводят

крючком латерально. Грудино-подъязыч-ную мышцу

вторым крючком отводят в медиальном направлении.

Препарируя тупым путем между двумя вышеназван-

ными мышцами, достигают щитовидной железы, кото-

рую затем отводят в верхнем и медиальном направле-

нии. Ощупывая трахею, отводят тупым путем общую

сонную артерию и внутреннюю яремную вену. При

этом трахея отводится в медиальном направлении, а

сосуды оттесняют тупыми крючками латерально. По-

лучают доступ к области позади трахеи, где находится

пищевод. Пальцем вдоль пищевода тупо проникают в

средостение, пока не будет обнаружено место, где вы-

деляется воздух или накапливается отделяемое. Отде-

ляемое отсасывается, а в проведенный пальцем канал

вводят дренажную трубку. Вокруг дренажа рана сши-

вается, затем дренаж фиксируется к коже (рис. 3 -120).

Рис. 3-120. Шейная медиастинотомия. а) Трахея отводится медиально,

сосуды отводятся в латеральном направлении. В проделанный пальцем

канал в средостении вдоль трахеи заводится дренаж; б) положение кож-

ного разреза

Если разгрузочное дренирование проводится не из-за

повреждения пищевода, а при медиастинальной эмфи-

земе, то разрез длиною 5-6 см производят над вырезкой

грудины в поперечном направлении. Дальнейшие дейс-

твия такие же, как при медиастиноскопии (см. стр. 157).

Паравертебральная

медиастинотомия

Этот оперативный доступ выбирают в тех случаях,

когда ограниченный абсцесс локализуется в области

заднего или, точнее, задне-нижнего средостения. Боль-

ного помещают на операционном столе с рентгеновской

установкой в положении на животе, с подложенной под

грудину подушкой. Затем производят рентгеноскопию,

находят тень абсцесса и отмечают проекцию полости

абсцесса на коже. Для предотвращения возможности

повреждения аорты доступ осуществля ется справа от

позвоночного столба. Отступя на 5 см латеральнее от

остистого отростка, производят продольный разрез,

через этот разрез резецируют участки двух ребер от

места их соединения с соответствующими попереч-

ными отростками позвонков. Резецируемый участок

ребер берется таких размеров, чтобы было достаточно

места для введения указательного пальца. После ре-

зекции ребер указательным пальцем проходят рядом с

телами позвонков до полости абсцесса. Пункционной

иглой уточняют расположение абсцесса. В тех случаях,

когда стенка полости оказывается толстой, скальпелем

по ходу пункционной иглы достаточно широко вскры-

вают полость абсцесса. Вскрытая полость абсцесса

тампонируется полоской марлевого тампона. Опера-

ционная рана оставляется открытой.

Этот классический метод паравертебральной ме-

диастинотомии применяют в настоящее время до-

вольно редко. Чаще всего после тщательного уточне-

ния места нахождения абсцесса при помощи троака-

ра, интеркостально введенного в полость абсцесса,

вводят дренаж для отсасывания. Эта методика дает

тот же результат, что и оперативное вскрытие абсцес-

са, однако она значительно проще.

Атипично расположенный абсцесс переднего

средостения можно дренировать спереди парастер-

нально. Для этого в настоящее время применяют

также введение через пункционное отверстие интер-

костального дренажа для отсасывания.

При распространенной медиастинальной- гемато-

ме с инфицированием тканей средостения произво-

дят торакотомию, вскрывают медиастинальную плев-

ру, удаляют гематому и отсасывают воспалительный

экссудат. Широко раскрытое средостение дренирует-

ся со стороны плевральной полости.

Опухоли и кисты средостения

Опухоли средостения связаны с диагностической

полипрагмазией (А. И. Трухалев). Опухоли средос-

тения представлены множеством гистологических

типов, поэтому в ходу крылатая фраза, что опухоль

средостения легче оперировать, чем достаточно

точно диагностировать до операции.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

155

Наиболее точно предоперационный диагноз ста-

вят при эндоторакальных струмах, когда такого рода

«опухоль» определяется изотопом J. При системных

заболеваниях уточнению диагностики может спо-

собствовать медиастиноскопия. Во многих случаях

для определения показаний к операции достаточно

обычного рентгенологического исследования (томог-

рафия в двух проекциях) (Е. Л. Кевеш). Подробное и

тщательное обследование необходимо для дифферен-

циальной диагностики с псевдоопухолями. Ценными

сведениями для диагноза являются рентгенологичес-

ки установленные локализация, форма, интенсив-

ность тени и ее контуры.

Типичная локализация наиболее часто встречаю-

щихся опухолей средостения показана на представ-

ленной схеме. В скобках на схеме приведены соот-

ветствующие цифры рис 3-114.

Струма: верхнее переднее и нижнее среднее сре-

достение (2, 4).

Опухоли и кисты вилочковой железы: переднее (верх-

нее и нижнее) средостение (2, 5).

Нейрогенные опухоли: заднее (верхнее нижнее) сре-

достение (1,3).

Солитарные лимфомы и системные заболевания лимфа-

тических узлов:

область бифуркации трахеи и средняя

часть средостения (4).

Киста перикарда: нижнее переднее и нижнее сред-

нее средостение, чаще всего в области кардио-диа-

фрагмального угла (4, 5).

Гастроэнтерогенные кисты: в верхней части среднего

и заднего средостения (1,3, 4).

Липомы, фибромы, ксантомы (псевдоопухоли): пере-

днее средостение (2, 5).

Бронхогенные кисты: верхняя часть среднего сре-

достения (1,4).

Тератоидные опухоли и саркома не имеют типичной

локализации.

Следует отличать от истинных опухолей и кист сре-

достения псевдоопухоли, аневризмы (аорты и легочной

артерии, расширение непарной вены). Кроме этого, от

опухолей и кист средостения дифференцируют диа-

фрагмальные грыжи, новообразования пищевода, даю-

щие рентгеноконтрастную тень (расширение, лейоми-

ома и т. п.; Б. К. Осипов, 1953; М. Н. Аничков, 1956).

В большинстве своем опухоли средостения доб-

рокачественны. Гигантские опухоли, как правило,

операбильные, могут быть удалены. Небольшие

же опухоли, не сдавливающие окружающих тканей

и органов, нередко являются злокачественными.

Встречаются опухоли, которые в течение многих

лет остаются бессимптомными и не дают осложне-

ний. Внезапно эти опухоли начинают быстро расти,

что сопровождается тяжелыми симптомами. Многие

опухоли средостения становятся злокачественными

со временем. Сдавливание и паралич диафрагмаль-

ного и возвратного нервов свидетельствуют о злока-

чественности опухоли. Исходя из опасности таких

опухолей средостения, в настоящее время принято

положение, что если позволяет состояние больного,

то опухоль средостения должна быть удалена (А. Н.

Бакулев, Р. С. Колесникова).

Техника проведения операций,

общие принципы

Большинство новообразований средостения опе-

рируют, производя боковую торакотомию или полную

срединную стернотомию. Срединную стернотомию

выбирают при струме и опухолях вилочковой желе-

зы. В тех случаях, когда струма средостения связана

с шейным, прибегают к шейно медиастинальному

доступу. Оперативное вмешательство начинают на

шее разрезом по Kocher и, если не удается извлечь и

экстирпировать струму из шейного доступа, шейный

разрез продолжают вниз и производят срединную

стернотомию. Встречаются гигантские опухоли,

прорастающие в обе плевральные полости, при них

приходится производить поперечную стернотомию с

двухсторонней торакотомией. Такого рода доступ свя-

зан со значительным нарушением дыхательной функ-

ции, поэтому желательно избегать его (см. стр. 87).

Опухоли и кисты, находящиеся в среднем и заднем

средостении, а также вблизи от диафрагмы, лучше все-

го оперировать при боковом доступе, производя стан-

дартную торакотомию. В зависимости от располо-

жения того или иного образования разрез производят

кпереди или кзади. С этим связан и выбор соответству-

ющего межреберья. Небольшие доброкачественные

опухоли и кисты можно легко удалять и из аксиллярно-

го доступа; при этом щадятся мышцы грудной стенки.

Эксплорация и экстирпация опухоли

После выделения опухоли средостения пальпируют

ее. При ощущении флуктуации можно предположить,

что это киста средостения. Следует быть осторож-

ным, чтобы не принять аневризму за другое образова-

ние средостения. Тератомы, лимфангиомы, лимфомы

и некоторые разновидности саркомы иногда имеют

смешанную структуру (содержат твердые, жидкие и

замазковидные части). В некоторых опухолях пальпи-

руются плотные участки кальцифицированной ткани

(дермоидные кисты, тератомы, лимфомы). Если жид-

кое содержимое находится под сильным напряжением,

киста может лопнуть. Нередко вылущивание опухоли

затруднено из-за ее больших размеров. В таком случае

киста тщательно и осторожно выделяется, а затем ее

пунктируют и жидкое содержимое отсасывают. Место

пункции зашивают или лигируют. Подозрение на на-

156

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

личие аневризмы (сходное расположение, пульсация)

проверяют, производя пробную пункцию тонкой иглой.

Отсутствие крови при пункции еще не исключает воз-

можности аневризмы, которая может быть заполнена

слоистым организовавшимся тромбом!

Прежде чем перейти к экстирпации опухоли, не-

обходимо произвести осмотр и топографически сори-

ентироваться в отношении связи опухоли с окружа-

ющими органами (большими сосудами, перикардом,

легким, бронхами, средостением, нервами и спинно-

мозговым каналом). Идя сверху вниз, разъединяют ок-

ружающую опухоль (кисту) медиастинальную плевру.

Нередко при этом проникают в район прохождения трех

основных нервных стволов (в заднем средостении —

симпатическая цепочка, в средней части средостения

— блуждающий нерв, а в переднем — диафрагмаль-

ный нерв). Эти нервные стволы необходимо щадить.

Доброкачественные опухоли и кисты окружены кап-

сулой, хорошо дифференциро ван ной от окружающих

тканей. Их можно легко выделить, отпрепарировать

и удалить. Некоторые из злокачественных опухолей

прорастают в окружающие ткани; это обстоятельство

во многом определяет операбильность данного про-

цесса. Часть перикарда, диафрагмы или легкого мо-

жет быть удалена вместе с опухолью. Проникновение

опухоли в крупные сосуды, сердце и грудную стенку

онкологически означает инкурабильность, даже в тех

случаях, когда в техническом отношении экстирпация

опухоли возможна. В связи с многообразием опухолей

средостения следует особо рассмотреть специальные

вопросы операционной техники.

Специальная техника операции

Эндоторакальная медиастинальная струма При-

мерно в 5% случаев струмы средостения находят

истинную эндоторакальную струму (автономную

струму), исходящую из эмбриональных зачатков

щитовидной железы в средостении. В большинстве

случаев медиастинальная струма является загрудин-

ным продолжением шейной части щитовидной же-

лезы. Щитовидная железа может быть без особого

перехода в виде монолитного конгломерата соедине-

на с загрудинной частью. Встречаются случаи, когда

шейная часть струмы только в той или иной степени

соединена отшнуровавшимся перешейком от ее груд-

ной части, или даже эта отшнурованная часть выгля-

дит как тонкий шнурок, связующий перешеек (struma

endothoracica falso) (рис. 3-121).

Сравнительно нередко в этих случаях после стру-

мэктомии, произведенной на шее, возникает «меди-

астинальный рецидив». 7% медиастинальных струм

злокачественны (Merlier, Eschapasse, 1973). Малиг-

низация не имеет внешних характерных проявлений.

Сильное сдавливание окружающих органов (напри-

мер, полой вены) не является типичным, оно может

быть вызвано и доброкачественной опухолью. Круп-

ная доброкачественная опухоль средостения, под-

твержденная гистологически, включившись в верх-

нюю апертуру грудной клетки, вызывает сдавливание

ветвей верхней полой вены и значительное повыше-

ние венозного давления. Расширенные вены создают

характерную коллатеральную сеть. При ангиографии

полой вены эта коллатеральная сеть отчетливо видна.

Рис. 3-121. Разновидности медиастинальной струмы. a) Struma

endothoracica falsa praevascularis (субстернальная струма), б) struma

endothoracica falsa retrovascularis (субстернальная струма), в) struma

endothoracica vera (автономная струма)

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

157

Для удаления эндоторакальной струмы можно

выбрать как срединную стернотомию, так и комби-

нированный шейно-медиастинальный доступ. Иног-

да начинают со срединной стернотомии, выделяют

и отделяют струму от окружающих тканей, а затем,

после закрытия стернального разреза, удаляют ее

через шейный доступ. Мы, однако, придерживаемся

мнения о целесообразности обратного порядка опе-

ративного вмешательства. Все более и более часто

приходится встречаться с тем обстоятельством, что,

начиная операцию на шее, удается извлечь струму,

располагающуюся глубоко в средостении, иногда до

бифуркации трахеи, так что необходимость в стерно-

томии отпадает (рис. 3-122).

Основной опасностью при такой операции явля-

ется возможность повреждения больших вен. Струма

отодвигает левую плечеголовную вену (безымянную

вену) кпереди и поднимает ее в вентральном направ-

лении. Уже во время проведения стернотомии следу-

ет думать о том, что эта вена расположена сразу за

грудиной. Правая плечеголовная (безымянная) вена

отодвигается струмой вправо, при этом она силь-

но изгибается и образует дугу того же направления.

При выделении струмы легко повреждаются расши-

ренные и извитые венозные коллатерали. Нижняя

щитовидная артерия может простираться далеко

вглубь средостения вдоль шейного и медиастиналь-

ного ложа через перемычку, соединяющую эти два

отдела струмы.

Струма, опускаясь от шеи в средостение, простира-

ется впереди больших сосудов (преваскулярно), редко

сзади этих сосудов (ретроваскулярно). Как правило,

струма асимметричной формы, так как с левой сто-

роны дуга аорты ограничивает ее распространение.

Поэтому чаще всего наибольшая часть струмы распо-

лагается справа от грудины. Она нередко кольцом ох-

ватывает торакальную часть трахеи и распространя-

ется между трахеей и пищеводом. При мобилизации

ретроваскулярно расположенной струмы можно лег-

ко повредить проходящий справа возвратный нерв,

который проходит вокруг подключичной артерии в

месте ее выхода из плече-головного ствола.

После окончания оперативного вмешательства

ложе, в котором располагалась струма, дренируют,

присоединяя дренаж к отсосу. При срединной стерно-

томии дренаж выводят через эпигастрий. При шейном

доступе дренаж выводят на шее, а при шейно-меди-

астинальном комбинированном вмешательстве дрени-

рование производят как на шее, так и в эпигастрии.

Аденома эпителиальных телец в 20% всех случаев

локализуется в передне-верхнем средостении (Derra,

1961). В тех случаях, когда хирург, несмотря на харак-

терную симптоматику, не находит аденому эпителиаль-

ных телец на шее, он должен искать ее в средостении и

произвести срединную стернотомию (см. стр. 85).

Опухоли вилочковой железы

В хирургии переднего средостения вилочковая

железа играет важную роль. Вилочковая железа обус-

лавливает развитие различных доброкачественных,

злокачественных и кистозных новообразований.

Опухоли вилочковой железы примерно в 70% слу-

чаев связаны с тяжелой миастенией. Однако значи-

тельно чаще можно наблюдать миастению без опу-

холи вилочковой железы. В таком случае миастения

протекает на фоне гиперплазии вилочковой железы.

Тимэктомия производится и в этих случаях, если ме-

дикаментозное лечение не дает результатов.

Рис. 3-122. Экстирпация из шейного доступа глубоко расположенной

струмы

Вилочковая железа простирается от вырезки груди-

ны до верхних границ перикарда. В горизонтальном на-

правлении эта железа доходит до линий прохождения

диафрагмальных нервов. Обе доли железы расположены

позади грудины довольно симметрично (pис. 3-123).

Рис. 3-123. Положение вилочковой железы в передне-верхнем средос-

тении

158

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Наиболее удачным доступом служит срединная

стернотомия, независимо от того, по каким показа-

ниям про водится тимэктомия (опухоль вилочковой

железы или ее гиперплазия, миастения). К передней

поверхности вилочковой железы проходят сосуды

из внутренней грудной артерии и вены. Эти сосуды

пересекаются после их перевязки. Затем в обе сто-

роны отодвигают плевру, приподнимают нижний по-

люс железы и шаг за шагом мобилизуют железу по

направлению снизу вверх. От задней поверхности

вилочковой железы идут один или два мощных ве-

нозных ствола, впадающих с каждой стороны в соот-

ветствующие плечеголовные вены. После их перевяз-

ки и пересечения дальнейшее выделение и удаление

гиперплазарованной железы или доброкачественной

тимомы происходит без особых трудностей. Исходя-

щая из вилочковой железы лимфосаркома или карци-

нома, как правило, иноперабильна. Лучевая терапия

в каждом подобном случае не должна оставаться без

внимания, независимо от того, будет ли удаляться ви-

лочковая железа или нет.

Нейрогенные опухоли

В заднем средостении чаще всего встречаются ней-

рогенные опухоли. По своей локализации они распро-

страняются от купола плевры до диафрагмы. Опухо-

ли, исходящие из корешков спинного мозга и межре-

берного нерва, располагаются обычно в реберно-поз-

воночном углу и в зависимости от строения являются

нейриномами или нейрофибромами. Опухоли кореш-

ков спинного мозга частично растут внутрь спинно-

мозгового канала, частично же распространяются в

средостение. Поэтому их называют опухолями в фор-

ме песочных часов (рис. 3-124). Несколько кнаружи

от места локализации таких опухолей располагаются

ганглийнейромы и симпатикобластомы, исходящие

из симпатической цепочки и блуждающего нерва.

Операция производится обычно из бокового до-

ступа (стандартная торакотомия), но возможен и

аксиллярный доступ. На ощупь опухоль плотная и

сращена со своим основанием. После вскрытия ме-

диастинальной плевры над опухолью эту опухоль

препарируют и обходят со всех сторон тупым и ост-

рым путем, вплоть до основания, где находят ножку

опухоли. В этой ножке проходит нерв, из которого

исходит опухоль и питающие сосуды. После перевяз-

ки ножки опухоли ее пересекают и опухоль удаляют.

Для экстирпации опухоли, имеющей форму песоч-

ных чаем, приходится расширять межпозвоночное

отверстие костным инструментом, чтобы подойти,

к той части опухоли, которая расположена рядом со

спинномозговым каналом. Если перед операцией на

основании симптоматологии и соответствующих ис-

следований (миелография) ставится диагноз опухоли

в форме песочных часов, то оперативное вмешатель-

ство можно производить и при положении больного

на животе. Производят гемиляминэктомию, вскрыва-

ют спинномозговой канал и экстраплеврально, удли-

няя разрез в сторону средостения, удаляют целиком

всю опухоль.

Рис. 3-124. Расположение опухоли в виде песочных часов (схемати-

чески). Одна часть опухоли лежит в спинномозговом канале, другая — в

грудной полости

Кисты средостения

Кисты, происходящие из передней кишки.

Впервые недели эмбриональной жизни развива-

ются кисты из передней кишки. Эти кисты связаны с

трахеей или с бронхом и снабжены реснитчатым эпи-

телием (трахеальные или бронхиальные кисты). Тка-

ни другой группы этих кист напоминают стенку ки-

шечного тракта (гастроэнтерогенные кисты). Они

расположены в средней части верхнею средостения,

реже — в средней части нижнего средостения. Пос-

ле вскрытия кисты отсасывают ее творожисто-сли-

зистое содержимое и производят осмотр. Если киста

полностью отграничена от воздухоносных путей, ее

удаление не представляет особых трудностей. Если

же эта киста соединяется с дыхательными путями

только посредством тонкой ножки, то, прежде чем

удалить кисту, ножку выделяют и перевязывают. Не-

редко, однако, трахея или бронх соединяются с кис-

той широким основанием. Полость кисты отделяется

от просвета трахеи или бронха только тонкой, пер-

форированной мембраной. При сдавливании такого

рода кисты мембрана сильно выпячивается кпереди,

через нее может выступать и воздух. В таких случаях

из стенки кисты формируют створчатный лоскут,

пришивают его к мембране, фиксируя затем частыми

швами к интактному краю трахеи.

Кисты мезотелиального происхождения. Кисты

мезотелиального происхождения являются частыми

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

159

образованиями, локализующимися в нижнем сре-

достении и исходящими из перикарда. Полностью

отшнурованный канал или канал диаметром 2-3 см

соединяет эту кисту с полостью перикарда (диверти-

кул). В обоих случаях кисты заполнены перикарди-

альной жидкостью. Так как эти кисты обычно рыхло

связаны с окружающими их тканями, то их удаление

не представляет особых трудностей. Если речь идет о

т.н. дивертикуле, то его ножку только перевязывают.

Околоперикардиальные липомы

Околоперикардиальные липомы могут находить-

ся в любой части нижнего средостения. Чаще всего

они исходят из околоперикардиальной жировой клет-

чатки. Второй тип этой опухоли имеет отношение к

диафрагмальным грыжам; по происхождению и ло-

кализации их трудно отличить от грыж грудино-ре-

берного пространства. Околоперикардиальные липо-

мы могут достигать чрезвычайно больших размеров

и даже претерпевать саркоматозное перерождение.

Если липома плотно сращена с перикардом, следует

вскрыть полость перикарда и осмотреть ее изнутри.

При необходимости вместе с опухолью удаляют и

соответствующую часть перикарда. При выделении

опухоли следует прежде всего следить за тем, чтобы

не были повреждены диафрагмальный нерв и сопро-

вождающие его перикардио-диафрагмальные арте-

рия и вена.

Медиастинальные лимфомы (туберкуломы)

Локализация медиастинальных лимфом и трудно-

сти их экстирпации являются характерными и типич-

ными. Эти опухоли располагаются в области между

трахеей, непарной веной и верхней полой веной. Тво-

рожистое содержимое опухоли просвечивает через

медиастинальную плевру и имеет своеобразный жел-

тый цвет. Опухоль связана с окружающими тканями

Рубцовыми сращениями. При экстракапсулярном

(радикальном) удалении опухоли можно повредить

трахею, главный бронх, непарную вену и даже верх-

нюю полую вену. Чтобы избежать такого рода ослож-

нений, вскрывают капсулу туберкуломы, удаляют ее

творожистое содержимое ложечкой Volkmann, после

чего шаг за шагом удаляют стенку туберкуломы в тех

пределах, которые позволяют не повредить располо-

женные рядом органы.

Следует придерживаться этого правила и особен-

но предохранять от повреждения крушите сосуды, в

частности верхнюю полую вену, сращенную с опухо-

лью (туберкуломой, хондромой, саркомой и т. д.). Для

этой цели зажимом Satinsky или Derra сращенный

участок сосуда выключается из кровотока. Если это

невозможно, то сосуд выделяют вне опухоли и на его

центральную (интраперикардиальную) и перифери-

ческую части накладывают турникетные держалки.

На турникетах производится временное пережатие

сосуда, и если при удалении опухоли произошло пов-

реждение его стенки, то поврежденная часть ушива-

ется. Чтобы полая вена не была сужена, можно при-

менить лоскутную пластику. Если опухолевый про-

цесс привел к сдавливанию верхней полой вены, то

может встать вопрос о шунте «by-pass»: о наложении

шунта между перифери ческим отрезком верхней по-

лой вены и правым ушком сердца. Для такого шунта

используются аутовенозный участок подкожной вены

бедра или синтетический сосудистый протез.

Перевязка грудного лимфатического протока

Одним из показаний к перевязке грудного лимфа-

тического протока является не поддающийся другим

средствам лечения хилоторакс. Наиболее частыми

причинами возникновения хилоторакса является

травма (проникающие ранения груди или интраопе-

рационное повреждение) и злокачественные опухоли

(лимфосаркома, метастазы карциномы). Возникно-

вение хилоторакса может быть связано с тромбозом

подмышечной и подключичной вен на левой стороне,

что ведет к значительному повышению лимфатичес-

кого давления и разрыву грудного протока. К разры-

ву протока может привести и врожденная аномалия

грудного протока (лимфангиэктазия).

Лечение хилоторакса производят интраплевраль-

ным введением отсасывающего дренажа, и на не-

сколько дней исключается питание. Если причиной

хилоторакса является тромбоз вен, то наряду с дре-

нированием и отсасыванием проводится и фибрино-

литическая терапия.

Если в течение недели такое лечение не дает ре-

зультатов, больного оперируют и грудной проток

перевязывают. Лигатуру накладывают в том месте,

где грудной проток был поврежден. Развитие хило-

торакса вследствие опухоли или возникновение т.

н. спонтанного хилоторакса неизвестной этиологии

обуславливает необходимость перевязки протока в

т.н. типичном месте, о чем будет речь ниже.

Перевязка грудного лимфатического протока

в месте его повреждения

В V или VI межреберье на той стороне груди, где

возник хилоторакс, производят торакотомию. Легкое

отводится шпателем кпереди. В заднем средостении

находят поврежденное место лимфатического протока,

из которого струится лимфа. Медиастинальная плев-

ра в этом месте пропитана лимфой. Истечение лимфы

становится еще более сильным и заметным, если боль-

ному за 6-8 часов до оперативного вмешательства дают

жирную пишу (сметана!). Каудальный обрывок пов-

режденного грудного протока, из которого истекает

160

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лимфа, перевязывают. Краниальный обрывок протока

находится, как правило, в спавшемся состоянии, и его

нельзя обнаружить. Если краниальный обрывок груд-

ного протока останется неперевязанным, это не вызо-

вет каких-либо последствий, так как клапанная систе-

ма протока затрудняет обратное истечение лимфы.

Рис. 3-125. Перевязка грудного протока в типичном месте над правым

куполом диафрагмы в жировой клетчатке между непарной веной и пи-

щеводом

Если во время операции будет найден и краниаль-

ный обрывок, то его тоже перевязывают. Вследствие

задержки истечения лимфы медиастинальные ткани

становятся отечными и ломкими, что может при-

вести к прорезыванию лигатуры, которая была нало-

жена на грудной проток. При этом осложнении меди-

астинальная плевра разрезается параллельно грудно-

му протоку по обе его стороны. Плевра отпрепаровы-

вается от своего основания, после чего ею окутывают

поврежденное место протока, затем тесно наклады-

вают швы. В плевральную полость заводится дренаж

для отсасывания, после чего она закрывается.

Перевязка грудного

лимфатического протока в типичном месте

В VII межреберье осуществляется стандартная пра-

восторонняя торакотомия. Легкое отводится шпателем

кпереди. Разыскивают непарную вену и по ее меди-

альному краю рассекают медиастинальную плевру,

начиная от диафрагмы, на 6-8 см кверху. В рыхлой жи-

ровой клетчатке между непарной веной и пищеводом

находят грудной проток. Грудной проток обнаружива-

ется по характерным, окутывающим его в виде сетей

нитям чревного нерва и выбуханиям в области кла-

панов протока. Диссектором приподнимают проток,

перевязывают его в двух местах и пересекают между

этими двумя лигатурами. После этого медиастиналь-

ная плевра зашивается, выводится дренаж для отсасы-

вания, и грудная клетка зашивается (рис. 3- 125).

После перевязки грудного протока в нем не про-

исходит повышения лимфатического давления, так

как имеется достаточное количество резервных лим-

фатических путей, которые в таком случае открыва-

ются и отводят лимфу.