Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

211

сосуды в пределах здоровых тканей, где и произво-

дить резекцию участка поперечноободочной кишки.

Производя резекцию поперечноободочной киш-

ки, ее отрезки ушивают сшивающим аппаратом или

пережимают кишечными жомами, после чего обер-

тывают и изолируют марлевыми салфетками. После

завершения резекции желудка и реконструктивного

вмешательства концы пересеченной поперечнообо-

дочной кишки анастомозируются по типу «конец в

конец».

При прорастании опухоли в печень, сращении с

печенью или инфильтрации производится типичная

резекция левой доли печени (см. стр. 702) или не-

большая атипичная резекция участка печени, после

чего разрез ушивается кетгутом.

Гастрэктомия через

тораколапаротомический доступ

На основании данных рентгенологического и

эндоскопического исследований у больного раком

желудка нередко можно предположить, что ради-

кальное удаление опухоли может быть осуществимо

только путем удаления всего желудка. В таких слу-

чаях мы советуем оперативное вмешательство про-

изводить из торакоабдоминального доступа. Этот

доступ предоставляет возможность широкого обзо-

ра и исследования всех окружающих органов и тка-

ней, а также, исходя из онкологических принципов,

произвести удаление пораженных тканей и видимых

метастазов вблизи опухоли единым блоком. После

экстирпации желудка наложение анастомоза из этого

доступа значительно легче. Таким образом, мы реко-

мендуем тораколапаротомный доступ как имеющий

определенные преимущества метод.

Отсутствие у больного нарушения прохождения

пищи по пищеводу, что исключает необходимость

начинать операцию в области кардии, является

показанием для начала операции небольшим лапа-

ротомным разрезом. Эта лапаротомия, величиной

8-10 см, производится у лежащего на правой по-

ловине тела больного вертикально к левому под-

реберью и является как бы продолжением линии,

ведущей к VII межреберью. Разрез продолжают от

реберного края косо по направлению к средней ли-

нии живота. Из этого разреза производят ревизию

и устанавливают операбильность опухоли. При

определении ее иноперабильности (карциноматоз

брюшины, асцит и т. д.) лапаро томный разрез за-

крывается. В тех случаях, когда на основании ис-

следования через лапаротомный разрез определяют

Операбильность опухоли или решение представля-

ется трудным или спорным, производят трансто-

ракоабдоминальный разрез.

Операбильность

Принятие решения в каждом отдельном случае Опе-

рабильности злокачественного процесса и возможности

в техническом отношении произвести резекцию являет-

ся нередко непростой задачей. Не следует забывать, что

больной с карциномой желудка при успешной операции

во многом выигрывает, без операции он только проиг-

рывает, получает в скором времени всю тяжесть остаю-

щихся последних месяцев жизни. Нарушение проходи-

мости пищи, вызванное опухолью, тяжело переносимые

кровопотери, даже при наличии отдаленных метастазов

(печень, лимфатические узлы), вынуждают в ряде слу-

чаев предпочесть операцию. Молодой возраст больного

и общее хорошее состояние должны также способство-

вать принятию решения произвести операцию.

Опыт показывает, что более благоприятным яв-

ляется удаление большой опухоли, прорастающей в

окружающие органы (хвост поджелудочной железы,

толстая кишка), существующей без видимых отда-

ленных метастазов, чем технически легко выполни-

мое удаление маленькой опухоли, не прорастающей

в соседние органы, но имеющей подозрительные на

метастазы лимфатические узлы.

Техника проведения операции

Когда планируется удаление всего желудка, то это

оперативное вмешательство производят так, как это

описано на стр. 214 в разделе «Резекция кардии».

Вместе с желудком удаляются большой и малый

сальник, селезенка и при необходимости — левая по-

ловина поджелудочной железы. В ряде случаев, кро-

ме этого, удаляют левый надпочечник, а при раковой

инфильтрации — часть поперечноободочной кишки.

При распространении опухоли до уровня, приближа-

ющегося на 5-6 см и ближе к кардии, даже если нет

перехода на стенку пищевода, то необходимо вместе

с желудком в интересах радикальности вмешательс-

тва удалить как минимум 2-3 см пищевода. Анасто-

моз в таком случае накладывается под диафрагмой

по методике, описанной на стр. 193 (рис. 3-166).

Наиболее сложной частью оперативного вмеша-

тельства является не столько резекция, сколько ре-

конструкция пищеварительного тракта.

Предложено большое число методов реконструк-

ции, начиная от прямой эзофагодуоденостомии до

операции с применением различных вставок, как, на-

пример, замещение резецированного желудка тонкой

или толстой кишкой. Szabolcs (1966) собрал, напри-

мер, 58 предложенных в мировой литера туре методов

замещения гастрэктомированного желудка.

1. Наиболее простой и, вероятно, надежной мето-

дикой возмещения удаленного желудка является опи-

санная на стр. 191 методика по Roux с применением

У-образной петли.

212

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

Рис. 3-166. Трансторакоабдоминальная гастрэктомия

Культя двенадцатиперстной кишки зашивается,

петля кишки по Roux проводится через произве-

денное в мезоколон отверстие вверх и через хиатус

пищевода в грудную полость. Затем накладывается

анастомоз по типу «конец в бок» между пищеводом и

тонкой кишкой и между петлями тонкой кишки (см.

стр. 193).

В завершение вмешательства приступают к нало-

жению Y-образного межтонкокишечного анастомоза

по типу «конец в бок» Межтонкокишечный анасто-

моз должен быть достаточно широким, чтобы не за-

труднять оттока желчи и панкреатического сока по

тонкой кишке. Просвет прямой части петли кишки

по Roux не должен быть сужен, так как нарушение

прохождения по нему пищи нарушит заживление

эзофагоеюнального анастомоза. В нашей практике

оправдало себя наложение анастомоза на 25-30 см

дистальнее эзофагоеюнального анастомоза между

концом первой петли тонкой кишки и боковой повер-

хностью петли по Roux (рис. 3-167). Важным обстоя-

тельством является то, чтобы расстояние между дву-

мя анастомозами было достаточно большим и чтобы

не возникало возможности обратного забрасывания

содержимого двенадцатиперстной кишки, содержа-

щего желчь, в пищевод. Такая регургитация ведет к

развитию эзофагита. Наряду с замещением удален-

ного желудка и реконструкцией при помощи петли

по Roux, известны и многие другие хорошо оправдав-

шие себя методы.

Вмешательства по Moynihan (1903), Нoffmann

(1922) и Graham (1943) совпадают лишь с незначи-

тельными отклонениями по своей методике исполь-

зования первой петли удвоенной тонкой кишки, под-

тянутой кверху к пищеводу. С этой дупликатурой

кишки накладывается анастомоз с пищеводом по типу

«конец в бок». Между наиболее дистальными участ-

ками отводящей и приводящей петель накладывается

межкишечный анастомоз Braun для отведения жел-

чи и предотвращения возможности перерастяжения

приводящей петли. Недостатком этого вмешатель-

ства является Л... обстоятельство, что при короткой

брыжейке тонкой кишки основной анастомоз (между

пищеводом и тонкой кишкой) может оказаться под

натяжением. Кроме того, даже широко наложенный

межкишечный анастомоз по Braun не всегда препятс-

твует возникновению билиарного рефлюкса.

2. Nakayama (1963) предложил формировать бе-

та-образный анастомоз после мобилизации первой

петли тонкой кишки, как это показано на рис. 3-168.

Этот способ имеет то преимущество, что дуоденаль-

ное содержимое вдали от пищевода ухо дит в кишку,

что предохраняет от возможного возникновения ще-

лочного рефлюкса.

3. Следует заметить, что функция желудка как ре-

зервуара не может быть полностью восстановлена

ни одной из операций. Пожалуй,

из всех операций на-

Рис. 3-167. Схема создания межкишечного анастомоза Y-образной формы по Roux. а) Поперечный разрез на дистальной части петли; б) анастомоз

по типу «конец в бок» между оральной и дистальной петлями, наложенный проволочными швами; в) готовый анастомоз

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

213

илучшее восполнение этой функции осуществляется

по методу Seo и его сотрудников (1952). При этой

операции используются участки толстой и подвздош-

ной кишок, которые вставляются между пищеводом

и двенадцатиперстной кишкой. Это вмешательство

имеет те недостатки, что продолжительность опе-

рации намного увеличивается и возрастает возмож-

ность нарушения стерильности. Опыт показывает,

что резервуарная функция развивается раньше или

позже в отделе кишки, идущей от пищевода. На про-

тяжении нескольких лет просвет тонкой кишки мо-

жет увеличиться в несколько раз.

На практике можно считать, что любая реконструк-

тивная операция является хорошей, при которой до-

Рис. 3-168. Реконструкция после гастрэктомии а) при помощи петли Roux; б) по методике Moynihan, Hoffmann и Oraham, в) бета-анас-

томоз по Nakayama; г) по Szatwks; д) по Seo (с применением подвздошнотолстокишечного сегмента): е) оригинальная методика автора

214

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

статочно используется и улучшается резорбционная

поверхность тонкой кишки, а также препятствуется

возможность возникновения регургитации щелочно-

го содержимого кишки в пищевод. Эти два условия в

основном выполняются при тех оперативных вмеша-

тельствах, когда между пищеводом и двенадцатиперс-

тной кишкой в изоперистальтическом направлении

помещают петлю кишки (тонкой кишки, подвздошно-

толстокишечный сегмент). К этому следует добавить,

что вставляемая часть петли кишки должна быть до-

статочной длины. Наряду с этим бывает, что проходят

многие годы после операции и больные, у которых

двенадцатиперстная кишка и первые сантиметры тон-

кой кишки не служат резорбционной поверхностью,

несмотря на это находятся в отличном состоянии.

В литературе можно встретить большое число описа-

ний состояния «отсутствующей емкости желудка» пос-

ле гастрэктомии. Автор этих строк считает себя вправе,

исходя из собственного опыта, на основе более чем 180

операций, высказать мнение о том, что больные даже

после тотальной гастрэктомии могут благополучно су-

ществовать и быть работоспособными, если нет реци-

дива канцероматозного процесса и реконструкция пи-

щеварительного тракта выполнена по всем правилам.

Паллиативные операции

при раке кардии

Во время операции у больного, страдающего

полной и частичной непроходимостью пищи по

пищеводу вследствие ракового процесса, ради-

кальная операция может оказаться невыполнимой

и возникает вопрос об иноперабильности. Следует

во всех случаях все же пытаться восстановить про-

ходимость пищи. Из большого числа имеющихся

методов, о которых будет сказано дальше; надо вы-

бирать наиболее подходящие для каждого данного

конкретного случая.

Паллиативная резекция кардии

Может оказаться, что кардия поражена первич-

ным капцероматозным процессом, который, однако,

занимает небольшую поверхность и не связан с ок-

ружающими тканями, но имеются уже отдаленные

метастазы. В таких случаях наиболее подходящим

паллиативным вмешательством является резекция

карциномы, нарушавшей пассаж пищи. При этом,

само собой разумеется, что удаляется большой и

малый сальник, а также селезенка. Методика осу-

ществления паллиативной резекции и реконструк-

ции описана на стр. 214.

Обходной анастомоз между пищеводом и же-

лудком При отсутствии поражения опухолевым

процессом дна желудка и верхней трети большой

кривизны выводят дно желудка через отдельно на-

ложенное вблизи от хиатуса пищевода отверстие в

грудную полость и накладывают эзофагофундосто-

мию по типу «бок в бок» (рис. 3-169(1).

Рис. 3-169. Паллиативные вмешательства при полностью стенозирующих просвет нерезецируемых опухолях кардии. а) Обходной анастомоз между

пищеводом и дном желудка; б) анастомоз между пищеводом и У-образной петлей тонкой кишки по Roux; в) введение синтетической трубки через

стенозированный опухолью пищевод

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

215

Обходной анастомоз

между пищеводом и Y-образной

тонкокишечной петлей по Roux

Наложение обходного анастомоза с использовани-

ем петли тонкой кишки по Roux возможно даже тог-

да, когда весь желудок поражен карциномой и на его

поверхности нет свободного от опухоли места. Этот

обходной анастомоз может обеспечить прохождение

пищи в тех критических ситуациях, когда такие пал-

лиативные меры, как введение синтетической трубки

в просвет пищевода или гастростомия невозможны

(рис. 3-169, б).

Петлю тонкой кишки формируют, как это изло-

жено на стр. 191. При этом петля кишки протяги-

вается вверх, в грудную клетку, к пищеводу, часто

даже впереди поперечноободочной кишки и желуд-

ка через отдельное отверстие в диафрагме. Можно

не опасаться, что в послеоперационный период воз-

никнет расширение желудка или толстой кишки, ко-

торое могло бы вызвать сдавливание петли по Roux

и нарушить прохождение по ней пищи. Такому рас-

ширению препятствует опухолевая инфильтрация

и делает его практически невозможным. Проведен-

ная через прорезанное в диафрагме круглое отвер-

стие тонкая кишка протягивается вверх в грудную

полость. Между боком расширенного пищевода и

концом петли тонкой кишки по Roux накладывает-

ся анастомоз по типу «бок в конец». Для наложения

анастомоза пищевод вскрывается в поперечном на-

правлении, а швы накладываются по методике, как

это изложено на стр. 193.

Нередко бывает, однако, проще пересечь в преде-

лах здоровых тканей пищевод в поперечном направ-

лении, дистальную культю зашить, а анастомоз на-

ложить по изложенной выше методике между ораль-

ным концом и петлей по Roux.

Протягивание синтетической трубки

через сужение пищевода,

вызванное раковой опухолью

Для введения в суженный опухолевым процессом

пищевод синтетической трубки должно быть доста-

точное, свободное от опухоли место в стенке желудка

для гастротомии. После вскрытия просвета желудка

через это отверстие и кардию проводят узкий буж

или соответствующий зонд, конец которого при его

продвижении вверх выйдет из полости рта. К выве-

денному из полости рта концу бужа или зонда анес-

тезиолог прикрепляет синтетическую трубку, которая

затем, как это описано на стр. 207, протягивается че-

рез суженный карциномой пищевод. Нижний конец

трубки прикрепляется 1-2 швами к малой кривизне

желудка (рис. 3-169, в). Гастротомический разрез за-

шивается двухрядным швом.

216

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

За последние три десятилетия наблюдалось ис-

ключительно интенсивное развитие хирургии серд-

ца. От оперативного лечения повреждений сердца и

перевязки Боталлова протока мы перешли к операци-

ям пересадки сердца.

Врачи, работающие в области общей хирургии, ес-

тественно, в своей практической деятельности весьма

редко встречаются с хирургией сердца. В отдельных

случаях для врача, занимающегося общей хирургией,

возникает необходимость экстренной пункции пери-

карда; операция по поводу ранения сердца является

большой редкостью, в исключительных случаях об-

щий хирург может попытаться произвести эмболэк-

томию легочной артерии.

Все это объясняется теми обстоятельствами, что

хирургия сердца требует специальных знаний и спе-

циального оборудования, которые могут концентри-

роваться лишь в крупных центрах хирургии сердца.

В подобных центрах техническое выполнение экс-

тракорпорального кровообращения стало повседневным

в такой же мере, как и выполнение крупных полостных

операций в общих хирургических отделениях. Редактор

настоящего издания считает необходимым рассмотре-

ние вопросов хирургии сердца, так как, по его мнению,

общий хирург в настоящее время должен располагать

современными представлениями в этой области.

Данный раздел издания отличается от других его

глав тем, что он не содержит детального описания по

оперативной хирургии сердца, а лишь излагает отде-

льные врожденные и приобретенные болезни этого ор-

гана, а также основные анатомические, патофизиологи-

ческие, клинические особенности заболеваний аорты

и принципы их оперативного лечения. Более подробно

мы рассмотрим лишь те из оперативных вмешательств,

которые ввиду их экстренности в исключительных слу-

чаях могут быть произведены общим хирургом.

Анатомия

Перикард покрывает сердце, как влажная рубаш-

ка тело человека. Сердце свободно сокращается в

полости перикарда и удерживается в подвешенном

состоянии лишь крупными сосудами. Расположение

сердца таково, что справа находится правое предсер-

дие, спереди за грудиной — правый желудочек, сле-

ва от него и за ним — левый желудочек и, наконец,

совсем сзади в центре — левое предсердие. Крупные

сосуды или впадают в сердце, или берут там свое на-

чало. Лучше всех фиксировано левое предсердие, в

которое перед позвоночником с двух сторон впадают

по две вены из каждого легкого (рис. 3-170).

Основные методы исследования

Помимо объективного обследования больного,

электрокардиографии и рентгенологического обсле-

дования, имеется ряд специальных методов обследо-

вания, которые позволяют судить о гемодинамичес-

ких показателях в полостях сердца и о функциональ-

ной его способности. К их числу в первую очередь

следует отнести катетеризацию сердца, ангиокарди-

ографию и эхокардиографию.

Катетеризация сердца

Метод катетеризации сердца был разработан

Forssmann и Cournand, за что им была присуждена

Нобелевская премия. В настоящее время чаще все-

го используется методика Seldinger (1953). Иглой

Seldinger производится чрезкожная пункция бедрен-

ной вены, а затем через иглу вводится гибкий провод-

ник в нижнюю полую вену, после чего игла удаляет-

ся. Вслед за этим на проводник одевается сердечный

катетер, который после удаления проводника через

нижнюю полую вену вводится в правое предсердие.

Катетер из правого предсердия через отверстие трех-

створчатого клапана можно ввести в правый желудо-

чек и далее через отверстие клапана легочной арте-

рии в артерию или какую-либо из ее ветвей.

При остановке катетера в какой-либо из мелких

Операции

на перикарде, сердце и аорте

I. LITTMANN

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

217

ветвей легочной артерии она находится в т.н. положе-

нии задержки. В этом положении катетером, по сути

дела, определяется давление не в правых отделах

сердца, а в расположенном напротив левом предсер-

дии, и при отсасывании через катетер мы получаем

артериальную кровь. При нормальных условиях из

всех правых отделов сердца через сердечный катетер

поступает венозная кровь.

При помощи сердечного катетера можно произво-

дить различные исследования. Телевизионная камера

позволяет проследить путь катетера. Так, например,

при дефекте межпредсердной перегородки катетер из

правого предсердия может легко проникнуть в левое

предсердие и оттуда в какую-либо из легочных вен.

Соединив наружный конец катетера с электромано-

метром, можно достаточно точно регистрировать

показатели систолического и диастолического, а так-

же т.н. среднего давления в камерах сердца. Можно

производить и оксиметрические исследования отса-

сываемой через сердечный катетер крови и опреде-

лять насыщение крови кислородом.

Сущность насыщения кислородом состоит в сле-

дующем. Насыщение кислородом крови, находящей-

ся в пробирке, будет составлять 100%. В организме

человека насыщение кислородом артериальной кро-

ви составляет 97%, а центральной (смешанной) ве-

нозной крови, т. е. крови, протекающей по легочной

артерии, приблизительно 77%.

По изменениям показателей насыщения крови

кислородом можно судить о наличии того или ино-

го шунта. При шунтировании крови слева направо в

сердце или в крупных сосудах (аорта, ствол легочной

артерии) артериальная кровь примешивается к веноз-

ной. При шунтировании крови справа налево в тех же

самых местах происходит примешивание венозной

крови к артериальной. В последнем случае кожные

покровы и видимые слизистые больного приобрета-

ют цианотическую окраску.

Катетеризация левых отделов сердца представ-

ляет собой более сложную задачу. Чаще всего иглой

Seldiriger в паховой области производится чрескож-

ная пункция бедренной артерии, а затем вышеизло-

женным способом с помощью гибкого проводника

сердечный катетер вводится в артериальную систему,

вплоть до клапанов аорты. Естественно, и это иссле-

дование осуществляется под контролем рентгеноте-

левизионной установки. Через аортальный клапан в

ретроградном направлении катетер может быть вве-

ден в левый желудочек.

Таким образом, неисследованным остается лишь

левое предсердие. Катетеризация этого отдела сердца

представляет собой наиболее сложную задачу. Отка-

завшись от многих применявшихся ранее методов ис-

следования, в наши дни мы осуществляем т.н. тринс-

септальную катетеризацию левого предсердия. Для

данного исследования вышеизложенным способом

сердечный катетер через бедренную вену вводится в

правое предсердие. С помощью длинной иглы (ок. 50

см), введенной через катетер, мы прокалываем меж-

предсердную перегородку, а затем по ходу иглы вво-

дим сердечный катетер из правого предсердия в ле-

вое. Далее, через митральный клапан катетер может

вводиться из левого предсердия в левый желудочек.

Современным методом исследования являет-

ся т.н. симультанная (синхронная катетеризация

сердца, при которой одновременно через артери-

альную и венозную системы в сердце вводятся два

катетера. Очень часто катетеры при этом распола-

гаются напротив друг друга, и их разделяет лишь

какой-нибудь клапан, например, митральный или

аортальный. При таком положении катетеров име-

ется возможность определения градиентов дав-

ления в мм рт. ст., поддерживаемых отверстиями

митрального или аортального клапа нов. Сужение

митрального и трикуспидального клапанов подде-

рживает диастолический градиент, так как кровь

Рис. 3-170. Анатомия сердца; вид сердца а) спереди, б) сзади, в) сверху

218

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

через эти клапаны поступает в соответствующие

отделы сердца в период диастолы.

Сужение клапанов аорты и легочной артерии под-

держивает систолический градиент давления, так как

кровь через эти отверстия поступает в соответствую-

щие отделы сердца в период систолы.

Ангиокардиография

Ангиокардиографией называется метод иссле-

дования, позволяющий при помощи специального

устройства (например, Injector II фирмы «Согdis»)

нагнетать через сердечный катетер под давлением

в несколько атмосфер соответствующее количество

контрастного вещества в какой-либо из отделов серд-

ца или в один из крупных сосудов. Путь поступления

контрастного вещества контролируется с помощью

серийной рентгеносъемки и/или т.н. киноангиогра-

фии. Благодаря этому методу исследования, удается

получить изображение различных отделов сердца,

выявить наличие патологических сообщений (дефек-

тов) между отдельными полостями сердца, обнару-

жить сужение клапанных отверстий и наблюдать яв-

ление регургитации.

При помощи специального, введенного в аор-

ту катетера можно произвести катетеризацию и на-

полнение контрастным веществом обеих коронар-

ных артерий. При этом киноангиография позволяет

проследить путь контрастного вещества, вплоть до

мельчайших ветвей коронарных артерий (коронаро-

графия). Сердце, представляющееся нам на обычных

рентгеновских снимках в виде единой большой тени,

благодаря ангиографии вырисовывается в форме от-

дельных полостей, одновременно ангиография поз-

воляет судить о направлении кровотока.

Изучение гемодинамических нарушений в раз-

личных полостях сердца, и в первую очередь в левом

желудочке, в период систолы и диастолы помогает

установить правильные показания к операции и оп-

ределить компенсаторные резервы сердца (Berentey

и Molnar).

Эхокардиография Эхокардиографию начали при-

менять в диагностике сердечных заболеваний всего

лишь несколько лет тому назад. Сущность метода

исследования заключается в изучении формы уль-

тразвуковых волн, отражающихся от поверхности

сердца. На эхокардиограмме вырисовываются стенки

полостей сердца, перегородка и возможные дефекты

ее, клапаны сердца, их движения и возможные их

обызвествления и т. д. Удается установить также, где

расположено обызвествление: в кольце или на створ-

ках клапанов. Эхо-кардиография позволяет также

весьма надежно выявить опухоли (миксомы) и тром-

бы, располагающиеся в полостях сердца.

Ввиду того, что эхокардиография является бес-

кровным методом исследования, она может произво-

диться повторно (Lengyel).

ФИЗИОЛОГИЯ

Сердце, в сущности, является органом, выполня-

ющим исключительно простую работу, так как в его

задачу входит лишь последовательное сокращение и

расслабление. Сокращаясь, мышца сердца выполняет

работу: она выталкивает в аорту и легочную артерию

против периферического сопротивления кровь в коли-

честве, соответствующем ударному объему сердца, и

сообщает этому количеству крови определенную на-

чальную скорость в крупных сосудах. Таким образом,

работа сердца складывается из двух факторов: сокра-

тительной и ускорительной работы (кинетическая

энергия). Объем эти двух видов работ неодинаков.

Работа левого желудочка направлена преимущест-

венно на продвижение ударного объема крови против

давления, господствующего в аорте, кинетическая же

энергия составляет лишь 3-4% всей работы.

Работа сердца (и легких) существенно отличает-

ся от работы любого из органов нашего организма. В

том случае, если любой из органов не будет функци-

онировать на протяжении минут, часов и даже дней,

не произойдет существенного поражения всего орга-

низма в целом. В отличие от этого прекращение де-

ятельности сердца или легких более, чем на 3-4 мин

ведет к гибели всего организма, и в первую очередь

головного мозга, а еще точнее — серого вещества

коры головного мозга как наиболее молодой в фило-

генетическом отношении его части. Именно эта осо-

бенность и отличает, в сущности, хирургию сердца

от хирургии всех остальных органов.

Сердце можно отключить от кровообращения и

вскрыть лишь при условии поддержания кровообраще-

ния искусственным путем или путем понижения чувс-

твительности жизненно важных органов к аноксии.

Вышеизложенные требования обеспечивают экстра-

корпоральное кровообращение и гипотермия. Аппарат

искусственного кровообращения в состоянии часами

замещать деятельность сердца и легких. Гипотермия

позволяет осуществлять интракардиальные вмешатель-

ства продолжительностью не более нескольких минут.

На заре сердечной хирургии операции на сердце с ис-

пользованием гипотермии вошли в Венгрии в повсед-

невную практику благодаря работам Теmesvari. В СССР

пионером в этой области явился В. И. Бураковский.

Экстракорпоральное кровообращение

Аппарат искусственного кровообращения (рис.

3 -171) состоит из двух основных устройств; насоса,

выполняющего работу левого желудочка, и оксиге-

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

219

натора, осуществляющего насыщение крови кисло-

родом вместо нефункционирующих легких. Аппарат

искусственного кровообращения

подключается к сосудистой системе организма

при помощи соединительных трубок из синтетичес-

кого материала. По ним экстракорпорально кровь

поступает от больного в аппарат искусственного кро-

вообращения, где происходит ее насыщение кисло-

родом, а затем с помощью насоса она возвращается в

организм больного.

Наиболее существенные технические детали

осуществления искусственного кровообращения со-

стоят в следующем: хирург через правое предсердие

вводит по одной толстой соединительной трубке из

синтетического материала соответ ственно в верх-

нюю и нижнюю полые вены. По этим трубкам кровь

от больного под действием гравитации или с помо-

щью специального засасывающего насоса поступает

в оксигенатор.

В настоящее время чаще всего применяется окси-

генатор пузырькового типа (см. рис. 3-171). В нем

поступающая кровь смешивается с отфильтрован-

ным, стерильным в бактериологическом отношении

кислородом, поступающим из кислородного баллона

в виде пузырьков. Оксигенатор устроен таким обра-

зом, что поступающие пузырьки исчезают, а мелкие

частицы (сгустки крови, частицы синтетического ма-

териала и прочие загрязнения) удаляются при помо-

щи микропористого фильтра также из синтетического

материала. К оксигенатору подключается т.н. термо-

Рис. 3-171. Аппарат искусственного кровообращения, а) Насосы аппарата, б) оксигенатор и теплообменник, в) увеличенное изображение одного

из насосов

220

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

регулятор, с помощью которого кровь, выходящую

из оксигенатора, по мере необходимости охлаждают

или нагревают, используя для этой цели различные

пропорции холодной и горячей воды. Из оксигенато-

ра насыщенная кислородом кровь поступает в насос

аппарата искусственного кровообращения.

В настоящее время применяют т. н. роликовые

насосы (см. рис. 3-171). Насос такого типа содержит

ролик, который при вращении прижимает трубку из

синтетического материала к стенке насоса и тем са-

мым толкает содержащийся в ней столб крови. Роли-

ковый насос выполняет функцию левого желудочка,

поэтому хирург подсоединяет выходящую из насоса

трубку к артериальной системе, чаще всего к восхо-

дящему отделу аорты. Можно подсоединить ее при

помощи катетера и к общей бедренной артерии в цен-

тральном направлении. Таким образом, поступающая

из полых вен кровь после насыщения кислородом,

устранения пузырьков, фильтрации, под необходи-

мым давлением и при соответствующей температу-

ре попадает обратно в аорту (рис. 3-172). Как только

достигнуты эти условия, сердце и легкие могут быть

отключены от кровообращения.

Поскольку в процессе искусственного кровооб-

Рис. 3-172. Схема подключения аппарата искусственного кровообращения