Литтманн И. Оперативная хирургия

Подождите немного. Документ загружается.

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

221

ращения отсутствуют все рефлексы, регулирующие

дыхание и кровообращение, мы должны сами забо-

титься о том, чтобы аппарат искусственного кровооб-

ращения обеспечивал необходимый минутный объем

и должным образом снабжал ткани кровью, хорошо

насыщенной кислородом.

Обменные процессы в условиях

искусственного кровообращения

Обмен веществ в условиях искусственного крово-

обращения будет нормальным, если:

а) имеется нормальный уровень содержания О

и CO

в крови,

б) обеспечен нормальный минутный объем,

в) имеется нормальное содержание гемоглоби-

на в крови,

г) обеспечены нормальные параметры давления

поступления крови из аппарата искусствен-

ного кровообращения в аорту. В случае не-

удовлетворительной перфузии в организме

происходит накопление молочной и пирови-

ноградной кислот.

Необходимый минутный объем взрослого чело-

века в условиях искусственного кровообращения

составляет 2300 мл. 1 мин (расчет необходимого ми-

нутного объема всегда производят, исходя из данных

поверхности тела, а не его веса). Детям мы стремим-

ся обеспечить повышенный минутный объем, исходя

из того соображения, что чем меньше ребенок, тем

больше должен быть минутный объем относительно

поверхности его тела.

Больные, страдающие сердечным заболеванием,

за исключением больных с явлениями цианоза, как

правило, поступают на операцию с нормальными

показателями гемоглобина. Заполнение аппарата ис-

кусственного кровообращения производится кровью

лишь частично, а в остальном его заполняют какой-

либо заместительной жидкостью, например 5%-ным

раствором декстрозы. Таким образом, жидкость ап-

парата искусственного кровообращения. смешиваясь

с кровью больного, разводит ее, за счет чего происхо-

дит понижение процентного содержания гемоглоби-

на в крови. Это явление мы называем гемодилюцией.

Раствор, используемый в целях гемодилюции, дол-

жен быть изосмолярным, в противном случае про-

изойдет существенное изменение концентрации ио-

нов К

(К год). Гемодилюция имеет и существенные

преимущества, состоящие в первую очередь в том,

что вследствие ее понижается вязкость крови и улуч-

шается капиллярный кровоток. Необходимо следить

за тем, чтобы показатель гематокрита вследствие ге-

модилюции не стал ниже 25%).

В процессе искусственного кровообращения сле-

дует поддерживать артериальное давление в преде-

лах 60-80 мм. рт. ст., а венозное давление в пределах

от — 4 до +5 мм рт. ст.

Анализ газового состава крови позволяет ответить

на вопрос об удовлетворительности перфузии в про-

цессе искусственного кровообращения. Перфузию

можно признать удовлетворительной в том случае,

если рO

в артериальной крови равно 100-150 мм рт.

ст., венозной 35-45 мм рт. ст., а также если рСО

ар-

териальной крови 35-45 мм рт. ст., венозной крови 46

мм рт. ст. и, наконец, если рН артериальной крови на-

ходится в пределах 7,35-7,45.

Особенности газообмена в процессе

искусственного кровообращения

В нормальных условиях осуществляются три

функции газообмена кислорода и углекислого газа

(вентиляция, диффузия и перфузия). В аппарате ис-

кусственного кровообращения вентиляция замещена

добавлением кислорода. Через оксигенатор, как пра-

вило, пропускается избыточное количество кисло-

рода с добавлением 4% углекислого газа. Последнее

весьма важно для избежания опасности гипокапнии.

Дело в том, что кис лород, поступающий в аппарат

искусственного кровообращения, вымывает из крови

углекислоту.

В легких диффузия осуществляется через аль-

веолокапиллярные мембраны. Подобных мембран в

аппарате искусственного кровообращения нет, в нем

кровь непосредственно контактируете пузырьками

кислорода, и диффузия осуществляется на повер-

хности этих пузырьков. В табл. 3-2 представлены

показатели газового состава крови и парциального

давления, которые мы стремимся обеспечить путем

экстракорпоральной перфузии, а также показатели,

встречающиеся при наиболее распространенных за-

болеваниях сердца.

Обеспечение сохранности сердечной

мышцы в процессе искусственного

кровообращения (защита миокарда)

В процессе искусственного кровообращения, чаще

всего при операциях на аортальных клапанах, возни-

кает необходимость инструментального поперечного

сдавливания начального отдела аорты. В подобных

случаях аппарат искусственного кровообращения осу-

ществляет перфузию всего тела, за исключением коро-

нарных артерий, и, следовательно, сердца. Для подде-

ржания жизнеспособности сердечной мускулатуры в

подобных условиях существует несколько способов.

В первую очередь с помощью терморегулятора, име-

ющегося в аппарате искусственного кровообращения,

222

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

охлаждается кровь, вследствие этого благодаря пер-

фузии холодной кровью происходит охлаждение все-

го тела приблизительно до 30°. При этой температуре

сердечная мышца хорошо переносит полную аноксию

в течение 30 минут, без малейших признаков пораже-

ний. Можно также производить местное охлаждение

сердца, поливая его или заливая в полости сердца фи-

зиологический раствор поваренной соли с температу-

рой 4° С. Охлаждение и тем самым защита миокарда

еще более эффективны, если после отключения аор-

ты от кровообращения вводить через иглу, вколотую

в корень аорты, холодный (4° С) раствор декстрозы,

содержащий аспарагинат К и Mg чем достигается про-

мывание коронарных артерий (Tomcsanyi). Благодаря

этому методу сердечная мышца охлаждается до 23-25°

С, что позволяет отключать аорту от кровообращения

на 45-60 мин без каких-либо последствий.

Наилучший метод защиты сердечной мышцы,

однако, — перфузия коронарных артерий: после от-

ключения аорты от кровообращения ее вскрывают

и производят катетеризацию обоих отверстий коро-

нарных артерий со стороны просвета аорты, вслед

за этим с помощью специального маленького насоса

осуществляют перфузию артериальной кровью. Не-

обходимо стремиться к тому, чтобы величина средне-

го давления перфузии составляла приблизительно 80

мм рт. ст., а величина кровотока в правой коронарной

артерии приблизительно 50 мл/мин, а в левой

100 мл/мин. Сердце в процессе подобной перфу-

зии продолжает вхолостую медленно и ритмично со-

кращаться.

Аноксия или гипоксия сердечной мышцы вызы-

вает фибрилляцию желудочков. Длительное сущест-

вование этой формы аритмии опасно для сердечной

мышцы, так как во время фибрилляции возрастает

потребность сердечной мышцы в кислороде, и, кроме

того, отсутствие диастолы затрудняет наполнение ко-

ронарных артерий. Учитывая это, с помощью дефиб-

риллятора стремятся нормализовать деятельность и

ритм вхолостую сокращающегося сердца.

Применение гепарина в процессе

искусственного кровообращения

Для операции в условиях искусственного крово-

обращения необходимо соблюдать еще целый ряд

требований. Так, например, оперируемому больному

следует назначать гепарин с тем, чтобы предотвра-

тить свертываемость циркулирующей в экстракор-

поральной системе крови. Первоначально дают 3 мг/

кг гепарина, добавляя по истечении каждого следу-

ющего часа 1 мг/кг гепарина. Гепарин, естественно,

добавляется и к жидкости, заполняющей аппарат ис-

кусственного крово обращения, из расчета по 25 мг на

флакон крови и по 50 мг на 1 л раствора.

Таблица 3-2. Параметры кровообращения в норме и при различных заболеваниях сердца

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

223

По окончании искусственного кровообращения

действие гепарина нейтрализуется назначением про-

таминсульфата. После извлечения из сердца послед-

него катетера дают 5 мг/кг, через 15 мин — 2 мг/кг,

через 30 мин — 1 мг/кг протаминсульфата.

Методы регистрации необходимых

параметров в процессе

искусственного кровообращения

В процессе искусственного кровообращения

производится непрерывная регистрация основных

физиологических функций. Систематически изме-

ряется обеспечиваемый аппаратом искусственного

кровообращения минутный объем, артериальное

и венозное давление. Периодически производится

ЭКГ и ЭЭГ. Каждые 10-15 минут определяют газо-

вый состав артериальной крови. Во время искус-

ственного кровообращения необходимо следить за

мочеобразованием, так как при удовлетворитель-

ной перфузии на протяжении всего процесса ис-

кусственного кровообращения должно непрерыв-

но происходить образование и выделение мочи.

Количество ее в процессе искусственного крово-

обращения и после него является хорошим кри-

терием удовлетворительности функции аппарата

искусственного кровообращения и сердца. Мы

считаем удовлетворительным количество мочи 15

мл/м

поверхности тела/час. Чем больше величина

гемодилюции в процессе искусственного кровооб-

ращения, тем быстрее больной выделит после опе-

рации воду в виде мочи.

Аппарат искусственного кровообращения в тече-

ние 2, 3, 4 часов позволяет хирургу выполнить наи-

тончайшую работу внутри сердца. После правильно

проводившегося искусственного кровообращения

сердце без труда вступает в работу и поддержива-

ет нормальное кровяное давление. После окончания

искусственного кровообращения в левом предсер-

дии обычно оставляют тонкий катетер, который в

последующем соединяется с манометром. Сократи-

тельную функцию сердца, и в первую очередь ле-

вого желудочка, следует признать удовлетворитель-

ной, если кровяное давление в левом предсердии не

превышает 20 мм рт. ст.

Первый венгерский аппарат искусственного кро-

вообращения был сконструирован Gomory. В пос-

ледующем все центры сердечной хирургии были

оборудованы аппаратами искусственного кровооб-

ращения производства крупных иностранных фирм.

В Ленинграде аппарат для искусственного кровооб-

ращения создал Ф. В. Баллюзек.

Операции на сердце, доступные при

необходимости хирургу,

не специализировавшемуся

в области сердечной хирургии

Пункция перикарда

Пункцию перикарда производят в диагностичес-

ких и терапевтических целях. Наилучшим является

метод Larrey. Пункцию перикарда про изводят в на-

иболее глубокой его части, стремясь при этом избе-

жать попадания в грудную полость.

Независимо от того, производится ли вмешатель-

ство у больного, лежащего в постели или находяще-

гося на операционном столе, целесообразно придать

ему полусидячее положение и подложить под пояс-

ницу подушку.

Прокол производят в левом реберно-мечевидном

углу. После местного обезболивания пункционной

иглой, надетой на шприц, под прямым углом прока-

Рис. 3-173. Пункция перикарда, а) Отсасывание содержимого перикарда; б) прикосновение иглы к сердцу вызывает изменение ЭКГ

224

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

лывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попа-

дет за уровень мечевидного отростка. Эта глубина

при средней толщине брюшной стенки составляет,

как правило, 1,5-2 см. Вслед за этим погружают

шприц до тех пор, пока игла займет почти парал-

лельное с грудиной положение. Продвигая вперед

иглу в этом направлении, на глубине 3-5 см дости-

гают полости перикарда. При наличии значительно-

го количества жидкости хорошо чувствуется как бы

проваливание иглы в полость.

Более сложную задачу представляет собой уточ-

нение с помощью пункции перикарда тени, полу-

ченной в ходе рентгенологического исследования,

и выяснение, является ли эта тень жидкостью или

расширившимся сердцем. При достаточной осто-

рожности и в этих случаях удается избежать по-

бочных повреждений. Кончиком иглы удается ощу-

тить пульсацию сердца. При гнойно-фибринозном

перикардите утолщенный эпикард трется о кончик

иглы, словно ею ритмично проводят по наждачной

бумаге.

При наличии электрокардиографа его также

можно использовать для уточнения положения пун-

кционной иглы. В том случае, если игла находится в

скоплении перикардиальной жидкости, электрокар-

диографическая кривая не изменяется, и наоборот,

она тотчас же меняется, как только кончик иглы до-

стигает эпикарда (рис. 3-173).

При отсасывании крови шприцем в процессе

пункции перикарда необходимо сразу же решить,

не является ли эта кровь содержимым перикар-

да (геморрагический перикардит). На этот вопрос

можно ответить очень быстро, если отсасываемую

жидкость налить в пробирку или на кусочек белой

марли. Благодаря этому удается сразу же отличить

свежую кровь, полученную непосредственно из

кровяного русла, от застойной гемолизированной

лакообразной крови.

Не следует пугаться, если вдруг выяснится, что

игла проникла в полость сердца. Необходимо мед-

ленно извлечь иглу, держа шприц в положении отса-

сывания с тем, что, возможно, при обратном поступ-

лении игла попадет в полость перикарда и благодаря

этому удастся отсосать ее содержимое. Если и это

не удастся, необходимо прекратить вмешательство.

Больной после прокалывания всех оболочек серд-

ца требует интенсивного наблюдения, хотя в боль-

шинстве случаев осложнений в виде кровотечения

не бывает.

Операции при ранениях сердца

Ранения сердца чаше всего возникают вследс-

твие проникновения какого-либо инородного тела

в левую половину грудной клетки слева от груди-

ны. Поэтому нередко одновременно происходит и

ранение левого легкого. Наиболее частым осложне-

нием при ранениях сердца является не кровотече-

ние, а тампонада сердца — состояние, при котором

кровь, проникающая в полость перикарда, как бы

«душит» сердце. Sauerbruch уже в начале века в эк-

спериментах на животных доказал, каковы последс-

твия внезапной тампонады сердца: из-за повышен-

Рис. 3-174. Ранения сердца, а) Черные стрелки указывают места вероятных венозных кровотечений, а белые — места артериального кровотечения.

Непрерывные стрелки свидетельствуют о сочащемся кровотечении, а пунктирные - о пульсирующем; б) тампонада пальцем хирурга и ушивание

раны: в) ушивание П-образными швами под передней нисходящей ветвью коронарной артерии

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

225

ного венозного давления отмечается значительное

расширение вен, частый нитевидный пульс, пони-

жение артериального давления. В этом состоянии

больного невозможно спасти ни вливанием крови,

ни примене нием аналгетиков или препаратов на-

перстянки. Пониженный минутный объем можно

повысить лишь обеспечением нормального диасто-

лического наполнения сердца. Поэтому в подобной

ситуации вскрытие перикарда, удаление из его по-

лости крови и хирургическая обработка раны серд-

ца являются неотложной задачей.

Существует несколько оперативных доступов к

сердцу. При левостороннем ранении грудной клетки

наиболее целесообразно произвести в соответству-

ющем межреберье широкую передне-боковую тора-

котомию и через образовавшийся доступ вскрыть

перикард. При ранении грудной клетки непосредс-

твенно рядом с грудиной наиболее рационально

осуществить чрезгрудинный продольный доступ и

через него вскрыть сердце. Может случиться, что у

больного в начале операции не определяется арте-

риальное давление. В столь угрожающей ситуации

бессмысленно расходовать время на остановку кро-

вотечения, связанного с оперативным вскрытием

грудной клетки, так как через несколько минут пос-

ле начала операции мы получаем доступ к перикар-

ду и широко вскрываем его.

При невозможности подтянуть напряженный пе-

рикард зажимами необходимо произвести это нало-

жением двух швов-держалок, подтянув перикард, с

помощью которых можно уже спокойно разрезать

его скальпелем. Через образовавшееся отверстие из

перикардиального мешка под большим давлением

выбрасываются все скопившиеся там сгустки кро-

ви; при этом у больного немедленно повышается

артериальное давление. В дальнейшем отсасывают

оставшуюся в полости перикарда кровь, находят

место ранения сердца.

По цвету крови и характеру кровотечения мож-

но судить об его источнике (рис. 3-174). Кровь, пос-

тупающая из двух полых вен и правого пред сердия,

имеет темную окраску и не пульсирует. Поступле-

ние венозной крови из правого желудочка и легоч-

ной артерии носит пульсирующий характер. Кровь,

поступающая из легочных вен и левого предсер-

дия, — артериальная и оттекает, не пульсируя. Яр-

ко-красная, пульсирующая кровь, выбрасываемая

левым желудочком и аортой, не может вызвать диа-

гностических затруднений.

Необходимо в первую очередь установить место

кровотечения и обеспечить временную остановку

его. Наиболее быстрым и щадящим способом оста-

новки его является тампонада раны сердца паль-

цем хирурга. Преимущество этого способа состоит

в том, что остановка кровотечения не препятствует

дальнейшей сократительной способности сердца.

Необходимо следит», за тем, чтобы не сместить сер-

дце и чтобы тампонирующий палец хирурга сопро-

вождал движения сердца, не препятствуя его напол-

нению и сокращению.

После того как временно удалось приостановить

кровотечение, уже в более спокойной обстановке

приступают к окончательной остановке его и уши-

ванию раны сердца. Для наложения швов необходи-

мо, чтобы к сердцу был обеспечен достаточный до-

ступ даже ценой подтягивания его из своего ложа на

несколько секунд. В этих случаях следует после каж-

дого шва отпустить сердце и дать ему отдохнуть.

Наложение швов производится атравматичес-

кими иглами, шелковыми или синтетическими нит-

ками. Целесообразно во избежание прорезывания

мышцы при наложении швов использовать в качес-

тве прокладки мышечные или синтетические лоску-

ты. Мелкие кровотечения по ходу наложения швов

останавливаются легким нажатием гемостатической

салфеткой или губкой. Через несколько минут эти

кровотечения в местах проколов останавливаются.

После остановки кровотечении из всех повреж-

дений промывают полость перикарда физиологи-

ческим раствором температуры тела и выжидают в

течение 4-5 мин. Если артериальное давление оста-

ется низким, анестезиолог с помощью переливания

крови, кровезаменителей и введения лекарствен-

ных препаратов пытается повысить его. Если арте-

риальное давление нормализовалось и по-прежне-

му не наблюдается кровотечения, то после введе-

ния дренажей можно приступать к ушиванию раны

грудной клетки.

При остановке сердца во время операции необхо-

димы следующие мероприятия.

Нужно произвести тампонаду раны сердца

пальцем.

Ассистент должен немедленно приступить к 2.

массажу сердца.

В секундные промежутки массажа сердца 3.

следует производить постепенное ушивание

раны сердца.

Только после всех этих мероприятий следует 4.

приступить к восстановлению самостоятель-

ной сердечной деятельности (см. стр. 1150).

Операции при тяжелых формах

эмболии легочной артерии

Первые три операции эмболэктомии легочной

артерии произвел Trendelenburg. По капризу судьбы

все трое больных скончались. О первой успешной

операции сообщил в 1924 г. его ученик Kirschner. С

тех пор хирургия шагнула далеко вперед. Несмотря

226

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

на развитие хирургии сердца, применение искусст-

венного кровообращения в повседневной практике,

по сей день успешная эмболэктомия легочной ар-

терии, выполненная соответственно показаниям к

операции, является весьма редкой в практике хи-

рурга. В Советском Союзе эмболэктомию из легоч-

ной артерии первым успешно произвел /-/. Н. Мали-

новский в 1966 г.

В диагностике и оперативном лечении тромбоэм-

болии таится так много опасностей, что отдельные

хирурги, например Cooley, считают, что этих боль-

ных можно оперировать лишь в условиях искусст-

венного кровообращения. Другие авторы, в первую

очередь европейские (Vossschulte, Nissen, Littmann),

придерживаются мнения, что эту операцию не

только можно, но и нужно производить без приме-

нения искусственного кровообращения. В 1972 г.

Vossschille сообщил о девяти успешных операциях.

Обескровить сердце можно наложением зажимов

на обе полые вены, после чего произвести эмболэк-

томию легочной артерии. Во время эмболэктомии,

однако, кровообращение отсутствует, артериаль-

ное давление очень низкое и снабжение органов

кислородом недостаточное. Серое вещество коры

головного мозга, наиболее чувствительное к гипок-

сии, выдерживает условия полной аноксии не более

4 мин. В отличие от этого аппарат искусственного

кровообращения в состоянии часами поддерживать

кровообращение, необходимые параметры кровяно-

го давления и снабжения тканей кислородом, однако

его применение возможно лишь в специализирован-

ных отделениях сердечной хирургии.

В решении вопроса о применении или неприме-

нении аппарата искусственного кровообращения

лучше всего придерживаться золотой середины. В

отделениях сердечной хирургии, располагающих

оксигенаторами, позволяющими за несколько ми-

нут подключить любого больного к аппарату искус-

ственного кровообращения, было бы неразумно не

воспользоваться имеющимися возможностями. При

решении вопроса о необходимости операции не сле-

дует расценивать применение экстракорпоральной

Рис. 3-175. Эмболэктомия легочной артерии, 1. Доступ к сердцу Рис. 3-176. Эмболэктомия легочной артерии, II. Подведение лигатур

под верхнюю полую вену

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

227

перфузии как обязательное. Доставка больного в спе-

циализированное отделение сердечной хирургии со-

пряжена с потерей времени, поэтому правильнее опе-

рировать больных в ближайшем общехирургическом

отделении.

Показания к операции у больного с эмболией ле-

гочной артерии должны быть обоснованы данными

ангиографического исследования, так как клини-

ческие симптомы заболевания могут быть весьма

обманчивыми. Операция показана в тех случаях,

когда при ангиографии отмечается полное сужение

одной из ветвей или частичное сужение обеих вет-

вей легочной артерии.

Клинически их следует отнести к случаям сред-

ней тяжести течения. В тяжелых случаях продолжи-

тельность жизни составляет не более 30 мин, а менее

тяжелые не нуждаются в операции.

По окончании ангиографии на место сердечного

катетера вводится канюля; другая канюля через на-

ружную яремную вену вводится в верхнюю полую

вену. Следует позаботиться о наличии в резерве

двух. литров одногруппной крови для перелива-

ния. Это необходимо на случай возможной крово-

потери.

Подход к сердцу обеспечивается из чрезгрудин-

ного продольного доступа. Рассечение перикарда

производится на протяжении от верхушки до осно-

вания, а затем в интересах лучшего доступа края рас-

сеченного перикарда захватыва ются двумя зажимами

с каждой стороны разреза. На рассеченную грудину

с обеих сторон накладывается по полотенцу; причем

таким образом, чтобы края их находились между гру-

диной и перикардом.

Натягивая с помощью инструментов перикард

вверх и вбок, помещают его на полотенца и вслед

за этим вводят и раскрывают ранорасширитель для

грудной клетки (рис. 3-175). В этом положении сер-

дце как бы выступает над своим ложем, а крупные

сосуды становятся легкодоступными. Сначала подво-

дят лигатуру под верхнюю полую вену (рис. 3-176).

Под этот сосуд в месте его впадения в предсердие из

латерального направления в медиальном подводится

Рис. 3-177. Эмболэктомия легочной артерии. III. Подведение лигатур

под нижнюю полую вену

Рис. 3-178. Эмболэктомия легочной артерии, IV. Вскрытие ствола ле-

гочной артерии и удаление эмбола

228

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

диссектор. За верхней полой веной расположена пра-

вая ветвь легочной артерии, что требует от хирурга

повышенной осторожности. По медиальному краю

верхней полой вены с помощью диссектора прокалы-

вают перикард или, если это не удастся, производят

разрез скальпелем, ориентируясь на кончик диссек-

тора. С помощью диссектора протягивают резиновые

катетеры № 16-18 (или тонкую ленту) и оба их конца

вводят в толстые трубки из резины или синтетичес-

кого материала. Это позволяет производить атравма-

тическое сдавливание вены.

Подведение лигатуры под толстую нижнюю

полую вену облегчается, если с помощью двух мар-

левых тампонов отделить перикард в месте его пе-

региба от нижней трети правого предсердия. Через

образовавшееся таким образом отверстие без труда

можно с помощью диссектора подвести лигатуру под

нижнюю полую вену (рис. 3-177).

Вслед за этим мысленно по срединной линии об-

щего легочного ствола намечают место будущего

отверстия, а затем в 1-2 мм слева и справа от него

накладывают по одному шву-держалке с помощью

атравматической иглы 4/0. Подтягивание швов облег-

чает наложение инструмента для выключения ствола

легочной артерии из кровообращения.

Боковое выключение ствола легочной артерии

производится с помощью применяемого в сосу ди-

етой хирургии специального инструмента малой

травматичности («atraugrip») (см. стр. 774), в слу-

чае отсутствия такового инструмента — с помощью

двух изогнутых зажимов. Важно, чтобы инструмент

захватывал в длину не менее чем на 5 см, а в глу-

бину — на 1 см. Скальпелем, а затем ножницами в

продольном направлении производят разрез выклю-

ченного из кровообращения ствола легочной артерии

длиной 2-3 см.

Одновременно с этим один из ассистентов наса-

живает толстый катетер с концевым отверстием на

наконечник отсоса и подготавливает катетер Fogarty

наибольшего размера и корнцанг. Вслед за этим анес-

тезиологу сообщают, что подготовка к удалению эм-

бола закончена.

Анестезиолог к обеим венозным канюлям под-

ключает флаконы для переливания крови, однако

переливание пока еще не начинает. Затем он берет

секундомер и включает его в момент остановки кро-

вообращения. Максимальная продолжительность ос-

тановки кровообращения 3 мин, поэтому желательно,

чтобы измеряющий время анестезиолог сообщал о

прошедшем времени через каждые 30 сек.

Сначала на верхнюю, а затем на нижнюю полую

вены накладывают резиновые жгуты и фиксируют их

специальным инструментом. Время остановки кро-

вообращения отсчитывают от момента затяжки пер-

вого жгута.

Рис. 3-179. Эмболэктомия легочной артерии, V. Снятие лигатур с верх-

ней полой вены и наложение бокового зажили на ствол легочной артерии

Выжидают 3-4 сердечных цикла, за время которых

сердце на глазах опорожняется и сокращается в разме-

рах. Трудно в это время сохранять спокойствие, однако

это необходимо, так как чем лучше опорожнится сер-

дце, тем меньше будет кровотечение. Через несколько

секунд снимают зажим со ствола легочной артерии и

вводят в его просвет катетер с подсоединенным к нему

отсосом. По данным ангиографии известно, в какой из

ветвей легочной артерии расположен эмбол.

Катетер, введенный в

соответствующую ветвь, наталкиваясь

на эмбол, сигнализирует об этом

резким прекращением отсасывания.

Катетер постепенно вытягивают до тех пор, пока

в отверстии рассеченной артерии не покажется эм-

бол. Вслед за этим следует попытаться одним резким

движением выдернуть его целиком. Если удалить его

ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И В ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

ИСТОРИЯ СОВРЕМЕННОЙ ХИРУРГИИ

229

с помощью отсоса не удастся, необходимо попробо-

вать сделать это катетером Fogarty или корнцангом

(рис. 3 -178). В целях более успешного осуществле-

ния эмболэктомии можно вскрыть грудную полость

на стороне эмбола и способствовать его удалению,

энергичным движением сдавливая рукой соответс-

твующее легкое в направлении к его корню.

После удаления эмбола в руки берут инструмент,

которым производилось боковое выключение ство-

ла легочной артерии, затем ассистент снимает жгут

с верхней полой вены. Через 1-2 сек в ране ствола

легочной артерии появляется венозная кровь, посту-

пающая из правого желудочка, вслед за этим инстру-

мент для выключения накладывают на рану ствола

легочной артерии (рис. 3-179) и снимают жгут с ниж-

ней полой вены. Это — момент окончания остановки

кровообращения.

Теперь уже анестезиолог может приступать к вос-

полнению потерянной крови, используя для этого две

канюли. При слабой сердечной деятельности внутри-

венно вводится 0.1-0.2 мл адреналина и 10-20 мл хло-

ристого кальция. При остановке сердца начинают его

массаж, с помощью тонизирующих средств повыша-

ют тонус сердечной мышцы и подачей чистого кис-

лорода обеспечивается обильная оксигенация всего

организма. Если, несмотря на все эти мероприятия,

продолжается фибрилляция сердца, производят его

электрическую дефибрилляцию.

Рана ствола легочной артерии при функциони-

рующем, сокращающемся сердце ушивается непре-

рывным (4/0) атравматическим швом. Ушивание, как

правило, не представляет сложности. Затем снимают

инструмент, которым производилось боковое выклю-

чение. После введения дренажных трубок ушивают

рану грудной клетки.

Для успешного проведения этой операции необ-

ходима не виртуозная хирургическая техника, а ор-

ганизованность, тщательная продуманность постав-

ленных задач, предварительное их обсуждение и сла-

женное взаимодействие оперирующего персонала.

Хирургическое лечение врожденных

пороков сердца и крупных сосудов

Незаращенный артериальный

(Боталлов) проток

Артериальный проток (ductus arteriosus) соеди-

няет общий ствол легочной артерии с начальным

отделом нисходящей части аорты. Открытый Бо-

таллов проток, как правило, вливается в нижний

край дуги аорты напротив левой подключичной ар-

терии в 1-2-3 см от нее. Длина протока обычно всего

лишь несколько миллиметров, у взрослого человека

он может быть настолько коротким, что, по сущест-

ву, отсутствует, а между аортой и стволом легочной

артерии имеется лишь окно.

В эмбриональной жизни кровь, поступающая в

правый желудочек, минуя легкие, через проток поч-

ти в полном объеме (приблизительно 90%) коротким

путем попадает в аорту. В нормальных физиологи-

ческих условиях вскоре после рождения проток за-

крывается и преобразуется в соединительнотканный

тяж. При незаращении протока после рождения в

нем начинается кровоток, обратный кровотоку в эмб-

риональный период жизни. Это объясняется тем, что

показатели давления в аорте как в период систолы,

так и диастолы выше, чем в легочной артерии.

В зависимости от величины перепада давления

и диаметра протока кровь из аорты может в значи-

тельном количестве поступать в легочную артерию.

Из последней она поступает в легкие, а затем через

легочные вены в левое предсердие и оттуда снова в

левый желудочек. Этим объясняется то, что наличие

открытого Боталлова протока перегружает в первую

очередь левый желудочек. Перегрузка левого желу-

дочка подтверждается данными объективного обсле-

дования больного, а также данными электрокардиог-

рафического и рентгенологического исследований.

Таким образом, в клинически типичном случае

открытого Боталлова протока выявление послед-

него возможно даже при простом объективном об-

следовании больного. Так как шунтирование крови

происходит слева направо, т. е. артериальная кровь

вливается в венозную, цианоза при этом заболевании

не бывает. Во втором межреберье слева, непосредс-

твенно у края грудины, выслушивается постоянный

систоло-диастолический шум, т.н. шум локомотива,

а также шуршание, похожее на кошачье мурлыканье.

Эти симптомы отражают поступление крови из аор-

ты в легочную артерию как в период систолы, так и

в период диастолы. Типичный звуковой феномен вы-

слушивается лишь на небольшом ограниченном про-

странстве, на более же отдаленных участках аускуль-

тации слышен лишь систолический шум.

Кровь, перетекающая из аорты в легочную арте-

рию, создает гемодинамические условия, похожие

на таковые при недостаточности аортального кла-

пана. Поэтому диастолическое давление снижено, и

наблюдаются другие периферические симптомы, ха-

рактерные для недостаточности аортального клапа-

на. При наличии типичного аускультативного фено-

мена и прочих данных клинического исследования,

несомненно свидетельствующих в пользу диагноза

незаращения Боталлова протока, нет необходимости

дополнительно производить какие-либо специаль-

ные исследо вания для решения вопроса о показани-

ях к операции. В сомнительных случаях, по методу

Seldinger, в бедренную артерию до дуги аорты вводят

сердечный катетер и через него впрыскивают конт-

230

ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ

Имре Литтманн

растное вещество. При наличии открытого Боталло-

ва протока контрастное вещество будет поступать из

аорты в легочную артерию и заполнит сосудистые

сети обоих легких.

Техника проведения операции

Операция, по сути, представляет собой внесердеч-

ную «операцию на сердце», поэтому нет необходи-

мости в применении аппарата искусственного крово-

обращения.

Производится левосторонняя торакотомия. Ме-

диастинальная плевра продольным разрезом вскры-

вается между диафрагмальным и блуждающим не-

рвами. С помощью диссектора между аортой и ле-

гочной артерией обеспечивается доступ к верхнему и

нижнему краям Боталлова протока. В двух или трех

местах подводят под проток лигатуры из толстых ни-

ток и накрепко перевязывают проток (рис. 3-180).

С этого момента прекращается шунтирование крови

слева направо со стороны аорты в легочную артерию,

повышается диастолическое давление и прекращает-

ся «недостаточность аортального клапана». Эта опе-

рация при необходимости может быть выполнена как

у младенца, так и у взрослого. Идеальным считают

4-6-летний возраст, когда операционная смертность

составляет лишь несколько десятых процента.

Одним из осложнений незаращенного Боталлова

протока является артериит (боталлиит), опасный тем,

что стенка протока при этом становится очень хруп-

кой и при перевязке протока легко повреждается, да-

вая обильные кровотечения.

Другим осложнением открытого Боталлова про-

тока, как и любого шунта, направленного слева на-

право, является т.н. синдром Eisenmenger. Харак-

терной особенностью этого странного синдрома

служит утолщение мелких артерий (артериол) лег-

ких, обладающих мышечной структурой стенки. В

них возрастает сопротивление, и тем самым повы-

шается давление в легочной артерии. Постепенное

нарастание сосудистого сопротивления в легких

приводит больного к такой стадии, когда параметры

давления в легочной артерии и в аорте приблизи-

тельно одинаковы.

В этой стадии через открытый Боталлов проток

кровоток осуществляется в обоих направлениях:

с одной стороны — слева направо, из аорты в ле-

гочную артерию поступает артериальная кровь, а с

другой — из легочной артерии в аорту перетекает

венозная кровь. При дальнейшем нарастании со-

судистого сопротивления легких шунт может пол-

ностью изменить свою направленность и осущест-

влять сброс крови справа налево. В этом случае у

больного появится цианоз. При подозрении началь-

ной стадии синдрома Eisenmenger больного еще

можно оперировать, в ходе этой операции при по-

мощи игольчатых тонометров необходимо измерить

давление в аорте и легочной артерии. Если давле-

ние в легочной артерии ниже давления в аорте, то

проток можно лигировать. Однако если показатели

давления одинаковы или если давление в легочной

артерии превышает давление в аорте, то перевязку

не производят, и операция ограничивается диагнос-

тикой и ушиванием грудной клетки.

Первую успешную перевязку незаращенно-

го Боталлова протока в Венгрии произвел в 1949 г.

Littmann. Вместе с тем это была и первая в Венгрии

успешная операция на сердце.

Рис. 3-180. Незаращение Боталлова протока, а) Схематическое изображение условий кровообращения; б) место торакотомии; в) рассечение меди-

астинальной плевры между блуждающим и диафрагмальным нервами, а также двойное лигирование протока