Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Первичный туберкулезный комплекс

331

количество эозинофилов, так же

как и в пунктате костного мозга, но

в крови их количество обычно нор-

мальное.

МБТ

в экссудате, как

правило, не обнаруживают.

В анализе крови отмечается уве-

личение СОЭ, часто бывает эозино-

филия. Как правило, туберкулино-

вые пробы проявляются

пышной

туберкулиновой реакцией.

Рентгенологическая картина. При

рентгенологическом исследова-

нии чаще встречаются реберный и

междолевой плеврит, однако иног-

да выявляется поражение внутригрудных лимфатических узлов или ту-

беркулезный очаг в легком (рис.

13.40).

Рис. 13.40. Костальный плеврит с оча-

гом в легких

ПЕРИФОКАЛЬНЫЙ ПЛЕВРИТ

Развивается по типу перехода воспаления с субплеврально располо-

женного очага на плевру или при поражении внутрифудных лимфати-

ческих узлов, тесно связанных с

медиастинальной

плеврой.

Клиническая картина заболевания характеризуется острым или подо-

стрым началом. Повышается температура, появляются потливость, та-

хикардия и другие явления интоксикации, которые удерживаются более

3—4 нед, т. е. болезнь имеет затяжное течение. Более длительное время

сохраняется экссудат в плевральной полости. Несмотря на периодичес-

кие аспирации, он обычно имеет тенденцию к накоплению в плевраль-

ной полости. Период стабилизации заболевания с сохранением экссу-

дата в плевральной полости или его накоплением после эвакуации может

продолжаться от 4 до 6 недель с последующей резорбцией выпота и об-

разованием плевральных наслоений. При наблюдении за больными, пе-

ренесшими экссудативный плеврит и не получавшими противотуберку-

лезную химиотерапию, в последующем нередко выявляют активный

туберкулез легких. Туберкулиновые пробы чаще нормергические. Экс-

судат носит серозный характер, в клеточном составе преобладают лим-

фоциты. МБТ в экссудате, как правило, не выявляются.

332

Глава 13

Рис. 13.41.

Косто-диафрагмальный

плеврит

Рентгенологическая картина. При

рентгенологическом исследовании

легочные изменения обнаружить

нелегко, так как накопившийся экс-

судат не позволяет определить со-

стояние легочной паренхимы. В та-

ких случаях исследование органов

дыхания следует производить не-

медленно после полной эвакуации

жидкости. При прогрессировании

легочного процесса в период разви-

тия плеврита при исследовании лег-

ких выявляются деструктивные из-

менения (рис. 13.41).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПЛЕВРЫ

Туберкулез плевры может быть единственным проявлением заболе-

вания, но возможно и сочетание его с другими признаками, в первую

очередь с легочным процессом. Туберкулезная каверна при ее субплев-

ральном расположении может прорваться в плевральную полость и выз-

вать обширный казеозный некроз, сопровождающийся также экссуда-

тивной воспалительной реакцией плевры и накоплением выпота.

Для туберкулеза плевры характерны следующие морфологические

признаки:

• наличие множественных очагов милиарного типа;

• одиночные крупные очаги с элементами казеозного некроза;

• обширная казеозно-некротическая реакция.

Наряду с указанными изменениями в плевре выражена экссудатив-

ная реакция, обусловливающая накопление выпота. Патологоанатоми-

ческие изменения при серозно-фибринозном плеврите выражаются ги-

перемией глубоких слоев плевры, дегенерацией мезотелия, отеком и

слущиванием поверхностного слоя, покрывающегося фибрином.

Клиническая картина туберкулеза плевры разнообразна. При серозном

нейтрофильном экссудате характерно длительное течение заболевания

с упорным накоплением выпота. Заболевание, как правило, начинается

остро или подостро с повышением температуры, хотя у отдельных боль-

ных возможно малосимптомное развитие заболевания. Появление ту-

беркулеза плевры сопровождается и другими симптомами интоксика-

Первичный туберкулезный комплекс 333

ции при остром и подостром начале. У больных появляются слабость,

потливость, тахикардия. По мере накопления жидкости развиваются боль

в боку, сухой кашель и одышка, которая среди других симптомов высту-

пает на первый план и больше всего беспокоит больных. Интоксикация

проявляется также изменениями в лейкограмме крови: появляется сдвиг

нейтрофилов влево, лимфопения, иногда умеренный лейкоцитоз; уско-

ряется СОЭ. Симптомы интоксикации у

больных

сохраняются долго, по-

степенно уменьшаются и ликвидируются в процессе лечения в среднем

через 2—3 мес (при изолированном плеврите).

В случаях сочетания его с другими проявлениями туберкулеза дли-

тельность болезни определяется ее динамикой и клинической формой.

Плевральный выпот в большей или меньшей степени отражается на

состоянии как органов дыхания, так и кровообращения. При постепен-

ном скоплении жидкости и спадении легкого одышка выражена слабо.

При быстро развивающемся массивном выпоте одышка сильная и со-

провождается развитием цианоза. Туберкулиновые пробы преимуще-

ственно нормергические. При рассасывании экссудата покрытые фиб-

рином и утолщенные листки плевры часто сращиваются. В некоторых

случаях в направлении от плевры к легкому образуются соединитель-

нотканные спайки. Таким образом, развивается плеврогенный пнев-

москлероз. Пораженное легкое продолжительное время содержит

уменьшенное количество воздуха, что приводит к быстрому развитию

соединительно-тканных элементов. После излечения формируются ос-

таточные изменения в виде утолщений реберно-диафрагмальной, меж-

долевой плевры с заращением синусов. Утолщения плевры (шварты)

могут достигать значительной толщины и

протяженности,

что зависит

от объема осумковавшейся жидкости, и какая ее часть подверглась за-

тем процессу фибринизации.

Экссудат может быть серозным, лимфоцитарным при развитии плев-

рита вследствие обсеменения плевры и образования в ней множествен-

ных мелких очагов. При казеозном некрозе отдельных крупных очагов

экссудат также может быть серозным, но в клеточном составе в этих слу-

чаях преобладают нейтрофилы. При более распространенном казеозном

некрозе экссудат становится серозно-гнойным, а при обширных пора-

жениях — гнойным. В выпоте у больных туберкулезом плевры методом

микроскопии и при посеве экссудата иногда выявляют

МВТ.

Рентгенологическая картина. При значительном количестве скопившей-

ся жидкости появляется односторонняя и бесструктурная тень в облас-

334

Глава

Рис. 13.42. Обширный косто-диафраг-

мальный плеврит

ти наружного реберно-диафраг-

мального синуса, которая иногда

занимает большую площадь ниж-

него легочного поля. Интенсив-

ность тени выпота у наружного

контура легочного поля меньше,

чем на рассоянии 0,5— 1 см от него,

где интенсивность тени наиболь-

шая. При больших экссудатах

плотность тени может быть на-

столько интенсивной, что скрыва-

ет тени не только передних, но и

задних отрезков ребер. Форма за-

тенения обычно имеет вид треу-

гольника, ограниченного снаружи

реберными дугами и снизу тенью диафрагмы; наружно-внутренняя часть

этого треугольника имеет вогнутую книзу и размытую границу, которая

идет сверху и снаружи книзу и кнутри. При этом сердце и другие органы

средостения смещаются в здоровую сторону (рис. 13.42).

При образовании обширного выпота рентгенологическое исследова-

нии устанавливает, что средостение смещается в направлении отрица-

тельного давления. При больших правосторонних плевритах смещение

сердца может достичь левой средней подмышечной линии.

ГНОЙНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫЙ

ПЛЕВРИТ (ЭМПИЕМА)

Туберкулез плевры, сопровождающийся образованием и накоплени-

ем гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудатив-

ного плеврита — эмпиему. Развивается при распространенном казеоз-

ном некрозе плевры. Гнойный туберкулезный плеврит начинается в связи

с прорывом каверны в плевральную полость и образованием бронхо-

плеврального свища. В этом случае заболевание проявляется клиниче-

скими симптомами спонтанного пневмоторакса с явлениями острой ды-

хательной недостаточности. Лишь через несколько дней у таких больных

развивается симптоматика гнойного плеврита, осложненного бронхо-

плевральным свищем.

Клиническая картина у большинства больных характеризуется тяжелой

интоксикацией: высокой температурой (до 38—39 °С и выше), ночны-

Первичный туберкулезный комплекс 335

ми потами, слабостью, бледностью, тахикардией, снижением массы

тела. Постепенно развивается одышка, могут возникать сухой кашель,

боль в боку. В крови — резкое ускорение СОЭ (до 40-60 мм/ч), лимфо-

цитопения, нейтрофильный сдвиг влево, умеренный или даже высо-

кий лейкоцитоз. Гнойный плеврит может протекать и без выраженной

интоксикации, т. е. характеризуется малосимптомным течением (так

называемая холодная эмпиема). Обращают на себя внимание лишь уси-

ливающаяся одышка, появление цианоза, тахикардия. Диагноз эмпи-

емы подтверждается выявлением гнойного экссудата при плевральной

пункции. Неприятный запах свидетельствует об анаэробной инфекции,

черный цвет предполагает эмпиему, вызванную аспергиллами. Небла-

гоприятным прогностическим признаком течения эмпиемы плевры яв-

ляется низкий рН и снижение содержания глюкозы в экссудате менее

0,3 г/л.

При образовании бронхоплеврального свища появляется сообще-

ние между плевральной полостью и бронхиальной системой. Через

бронх в плевральную полость попадает воздух, и плеврит превращает-

ся в пневмоплеврит. При развившемся бронхиальном свище плевраль-

ный экссудат при кашле выделяется через рот, иногда с небольшой

примесью крови; при эвакуации жидкости отсутствует тянущая боль в

боку, появление которой характерно при создании отрицательного дав-

ления в плевральной полости при эвакуации экссудата. Если ввести в

плевральную полость красящие или ароматические вещества, у боль-

ного появляется ощущение их во рту и с кашлем выделяется окрашен-

ный плевральный экссудат. При достаточно большом и постоянном со-

общении плевральной полости с бронхом весь накопившийся экссудат

может постепенно удаляться при кашле через рот, особенно в наибо-

лее благоприятной для этого позе больного (постуральный дренаж).

При длительном сохранении гнойного экссудата в плевральной поло-

сти, если он не эвакуируется путем пункций или эвакуируется не пол-

ностью, что часто бывает при бронхоплевральном свище, специфичес-

кий воспалительный процесс может вызвать флегмонозную

инфильтрацию клетчатки и межреберных мышц, и в конечном счете

образуется торакальный свищ.

Рентгенологическая картина гнойных осумкованных костальных выпо-

тов и ограниченных скоплений жидкости в других складках плевраль-

ной полости базируется на полипозиционных ренгенологических и уль-

тразвуковых методах исследования. Разнообразные по форме и

336

Глава

Рис. 13.43. Эмпиема плевры

интенсивности, тени осумкован-

ной жидкости в междолевых про-

странствах приобретают при бо-

ковом исследовании характерные

линзообразные резкие очертания.

При костальных осумкованных

гнойных плевритах определяется

пристеночное затемнение, свя-

занное с костальной плеврой, при

этом большое значение также

принадлежит УЗИ (рис. 13.43).

Диагностика туберкулезного плев-

рита осуществляется на основе

комплексного клинико-лабора-

торного и лучевого обследования

больного.

В план обследования включают:

• лучевую диагностику: рентгеноскопию, рентгенографию,

УЗИ,

КТ;

• бактериологическую диагностику экссудата: микроскопию и по-

сев плевральной жидкости на питательные среды, ПЦР;

• биологическую пробу: заражение морских свинок;

• измерение рН плевральной жидкости;

• биохимические исследования: определение соотношений концен-

трации белка плевральной жидкости и сыворотки крови и кон-

центрации

ЛДГ

плевральной жидкости и сыворотки крови;

• туберкулинодиагностику: проба Манту с 2 ТЕ

ПД-Л,

проба Коха

с 50 ТЕ ТТПД-Л;

• иммунодиагностику: ИФА определения противотуберкулезных

антител в крови и экссудате, РБТЛ с ФГА и PPD и определение

концентрации

ИНФ-у;

• биопсию плевры:

пункционную

игловую биопсию, торакоскопи-

ческую биопсию, открытую торакотомическую биопсию;

• гистологическое и бактериологическое исследование биоптата.

Характер экссудата. При наличии любого из приведенных признаков

плевральный выпот с большей долей вероятности является экссудатом:

• соотношение общего белка плеврального выпота к общему числу

белка сыворотки крови составляет более 0,5;

Первичный туберкулезный комплекс 337

• содержание общего белка в плевральном выпоте более 29 г/л;

• соотношение ЛДГ плеврального выпота к ЛДГ сыворотки крови

более 0,6;

• содержание ЛДГ в плевральном выпоте более 0,45 от верхней гра-

ницы нормы для ЛДГ сыворотки крови;

• содержание холестерина в плевральном выпоте более 450 мг/л.

Характер экссудата на разных этапах развития туберкулеза плевры

может меняться. При частых аспирациях гнойный экссудат становится

серозным, нейтрофильным, иногда геморрагическим при создании от-

рицательного давления в плевральной полости. При более редких эпизо-

дах эвакуации жидкости или прекращении их на короткое время ранее

серозный, нейтрофильный, экссудат становится гнойным. В выпоте у

больных туберкулезом плевры иногда выявляются

МБТ

как методом

микроскопии, так и при посеве экссудата на питательные среды. У ряда

больных в плевральном выпоте высеваются L-формы МБТ.

Клеточный состав. В соответствии с клеточным составом экссудат

может быть лимфоцитарным, когда в нем преобладают лимфоциты; эози-

нофильным при наличии более 15—20% эозинофилов, и нейтрофиль-

ным — если их число составляет более 20% всего клеточного состава.

При большем количестве нейтрофилов в экссудате меняется содержа-

ние его — он становится серозно-гнойным. Лимфоцитарный экссудат

наблюдается при преимущественно экссудативном воспалении плевры

без казеозных изменений. В начальной фазе заболевания не следует при-

давать решающего значения ни лейкоцитарной формуле крови и экссу-

дата, ни количеству белка, ни белковой формуле экссудата. Они приоб-

ретают существенное дифференциально-диагностическое значение

только в более поздней фазе заболевания.

Бактериологическое исследование. В экссудатах МБТ выявляют мето-

дом микроскопии жидкости, путем посева ее на питательные среды, за-

ражения морских свинок (биологический метод). Наиболее информа-

тивным методом выявления

МБТ

является биологический, при котором

экссудатом заражают лабораторных животных.

Исследование плевры. Наибольшей информативностью обладают

торакоскопическая и открытая биопсия плевры. Осмотр плевральной

полости при торакоскопии позволяет получить достаточно полное

представление о выраженности, характере и распространенности вос-

палительного процесса. При туберкулезе имеется более выраженная на-

клонность к образованию плевральных сращений. В этих случаях как

париетальная, так и висцеральная плевра, покрыты толстым слоем фиб-

338

Глава

рина без каких-либо проявлений специфического воспаления. Биопсия

наиболее эффективна в течение первых двух месяцев болезни, посколь-

ку именно в этот период еще имеется «бугорковое воспаление» плевры,

которое с течением времени теряет признаки специфичности. Сочетан-

ное применение гистологического и бактериологического методов по-

зволяет верифицировать диагноз туберкулезного плеврита у 76,8—100%

больных.

Иммунологическое исследование. Для диагностики туберкулезного

плеврита используют метод обнаружения туберкулезных антигенов и

противотуберкулезных антител в крови методом ИФА.

Туберкулиновая проба как диагностический тест высокоинформатив-

на при аллергических плевритах. При этом, как правило, туберкулино-

вая проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л оказывается гиперергической.

Дифференциальную диагностику чаще всего проводят с раком легко-

го, пневмонией, грибковыми заболеваниями, в первую очередь аспер-

гиллезом, саркоидозом, аллергическим альвеолитом, лимфомой.

Лечение. При экссудативном туберкулезном плеврите в интенсивной

фазе лечения применяют препараты основного ряда: изониазид, рифам-

пицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол (I режим химиотера-

пии). В фазе долечивания — изониазид и рифампицин или изониазид и

этамбутол. Длительность основного курса химиотерапии должна быть

не менее 8—10 мес, а при сочетании плеврита с другими проявлениями

легочного туберкулеза —

12—15

мес.

При аллергическом и перифокальном плеврите, протекающих на

фоне общей или местной гиперергии, особенно при выраженной экссу-

дации и наличии различных клинических проявлений гиперергии, по-

казано также лечение

кортикостероидами.

Чаще всего применяют срав-

нительно короткий курс преднизолона по

15—20

мг в течение 3—4 нед.

При наличии большого количества жидкости ее удаляют, при после-

дующем накоплении эвакуацию повторяют и продолжают ее до полного

расправления легкого. Не следует затягивать решение вопроса об удале-

нии жидкости, так как при длительном присутствии выпота в плевраль-

ной полости на плевре образуются плевральные наслоения, которые в

последующем рассасываются очень медленно и образуют сращения, ог-

раничивающие подвижность диафрагмы. Положительный эффект отме-

чен при использовании иммуностимулирующей терапии (тактивин, ле-

вамизол и др.). При раннем свертывании и организации массивного

экссудата эффективно введение лидазы (64 УЕ через три дня) в зону вы-

Первичный туберкулезный комплекс 339

раженных остаточных плевральных наложений; препарат стимулирует

процесс резорбции и снижает частоту образования плевральных изме-

нений в отдаленные сроки наблюдения.

ТУБЕРКУЛЕЗ БРОНХОВ И ТРАХЕИ

Туберкулез трахеи и бронхов наблюдается у 0,5—1% больных тубер-

кулезом легких.

Патогенез и патоморфология. Туберкулез бронхов и трахеи обычно со-

путствует поражению легких, может наблюдаться при всех формах ту-

беркулеза органов дыхания, но чаще встречается при фиброзно-кавер-

нозном, диссеминированном,

инфильтративном

туберкулезе, а также

при первичных формах (первичный туберкулезный комплекс, туберку-

лез внутригрудных лимфатических узлов).

Существуют три основных пути развития поражения трахеи и бронхов

гематогенный; лимфогенный; интраканикулярный, или спутогенный.

Согласно патоморфологическим признакам туберкулезное пораже-

ние бронхов и трахеи делят на продуктивное,

инфильтративное,

язвен-

ное и рубцовое. Вначале специфические изменения характеризуются об-

разованием типичных эпителиоидных гранулем, затем вследствие

творожистого некроза образуются язвы. Поражение хряща происходит

при дальнейшем распространении туберкулезного процесса внутрь стен-

ки бронхов и трахеи.

В результате применения антибактериальных препаратов при преиму-

щественно экссудативной воспалительной реакции излечение происхо-

дит чаще всего путем рассасывания. Если преобладают продуктивные

процессы, при излечении специфические туберкулезные изменения за-

мещаются рубцовой тканью.

Клиническая картина. Для поражения туберкулезом бронхов характерны

упорный приступообразный кашель, который может беспокоить боль-

ного днем и ночью, сопровождается выделением небольшого количе-

ства мокроты и не прекращается при приеме противокашлевых средств.

Беспокоят неприятные ощущения жжения, а также боль в области гру-

дины, чаще с одной стороны, и боль между лопатками; одышка при

отсутствии прогрессирования туберкулезного процесса в легких. При

аускультации легких выслушивается свистящий шум и писк на уровне

—

и около грудины, шумное дыхание (при стенозе бронха).

340

Глава 13

Туберкулез бронхов значительно утяжеляет течение легочного туберку-

леза и усложняет его лечение.

Рентгенологическая картина специфического поражения бронхов харак-

теризуется появлением жидкости в каверне и изменением ее размеров

(то уменьшение, то увеличение) через небольшие интервалы времени.

Трахеобронхоскопия в настоящее время является наиболее информатив-

ным методом диагностики туберкулеза бронхов и трахеи.

Начальные специфические поражения бронхов в виде продуктивно-

го инфильтрата могут протекать с весьма скудной симптоматикой или

бессимптомно и обнаруживаются только при трахеобронхоскопии

(рис. 13.44). Чаще встречается поражение бронха (преимущественно вер-

хнедолевого), дренирующего легочный туберкулезный процесс, в виде сте-

нозирующего ограниченного экссудативного инфильтратрата на слизис-

той оболочке (рис. 13.45).

Язвенный туберкулез бронхов в настоящее время встречается очень

редко (рис. 13.46).

Туберкулез бронхов, вызванный распространением инфекции с лимфа-

тических узлов на бронхиальную стенку, имеет характерные особенности.

При первичном туберкулезе перфорации казеозноизмененных лим-

фатических узлов в прилежащие бронхи с образованием лимфобронхи-

альных свищей, с прорастанием специфических и неспецифических гра-

нуляций, напоминают эндобронхиальную опухоль (рис. 13.47).

При некрозе грануляций возникают язвенные поражения. Прорыв

казеозных масс из лимфатического узла и особенно разрастание грану-

ляций вызывают, как правило, сужение бронхиального просвета раз-

личной степени (рис. 13.48). При отсутствии каких-либо изменений в

легких бронхофистулезный процесс может быть источником бактерио-

выделения. При заживлении туберкулезного процесса в стенке бронха

образуются рубцовые изменения, нередко деформирующие и суживаю-

щие его просвет (рис. 13.49).

Диагностика осуществляется на основе данных бронхоскопического ис-

следования с последующим цитологическим и гистологическим изуче-

нием полученного биопсийного материала. В современных условиях у

больных распространенными и остропрогрессирующими формами ту-

беркулеза органов дыхания нередко развивается туберкулез гортани.

Больные жалуются на першение, жжение, сухость, боль в горле, охрип-