Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Митронин А.В., Завражнов С.П. Фтизиопульмонология: Учебник

Подождите немного. Документ загружается.

Первичный туберкулезный комплекс

311

тельствует о том, что при выраженном иммунодефицитном состоянии у

больных казеозной пневмонией кожные реакции ГЗТ резко снижены и

высоко коррелируют со сниженными иммунологическими тестами

(РБТЛ с ППД и ФГА), поэтому в диагностическом плане они мало ин-

формативны. Отрицательная анергия по кожным туберкулиновым ре-

акциям, выраженная лимфопения в периферической крови и обшир-

ность рентгенологически определяемых изменений в легких указывают

на тяжесть заболевания и характеризуют неблагоприятный прогноз за-

болевания.

МБТ в первое время

(I—2

нед) почти всегда отсутствуют и обнаружи-

ваются только с появлением распада легочной ткани. Бактериовыделе-

ние носит массивный характер и выявляется как методом микроскопии

по Цилю-Нельсену, так и при посеве мокроты на питательные среды.

При этом более чем в 50% случаев выявляется лекарственная устойчи-

вость МБТ к противотуберкулезным препаратам, а у 1/3 больных — мно-

жественная лекарственная устойчивость.

Ренгенологическая

картина.

Казеозная

пневмония, как правило, пора-

жает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов сре-

достения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и

высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значитель-

ной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. Существен-

ным рентгенологическим признаком казеозной пневмонии является на-

личие множественных

деструкции

легочной ткани или больших и

гигантских каверн (более 4 см в диаметре), а также наличие очагов брон-

хогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения и дру-

гом легком (рис. 13.28).

Рентгенологические изменения более чем у 50% больных носят двух-

сторонний характер и проявляются обширными интенсивными за-

темнениями верхних долей легких с множественными деструкциями и

очагами бронхогенного обсеменения в нижних отделах легких (рис.

13.29).

Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных кли-

нико-рентгенологических и микробиологических исследований, где

преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в

клинико-диагностических лабораториях. Обширные казеозно-

деструктивные поражения легких и тяжелые клинические проявления

заболевания при поступлении больных в противотуберкулезный ста-

312

Глава 13

Рис. 13.28. Казеозная пневмония од-

носторонняя

Рис. 13.29. Казеозная пневмония

двухсторонняя

ционар

в значительной степени

связаны с поздней диагностикой

казеозной пневмонии на этапах

стационарного лечения в лечеб-

ных учреждениях общей меди-

цинской сети.

Дифференциальный диагноз про-

водят в первую очередь с кру-

позной пневмонией, инфарктом

легкого и нагноительными процес-

сами в легких.

Лечение проводят в стационаре

противотуберкулезного учрежде-

ния в отделении интенсивной те-

Первичный туберкулезный комплекс 313

рапии на фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигатель-

ный режим определяется состоянием больного. Лечебное питание соот-

ветствует диете №

11.

При поступлении в стационар основным в лечении больных казеоз-

ной пневмонией является купирование инфекционно-токсического

шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом. При-

меняют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутри-

венное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назна-

чают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин

Е), гормоны (преднизолон по

15—20

мг) и иммуностимуляторы (лейкин-

ферон, Т-активин).

Больные с казеозной пневмонией относятся к пациентам с высоким

риском развития лекарственной устойчивости

МБТ,

поэтому в интен-

сивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изони-

азид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон

в течение 2—3 мес до получения данных лекарственной чувствительнос-

ти. После этого проводят коррекцию химиотерапии. Основные проти-

вотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устой-

чивость

МБТ,

заменяют на резервные. Препараты, к которым сохранена

чувствительность, остаются в режиме химиотерапии; комбинация ле-

карств состоит из 5—6 препаратов, а длительность основного курса лече-

ния составляет не менее 12 мес.

Лечение больных казеозной пневмонией представляет большие труд-

ности из-за морфологической необратимости специфических измене-

ний, ведущих к полному разрушению пораженного легкого. В связи с

этим оперативные вмешательства как планового характера, так и экст-

ренные по жизненным показаниям наряду с химио- и патогенетической

терапией должны рассматриваться как обязательный этап комплексно-

го лечения больных казеозной пневмонией.

ТУБЕРКУЛЕМА ЛЕГКИХ

Туберкулема легких — клиническая форма туберкулеза, объединяю-

щая разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы

величиной более 1 см в диаметре, с длительным и часто малосимптом-

ным течением. Встречается довольно редко (4—6% случаев).

Патогенез и патоморфология. При туберкулеме в легком определяется

крупный очаг казеоза, чаще всего один, но встречаются и множествен-

314 Глава 13

Рис. 13.30. Туберкулема легких (на

разрезе)

ные туберкулемы. Туберкулемы

могут иметь разный генез и образо-

вываться из очагового, инфильтра-

тиного или диссеминированного

туберкулеза либо путем заполне-

ния каверны казеозными массами

при облитерации дренирующего

бронха — в этом случае их назы-

вают «псевдотуберкулемы». Ха-

рактерной особенностью этой

формы является длительное тор-

пидное течение и наличие тонкой

соединительнотканной капсулы

вокруг крупных или группы мел-

ких очагов казеоза и инфильтра-

тов. Чаще всего туберкулемы име-

ют округлую или овальную, но

могут иметь и неправильную фор-

му (рис. 13.30).

По своему строению туберкулемы могут быть инфильтративно-

пневмоническими, солитарными, слоистыеми и конгломератными.

Инфильтративно-пневмоническая туберкулема является результатом

частичного обратного развития инфильтративного туберкулеза и харак-

теризуется наличием ограниченной фиброзной капсулы, окружающей

участки казеоза.

Солитарная туберкулема (в виде одного очага) имеет гомогенную струк-

туру, в которой можно выявить тень предшествующих альвеолярных струк-

тур легочной ткани и казеоза, окруженную фиброзной капсулой.

Слоистая туберкулема характеризуется концентрическим расположе-

нием казеозных масс, чередующихся со слоями фиброзных волокон, что

свидетельствует о волнообразном чередовании периодов заживления и

прогрессирования процесса.

Конгломератная туберкулема состоит из нескольких казеозных фо-

кусов, объединенных единой капсулой.

Капсула туберкулем имеет два слоя: внутренний, примыкающий к

казеозу и состоящий из туберкулезных грануляций с эпителиоидными и

гигантскими клетками, и наружный — фиброзный слой.

Необходимо отдельно рассматривать туберкулему, образовавшуюся

при заполнении каверны, в которой из-за перекрытия дренирующего

Первичный туберкулезный комплекс

315

бронха скапливается казеоз. Верификация такого образования осуще-

ствляется только на гистологическом уровне.

Заживление чаще всего выражается в гиалинизации фиброзной кап-

сулы и краевом обызвествлении. При прогрессировании процесса казе-

оз расплавляется, распадается и выделяется через дренирующий бронх,

что приводит к образованию каверны, имеющей серповидную форму.

Прогрессирующие туберкулемы также могут приводить к развитию ка-

зеозной пневмонии, диссеминированного и фиброзно-кавернозного ту-

беркулеза.

Клиническая картина при туберкулеме достаточно скудная и зависит

от

типа

ее течения. Туберкулемы со стабильным течением протекают бессимптом-

но, не подвергаясь изменениям. В благоприятных условиях возможна рег-

рессия туберкулемы — уменьшение в размерах, уплотнение и кальцина-

ция. При прогрессировании туберкулемы ее капсула разрыхляется,

казеозные массы расплавляются. При выделении казеоза через дрениру-

ющий бронх происходит бронхогенная диссеминация и образуется полость

распада. Клинически в этот период появляются симптомы интоксикации,

кашель, мокрота, возможно кровохарканье. Изменения лабораторных ана-

лизов при туберкулеме наблюдаются только при профессировании забо-

левания и являются типичными для всех клинических форм. В анализе

крови отмечаются незначительный лейкоцитоз, лимфопения, ускорение

СОЭ. Возможно обнаружение

МБТ

в мокроте. Туберкулиновая реакция,

как правило, положительная вплоть до гиперергической.

Рентгенологическая картина зави-

сит

от типа и фазы развития тубер-

кулемы. В фазе стабилизации она

выглядит в виде фокусной тени

круглой или овальной формы с

четкими и ровными контурами;

при конгломератной туберкулеме

края волнистые. Структура может

быть однородной, но в ряде случа-

ев определяются участки уплотне-

ний и обызвествления. Вокруг

тени туберкулемы видны фиброз-

ные изменения и плотные очаги

(рис. 13.31).

Рис. 13.31. Солитарная туберкулема

316

Глава 13

При обострении процесса ту-

беркулема увеличивается в раз-

мерах, появляются нечеткость

контуров за счет перифокального

воспаления, свежие очаги, «дорож-

ки» к корню легкого; усиливается

окружающий легочный рисунок.

В случае распада в туберкулеме

чаще возникает серповидная дес-

трукция у нижневнутреннего по-

люса или появляется округлая или

овальная полость в центре образо-

вания. Возможен распад с массив-

ным выделением казеозных масс и

формированием каверны на месте

туберкулемы (рис. 13.32). Обратное

развитие туберкулемы сопровождается уменьшением ее размеров, фраг-

ментацией на отдельные очаги, уплотнением и обызвествлением.

Рис. 13.32. Туберкулема в фазе распада

Диагностика. Туберкулему легких чаще обнаруживают при профилакти-

ческих обследованиях населения или групп риска методом флюорогра-

фии. При этом лучевые методы диагностики, особенно

КТ,

являются

определяющими в постановке диагноза.

Дифференциальную диагностику туберкулемы проводят с целым ря-

дом заболеваний, сопровождающихся образованием в легких округлых

образований, т. е. доброкачественных и злокачественных опухолей. Это

могут быть периферический рак, гамартохондрома, ретенционная или

эхинококковая киста, карциноид и др. Выявление такой патологии в

легком является показанием к бронхоскопическому исследованию с ка-

тетеризацией и взятием материала для бактериологического, гисто-

логического и цитологического исследований. Если после об-

следования диагноз не ясен, показана пробная торакотомия с

экстренным гистологическим исследованием материала. Результаты ги-

стологического исследования определяют объем последующего опера-

тивного вмешательства.

Лечение больных туберкулемой легких чаще проводят в условиях проти-

вотуберкулезного учреждения

по

III

стандартному режиму химиотера-

пии, когда в интенсивной фазе лечения в течение 2 мес назначают четы-

Первичный туберкулезный комплекс 317

ре основных противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин,

пиразинамид и этамбутол), а в фазе продолжения — в течение 4—6 мес

изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол.

Больным туберкулемой легких при замедленной инволюции специ-

фических изменений в фазе продолжения лечения показана противо-

воспалительная терапия, включающая туберкулинотерапию, лидазу,

вакцину БЦЖ и физиотерапевтические методы (ультразвук или индук-

тотермию).

Одним из методов лечения больных с туберкулемой легких является

хирургическое вмешательство (сегментальное,

бисегментарное

или ло-

боэктомия). Прогноз заболевания при своевременно назначенном ле-

чении и хирургических вмешательствах, как правило, благоприятный, с

полным клиническим излечением.

КАВЕРНОЗНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Кавернозный туберкулез — клиническая форма, характеризующаяся

наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброз-

ных изменений и выраженной перифокальной реакции в окружающей

легочной ткани, встречается в

6—12%

случаев.

Патогенез и патоморфология. Морфология характеризуется наличием

изолированной сформированной полости без выраженных фиброзных

изменений в окружающей ткани. Исходными формами могут быть чаще

инфильтративный, реже — диссеминированный, очаговый туберкулез и

туберкулема.

Участки казеозного некроза инфильтрируются клеточными элемен-

тами, выделяющими протеолитические ферменты, под влиянием кото-

рых происходит расплавление казеоза с последующим отторжением его

через бронхиальную систему и замещением воздухом. Образуется по-

лость, стенки которой состоят из воспалительно-измененной легочной

ткани и казеозно-некротических масс. На этом этапе процесс расцени-

вают как инфильтративный в фазе распада. В дальнейшем инфильтра-

тивные изменения в значительной степени рассасываются, распад транс-

формируется в каверну с трехслойными стенками. Стенки каверны

состоят из внутреннего казеозно-некротического слоя, слоя специфи-

ческой грануляционной ткани и островков формирующегося фиброз-

ного слоя. В сформированной каверне фиброзный слой хорошо выра-

жен по всей окружности. Стенки обычно имеют плотноэластичную

318

Глава 13

консистенцию и не спадаются.

Форма каверны может быть округ-

лой, щелевидной или неправиль-

ной, с мешотчатыми выпячивани-

ями (рис. 13.33).

В процессе лечения казеозно-

некротический слой постепенно

исчезает, каверна очищается. Так-

же истончается и уменьшается

слой специфических грануляций.

Каверна может заживать путем

очищения и образования кистопо-

добной полости либо путем спаде-

ния и рубцевания. В стенке зажи-

вающей каверны даже при полном

ее очищении нередко присутству-

ют участки специфических грану-

ляций, которые могут содержать

МВТ.

При длительном существо-

вании и вялотекущем процессе ка-

вернозный туберкулез может пере-

ходить в фиброзно-кавернозный.

Рис. 13.33. Кавернозный туберкулез

легких

Клиническая картина при кавер-

нозном туберкулезе не выражена,

больные чувствуют себя удовлетворительно и жалоб не предъявляют.

Иногда может беспокоить кашель со скудной мокротой, слабость. Со-

стояние таких больных удовлетворительное, при осмотре какой-либо

патологии не обнаруживают. Над пораженным участком перкуторный

звук укорочен, дыхание жесткое, катаральные явления часто не выслу-

шиваются, реже отмечаются единичные мелкие хрипы.

В анализах крови — незначительный лейкоцитоз и умеренно уско-

ренная

СОЭ.

При бронхоскопии, как правило, изменений бронхов не обнаружи-

вают. Характерным является нахождение МВТ в мокроте.

Течение и прогноз кавернозного туберкулеза обычно благоприятны.

Свежие небольшие каверны при интенсивном лечении и коллапсотера-

пии уменьшаются в размерах и могут зарубцеваться. На их месте оста-

ются звездчатые или линейные рубцы, очаги, которые с течением вре-

Первичный туберкулезный комплекс

319

Рис. 13.34. Кавернозный туберкулез

легких

мени уплотняются, иногда инкап-

сулируются и процесс переходит в

фиброзно-очаговый. Одно из усло-

вий рубцевания каверны — обтура-

ция дренирующего бронха и сохра-

нение эластичности ее стенок.

В некоторых случаях, если стенки

каверны ригидные, она заполня-

ется

казеозными

массами и обра-

зуется псевдотуберкулема.

Рентгенологические проявления.

Рентенологически при каверноз-

ном туберкулезе обнаруживают

каверну небольших или средних

размеров правильной округлой

или овальной формы, локализующуюся в I, II, реже — в VI сегментах.

Стенки ее утолщены за счет сохраняющейся невыраженной перифокаль-

ной инфильтрации; вокруг каверны определяются полиморфные очаги

(рис. 13.34).

Диагностика каернозного туберкулеза легких проводится комплексно с

использованием клинико-рентгенологических и бактериологических

методов исследования. Обнаружение

МБТ

в мокроте подтверждает не

только диагноз, но и определяет открытую и эпидемиологически опас-

ную форму туберкулеза.

Основным инструментальным методом исследования является брон-

хоскопия, позволяющая диагностировать специфические поражения

бронхов. Дифференциальную диагностику проводят с деструктивными

изменения в легких различной этиологии (абсцесс, кистозные образо-

вания, эхинококк и др.)

Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на

фоне гигиено-диетического режима. Лечебный и двигательный режимы

определяется состоянием больного. Лечебное питание соответствует

диете

№11.

Впервые выявленным больным кавернозным туберкулезом легких

применяют I режим химиотерапии с использованием в интенсивной фазе

в течение 2—3 мес изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбу-

320 Глава 13

тола. Пациенты с неэффективным ранее лечением или рецидивами за-

болевания относятся к группе с высоким риском развития лекарствен-

ной устойчивости МБТ, и химиотерапию им проводят

по

Нб режиму,

включающему изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, кана-

мицин и фторхинолон. После получения данных о лекарственной устой-

чивости МБТ проводят коррекцию лечения и осуществляют переход к

фазе продолжения с использованием двух-трех противотуберкулезных

препаратов в течение 8—10

мес.

Одним из основных методов в лечении

больных кавернозным туберкулезом легких является коллапсотерапия,

когда преимущество отдается искусственному пневмотораксу, который

в сочетании с химиотерапией назначают в течение 6—12 мес. При дли-

тельно сохраняющейся каверне в легких в течение более 6 месяцев вста-

ет вопрос о хирургическом лечении больного.

ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫЙ

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких — хроническая форма, ха-

рактеризующаяся наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных

изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характер-

ны очаги бронхогенного отсева различной давности. Встречается в 5—

10% случаев.

Патогенез и

патоморфология.

Фиброзно-кавернозный туберкулез возни-

кает в результате прогрессирования любой другой формы туберкулеза

легких. При отсутствии склонности каверны к рубцеванию вокруг нее

начинает разрастаться соединительная ткань, что приводит к деформа-

ции каверны. Так происходит старение каверны и развитие фиброзно-

кавернозного туберкулеза. Этот период обычно составляет 1,5—3 года.

Фиброзно-кавернозный туберкулез характеризуется наличием в од-

ном или обоих легких одной или нескольких каверн, расположенных

среди фиброзно измененной легочной ткани. Стенка хронической ка-

верны состоит из трех слоев: казеозного, грануляционного и фиброзно-

го, однако отличительной особенностью этой формы является резкое

преобладание фиброзного слоя. В результате этого стенки такой каверны

имеют хрящевидную плотность. Вокруг полости также видны фиброз-

ные разрастания по ходу бронхов и сосудов, которые вызывают дефор-

мацию легочной ткани. Каверны обычно имеют округлую, щелевидную

или неправильную форму, но встречаются каверны, состоящие из

сие-