Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

кулезного процесса. Характерно волнообразное течение с оби-

лием жалоб во время обострения и относительно удовлетвори-

тельным состоянием в период ремиссии. Длительность ремис-

сии обычно небольшая.

У больных фиброзно*кавернозным туберкулезом с относи-

тельно ограниченной протяженностью поражения в периоде

ремиссии клинические симптомы заболевания могут отсутст-

вовать. Однако это временное благополучие не может быть

основанием для бездействия в плане лечения. С учетом необ-

ратимого характера сформировавшихся морфологических из-

менений в легких, бронхах и плевре фтизиатр*терапевт и фти*

зиохирург должны обсудить вопрос о возможности оператив-

ного вмешательства. Оно позволяет добиться стойкого клини-

ческого излечения у большинства больных с фиброзно*кавер-

нозным туберкулезом ограниченной протяженности. При

прогрессирующем и осложненном фиброзно*кавернозном ту-

беркулезе эффективность комплексного лечения с использо-

ванием оперативных вмешательств значительно ниже. Воз-

можности использования хирургических методов лечения у

больных с распространенным и осложненным фиброзно*ка-

вернозным туберкулезом часто ограничены в связи с имею-

щимися противопоказаниями.

Диагностика кавернозного и фиброзно*кавернозного тубер-

кулеза легких в большинстве случаев не вызывает особых за-

труднений. В анамнезе у абсолютного большинства таких

больных есть данные о диагностированном ранее туберкулезе.

Имеются указания на хроническое течение

заболевания, об-

наруживаются его характерные клинические проявления, а

при рентгенологическом исследовании в легком выявляется

сформированная каверна.

Результаты туберкулинодиагностики у больных каверноз-

ным и фиброзно*кавернозным туберкулезом чаще свидетель-

ствуют о нормергической чувствительности к туберкулину.

При осложненном течении заболевания чувствительность к

туберкулину может снижаться. Осложненное течение заболе-

вания с развитием казеозной пневмонии сопровождается от-

рицательной анергией.

Бактериологическое исследование мокроты у больных с

впервые выявленным кавернозным туберкулезом легких мо-

жет оказаться информативным при использовании люминес-

центной микроскопии. Прямая бактериоскопия мокроты не-

редко дает отрицательный результат, поскольку массивность

бактериовыделения невелика. В случаях кавернозного тубер-

кулеза, развившегося на фоне длительной химиотерапии, об-

наружить МБТ трудно. Необходимы многократные повторные

исследования мокроты с обязательным использованием куль*

турального метода. В диагностически сложных случаях целе-

сообразно использовать ПЦР.

290

Рис. 14.5. Кавернозный туберкулез.

а — каверна в верхней доле правого легкого; б — каверна в верхней доле лево-

го легкого. Рентгенограммы легких в прямой проекции.

При фиброзно*кавернозном туберкулезе бактериовыделе*

ние часто бывает массивным, особенно у впервые выявлен-

ных больных, поэтому МБТ обычно обнаруживают методом

прямой бактериоскопии после окраски мокроты по Цилю—

Нельсену. При бактериологическом исследовании важно вы-

делить чистую культуру микобактерий и определить их чувст*

291

Рис. 14.6. Кавернозный туберкулез левого легкого. Рентгенограммы

легких: а — в прямой проекции; б — в боковой проекции.

вительность к противотуберкулезным химиопрепаратам. Не-

редко микобактерии оказываются устойчивыми к нескольким

из них, что позволяет объяснить неэффективность проводив-

шейся ранее химиотерапии.

При исследовании мокроты у больных фиброзно*каверноз-

ным туберкулезом наряду с МБТ могут быть обнаружены кри-

сталлы холестерина, соли аморфных фосфатов, обызвествлен*

ные эластические волокна — тетрада Эрлиха.

В мокроте больных фиброзно*кавернозном туберкулезом

часто присутствует разнообразная бактериальная и грибковая

флора, поэтому анализ мокроты должен включать бактерио*

грамму и исследование на грибы.

При рентгенологическом исследовании туберкулезные кавер-

ны чаще обнаруживают в верхних отделах легких (рис. 14.5),

где локализуются полости распада при многих клинических

формах, предшествующих развитию кавернозного туберкулеза.

При рентгенографии в прямой и боковой проекциях обыч-

но получают четкое изображение полостного образования в

легком (рис. 14.6).

Основным рентгенологическим признаком каверны явля-

ется замкнутая кольцевидная тень, которая сохраняется на

снимках в двух взаимно перпендикулярных проекциях.

Участок легкого, ограниченный кольцевидной тенью, на-

зывают «окном каверны». Оно прозрачнее, чем окружающая

легочная ткань. В окне каверны не видны тени, обусловлен*

292

ные структурными элемента-

ми ткани легкого (рис. 14.7).

Косвенными признаками ка-

верны являются тень гори-

зонтального уровня находя-

щейся в ней жидкости и оча-

говые тени бронхогенного

обсеменения. Они, как пра-

вило, крупные, неправиль-

ной формы, без четких кон-

туров, местами сливного ха-

рактера.

Наиболее информатив-

ным методом диагностики ка-

верны и сопровождающих ее

изменений в легких является

КТ. Она позволяет получить

детальное представление о то-

пографии каверны, ее форме

и размерах, состоянии и тол-

щине стенки, а также отчет-

ливо видеть более старые и

свежие очаги бронхогенного

обсеменения.

При кавернозном туберкулезе обычно определяется одна

каверна округлой формы диаметром не более 4 см (рис. 14.8).

Толщина стенки каверны 2—3 мм, внутренний контур стенки

четкий, наружный — чаще неровный и размытый, особенно

при сохраняющемся перифокальном воспалении. При форми-

ровании каверны из очагового туберкулеза или туберкулемы

изменения в окружающей легочной ткани незначительные.

Тени фиброзных рубцов и очагов чаще выявляются вокруг ка-

верн, развившихся из инфильтративного или диссеминиро-

ванного туберкулеза легких. Рубцующаяся каверна имеет не-

правильную форму с тяжами к корню легкого и плевре

(рис. 14.9).

При фиброзно*кавернозном туберкулезе легких рентгено-

логическая картина отличается многообразием и зависит от

исходной формы туберкулеза, давности заболевания, распро-

страненности поражения и его особенностей. Обнаруживают

одну или несколько кольцевидных теней, фиброзное умень-

шение пораженных отделов легкого, полиморфные очаговые

тени бронхогенного обсеменения (рис. 14.10, 14.11). Диаметр

кольцевидных теней варьирует от 2—4 см до размера доли

легкого, форма может быть округлой, но чаще она неправиль-

ная или полициклическая (при объединении нескольких ка-

верн). Очертания внутреннего контура стенки каверны рез-

кие, наружный контур на фоне уплотненной легочной ткани

Рис. 14.7. Туберкулезная каверна.

Фрагмент рентгенограммы лег-

ких в прямой проекции.

293

Рис. 14.8. Кавернозный туберку-

лез верхней доли правого легко-

го. Фрагмент КТ.

менее четкий. Иногда в про-

свете каверны определяется

секвестр или уровень жидко-

сти (рис. 14.12, 14.13).

При верхнедолевой лока-

лизации каверны в нижних

отделах легких обнаружива-

ют полиморфные очаги и

фокусы бронхогенного обсе-

менения. В зоне поражения

имеется локальная или диф-

фузная фиброзная тяжи*

стость с участками повышен-

ной прозрачности. Умень-

шение объема пораженного

легкого приводит к смеще-

нию органов средостения в сторону поражения. Межребер-

ные промежутки суживаются, купол диафрагмы поднимается.

В средних и нижних отделах обоих легких видны очаги

бронхогенного обсеменения, которые при прогрессировании

превращаются в фокусы и полости распада.

При двустороннем фиброзно*кавернозном туберкулезе,

сформировавшемся из гематогенного диссеминированного,

каверны и фиброзные изменения локализуются в верхних от-

делах легких довольно симметрично. В нижних отделах повы-

шается прозрачность легочных полей (рис. 14.14).

В процессе лечения фиброзно*кавернозного туберкулеза

положительными изменениями являются рассасывание ин*

фильтративных и очаговых изменений в легких, уменьшение

Рис. 14.9. Рубцующаяся каверна в нижней доле правого легкого. КТ.

294

толщины стенки каверны. Однако обычно каверны остаются

и хорошо визуализируются на рентгеновском снимке и КТ

(рис. 14.15).

При кавернозном туберкулезе воспалительные изменения в

бронхах во время фибробронхоскопии выявляют довольно редко.

По отдельным признакам иногда диагностируют эндобронхит

сегментарного или субсегментарного дренирующего бронха.

В случаях фиброзно*кавернозного туберкулеза специфиче-

ское поражение бронха обнаруживают у 10—15 % больных.

Обычно бывает поражен дренирующий бронх в результате

прямого распространения инфекции из каверны. Иногда ту-

беркулез поражает также гортань. Часто наблюдается неспе-

цифический гнойный эндобронхит. Стенки бронхов подверга-

ются значительной деформации из*за развивающегося фиб-

роза.

Изменения в общем анализе крови у больных кавернозным

и фиброзно*кавернозным туберкулезом зависят от фазы ту-

беркулезного процесса. При усилении воспалительной реак-

ции у больных кавернозным туберкулезом отмечают неболь-

шой лейкоцитоз, уменьшение числа лимфоцитов, незначи-

тельное увеличение процентного содержания палочкоядерных

нейтрофилов и повышение СОЭ. У больных фиброзно*кавер-

нозным туберкулезом в период вспышки число лейкоцитов

увеличивается до 12,0—20,0 • 10

/л, растет число палочкоядер-

ных нейтрофилов, снижается число эозинофилов и лимфоци-

тов, СОЭ повышается до 30—50 мм/ч. При повторяющихся

легочных кровотечениях, развитии казеозной пневмонии, а

также при амилоидозе внутренних органов возникает анемия.

В общем анализе мочи во время вспышки заболевания на-

блюдаются небольшая протеинурия, единичные лейкоциты и

эритроциты.

Существенно нарушаются показатели функции печени, по-

чек, желудка и кишечника. Для больных фиброзно*каверноз-

ным туберкулезом характерны гипофункция системы гипо-

физ—кора надпочечников, а также угнетение клеточного им-

мунитета.

У больных кавернозным туберкулезом ФВД изменяется не-

значительно. Специальными радиологическими методами в зо-

не каверны обнаруживают регионарные нарушения легочной

вентиляции и кровотока. При фиброзно*кавернозном тубер-

кулезе обычно наблюдаются ухудшение показателей внешнего

дыхания и кровообращения с гипоксией и гипоксемией, а

также нарушение метаболических процессов. Развивающиеся

легочное сердце, легочно*сердечная недостаточность могут

стать причиной смерти.

Для верификации диагноза, как правило, используют бак-

териологические методы. При наличии в легких полостного

образования у больного с впервые выявленным туберкулезом

295

Рис. 14.10. Фиброзно*кавернозный туберкулез легких (варианты).

Рентгенограммы легких в прямой проекции и КТ.

в мокроте обычно обнаруживают МБТ. Отсутствие бактерио*

выделения у больного с полостью в легком позволяет усом-

ниться в туберкулезной этиологии поражения. В сложных ди-

агностических ситуациях производят бронхоскопическую био-

псию с гистологическим исследованием биоптата.

Дифференциальная диагностика. В процессе диагностики

кавернозного и фиброзно*кавернозного туберкулеза важен

анализ анамнестических данных, поскольку эти формы разви-

ваются постепенно, часто выявляются при поздней диагно-

стике туберкулеза и могут формироваться при недостаточно

эффективном лечении более ранних форм заболевания.

296

Рис. 14.10. Про-

должение.

297

Рис. 14.11. Фиброзно*кавер*

нозный туберкулез с пораже-

нием верхних отделов правого

легкого и очагами бронхоген*

ной диссеминации в левом

легком.

а — рентгенограмма легких в пря-

мой проекции; б — продольная

томограмма; в — КТ.

298

Рис. 14.12. Туберкулезная каверна с секвестром в верхней доле левого

легкого. КТ.

Рентгенологическую картину при кавернозном туберкулезе

легкого необходимо дифференцировать с изменениями при

воздушной кисте, булле, полостной форме рака, хроническом

абсцессе легкого. При фиброзно*кавернозном туберкулезе

рентгенологические данные могут иметь сходство с картиной

при полостной форме рака, пороках развития, бронхоэктазах,

грибковых и паразитарных заболеваниях, силикотуберкулезе.

Иногда за туберкулезную каверну в легком ошибочно прини-

мают кольцевидную тень при ограниченном скоплении возду-

ха в плевральной полости. Для уточнения характера кольце*

Рис. 14.13. Туберкулезная каверна с уровнем жидкости (варианты).

КТ.

299