Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Рис. 20.4. Туберкулез позвоноч-

ника. Деструкция тела С

III

по-

звонка со сдавлением спинного

мозга. МРТ.

сти. Крайне редко встречает-

ся туберкулез зуба. В диагно-

стике большое значение име-

ет бактериологическое иссле-

дование.

На фоне специфической

химиотерапии костно*сустав*

ной туберкулез теряет свою

активность и приобретает не-

активное течение. Однако

при неблагоприятных обстоя-

тельствах он может вновь ак-

тивизироваться. В таких слу-

чаях течение костно*сустав*

ного туберкулеза называют

хроническим или торпидным.

У детей костные пораже-

ния могут быть также ослож*

Рис. 20.5. Туберкулез позвоночника. Контактная деструкция тел Т

I*II

позвонков. МРТ.

370

Рис. 20.6. Туберкулез правого та-

зобедренного сустава (туберку-

лезный коксит). КТ и трехмер-

ная реконструкция изображения.

пением вакцинации — поствакцинальные БЦЖоститы. Их

причиной является диссеминация вакцинного штамма МБТ.

Поражаются чаще кости нижних конечностей, реже плечевая

кость, грудина и др. Клиническая картина поствакцинальных

БЦЖ*оститов скудная и отличается несоответствием между

обширной деструкцией кости и хорошим общим состоянием

ребенка. Явные симптомы обычно появляются достаточно

поздно, когда деструкция кости начинает нарушать функцию

сустава. Диагноз в части случаев может быть верифицирован

бактериологическим исследованием гноя с выделением вак-

цинного штамма БЦЖ, а также морфологическим исследова-

нием операционного материала.

Диагностика. Выявление больных костно*суставным тубер-

кулезом осуществляется врачами общей лечебной сети, кото-

рые должны уделять особое внимание больным из групп риска

по заболеванию туберкулезом с жалобами на боли в спине и в

конечностях, с длительно текущим артритом и остеомиелитом.

Подозрительные зоны у таких больных необходимо исследо*

вать лучевым методом, а весь доступный биологический мате-

риал — на кислотоустойчивые микобактерии. Однако следует

учитывать, что вероятность выявления МБТ бактериоскопиче*

ским методом обычно малая. В случаях подозрения на тубер-

кулез больного направляют в специализированное

учрежде-

ние — противотуберкулезный диспансер для углубленного об-

следования и верификации диагноза. При этом весьма велика

371

Рис. 20.7. Туберкулез большеберцовой кости. Очаги деструкции.

Рентгенограммы в прямой и боковой проекциях.

роль лучевых методов, особенно КТ и МРТ. У больных тубер-

кулезным спондилитом обнаруживают остеопороз тел позвон-

ков, сужение или исчезновение межпозвонковых щелей, раз-

рушение и уплощение тел по-

звонков, полости распада,

сдавление спинного мозга

(рис. 20.3—20.5). Иногда вы-

являют тени натечных абсцес-

сов. В пораженном суставе

выявляют остеопороз костей,

сужение суставной щели, ин-

фильтрацию суставной сумки,

деструкцию суставных по-

верхностей и суставных кон-

цов костей (рис. 20.6—20.8).

Дополнительным методом

при поражении крупных сус-

тавов может быть артроско*

пия. Диагноз всегда стараются

верифицировать с помощью

бактериологического, цитоло-

гического и гистологического

исследований содержимого

абсцесса, свища, полости сус-

тава, пунктатов и биоптатов

пораженных тканей.

Рис. 20.8. Туберкулез коленного

сустава. Деструкция суставной

поверхности большеберцовой

кости. МРТ.

372

20.3. Туберкулез почек и мочевыводящих путей

Из органов мочеполовой системы чаще поражаются почки,

реже мочеточники и мочевой пузырь. Заболевают преимуще-

ственно взрослые, чаще женщины.

Патогенез и патологическая анатомия. В период первично-

го туберкулеза при гематогенном распространении инфекции

МБТ проникают в корковый слой обеих почек. Специфиче-

ский процесс развивается и прогрессирует в той почке, где по

каким*либо причинам нарушается уродинамика. Такими при-

чинами могут быть нефроптоз, пиелонефрит, врожденные

анатомические аномалии, гинекологические заболевания и

беременнность. В другой почке инфекция находится в латент-

ном состоянии или происходит рассасывание возникших

очагов.

Первыми специфическими изменениями в почках являют-

ся туберкулезные гранулемы в корковом слое — туберкулез

паренхимы почки. При прогрессировании заболевания про-

цесс распространяется на мозговое вещество и почечные со-

сочки. Развивается туберкулезный папиллит. Сосочки могут

изъязвляться, и при дальнейшем разрушении почки образует-

ся открытая в лоханку полость — возникает кавернозный ту-

беркулез почки. Стенка сформированной каверны в почке со-

стоит из трех типичных слоев: казеозно*некротического из-

нутри и далее кнаружи — из грануляционного и фиброзного.

Вокруг каверны появляются

многочисленные туберкулез-

ные очаги и новые полости

распада. По мере их увеличе-

ния и соединения между со-

бой формируется поликавер-

нозный туберкулез почки

(рис. 20.9). В кавернах с изъе-

денными стенками скаплива-

ются казеозные массы и раз-

вивается туберкулезный пио-

нефроз. Такой исход возмо-

жен при всех формах деструк-

тивного туберкулеза почек.

Другими вариантами исхода

деструктивного туберкулеза

могут быть вторично*смор-

щенная или кальцинирован-

ная почка. При дальнейшем

прогрессировании туберку-

лезный процесс распростра-

няется на мочеточник, моче-

ной пузырь.

Рис. 20.9. Поликавернозный ту-

беркулез почки. Фото операци-

онного препарата (фронтальный

разрез).

373

Нарушение уродинамики приводит к выпадению функций

частей или всей почки («выключенная» почка).

Клиническая картина. Туберкулез почек часто протекает без

каких*либо жалоб со стороны больных. При локализации ту-

беркулезных изменений в корковом слое почки возможны жа-

лобы на недомогание, тупые боли в поясничной области, эпи-

зодические повышения температуры тела. В общем анализе мо-

чи существенных патологических изменений может не быть, но

иногда отмечаются кислая реакция в сочетании с «асептиче-

ской» лейкоцитурией, микрогематурией, протеинурией. Посев

мочи на наличие МБТ иногда оказывается положительным.

При туберкулезном папиллите наряду с симптомами ин-

токсикации могут возникать острые боли по типу почечной

колики вследствие закупорки мочеточника сгустком крови

или гноя.

Кавернозный туберкулез почек характеризуется выражен-

ной интоксикацией с подъемами температуры тела до феб*

рильных цифр, ознобами, постоянными тупыми болями, пе-

ремежающейся почечной коликой. При распространении ту-

беркулезного воспаления на мочеточник и мочевой пузырь у

больных появляется учащенное, болезненное мочеиспускание.

/3 больных туберкулез почек сочетается с неспецифиче-

ским пиелонефритом. Такое сочетание значительно затрудня-

ет диагностику.

При двустороннем туберкулезе почек или туберкулезе

единственной почки часто выявляется хроническая почечная

недостаточность.

Диагностика. При объективном обследовании у некоторых

больных удается пальпировать болезненную почку, опреде-

лить положительный симптом Пастернацкого.

Важным и часто решающим фактором в диагностике ту-

беркулеза почек является обнаружение в моче МБТ. Необхо-

димо, чтобы больной в течение 3 сут до исследования мочи не

принимал противотуберкулезные препараты. Исследуют ут-

ренние порции мочи не менее 3 раз подряд. Вероятность об-

наружения МБТ пропорциональна числу исследований.

В трудных диагностических ситуациях возможно проведе-

ние пробы с подкожным введением туберкулина в дозе 20, 50

или 100 ТЕ ППД*Л. Положительные общая и очаговая реак-

ции свидетельствуют в пользу туберкулеза почек. Общую ре-

акцию оценивают по изменениям температуры тела, гемо-

граммы, соотношения белковых фракций в сыворотке крови,

а очаговую — по содержанию в моче маркеров воспалительно-

го процесса и в первую очередь клеточных элементов осадка.

После введения туберкулина проводят повторные исследова-

ния мочи на наличие МБТ.

Кроме анализа мочи и поиска в ней МБТ бактериологиче-

скими методами, основными способами объективного иссле*

374

Рис. 20.10. Кавернозный туберку-

лез почки. Эхограмма.

Рис. 20.11. Кавернозный туберку-

лез левой почки. КТ.

дования почек являются ульт*

развуковое сканирование и

КТ. Они позволяют получить высокоинформативное отобра-

жение анатомических изменений в почке, определить топо-

графию и объем поражения (рис. 20.10—20.12). Широко при-

менявшиеся ранее методы рентгенологического исследования

почек (экскреторная урография, ретроградная пиелография,

ангиография) в настоящее время имеют ограниченное зна-

чение.

Туберкулез мочеточника обычно сопутствует туберкулезу

почек. На слизистой оболочке мочеточника возникают язвы,

которые рубцуются и образуют стриктуры. Сужение мочеточ-

ника приводит к задержке мочи в почке и нарушению ее

функций. У больных возникают постоянные тупые боли в по-

ясничной области. Далее туберкулезный процесс может рас-

пространиться на мочевой пузырь. На слизистой оболочке

мочевого пузыря появляются бугорковые высыпания и тоже

образуются язвы. Больных туберкулезом мочевого пузыря бес-

покоит частое болезненное мочеиспускание, нередко наблю-

дается гематурия.

Рис. 20.12. Вторично*сморщенная левая почка. КТ.

375

При язвенных поражениях слизистой оболочки мочеточни-

ка и мочевого пузыря в моче обнаруживают неизмененные

эритроциты и МБТ. Наиболее информативным диагностиче-

ским методом является цистоскопия, которая позволяет визу-

ально обнаружить туберкулезные очаги в виде бугорковых вы-

сыпаний, эрозии, поражения устьев мочеточников и выпол-

нить биопсию слизистой оболочки мочевого пузыря.

20.4. Туберкулез мужских половых органов

Туберкулез мужских половых органов обычно сопутствует

туберкулезу органов мочевой системы.

Патогенез и патологическая анатомия. У мужчин заболева-

ние начинается с поражения придатка яичка. Затем туберку-

лез, прогрессируя, распространяется на яичко, предстатель-

ную железу, семенные пузырьки и семявыводящий проток.

В придатке яичка морфологически определяются туберку-

лезный инфильтрат и полости распада. При распространении

процесса на яичко возникает туберкулезная водянка его обо-

лочек. Туберкулезный экссудат организуется, и оболочки яич-

ка подвергаются соединительнотканному уплотнению, кото-

рое наиболее выражено в области придатка. Под кожей мо-

шонки формируется туберкулезный абсцесс с казеозно*некро*

тическими массами. Возможно образование наружного свища.

Клиническая картина. Начало туберкулезного эпидидимита

может быть незаметным, и изменения в придатке обнаружи-

вают случайно. В придатке яичка появляется безболезненное

опухолевидное образование, которое постепенно увеличивает-

ся. У половины больных туберкулезный эпидидимит развива-

ется остро, с высокой температурой и выраженной местной

воспалительной реакцией. Как правило, одновременно пора-

жается и семявыносящий проток. При его пальпации опреде-

ляют плотный бугристый тяж. Без противотуберкулезной те-

рапии процесс прогрессирует с вовлечением яичка, предста-

тельной железы, семенных пузырьков.

20.5. Туберкулез женских половых органов

Типичным является поражение маточных труб. К моменту

выявления заболевания примерно у половины женщин тубер-

кулезом поражена матка, у четверти в процесс вовлечены так-

же яичники. Туберкулез шейки матки и влагалища наблюда-

ется редко.

Патогенез и патологическая анатомия. Туберкулез женских

половых органов связан с реактивацией латентных очагов ге-

матогенной диссеминации, возникших в период первичной

376

Рис. 20.13. Туберкулез правой ма-

точной трубы и яичника (пио*

сальпинкс). КТ.

туберкулезной инфекции. МБТ фиксируются в дистальных

концах маточных труб. Затем в туберкулезный процесс вовле-

каются вся труба, матка, а также яичник и прилежащие участ-

ки брюшины. При клиническом обследовании у большинства

больных эта форма диагностируется как единственная лока-

лизация туберкулезного процесса. Туберкулез придатков мат-

ки обычно бывает двусторонним с вовлечением брюшины.

Увеличение придатков чаще небольшое. Однако у ряда боль-

ных наблюдается формирование объемных тубоовариальных

конгломератов. При далеко зашедшем процессе может быть

частичная или полная облитерация полости матки. Маточные

трубы ригидны, фиксированы сращениями, обтурированы в

интрамуральном или ампулярном отделе.

Клиническая картина. Заболевание, особенно на ранних

стадиях, может не проявляться или проявляться общими сим-

птомами туберкулезной интоксикации. Основные жалобы при

туберкулезе внутренних половых органов у девушек: боли в

брюшной полости без четкой локализации, позднее появле-

ние менструаций, расстройства менструального цикла. Ухуд-

шение общего состояния и появление признаков интоксика-

ции совпадают с началом половой жизни. Женщины жалуют-

ся на боли и первичное или вторичное бесплодие. В анализах

крови обнаруживают лейкоцитоз, лимфопению, увеличение

числа палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ.

Диагностика. Для оценки состояния внутренних половых

377

органов кроме обычных методов гинекологического исследо-

вания применяют УЗИ и КТ (рис. 20.13). Определение прохо-

димости труб достигается гистеросальпингографией. При по-

дозрении на туберкулез с целью диагностики используют под-

кожную туберкулиновую пробу. Появление общей и очаговой

реакций характерно для туберкулезной этиологии поражения

гениталий. С целью верификации диагноза туберкулеза матки

производят диагностическое выскабливание, соскоб исследу-

ют на МБТ. Материал, полученный из полости матки, подле-

жит также морфологическому исследованию. При лапароско-

пии на брюшине могут быть найдены и взяты для исследова-

ния характерные для туберкулеза бугорковые высыпания.

20.6. Туберкулез периферических лимфатических узлов

В большинстве случаев заболевание диагностируют на тер-

риториях, неблагополучных по заболеваемости туберкулезом

крупного рогатого скота, что часто связано с инфицировани-

ем МБТ бычьего типа.

Туберкулезом периферических лимфатических узлов чаще

заболевают дети. Поражаются в основном шейные и подчелю-

стные лимфатические узлы, реже — паховые и подмышечные.

Патогенез и патологическая анатомия. Поражение перифе-

рических лимфатических узлов обычно возникает в детском

возрасте при первичном туберкулезе и нередко сочетается со

специфическим воспалением во внутригрудных лимфатиче-

ских узлах и ткани легкого. Оно также может быть изолиро-

ванным с одновременным поражением нескольких групп пе-

риферических лимфатических узлов. Туберкулез шейных лим-

фатических узлов может развиться при первичном поражении

миндалин.

Возникновение периферического лимфаденита у взрослых,

по*видимому, связано с эндогенной реактивацией туберкулез-

ной инфекции в старых очагах первичного туберкулеза.

Выделяют три формы туберкулеза периферических лимфа-

тических узлов: инфильтративную, казеозно*некротическую и

индуративную. При инфильтративной форме увеличение лим-

фатического узла обусловлено немногочисленными туберку-

лезными гранулемами и неспецифическим периаденитом. Ка*

зеозно*некротическая форма характеризуется почти тоталь-

ным некрозом лимфатического узла и многочисленными

слившимися туберкулезными очагами, нередко с нагноением

и образованием свищей. Для индуративной формы типично

рубцовое уплотнение пораженных лимфатических узлов и ок-

ружающих тканей.

Клиническая картина. Заболевание обычно выявляют при

обследовании в связи с жалобами на увеличение лимфатиче*

378

ских узлов, их болезненность, постепенно нарастающие сим-

птомы интоксикации. Туберкулезный лимфаденит редко воз-

никает остро с выраженной местной воспалительной реакци-

ей. У детей поводом для обследования бывает вираж чувстви-

тельности к туберкулину.

На ранних стадиях заболевания лимфатические узлы при

пальпации эластичны, подвижны, не спаяны между собой,

слегка болезненны, диаметром не более 1 см. По мере про*

грессирования туберкулеза лимфатические узлы увеличивают-

ся до 2—4 см в диаметре, развивается периаденит. Кожа над

конгломератом лимфатических узлов краснеет, появляется

флюктуация, а затем образуется свищ с отделяемым в виде ка*

зеозных или гнойных масс. При длительном течении в зоне

лимфатических узлов и вокруг них развивается рубцовая

ткань. На коже в области поражения образуются грубые втя-

нутые рубцы.

Для определения размеров и консистенции пораженных

периферических лимфатических узлов целесообразно ультра-

звуковое исследование. При рентгенологическом исследова-

нии области пораженных лимфатических узлов в них можно

обнаружить участки кальцинации. Они весьма типичны для

лимфаденита туберкулезной этиологии.

Изменения гемограммы у больных туберкулезом перифери-

ческих лимфатических узлов в основном отражают наличие и

степень воспалительного процесса. Инфильтративная и казе*

озная формы сопровождаются повышением температуры тела

и другими

симптомами интоксикации, нейтрофильным лей-

коцитозом, моноцитозом, лимфопенией. При казеозно*некро*

тическом полиадените развивается гипохромная анемия.

Реакция на внутрикожное введение туберкулина бывает

умеренной или выраженной. На подкожное введение туберку-

лина часто отмечают общую и очаговую реакции.

Диагностика. Выявление МБТ в отделяемом из свища лим-

фатического узла позволяет верифицировать диагноз. Однако

чаще производят пункционную или эксцизионную биопсию

лимфатического узла с последующим морфологическим и

бактериологическим исследованием биоптата.

20.7. Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов

Туберкулезное поражение брыжеечных лимфатических уз-

лов (мезаденит) — наиболее частая форма абдоминального ту-

беркулеза.

Патогенез и патологическая анатомия. Заболевание может

развиться как при первичном туберкулезе у детей и подрост-

ков, так и при вторичном — у взрослых. Основной путь про-

никновения инфекции в брыжеечные лимфатические узлы —

379