Перельман М.И., Корякин В.А., Богадельникова И.В. Фтизиатрия

Подождите немного. Документ загружается.

Больные сахарным диабетом заболевают туберкулезом в 2—

6 раз чаще, чем здоровые люди. У многих больных туберкуле-

зом имеется латентный, скрыто протекающий сахарный диа-

бет, который проявляется только при вспышке туберкулезного

процесса. В этих случаях заболевание туберкулезом и сахар-

ным диабетом диагностируют одновременно.

Среди больных туберкулезом и сахарным диабетом преоб-

ладают мужчины в возрасте 20—40 лет.

У большинства больных сахарным диабетом туберкулез

развивается вследствие реактивации инфекции в посттуберку-

лезных изменениях в легких и во внутригрудных лимфатиче-

ских узлах. Возникновению и тяжелому течению туберкулеза

способствуют типичные для диабета нарушения метаболизма

и иммунитета. С увеличением тяжести диабета течение тубер-

кулеза становится более тяжелым. В свою очередь туберкулез

утяжеляет течение диабета, способствует развитию диабетиче-

ских осложнений.

У многих больных сахарным диабетом диагностируют ин*

фильтративный туберкулез легких, протекающий с преоблада-

нием экссудативной тканевой реакции, наклонностью к рас-

паду и бронхогенному обсеменению. Репаративные процессы

при диабете ослаблены, поэтому воспалительные изменения

рассасываются медленно, а трансформация туберкулезных

грануляций в фиброзную ткань происходит вяло и занимает

длительное время.

Первым клиническим признаком туберкулеза у больных

сахарным диабетом нередко является ухудшение компенса-

ции нарушений углеводного обмена, которое объясняется от-

рицательным влиянием туберкулезной интоксикации на уг-

леводный обмен и повышением потребности в инсулине.

Выраженность клинических проявлений поражения брон-

хов, легких и плевры зависит от сформировавшейся клини-

ческой формы туберкулеза и своевременности диагностики

заболевания.

Чувствительность к туберкулину у больных туберкулезом и

диабетом иногда снижена. Она более выражена у больных ту-

беркулезом, который развился до заболевания диабетом.

Бактериовыделение у больных с сочетанием туберкулеза

легких и сахарного диабета зависит от наличия полостей рас-

пада в легких. При деструкции нередко обнаруживают МБТ,

устойчивые к основным противотуберкулезным препаратам.

Гемограмма и СОЭ обычно соответствуют остроте воспа-

лительного процесса в легких, однако при тяжелой форме

диабета сдвиги в общем анализе крови могут быть обусловле-

ны и обменными нарушениями.

В связи с повышенным риском заболевания туберкулезом

всем больным сахарным диабетом необходимо регулярно про-

водить контрольную флюорографию. При выявлении измене*

350

ний в легких показано детальное рентгенологическое и бакте-

риологическое обследование. Показания к бронхоскопии ог-

раничиваются случаями туберкулеза внутригрудных лимфати-

ческих узлов в связи с вероятностью туберкулезного пораже-

ния бронхов и нарушением их дренажной функции.

При обследовании больных туберкулезом с подозрением на

сахарный диабет необходимо исследование теста толерантно-

сти к глюкозе. Для мониторинга гликемии важным является

определение в крови уровня гликозилированного гемогло-

бина.

Лечение больных туберкулезом и сахарным диабетом долж-

но быть комплексным. На фоне лечебных мероприятий по

поводу диабета применяют все необходимые противотуберку-

лезные препараты с учетом профилактики их возможного по-

бочного действия. Следует учитывать ускоряющее влияние

рифампицина на биотрансформацию оральных гипогликеми*

ческих средств. В необходимых случаях для лечения туберку-

леза легких могут быть использованы хирургические методы.

Предпочтение отдают малым резекциям легких.

18.5. Туберкулез и язвенная болезнь желудка

и двенадцатиперстной кишки

Возникновение туберкулеза у больных язвенной болез-

нью желудка и двенадцатиперстной кишки и, наоборот, яз-

венной болезни на фоне туберкулеза ухудшает течение обо-

их заболеваний и затрудняет лечение. Частота туберкулеза у

больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной

кишки в 6—9 раз выше, чем среди лиц, не страдающих дан-

ной патологией желудочно*кишечного тракта. В связи с

этим больных язвенной болезнью желудка и двенадцатипер-

стной кишки относят к группе повышенного риска заболева-

ния туберкулезом.

Туберкулез легких чаще развивается спустя несколько лет

после заболевания язвенной болезнью желудка и двенадцати-

перстной кишки. Однако у ряда больных туберкулез предше-

ствует язвенной болезни.

Одной из причин частого развития туберкулеза у больных

язвенной болезнью считают нарушение пищеварения. В то же

время для развития язвы имеют значение изменения трофики

слизистой оболочки желудка и кислотности желудочного со-

держимого в результате туберкулезной интоксикации, особен-

но у злоупотребляющих алкоголем и курением табака, а также

действие ряда противотуберкулезных препаратов. Эти факто-

ры могут вызвать у больного туберкулезом гастрит с после-

дующим формированием язвы.

Туберкулез у больных язвенной болезнью

желудка и двена*

351

дцатиперстной кишки часто проявляется значительной слабо-

стью, понижением аппетита, потерей массы тела, расстрой-

ствами со стороны ЦНС, нарушениями функций желудка, ки-

шечника, печени, поджелудочной железы.

У больных язвенной болезнью чаще диагностируют ин*

фильтративный туберкулез легких. В связи с трудностями ле-

чения туберкулезный процесс нередко медленно прогрессиру-

ет с развитием фиброзно*кавернозного туберкулеза.

Туберкулиновые пробы для диагностики туберкулеза у

больных язвенной болезнью не имеют существенного значе-

ния. Для выявления туберкулеза необходимы рентгенологиче-

ское исследование легких и бактериологическое исследование

мокроты.

Для успешного лечения туберкулеза важно ликвидировать

обострение язвенной болезни. Противотуберкулезные препа-

раты целесообразно назначать внутривенно, внутримышечно

или в виде ингаляций, а не перорально. Традиционный пер*

оральный прием противотуберкулезных препаратов у больных

язвенной болезнью часто сопровождается развитием побоч-

ных реакций со стороны желудочно*кишечного тракта. Опре-

деление чувствительности МБТ к лекарственным препаратам

позволяет при ограниченных возможностях химиотерапии по-

добрать таким больным наиболее приемлемую комбинацию

лекарств.

При туберкулеме, кавернозном, ограниченном фиброзно*

кавернозном туберкулезе у больных язвенной болезнью неред-

ко производят оперативные вмешательства. До операции и в

послеоперационном периоде назначают комплексную проти-

вотуберкулезную и противоязвенную терапию.

18.6. Туберкулез и алкоголизм

Больные туберкулезом, страдающие алкоголизмом, состав-

ляют весьма опасную в социальном и эпидемиологическом

отношении группу. Они с большим трудом поддаются полно-

ценному лечению и тем более излечению от туберкулеза.

Туберкулез среди больных хроническим алкоголизмом, как

и алкоголизм среди больных с хроническими формами тубер-

кулеза, встречается довольно часто. Одновременно туберкуле-

зом и хроническим алкоголизмом страдают главным образом

мужчины в возрасте 30—60 лет.

Больных алкоголизмом относят к контингентам с высоким

риском заболевания туберкулезом. Чаще туберкулез легких

присоединяется к алкоголизму, реже алкогольная зависимость

развивается у больных туберкулезом.

При алкоголизме систематическое потребление больших

доз алкоголя нарушает функцию иммунной системы. В легких

352

алкоголь повреждает альвеолярный эпителий, вызывает ги-

бель легочных макрофагов, способствует воспалительной ин-

фильтрации стенок бронхов. Эти изменения подавляют мест-

ные защитные реакции в легких и при инфицировании МБТ

создают благоприятные условия для развития специфической

воспалительной реакции. Длительная алкогольная интоксика-

ция нарушает метаболические процессы, вызывает дегенера-

тивные и деструктивные изменения в печени и других внут-

ренних органах, что также способствует прогрессированию ту-

беркулеза. Наконец, больные хроническим алкоголизмом не-

адекватны в оценке своего здоровья. Они игнорируют кон-

трольные обследования, в связи с абстинентными состояния-

ми не контролируют свое поведение, при наличии признаков

заболевания поздно обращаются к врачу.

Туберкулез у больных алкоголизмом развивается в ре-

зультате эндогенной реактивации посттуберкулезных изме-

нений и экзогенной суперинфекции МБТ. Последний путь

прямо связан с асоциальным поведением, несоблюдением

санитарных норм при общении с больными туберкулезом,

которые уклоняются от лечения и ведут беспорядочный об-

раз жизни.

У больных алкоголизмом обнаруживают различные фор-

мы туберкулеза. Однако чаще, чем у других больных, диаг-

ностируют фиброзно*кавернозный туберкулез легких. У

больных алкоголизмом 3*й стадии нередко выявляют казе*

озную пневмонию. На клинические проявления туберкуле-

за существенно влияют часто сопутствующие алкоголизму

заболевания желудочно*кишечного тракта, сердечно*сосуди-

стой системы, головного мозга и периферических нервов.

Хронический алкоголизм при осложнении туберкулезом

часто приобретает злокачественное течение с длительными

запоями, алкогольным психозом. Все это утяжеляет тече-

ние туберкулеза.

При бактериологическом исследовании мокроты у больных

туберкулезом и алкоголизмом, как правило, обнаруживают

МБТ. Рентгенологическая картина не отличается от таковой у

других больных туберкулезом.

Больные, страдающие алкоголизмом, часто нарушают ре-

жим лечения, поэтому для терапии целесообразно использо-

вать парентеральное введение противотуберкулезных и проти-

воалкогольных средств. При алкоголизме 3*й стадии противо-

показаны препараты, оказывающие побочное действие на

цнс.

С учетом большой эпидемической опасности больных ту-

беркулезом и алкоголизмом, а также трудностей в проведении

химиотерапии показания к хирургическому лечению должны

быть расширены, а сроки предоперационной химиотерапии

по возможности сокращены.

353

При нарушениях режима в стационаре или отказе от лече-

ния больных туберкулезом и алкоголизмом направляют в со-

ответствии с законодательством в стационар закрытого типа

для принудительного лечения.

18.7. Туберкулез и психические заболевания

Психически больные относятся к группам высокого риска

заболевания туберкулезом. Среди больных психиатрических

стационаров лица с активным туберкулезом составляют 3—

6 %. Частота психических заболеваний у больных с впервые

выявленным туберкулезом органов дыхания составляет 3—

4 %. Летальность от туберкулеза у психически больных в не-

сколько раз выше, чем среди психически здоровых людей.

В психиатрических больницах велика опасность распро-

странения туберкулезной инфекции. Взрослые в психиатриче-

ских больницах заболевают туберкулезом в 4—5 раз чаще, чем

в соматических стационарах.

Причины высокой заболеваемости туберкулезом психиче-

ски больных многообразны и не вполне ясны. Указывают на

роль плохих условий содержания больных, несоблюдение ими

элементарных гигиенических правил во время длительного

пребывания в психиатрических стационарах. Обращают вни-

мание на ослабление иммунитета, которое связывают с непол-

ноценным питанием, отказами принимать пищу, нарушения-

ми режима поведения. Допускают также, что психические за-

болевания ослабляют регулирующую роль ЦНС в системе им-

мунитета.

Заболевают туберкулезом чаще больные шизофренией, ре-

же — с атеросклеротическим слабоумием и другими психиче-

скими заболеваниями. У большинства психически больных

заболевание туберкулезом связано с эндогенной реактива-

цией.

Психическое заболевание чаще является первым, и на его

фоне развивается туберкулез. Если же психическое заболева-

ние возникает у больного туберкулезом, тяжесть течения по-

следнего увеличивается. Реже оба заболевания — туберкулез и

психическую болезнь — выявляют одновременно.

У большинства психически больных туберкулез возникает

и развивается как бы бессимптомно, что во многом связано с

изменениями психики и неспособностью больного обратить

внимание на появившиеся признаки поражения легких. Опре-

деленное значение имеют трудности обследования психически

больных. Туберкулез очень часто диагностируют в запущен-

ных стадиях: 60—70 % больных являются бактериовыделите*

лями, более чем у 80 % в легких обнаруживают полости рас-

пада. Чаще диагностируют инфильтративный туберкулез, од*

354

нако нередко выявляют и казеозную пневмонию. Туберкулез

легких часто осложняется легочным кровотечением, легочно*

сердечной недостаточностью, нередко возникают внелегочные

поражения.

Течение туберкулеза бывает особенно острым у апатичных,

бездеятельных, заторможенных психически больных. У актив-

ных, подвижных больных туберкулез протекает более торпид*

но и менее тяжело. Обострение туберкулеза и его ремиссия

могут сопровождаться обострением или, наоборот, улучшени-

ем клинических проявлений шизофрении.

При оценке психического статуса у больных туберкулезом

следует иметь в виду, что некоторые противотуберкулезные

препараты (особенно циклосерин, реже — изониазид) способ-

ны оказывать токсическое действие на ЦНС. Циклосерино*

вый психоз, а также поражение психики Б результате приема

изониазида требуют немедленной отмены противотуберкулез-

ной терапии и проведения комплексных лечебных мероприя-

тий, направленных на устранение последствий токсического

воздействия на ЦНС.

Лечение туберкулеза у психически больных проводят в спе-

циальном отделении психиатрического стационара. При вы-

боре противотуберкулезных препаратов учитывают возмож-

ный психотропный эффект ряда противотуберкулезных пре-

паратов, а также их взаимодействие с лекарственными средст-

вами, применяемыми в психиатрической практике.

18.8. Туберкулез и рак

Развитие рака в пораженном туберкулезом легком создает

значительные диагностические трудности, существенно меня-

ет методику обследования и лечения больного.

По данным аутопсий частота рака легкого у людей с оста-

точными посттуберкулезными изменениями в 4—7 раз выше,

чем у лиц, не имеющих в легких признаков ранее перенесен-

ного туберкулеза. Наряду с этим у больных активным туберку-

лезом легких частота обнаружения рака практически не отли-

чается от средних статистических данных по выявлению рака

среди других групп населения. Вероятность развития опухоле-

вых процессов при туберкулезе наиболее велика у лиц пожи-

лого и старческого возраста.

Патогенез взаимоотношений туберкулеза и рака во многом

неясен. Большинство больных вначале заболевают туберкуле-

зом, а в дальнейшем к нему присоединяется рак легкого. Раз-

витие рака чаще связывают с длительным хроническим тече-

нием туберкулеза и формированием фиброзных изменений в

легких. Большинство случаев рака, развившегося из рубца,

по*видимому, патогенетически связано с посттуберкулезными

355

изменениями. Формирование посттуберкулезных изменений

сопровождается метаплазией эпителия слизистой оболочки

бронхов, которая способствует накоплению экзогенных кан-

церогенов.

При сочетании туберкулеза и рака у больных чаще наблю-

дают хронический очаговый, фиброзно*кавернозный или цир*

ротический туберкулез. При этих формах туберкулеза фиброз-

ные изменения в легочной паренхиме и бронхах наиболее вы-

ражены. Опухолевые и туберкулезных изменения обычно ло-

кализуются в одной доле, реже — в одном сегменте — I, II или

VI. У больных туберкулезом может развиться как перифериче-

ский, так и центральный рак легкого. Периферическая опу-

холь обычно развивается в зоне пневмофиброза, иногда в

стенке каверны. Центральный рак чаще выявляют в области

кальцинированных лимфатических узлов в корне легкого.

Развитие раковой опухоли обычно не сопровождается обо-

стрением туберкулеза. Отмечено, что нередко на фоне прово-

димой противотуберкулезной химиотерапии специфические

изменения в легких, несмотря на присоединение опухолевого

поражения, регрессируют.

Клинические проявления сочетанного заболевания более

выражены при центральной форме рака. Возможны усиление

кашля, появление кровохарканья, повышение температуры

тела. Ухудшение общего состояния возникает при эндоброн*

хиальном росте опухоли и развитии обструктивной бронхоп-

невмонии. При наличии у больного

мокроты необходимы ее

повторные исследования на МБТ и опухолевые клетки.

При периферическом раке легкого клинические симптомы

опухолевого поражения длительное время отсутствуют. Они

появляются только в поздней стадии, когда большая опухоль

прорастает крупные бронхи, сдавливает внутригрудные орга-

ны, начинает распадаться или метастазирует.

Основными методами выявления центрального рака легко-

го являются рентгенологическое исследование и бронхоско-

пия. В случаях возникновения клинических симптомов или

рентгенологических изменений, подозрительных в плане раз-

вития центральной опухоли (гиповентиляция, ателектаз, эн*

добронхиальная или перибронхиальная тень), показания к

бронхоскопии являются абсолютными. Бронхиальное содер-

жимое подвергают повторным бактериологическим исследова-

нием на МБТ и цитологическим исследованиям на опухоле-

вые клетки. Во время бронхоскопии производят биопсию с

последующим гистологическим исследованием биоптата, ко-

торое в случаях рака позволяет верифицировать диагноз.

Соображения о возможном развитии периферической опу-

холи возникают при обнаружении у больного туберкулезом

изолированного фокуса в области плотных фиброзных тубер-

кулезных очагов или в зоне пневмофиброза. Исключить нали*

356

чие рака нельзя даже при наличии в патологической тени

кальцинированных очагов и обнаружении в бронхиальном со-

держимом МБТ. Для верификации диагноза необходима

трансбронхиальная или трансторакальная биопсия под КТ*

контролем с цито* или гистологическим исследованием био*

птата.

Чувствительность к туберкулину у больных раком нередко

снижена, и реакции на туберкулин при возникновении рака

легкого у больных туберкулезом могут быть слабоположитель-

ными, а иногда отрицательными.

Определенное диагностическое значение имеют особенно-

сти динамики процесса во время противотуберкулезной тера-

пии. Выявление признаков прогрессирования локальных из-

менений, подозрительных в плане опухоли, требует повышен-

ного внимания даже на фоне общих положительных клинико*

рентгенологических сдвигов. В сложных ситуациях в качестве

диагностического и одновременно лечебного метода показано

оперативное вмешательство. Во время операции производят

биопсию патологического образования и срочное гистологи-

ческое исследование. При верификации диагноза рака с уче-

том имеющихся возможностей производят радикальное удале-

ние пораженной части или всего легкого с регионарными

лимфатическими узлами. В послеоперационном периоде про-

тивотуберкулезную терапию продолжают. Одновременно воз-

можно проведение противоопухолевой химиотерапии по спе-

циальной программе.

Глава 19

ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

Беременность и роды сопровождаются перестройкой функ-

ций эндокринной системы, изменениями иммунитета, метабо-

лизма и являются факторами риска в отношении заболевания

туберкулезом. Заболеваемость беременных и родильниц в 1,5—

2 раза выше общей заболеваемости женщин туберкулезом.

Туберкулез может развиться в любой период беременности,

но чаще проявляется в первые 6 мес после родов.

Туберкулез, возникший у женщин во время беременности

и в послеродовом периоде, обычно протекает тяжелее, чем

выявленный до беременности.

Развитие туберкулеза во время беременности может быть

ассоциировано с ВИЧ*инфекцией. В этих случаях туберкулез-

ное поражение обнаруживают не только в легких, но и в дру-

гих органах.

Женщины, больные туберкулезом, в период беременности

и после родов подлежат совместному наблюдению фтизиат-

ром и акушером*гинекологом.

У женщин, заболевших туберкулезом во время беременно-

сти, обнаруживают различные формы туберкулеза легких.

У молодых ранее неинфицированных женщин, подвергшихся

первичному инфицированию МБТ, нередко выявляют первич-

ный туберкулез. Однако чаще туберкулез у беременных возни-

кает в результате реактивации эндогенной туберкулезной ин-

фекции. В этом случае диагностируют диссеминированный ту-

беркулез или различные формы вторичного туберкулеза. Тяже-

лое течение заболевания с выраженной туберкулезной инток-

сикацией может

оказать неблагоприятное влияние на развитие

плода и приводить к самопроизвольному выкидышу.

В I триместре беременности первые проявления туберкуле-

за, обусловленные умеренно выраженной интоксикацией

(слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание), не-

редко связывают с токсикозом беременности. Такая оценка

ситуации затрудняет своевременную диагностику туберкулеза,

способствует прогрессированию патологического процесса. Во

второй половине беременности туберкулез, несмотря на выра-

женные морфологические изменения в легких, также часто

протекает без выраженных клинических симптомов, что суще-

ственно затрудняет его выявление.

Туберкулез у беременных обнаруживают при обследовании

358

по поводу жалоб на слабость, утомляемость, избыточное пото-

отделение, потерю аппетита, похудание, субфебрильную тем-

пературу, а также кашель — сухой или с мокротой, одышку,

боль в груди. При появлении таких жалоб наблюдающий бе-

ременную в женской консультации акушер*гинеколог должен

направить пациентку в противотуберкулезный диспансер.

В диспансере проводят пробу Манту с 2 ТЕ ППД*Л, выпол-

няют клинические анализы крови и мочи. При наличии мок-

роты ее исследуют на МБТ бактериоскопическими и культу*

ральными методами. Дополнительным диагностическим мето-

дом является исследование мокроты посредством ПЦР.

Рентгенологическое исследование во время беременности

производят в сложных диагностических ситуациях в виде

исключения, защищая плод просвинцованным щитом или

фартуком.

При подозрении на туберкулез или подтверждении диагно-

за обследуют членов семьи беременной.

Рекомендации фтизиатра и акушера*гинеколога о целесо-

образности сохранения беременности у больной туберкулезом

базируются на оценке ее общего состояния, формы, фазы и

особенностей туберкулезного процесса. Особое внимание вра-

чи уделяют отношению женщины к беременности и заболева-

нию туберкулезом, учитывают имеющиеся возможности меди-

цинского наблюдения и лечения пациентки.

В большинстве случаев туберкулез не является основанием

для искусственного прерывания беременности. Комплексная

противотуберкулезная терапия часто позволяет сохранить бе-

ременность без ущерба для здоровья матери и

ребенка. Бере-

менность обычно сохраняют у пациенток с активным туберку-

лезом легких без деструкции и бактериовыделения, при тубер-

кулезном плеврите, а также у женщин, которые ранее без ос-

ложнений перенесли оперативные вмешательства по поводу

туберкулеза легких.

Показания к прерыванию беременности у больных тубер-

кулезом:

• прогрессирующее течение впервые выявленного туберку-

леза легких, туберкулезный менингит, милиарный тубер-

кулез;

• фиброзно*кавернозный, диссеминированный или цирро*

тический туберкулез легких;

• туберкулез легких в сочетании с сахарным диабетом,

хроническими заболеваниями других систем и органов с

выраженными функциональными нарушениями (легоч*

но*сердечная, сердечно*сосудистая, почечная недоста-

точность);

• туберкулез легких, при котором требуется оперативное

вмешательство.

359