Первомайский В.Б. Невменяемость

Подождите немного. Документ загружается.

острого алкогольного психоза (В. Б. Первомайский, Г. А. Кравчук, 1985). Это

временное болезненное расстройство душевной (психической) деятельности

суд обоснованно учитывает как признак невменяемости. Однако эта

патология является кратковременной и на момент экспертизы, а тем более

суда, как правило исчезает. Таким образом, экспертизе подвергается лицо,

которое не нуждается в лечении от той патологии, которая обусловила его

невменяемость. Рекомендованное в этих случаях экспертами принудительное

лечение относится фактически к хроническому алкоголизму, который

способствовал развитию психоза.

Между тем, содержание ст. 13 УК Украины и научно-практический

комментарий к ней дают основание утверждать, что такая рекомендация СПЭ

является необоснованной. Указанные в этой статье три вида принудительных

мер медицинского характера применяются к душевнобольным, т. е. как было

показано выше, к страдающим тяжѐлыми психическими заболеваниями,

исключающими способность лица отдавать себе отчѐт в своих действиях и

руководить ими на момент вынесения судом такого решения. Хронический

алкоголизм не относится к категории душевных заболеваний и поэтому к

нему не может быть применена норма ст. 13 УК Украины. Назначение

дополнительной экспертизы с вызовом обвиняемого в суд представило бы

возможность последнему убедиться в необоснованности рекомендации и тем

самым избежать судебной ошибки.

При всей дискуссионности проблемы разграничения хронических и

временных болезненных расстройств психической деятельности, в настоящее

время существует два стандарта для еѐ разрешения. Первый отражѐн в МКБ-

10. Он предусматривает 3-месячную продолжительность симптоматики как

критерий разграничения хронического бредового расстройства и

транзиторного психотического расстройства. Авторы отдают себе отчѐт в

том, что проблема взаимоотношений между обсуждаемыми расстройствами

нуждается в получении более детальной и качественной информации.

Поэтому предложенное решение они представляют как наиболее простое и

наилучшее в данных конкретных условиях. Хотя следует отметить, что этот

стандарт ориентирован только на продуктивную психотическую

симптоматику и не учитывает рецидивирующее течение.

Второй стандарт связан с разграничением временной и стойкой утраты

трудоспособности и используется медико-социальной экспертизой.

Критерием является срок 4 месяца со дня наступления временной

нетрудоспособности непрерывно, либо 5 месяцев в общей сложности при

одном и том же заболевании в течение последних 12 месяцев

(Т. П. Сидоркина, 1981). Этот стандарт более приемлем для судебно-

психиатрической практики, ввиду того, что лица, признанные судом

невменяемыми в связи с психическим заболеванием и направленные на

принудительное лечение, пользуются правом на социальное страхование на

общих основаниях. Поэтому указанные сроки целесообразно использовать

для разграничения временного и хронического болезненного расстройства

психической деятельности вне зависимости от глубины поражения психики.

В группе временных расстройств необходимо выделять кратковременные

болезненные расстройства психической деятельности, длительность которых

ограничивается периодом времени совершения ООД.

С экспертной точки зрения указанные группы расстройств различаются

следующим образом. Экспертная диагностика хронического болезненного

расстройства психической деятельности на период времени ООД определяет

признание лица невменяемым и процессуально недееспособным. В связи с

этим дополнительная экспертиза на момент рассмотрения дела в суде не

требуется. Диагностика временного расстройства предполагает на момент

рассмотрения дела в суде дополнительную экспертизу на предмет

процессуальной дееспособности лица. Диагностика кратковременного

болезненного расстройства психики предполагает процессуальную

дееспособность лица. Отличие этих расстройств от вышеуказанных состоит в

том, что они ограничиваются в своѐм течении временем события ООД, не

требуют стационарной экспертизы и их доказательство строится

преимущественно на исследовании материалов дела.

Медицинский критерий выполняет следующие функции:

исключает из рассмотрения все прочие заболевания, кроме психических;

исключает из рассмотрения расстройства психической деятельности

неболезненного характера, влияющие на способность лица отдавать себе

отчёт в своих действиях и руководить ими;

является медицинским критерием невменяемости, если болезненное

расстройство психической деятельности проявляется в форме и стадии,

исключающей способность лица отдавать себе отчёт в своих действиях и

руководить ими, т. е. отсутствует психологический критерий;

является одним из оснований назначения судебно-психиатрической

экспертизы;

может иметь место при вменяемости при одновременном наличии

психологического критерия, выраженного в позитивной форме.

Никакие другие признаки медицинского критерия не имеют значения для

суда при решении вопроса о невменяемости по причине психического

заболевания. Это означает, что в принципе для суда не существенно,

совершило ли лицо общественно опасное деяние в состоянии слабоумия,

бредового психоза или сумеречного расстройства сознания. Достаточно

сказать, что данное лицо совершило данное деяние в состоянии болезненного

расстройства психической деятельности, исключающего способность

отдавать себе отчѐт в своих действиях и руководить ими. Медицинское

название болезни, в этом смысле, есть частная характеристика того, что

охватывается общим понятием «болезненное расстройство психической

деятельности». Диагноз психической болезни всегда указывает на

определѐнный характер нарушения сознания у лица, подвергаемого

экспертизе. Чтобы доказать это, исследуем взаимосвязь медицинского и

психологического критериев.

Глава 9

ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕДИЦИНСКОГО И ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО

КРИТЕРИЕВ ПРИ ВМЕНЯЕМОСТИ И НЕВМЕНЯЕМОСТИ

«Нельзя ни

усовершенствовать язык без

совершенствования науки,

ни науку без

усовершенствования языка;

как бы ни были достоверны

факты, как бы ни были

правильны представления,

вызванные последними, они

будут выражать лишь

ошибочные впечатления,

если у нас не будет точных

выражений для их

передачи»

Гегель Г. В. Ф. Наука

логики. — М., 1970. — Т. 1. —

С. 5.

Литература, посвящѐнная проблеме сознания в психиатрии, как и по другим

проблемам, имеющим методологическое значение, весьма небогата.

Объяснение этому, видимо следует искать не в отсутствии интереса к

фундаментальным вопросам психиатрии, а в исключительной сложности их

анализа. Наиболее подробно проблема сознания в психиатрии,

взаимоотношение понятий «психика», «психическое расстройство»,

«психоз», «сознание» и др. были обсуждены на симпозиуме по проблемам

сознания в марте–апреле 1966 г.

К этому времени в психиатрии по отношению к этой проблеме

сформировались две крайние и, как показывают материалы симпозиума,

достаточно непримиримые позиции. Одна из них была изложена еще в

1934 г. М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой (1934) в статье «К учению о

сознании». Опираясь на марксистскую трактовку сознания, понимаемого как

«моѐ отношение к моей среде», авторы дали следующее определение

сознанию: «Признавая сознание специфическим качеством

функционирующего человеческого мозга, диалектически отражающим

действительность и изменяющим эту действительность в процессе

общественно-трудовой деятельности, исторически развивающимся,

вскрывающим законы развития бытия и подчиняющим эти законы своим

планомерным целям, мы понимаем сознание как способность человека

выделять субъективное от объективного, при наличии абстрактного

мышления, как отношение «я» к «не я» в смысле единства их и

противоположности» (с. 57).

Исходя из этого, авторы высказали несогласие с утвердившейся в психиатрии

точкой зрения о возможности «ясного сознания» у больного с бредовыми

идеями, полагая, что психиатры, допускающие такое сочетание,

рассматривают сознание, не вскрывая его сущности, единства и

взаимодействия внешнего и внутреннего, активности сознания. «С нашей

точки зрения, — утверждают М. А. Джагаров и М. И. Коршунова, — с

уверенностью можно сказать, что нет душевного заболевания без

изменѐнного сознания» (с. 58). Далее они аргументируют свою позицию тем,

что, например больные с бредом потеряли способность правильно познавать

объективную причинную зависимость. То же происходит при

ослабоумливающих процессах. Предполагая в психопатологических

феноменах (бред, эмоциональная тупость, маниакальное состояние и пр.)

какую-то новую форму движения, авторы говорят о качественном изменении

сознания при душевных заболеваниях и количественном в большинстве

случаев неврозов.

В связи с отсутствием детальной научной аргументации, идеи, высказанные

М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой, следует скорее рассматривать как

постановку проблемы, чем еѐ решение. Однако тот факт, что именно они

подверглись детальному анализу и критике через 32 года после

обнародования и сейчас судебно-психиатрическая практика заставляет вновь

вернуться к ним, свидетельствует об их объективной значимости. Не вызвав

первоначально значительного интереса, эта проблема вновь поднимается

И. Ф. Случевским (1952) через 18 лет. При этом основные суждения,

понимание сознания и способы аргументации своей позиции у указанных

авторов практически совпадают. Их точку зрения наиболее лаконично можно

выразить в виде категорического силлогизма (табл. 7).

Таблица 7

Формирование умозаключения относительно взаимосвязи

психопатологии и сознания

Большая

посылка

Сознание есть способность правильно воспринимать себя,

окружающее и целесообразно на него воздействовать

Меньшая

посылка

Больной с бредом (галлюцинациями) неправильно отражает себя,

окружающее и неправильно преобразует его

Заключение

У больного с бредом (галлюцинациями) нарушено сознание

С позиции традиционной логики, вывод представляется неуязвимым в случае

истинности использованных в данном силлогизме посылок. Однако

изложенным взглядам противостояла психиатрическая практика с еѐ

синдромами расстроенного сознания, которые своим клиническим рисунком

настолько отличались от прочих психических расстройств, что их

совмещение под одной формулой нарушенного сознания представлялось не

только нецелесообразным, но и недопустимым.

Как следует из приведѐнного силлогизма, опровержение обсуждаемой

позиции возможно лишь посредством доказательства ложности

использованных в нѐм посылок. Обратимся к первой из них. Определение

сознания М. А. Джагаровым и М. И. Коршуновой приведено выше.

И. Ф. Случевский (1952) определил сознание как функцию

высокоорганизованной материи — мозга, при помощи которой человек

отображает реально существующую действительность и преобразует еѐ.

Психические функции также служат отражению действительности.

Следовательно, «сознание — это та общая функция отражения

действительности и преобразования еѐ, которая присуща лишь одному

человеку и отличает его от животного. Все психические функции человека не

являются чем-то отличным от сознания, а лишь его отдельными формами,

служащими той же цели отображения и преображения» (с. 5).

Но существовали и иные точки зрения на сознание. Л. Л. Рохлин (1966)

указывает: «В клинической практике сознание обычно понимается как

способность человека к установлению такой связи одновременно и

сменяющихся во времени психических процессов, которая обеспечивает

человеку правильное познание им действительности и регулирование его

взаимоотношений с окружающим его миром. Из такого определения

сознания вытекает его значение как предпосылки для человека правильно

воспринимать влияния, впечатления и связывать их с прежним опытом,

отличать своѐ «я» от внешнего мира, ориентироваться в месте, времени,

окружающем. Важно также для клинического понимания понятия сознания

уяснение того, что в его характеристике имеет существенное значение

способность человека благодаря сознанию к активной, целенаправленной,

планомерной деятельности» (с. 445). Далее Л. Л. Рохлин утверждает, что

сознание не уравнивается и не отождествляется, например, с ощущением и

мышлением. Как высшая форма только человеку свойственной

отражательной деятельности сознание не отождествляется и с психикой

человека. Эти понятия не равнозначны и не покрывают друг друга. Понятие

психики шире понятия сознание, поскольку имеет место и у высших

животных. Сознание же новое качественное проявление психической

деятельности, специфическое для человека» (с. 439). Это особая форма

психической деятельности и находится в тесных отношениях с мышлением и

речью, волей, социально обусловленными, мировоззренческими эмоциями,

осуществляется через них и является предпосылкой их функционирования

(с. 443). Автор соглашается с А. Н. Леонтьевым, который пишет, что

«понятие сознания не просто шире понятия мышления. Сознание это не

мышление плюс восприятие, плюс память, плюс умения и даже не все эти

процессы, вместе взятые, плюс эмоциональные переживания. Сознание

должно быть психологически рассмотрено в его собственной характеристике.

Оно должно быть не как знание только, но и как отношение, как

направленность» (с. 440).

С представлением о сознании как отношении соглашается И. И. Лукомский

(1966), указывая: «Стержень и специфику сознания составляют вытекающие

из потребностей и интересов человека, из правильного отражения мира,

разумное целеполагание, предвосхищение будущего, предусмотрение

результатов объективных событий и действий… Сознание не только

отражает объективный мир, но на основе отражения, через практическую

деятельность творит его» (с. 465).

А. А. Меграбян (1966) хотя и не даѐт прямо определение сознания, но,

рассматривая процесс самопознания личности, указывает, что «человек

сначала научается познавать объективные явления и окружающих людей, и

посредством их он приобретает возможность познавать уже самого себя…

Познание своего тела также осуществляется в процессе активного

направленного воздействия на окружающую среду… Подобно тому, как

человек является организатором и преобразователем своей среды, так и его

самосознание является хозяином и организатором своего субъективного

мира» (с. 143).

А. В. Петровский (1966) указывает: «Сознание и деятельность не

противоположны внешне друг другу (как утверждают дуалисты), но и не

тождественны друг другу (как считают спиритуалисты, растворяющие

деятельность в сознании, или как думают бихевиористы, сводящие сознание

к актам деятельности). Сознание и деятельность образуют единство…,» — и

далее, — «понятие психика шире понятия сознание, под которым понималась

возникшая в процессе труда и общения высшая степень развития

психического, конкретного реализуемая в целенаправленных отношениях

человека к общественному бытию» (с. 174).

К. К. Платонов (1966) полагает, что «…сознание не рядоположно с другими

психическими явлениями человека, не является некой субстанцией,

объединяющей их в одно целое; оно является психической формой

отражения действительности, свойственной только человеку. Сознание есть

частный случай психики, еѐ высшая форма, хотя и не всѐ в психике человека

является осознанным» (с. 187). «Сознание является высшей формой

психического отражения действительности, развивающейся на основе более

простых форм и включающих их в себя… Сознание всегда проявляется в

деятельности и структуре сознания, в каждый определѐнный отрезок времени

соответствует психологической структуре деятельности, совершаемой

человеком в этот отрезок времени» (с. 193).

Примеры определений сознания разными авторами можно было бы

продолжить, однако вряд ли в этом есть необходимость, поскольку из

приведѐнного ясно, что при различиях в частностях, все авторы едины в

основных позициях, а именно:

сознание есть функция мозга, высшая форма отражательной деятельности,

свойственная только человеку;

понятие сознания не сливается с понятием психики, базируется на

психических функциях, объединяя их, включает в себя деятельность

(составляет единство с деятельностью) и реализуется через них;

сознание человека, помимо сознания окружающего, включает

самосознание, способность отличать «я» от «не я»;

сознание есть единство отражения и отношения.

Эта последняя формула, в наиболее общей, краткой и ѐмкой форме отражает

объѐм и содержание понятия сознания, как процесса взаимосвязи человека со

средой. Поскольку же сознание не существует вне мозга человека, единство

отражения и отношения есть ничто иное, как способность человека

правильно, адекватно воспринимать окружающее, себя в нѐм, свои действия,

своѐ отношение к окружающему и своими действиями создавать это

отношение, т. е. целенаправленно руководить ими. Следует отметить, что за

прошедшее после симпозиума время представления о сознании существенно

не изменились. Так, В. И. Селиванов (1986) определяет сознание как высшую

форму психики, присущую только человеку и являющуюся главной среди

всех еѐ проявлений. Он указывает 4 основных характеристики сознания:

как совокупность знаний об окружающем мире;

как отчётливое различение субъекта и объекта;

как фактор целеполагающей деятельности человека и обеспечения её

регуляции;

как отношение.

Если беспристрастно сравнить все приведѐнные выше определения сознания,

то становится очевидным, что они совпадают с определениями, которых

придерживаются М. А. Джагаров, М. И. Коршунова и И. Ф. Случевский. Это,

в свою очередь, даѐт основания для утверждения, что первая посылка

силлогизма, отражающая их позицию, верна. Но тем самым одновременно

опровергаются взаимные обвинения сторон в том, что их оппоненты

понимают сознание иначе, чем классики марксизма. Отсутствие расхождений

в понимании сторонами сознания подтверждается и их обоюдным

признанием как клинической реальности тех психопатологических

расстройств, которые психиатрия традиционно относит к синдромам

расстроенного сознания. На этот момент специально обращает внимание

Л. Л. Рохлин (1966, с. 444).

Небольшое, казалось бы, различие состоит лишь в том, что одна сторона,

разделяя общие взгляды относительно содержания понятия сознания,

одновременно вкладывает в него и строго определѐнный клинический смысл,

объединяя, таким образом, одним термином категории общего и особенного.

Ввиду этого возникает представление, что если сознание нарушено только

при определѐнных видах психических расстройств, то при всех прочих оно

остается интактным. Другая же сторона строго придерживается логического

закона тождества и на протяжении всего рассуждения использует только

одно значение понятия «сознание», что не препятствует признанию как

клинической реальности феноменов, описываемых в рамках расстроенного

сознания и отнесению их именно к нарушениям сознания, также как и других

психопатологических расстройств.

Из сказанного следует, что если стороны понимают сознание одинаково и всѐ

же приходят к различным выводам относительно сохранности сознания при

различных психических расстройствах, то причину расхождений следует

искать во второй посылке силлогизма. Позиция тех, кто придерживается

точки зрения, что любое психическое заболевание есть нарушение

(изменение) сознания, проста. Она опирается на отрицание способности

лица, страдающего душевным заболеванием, правильно воспринимать

окружающее и целесообразно на него воздействовать даже при сохранной

ориентировке в окружающем и собственной личности. Эту позицию,

практически не изменившуюся со времени публикации 1952 г.,

И. Ф. Случевский повторил на симпозиуме по проблемам сознания.

Дополнил еѐ клиническими иллюстрациями и показал, что при рассмотрении

патологического нарушения различных форм отражательной деятельности

(имеется в виду патология различных психических функций), любой симптом

психического заболевания или психического расстройства должен быть

понимаем лишь в аспекте признания сознания нарушенным

(И. Ф. Случевский, 1966).

Так, например, вывод о том, что всякая бредовая идея является нарушением

отражательной деятельности, т. е. нарушением сознания, И. Ф. Случевский

делает из определения бреда как неправильной мысли, не поддающейся

коррекции. Таким образом, частный случай расстройства психической

функции мышления подводится под более общее понятие «сознание»,

которое очевидно не может не страдать, если нарушена одна из его

составляющих психических функций. Мнения же оппонентов по этому

поводу разделились от категорического непринятия такого вывода, несмотря

на то, что к нему подводила логика их собственных рассуждений, до

частичного признания оспариваемой позиции верной, но только в отношении

отдельных форм психической патологии, не входящих в синдромы

расстроенного сознания.

К первым относится Л. Л. Рохлин (1966), который не соглашается с

определением психоза, данным И. Ф. Случевским, упрекает его в сведении

сущности психоза к патологии сознания, которая объемлет все формы

психической патологии. При этом Л. Л. Рохлин не учитывает антитезу,

которая состоит в следующем: если верно утверждение, что сущность

психоза несводима к патологии сознания, то, следовательно, возможен

психоз при сохранном (непатологическом) сознании. Поскольку же сознание

обеспечивает человеку правильное познание действительности и

регулирование его взаимоотношений с окружающим миром (Л. Л. Рохлин,

1966), то, следовательно, при психозе эти функции могут и не страдать.

Отсюда логически следует вывод, что больной, будучи в состоянии психоза,

может правильно познавать действительность, себя, своѐ состояние и

правильно регулировать свои отношения с окружающим, а значит, с судебно-

психиатрической точки зрения, должен признаваться вменяемым.

Теперь посмотрим, как эта мысль реализуется в определении бреда.

Л. Л. Рохлин (1966) пишет: «Как известно, бредом мы называем

патологические изменения мышления, ошибочное суждение, возникающее на

болезненной почве и не поддающееся разубеждению, логической коррекции.

Такая ошибка суждения является последствием и в то же время