Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

бриканил, беротек, беродуал, дитек, изадрин) в ингаляционной форме

(1-2 вдоха), подкожно вводят 5% раствор эфедрина 1 мл или 0,05% ра-

створ алупента 1 мл. Адреналин и атропин быстро купируют приступ,

но беременным их применения лучше избегать. Если через 15-30 мин.

приступ не купируется, водят в вену 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.

При отсутствии эффекта в течение 1-2 ч приступают к лечению корти-

костероидами: вводят внутривенно 100 мг гидрокортизона или перо-

рально 30 мг преднизолона. Иногда через 2-3 ч приходится вводить их

повторно. Можно повторить и назначение Р-адреномиметиков. При

сердечной недостаточности добавляют строфантин или коргликон в

вену. Одновременно больной дают кислород.

Оксигенотерапию в сочетании с симпатомиметиками назначают

при гипоксемии или тенденции к гипоксемии. Используют 100% кисло-

род. Существует мнение, что у больных бронхиальной астмой оксиге-

нотерапия является безопасной процедурой, т.к. у них, в отличие от

больных хроническим бронхитом и эмфиземой, не происходит задерж-

ки углекислого газа при неконтролируемом количестве кислорода.

Антибиотики при приступе бронхиальной астмы не назначают, т.к.

нет доказательств, что бактериальная инфекция является причиной

удушья. Все седативные средства в этой ситуации противопоказаны.

Лечение астмоидного состояния должно производиться обязательно

в стационаре в отделении реанимации и интенсивной терапии. Задачами

лечения являются разблокирование р-рецепторов, устранение механи-

ческой обструкции бронхов, коррекция гипоксемии, гиперкапнии и кис-

лотно-щелочного состояния, коррекция дегидратации.

При I стадии status asthmaticus нужно немедленно отменить прием

симпатомиметиков, т. к. накопление их метаболитов усиливает блок

Р-адренорецепторов с нарастанием бронхоспазма и отека слизистой

оболочки. Вводят увлажненный кислород. Проводят ингаляции теп-

лого физиологического раствора, дают обильное теплое питье. Для

коррекции метаболического ацидоза вводят в вену 200 мл 2% ра-

створа бикарбоната натрия. Если эффект лечения положительный,

переходят на то лечение, которое было до астматического состояния.

При отсутствии эффекта капельно вводят смесь, содержащую 10-20

мл 2,4% раствора эуфиллина, 1 мл 5% раствора эфедрина и от 300 мл до

1 л 5% раствора глюкозы, 1-1,5 л полиглюкина; при необходимости до-

бавляют коргликон или строфантин. Большой объем жидкости необходим

для борьбы с обезвоживанием и для разжижения мокроты, поэтому коли-

чество глюкозы, 0,9% раствора натрия хлорида, полиглюкина доводят

до 2 л. Поскольку при астматическом состоянии обычно возникает ги-

220

иокалиемия, во вводимую жидкость добавляют соли калия. Инфузию

бикарбоната натрия продолжают до нормализации кислотно-щелоч-

ного состояния. При недостаточном эффекте внутримышечно и внут-

ривенно вводят 60-80 мг преднизолона (кроме того дают внутрь 20-

30 мг) и повторяют через каждые 3 ч до купирования астматического

статуса, постепенно увеличивая интервалы между инъекциями. Отме-

няют иреднизолон через 7-8 дней. Капельное вливание можно повто-

рить через 8-12 ч. В интервале вводят 100 мл плазмы или 50 мл 20%

раствора альбумина, способствующих связыванию всех медиаторов

бронхиальной астмы. Подкожно вводят 2-4 мл кордиамина для воз-

буждения дыхательного центра. Постоянно через носовой катетер

применяют кислород, периодически в смеси с закисью азота.

При II стадии status asthmaticus проводится та же терапия, но доза

преднизолона увеличивается; в сутки больная может получить 1000 мг

и более. Если в течение 1-1,5 ч состояние не улучшается, сохраняется

аускультативная картина "немого" легкого, приступают (с помощью

анестезиолога) к искусственной вентиляции легких с активным разжи-

жением и отсасыванием мокроты. К искусственной вентиляции легких

приступают только тогда, когда все другие методы оказались неэффек-

тивными, поскольку смертность в этом случае высока. Используется и

вдыхание гелий-кислородной смеси. При выраженной сердечной недо-

статочности предпочтительнее диуретики, а не сердечные гликозиды.

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Хронический бронхит или хроническая пневмония, иневмо-

склероз могут осложниться развитием бронхоэктазий - цилинд-

рических или мешотчатых расширений бронхов, в которых скап-

ливается бронхиальный секрет, часто гнойный. Другие заболевания

легких (туберкулез, бронхиальная астма, пневмокониозы, инородные

тела, плеврит) сопровождаются возникновением бронхоэктазий более

редко. Наконец, в 5% случаев бронхоэктазы бывают врожденными и

нередко сочетаются с другими аномалиями развития легких.

Бронхоэктатическая болезнь обычно начинается в детстве и к дето-

родному возрасту имеет хорошо выраженную симптоматику. Основная

жалоба - кашель с мокротой. Кашель практически постоянный: то бо-

лее частый, то более редкий. Мокрота обильно выделяется в утренние

часы и в меньшем количестве в остальное время. Она может быть жид-

кой или вязкой, отделяется легко или с трудом, обычно слизисто-гной-

ная. Кашель учащается и количество мокроты увеличивается в холод-

221

ное и влажное время года. При бронхоэктазии может наблюдаться

кровохарканье - от скудной примеси крови в мокроте до легочного

кровотечения. Иногда кровохарканье появляется во время менструа-

ции. Бронхоэктатическая болезнь сопровождается периодами повы-

шенной температуры тела (субфебрильной или более высокой). Лихо-

радка увеличивается при развитии перифокальной пневмонии.

При осмотре больной выявляются одутловатость лица, пальцы в

виде "барабанных палочек", ногти, подобные часовым стеклам, исто-

щение, акроцианоз. Грудная клетка расширена, подвижность ее ограни-

чена. Перкуторно определяются участки притупления. Дыхание ослаб-

лено, жесткое или местами бронхиальное. На фоне рассеянных сухих

хрипов выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы на протяже-

нии долгого времени в одном и том же месте. Бронхоэктазы чаще разви-

ваются в нижних и средних отделах легких. При выраженной физикаль-

ной симптоматике рентгенологическое исследование, допустимое во

время беременности (рентгеноскопия, обзорная рентгенография), может

оказаться малоинформативным. Тем не менее следует обращать внима-

ние на косвенные признаки бронхоэктатической болезни: усиление ле-

гочного рисунка, ячеистые кольцевидные тени, смещение органов сре-

достения в больную сторону, симптомы хронической интерстициальной

пневмонии. Достоверные данные о наличии бронхоэктазов может дать

только бронхография, противопоказанная во время беременности.

При исследовании крови находят лейкоцитоз, повышенную СОЭ,

у некоторых больных - анемию. В мокроте не содержится элементов

легочной ткани, но много микробов, запах ее может быть гнилостным.

Беременность не способствует обострению бронхоэктатической

болезни, но повышение уровня диафрагмы на 3 см, свойственное бе-

ременности, у больных пневмосклерозом, эмфиземой легких может

усилить дыхательную недостаточность. Неблагоприятное изменение

погодных условий, особенно осенью и зимой, простудные заболева-

ния вызывают обострение бронхоэктатической болезни независимо

от срока беременности.

У большинства больных бронхоэктатическая болезнь не является

противопоказанием для беременности. Однако обострение заболева-

ния в первые 3 месяца беременности, дыхательная недостаточность

П-Ш стадии, легочно-сердечная недостаточность служат показанием

для прерывания беременности. Дыхательная недостаточность III ста-

дии и легочно-сердечная недостаточность являются показаниями для

прекращения беременности и позже 12 нед.

222

Роды рекомендуется вести через естественные родовые пути. У бо-

льных с легочно-сердечной недостаточностью потуги должны быть вык-

лючены с помощью акушерских щипцов. Кесарево сечение в условиях

хронически инфицированного организма противопоказано; при необхо-

димости оно может быть произведено экстраперитонеальным методом.

Беременные с бронхоэктатической болезнью должны быть дисиансе-

ризированы терапевтом женской консультации. При обострениях заболе-

вания они нуждаются в госпитализации, лучше в терапевтическое отде-

ление. Даже при отсутствии обострения болезни и легочно-сердечной не-

достаточности госпитализация в акушерский стационар желательна за 2-

3 нед. до срока родов для лечения основного заболевания, выяснения ха-

рактера микрофлоры мокроты и ее чувствительности к антибиотикам в

целях профилактики послеродовых гнойно-септических осложнений.

Больным с бронхоэктатической болезнью рекомендуются высокока-

лорийное питание с увеличенным количеством белка и витаминов, обес-

печение работой в теплом, хорошо проветриваемом помещении, прогул-

ки на свежем воздухе. Постельный режим требуется только при повы-

шении температуры тела. При обострении заболевания применяется ле-

чение антибиотиками, к которым чувствительна флора мокроты, по

принципам и с ограничениями, указанными в разделе "Бронхит". Не-

сколько раз в день следует принимать положение, при котором наиболее

свободно отходит мокрота. Если мокрота отделяется с трудом, на-

значают отхаркивающие средства: микстуру из травы термопсиса, тер-

пингидрат, натрия гидрокарбонат. Оперативное лечение - удаление лег-

кого или его части - во время беременности применяется редко, но и эту

возможность следует иметь в виду, если процесс локализован.

БЕРЕМЕННОСТЬ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ

В последние годы перестали быть редкостью беременные женщи-

ны с удаленным легким или частью его по поводу туберкулеза, на-

гноительных процессов (бронхоэктазы, абсцесс, гангрена), опухоли.

Резервные возможности легких велики. Через 2 года после операции

пульмонэктомии функция внешнего дыхания практически полностью

восстанавливается за счет оставшейся легочной ткани и развития при-

способительных изменений в системе внешнего дыхания. Жизненная ем-

кость легких перед родами после пневмонэктомии составляет 2/3 долж-

ной, после лобэктомии - 90,1% нормы. Минутная максимальная венти-

ляция снижается до 65-69%. Однако минутный объем дыхания, потреб-

ление кислорода в минуту, дыхательный эквивалент и коэффициент по-

223

требляемого кислорода остаются в пределах нормы. Это достигается

за счет резервных возможностей внешнего дыхания, что приводит к

снижению резерва дыхания в 3 раза (в норме 1:15 - 1:20).

По экспериментальным данным (Ефремов С.Н., 1988), беременность

приводит к значительному увеличению объема и массы оставшегося

после пульмонэктимии легкого, расширению бронхов и респираторных

структур, увеличению в 2 раза числа альвеол и в 1,5 раза - общей пло-

щади альвеолярной поверхности. Одновременно происходит нарушение

компенсаторно-приспособительной реакции: уменьшается потребление

кислорода, локальные эмфизематозные изменения, увеличение отека

аэрогематического барьера, появляются микрокровоизлияния в альвео-

лы. Пульмонэктомия оказывает менее выраженное влияние на течение

беременности и развитие плода, чем хроническое воспаление легких.

При наличии одного здорового легкого дыхательной недостаточ-

ности не наступает. Обычно при дыхательной недостаточности нор-

мальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для обес-

печения организма кислородом и выведения углекислого газа. Клини-

чески выделяют 3 ее степени: 1 степень - одышка возникает при физи-

ческом напряжении, однако показатели функции внешнего дыхания

нормальны, дефицита кислорода в организме нет; II степень - одышка

наступает при незначительном физическом напряжении, компенсатор-

ные механизмы включены уже в состоянии покоя; легочные объемы

обнаруживают отклонения от нормы; III степень - одышка, выражена в

покое; все легочные объемы значительно изменены; обязательно на-

блюдается недостаточность кислорода в организме в виде гипоксемии

или наличия недоокисленных продуктов в крови. Определение степени

дыхательной недостаточности может в значительной степени облег-

чить ориентировку в состоянии больной в тех случаях, когда нет воз-

можности исследовать функцию внешнего дыхания и газы крови.

Беременность в большинстве случаев не отягощает состояния

женщин с удаленным легким или его частью, дыхательная недоста-

точность не превышает I степени. Несмотря на постепенное повыше-

ние уровня диафрагмы на 3-4 см в течение беременности, одышка не

превышает физиологическую, если оставшиеся части легочной ткани

здоровы. Бронхоэктазы, пневмосклероз в сохранившемся легком мо-

гут привести к прогрессированию дыхательной недостаточности, а

порой и к легочно-сердечной недостаточности. Поэтому для прогно-

за очень важно убедиться, что оставшиеся после операции паренхи-

ма и строма легких не поражены патологическим процессом. С этой

целью рекомендуется не ограничиваться перкуссией и аускультаци-

ей, а произвести рентгенологическое исследование легких.

224

Беременность и роды у большинства женщин с пульмонэктомией

или лобэктомией протекают благополучно. По сводной статистике,

превышающей 400 наблюдений, нормальные роды отмечались у 77%

женщин, выключение потуг производилось у 19% женщин, в основ-

ном по акушерским показаниям. Мертворождаемость составила

2,3%, перинатальная смертность - 35%о. Среди наблюдавшихся нами

беременных ни одного случая неблагополучного завершения родов

для женщины и ребенка не было. Вместе с тем, Н.Г.Кошелева и со-

авт. (1981) отмечали частое осложнение беременности токсикозом:

ранним (13,4%) и поздним (35%), почти у половины женщин нефропа-

тия сочеталась с легочно-сердечной недостаточностью, проявлявшей-

ся уже в первой половине беременности. При развитии моносимптом-

ных токсикозов легочно-сердечная недостаточность чаще возникала

во второй половине беременности и была менее выраженной. Угроза

прерывания беременности была у каждой 4-й женщины. Эти авторы

подчеркивают, что осложнения беременности наблюдались преиму-

щественно у женщин, оперированных по поводу хронических нагнои-

тельных заболеваний легких; только у этого контингента женщин

была перинатальная потеря детей. У женщин с пульмонэктомией в 2

раза чаще, чем у перенесших частичную резекцию легких, отмеча-

лось осложненное течение беременности и родов: нефропатия, угроза

прерывания беременности, слабость родовой деятельности и опера-

тивное родоразрешение. Зависимости исхода беременности и родов

от длительности интервала между операцией и беременностью нет.

Беременность не отражается на состоянии дыхательного аппара-

та женщины в отдаленные сроки после родов.

Прерывание беременности в 1 триместре показано только боль-

ным с удаленным легким или его частью, если выражена легочно-

сердечная недостаточность. В более поздние сроки беременности эти

больные должны лечиться в стационаре (кислородотерапия, сердеч-

ные средства, эуфиллин, коррекция кислотно-основного состояния,

лечение гипоксии и гипотрофии плода). В зависимости от результа-

тов лечения решается вопрос о продолжении беременности. Пульмо-

нэктомия не является показанием для оперативного родоразрешения.

Только дыхательная недостаточность П-Ш степени диктует необхо-

димость выключения потуг с помощью акушерских щипцов.

Хроническая гипоксия оказывает влияние на свертывающую сис-

тему крови, в связи с чем возникает угроза кровотечения в родах и

после родов, поэтому в конце второго периода родов показано вве-

дение окситоцина или метилэргометрина.

8 - 6552

ГЛАВА 3

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

У БЕРЕМЕННЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

У беременных некоторые болезни пищевода встречаются редко

(ахалазия кардии, пептическая стриктура), другие (грыжа пищево-

дного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагит) - сравнительно часто.

Ахалазия кардии (идиопатическое расширение пищевода, кар-

диоспазм, мегаэзофагус) - нервно-мышечное заболевание пищевода, при

котором нарушается прохождение пищевых масс из пищевода в желудок

вследствие отсутствия рефлекторного раскрытия кардии во время глота-

ния. Считается, что проявление заболевания часто непосредственно свя-

зано с психическими переживаниями, однако по сей день этиология оста-

ется неизвестной, а патогенез изучен лишь в общих чертах.

Ахалазия кардии - одно из распространенных заболеваний пищево-

да: 5-8% от всех случаев заболеваний пищевода. У беременных аха-

лазия кардии встречается редко - по нашим данным, приблизительно

1:5000 беременностей.

Наиболее частые симптомы ахалазии кардии - дисфагия (нарушение

движения пищевого комка по пищеводу, неприятные ощущения, связан-

ные с задержкой пищи в нем) и регургитация, или пищеводная рвота (в

содержимом "рвотных" масс отсутствует примесь желудочного сока).

См. таблицу 26 (Бокарев И.Н., Смоленский B.C., 1995).

Положение на спине благоприятствует регургитации, поэтому она

может продолжаться и ночью во время сна, в связи с чем утром на подуш-

ке обнаруживаются остатки пищи (симптом "мокрой подушки"). Нередко

беременные отмечают загрудинную боль, во время еды наблюдается силь-

ная саливация. С течением времени заболевание приводит к выра-

Раздел написан совместно с С.Г.Бурковым.

226

Таблица 26

Диагностическая информативность особенностей рвоты

Характер рвоты

Заболевание, для которого

характерен данный тип рвоты

Рвота вслед за тошнотой, непереваренной

пищей, без примеси кислоты

Рвота вслед за тошнотой, фонтаном, кислым

содержимым, иногда с примесью крови

Рвота вслед за тошнотой, желчью или

скудная рвота с выраженной тошнотой

Рвота без предшествующей тошноты, сопро-

вождающаяся головной болью, не связанная

с приемом пищи. Сочетание рвоты с голово-

кружением и тошнотой без связи с приемом

пищи

Каловая рвота

Пищеводная рвота

Желудочная рвота

Рефлекторная рвота при воспалитель-

ных заболеваниях брюшной полости

(коликах)

Мозговая рвота.

Патология преддверно-улиткового

органа

Кишечная непроходимость

женному похуданию. Диагноз ахалазии кардии в период беременности

устанавливается на основании характерных жалоб, анамнеза, клини-

ческой картины, а при необходимости эзофаготонокимографически и

эндоскопически.

Наиболее частое изменение кинетики пищевода, которое позволяет

выявить эзофаготонокимография - отсутствие рефлекторного расслаб-

ления кардиального сфинктера при глотании: вместо характерной от-

рицательной (направленной вершиной вниз) волны раскрытия кардии

при данном заболевании в терминальном сегменте пищевода регистри-

руется прямая линия (с накладывающимися дыхательными колебания-

ми). Другой характерный признак - нарушение перистальтики пищево-

да (чаще всего в нижней и средней трети): при ахалазии I типа пре-

имущественно по типу эзофагоспазма, II типа - с преобладанием

прогрессирующей гипотонии и спастической гипокинезии.

Эзофаготонокимография облегчает выявление стертых и атипич-

ных форм заболевания, наиболее показанных для применения консер-

вативной терапии, и дифференицальную диагностику с другой пато-

логией пищевода.

При эзофагоскопии удается отметить следующие изменения: слизистая

оболочка даже при значительном расширении просвета пищевода может

быть не изменена или, наоборот, могут отмечаться выраженные патологи-

ческие нарушения. Нередко на фоне бледно-розовой слизистой оболочки

пищевода видны расширенные артерии и вены, утолщенные извилистые

складки. Последние, как правило, сходятся к месту сужения в терми-

227

нальном отделе пищевода. Могут быть видны гиперемия и отек слизи-

стой оболочки и эрозии. В расширенном грудном отделе пищевода

обнаруживаются вялые или усиленно перистальтирующие сокращения

его стенок, иногда сегментарные сокращения.

Л.А.Положенкова (1994) наблюдала 12 беременных с ахалазией

кардии. Вопреки существующему мнению о том, что беременность усу-

губляет это тяжелое заболевание, она отметила улучшение у 2 женщин,

начиная с 13 нед. беременности. У остальных женщин состояние не изме-

нилось. Заболевание не влияло на течение беременности и ее исход.

Наблюдения за 4 беременными женщинами с ахалазией кардии по-

зволили нам сделать ряд выводов по обследованию и лечению данной

категории пациенток. Хотя эффективной этиологической и патогенети-

ческой терапии ахалазии кардии не существует, женщинам, отказыва-

ющимся от прерывания беременности, следует проводить симптомати-

ческое лечение вплоть до применения инструментального расширения

пищевода (кардиодилатации).

Консервативное лечение (диетотерапия, спазмолитические препа-

раты) при кардиоспазме у беременных чаще всего не приносит облег-

чения. Кроме того, холинолитики, применяемые для лечения ахалазии

кардии вне беременности, не рекомендуются во время нее.

Больным может быть рекомендовано в целях профилактики аспи-

рации пищевых масс последний раз принимать пищу не позднее 3 ч до

ночного сна и совершать небольшую прогулку после ужина. При заг-

рудинных болях, связанных при ахалазии кардии со спазмом пищево-

да или эзофагитом, полезно питье воды глотками, прием нитрогли-

церина по 1 таблетке под язык 2-3 раза в день, но-шпы 40 мг или ни-

кошнана 1 таблетку 2-3 раза в день. Возможно применение антагонис-

тов кальция: верапамила - 40 мг или нифедипина 10 мг по 1-2 таблет-

ке 2-3 раза в день. Могут быть использованы физические методы лече-

ния: электрофорез новокаина, гальванический воротник по Щербаку,

ультразвук на область симпатических ганглиев (Чернин Б.И., 1995).

Когда у беременных с ахалазией кардии I, а иногда и II типа отме-

чается резкое нарушение питания вследствие постоянного срыгивания

пищи, целесообразно применить кардиодилатацию при отсутствии уг-

розы прерывания беременности.

После проведения эзофаготонокимографического исследования опытный

специалист, зная точное расстояние до кардии, может проводить кардиодила-

тацию без рентгенологического контроля, расширение делают с предвари-

тельной нремедикацией метацином, с большой осторожностью, начиная курс

лечения с небольшого давления в баллоне (140-150 мм рт. ст.). При даль-

228

нейших процедурах давление в баллоне необходимо повышать не более,

чем на 20 мм рт. ст. при каждой следующей процедуре. При проведении

лечения кардиодилатацией трем беременным в I триместре (7, 9 и 10 нед.)

мы не наблюдали никаких осложнений в последующем развитии беремен-

ности, при значительном улучшении их состояния. Кроме того, нам уда-

лось анамнестически проанализировать течение беременности у 5 пациен-

ток, поступивших на лечение в нашу клинику через 6-12 мес. после родов.

Существует мнение, что беременность значительно ухудшает тече-

ние ахалазии кардии, общее состояние матери, поэтому рекомендуют

прерывание беременности. Г.С.Радугина, Э.Б.Яковлева (1988) полага-

ют, что при ахалазии кардии нужно не прерывать беременность, а про-

вести лечение, включая кардиодилатацию. Только при отсутствии эф-

фекта от лечения и явлениях нарастающего истощения матери показано

прерывание беременности на ранних сроках или преждевременное родо-

разрешение в поздние сроки. Наш собственный опыт (Катаев С.С,

Бурков С.Г., 1980), хотя и небольшой, показывает, что беременность

может быть сохранена при условии диспансерного наблюдения женщины

гастроэнтерологом, а при необходимости показано проведение терапии

нневмокардиодилатацией. В тех случаях, когда по каким-либо причи-

нам лечение ахалазии кардии во время беременности провести не удает-

ся, необходимо помнить, что во время родов вследствие длительного

пребывания больной в горизонтальном положении и значительного по-

вышения внутрибрюшного давления, содержимое пищевода может заб-

расываться в дыхательные пути и вызывать развитие аспирационной

пневмонии, поэтому перед родами необходимо провести промывание

пищевода толстым зондом для освобождения от пищевых масс.

Грыжей пищеводного отверстия диафрагмы называется смещение

абдоминального отдела пищевода, части или всего желудка через рас-

ширенное отверстие диафрагмы из брюшной полости в грудную. Гры-

жи занимают 2-3-е место среди других болезней органов пищеварения

(Василенко В.Х., Гребенев А.Л., 1978). Принято подразделять грыжи

пищеводного отверстия диафрагмы на три основных типа: аксиальные

(скользящие), иараэзофагеальные и врожденный короткий пишевод с

грудным расположением желудка. По данным Л.А.Положенковой

(1973), наиболее часто (в 99,3% случаев) встречаются аксиальные

грыжи. У 2% женщин они развиваются во время беременности, причем

чаще у многорожавших в возрасте старше 30 лет.

Этиология и патогенез грыж пищеводного отверстия диафрагмы

сложны и зависят от ряда факторов. Развитию их во время беременности

способствует повышение внутрибрюшного давления, снижение тонуса

229