Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

часто встречающихся в молодом возрасте формах) преобладает болевой

синдром. Среди субъективных признаков первое место занимают ре-

цидивирующие боли в верхней части живота. В основном они ло-

кализуются в подложечной области, вокруг пупка или в правом подре-

берье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным ви-

дом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от

еды. Боль может быть умеренной, порой сильной, язвенно-подобной.

Г. Панчев, А.Радивенска (1986) считают, что патогенез болевых

ощущений при хроническом гастрите связан с воспалительным процес-

сом в слизистой оболочке желудка, с желудочной секрецией (сильная

боль - при повышенной, а слабая - при пониженной), с механическим

растяжением стенок желудка и нарушениями его моторики.

Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме жалоб и

анамнестических данных, имеет значение изучение секреторной и мо-

торной функций желудка, эндоскопическое исследование. Диагности-

ческая ценность фиброэндоскопического метода несомненная, хотя

методика и достаточно обременительна для беременной женщины, ис-

пользовать ее для диагностики следует но особым показаниям, при

неэффективности лечения. При поверхностном гастрите гастроскопия

позволяет выявить умеренную отечность, подчас легкую ранимость

слизистой оболочки, очаговую гиперемию, повышенное слизеобразо-

вание. Хронический гастрит с повышенной кислотностью нередко со-

провождается эрозивными поражениями слизистой оболочки. Поверх-

ностные эрозии представляются как плоские дефекты слизистой обо-

лочки различной величины и формы, покрытые фибринозным налетом

или чистые, края их обычно невысокие, слизистая в области эрозий

гиперемирована, отечна, чаще в виде небольшого узкого ободка, реже

с более широким овалом. Геморрагические эрозии могут быть разно-

образны не только по форме и величине, но и глубине поражения сли-

зистой оболочки (от поверхностных до глубоких), покрыты геморраги-

ческим налетом. Слизистая оболочка вокруг эрозий бледная, слегка

отечная, нередко покрыта слоем алой крови или налетом кровянистой

слизи. После адекватного лечения поверхностные и геморрагические

эрозии быстро эпителизируются (в течение 10-14 дней), не оставляя ни-

каких существенных макроскопических следов.

Рентгенологическое исследование для диагностики гастрита мало-

информативно, а вредное влияние рентгеновских лучей на плод несом-

ненно, поэтому применять его у беременных не следует.

Ультразвуковое исследование в ряде случаев позволяет выявить на-

личие натощак избыточного количества слизи, гиперсекрецию, оценить

240

состояние (толщину) стенки желудка, локальную болезненность

под датчиком прибора.

Изучив особенности клинического течения и симптомы хронического

гастрита у 47 беременных, мы обнаружили его обострение у 36 (76,8%),

при этом у 75% оно отмечено после 25 нед. беременности. Рвоты беремен-

ных не было лишь у 3 больных, а у 19 она затягивалась до 14-17 нед., у

4 больных наблюдалась тяжелая форма рвоты беременных.

Лечение хронического гастрита должно быть комплексным диффе-

ренцированным и строго индивидуальным. При обострении заболева-

ния показан полупостельный режим, диета № 1 по Певзнеру, дробное

питание (5-6 раз в день). У беременных с сохраненной или повышен-

ной секреторной функцией желудка возможно (при отсутствии отеков,

особенно в первую половину беременности) применение минеральных

вод: Боржоми, Смирновской, Славяновской, Джермук по 150-300 мл 3

раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается

время действия хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку

желудка. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью

используют воду типа Миргородской, Ессентуки № 4, 17 или Арзни.

Лечение беременных, страдающих хроническим гастритом с сохра-

ненной или повышенной секреторной функцией, проводится в основном

так же, как и больных язвенной болезнью. Устранение хеликобактерий-

ной инфекции во время беременности не производится, поскольку проти-

вопоказаны основные препараты, используемые с этой целью: де-нол, тет-

рациклин. Оксациллин и фуразолидон без де-нола неэффективны. При вы-

раженном обострении хронического гастрита В можно использовать про-

тивовоспалительное действие гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза в день

за 30 мин. до еды). Антисекреторные средства (антациды и М-холинолити-

ки) применяются те же, как при язвенной болезни. Маалокс, обладающий

антацидным, обезболивающим и цитопротективным действием, назнача-

ется в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусил-лак обла-

дает адсорбирующим действием, устанавливает физиологическое равно-

весие в желудке, не приводит к реактивному образованию кислоты желу-

дочного сока; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2

ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты

(папаверина гидрохлорид, но-шпа) ликвидируют болевой синдром. Церу-

кал (метоклоирамид, реглан) регулирует моторную функцию желудка.

Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желу-

дочной секрецией используются настои лекарственных растений, облада-

ющих противовоспалительным, вяжущим, болеутоляющим, обволакиваю-

щим, адсорбирующим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна,

241

овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чисто-

тел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника).

При выраженной секреторной недостаточности особое внимание об-

ращают на заместительную терапию - восполнение дефицита хлористо-

водородной кислоты и пепсина: желудочный сок (по 1 столовой ложке

на 1/2 стакана воды), ацидин-пепсин, пепсидил, абомин, панзинорм в

обычных терапевтических дозах. Стимулируют желудочную секрецию

поливитаминные комплексы, такие как гендевит, ундевит, декамевит,

пангексавит, олиговит, дуовит, полезные беременной женщине и с дру-

гих точек зрения, а также рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение

3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды

3-4 недели). Той же цели служит гипербарическая оксигенация (10 сеан-

сов при давлении кислорода в барокамере 2 атм.). Маалокс может ис-

пользоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного

сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая

ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастри-

том со сниженной секреторной функцией рекомендуются такие лекар-

ственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизис-

той оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья

подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, пет-

рушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. (Окороков

А.Н., 1995). Из этих трав готовятся настои.

У больных хроническим гастритом А часто нарушаются внешне-

секреторная деятельность поджелудочной железы и кишечное пищева-

рение. Для коррекции этих нарушений полезны панкреатин по 0,5-1 г

перед едой 3-4 раза в день, фестал по 1-2 драже во время еды. Приме-

нявшиеся прежде энтеросептол, мексаза, мексаформ в настоящее время

не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления:

периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллерги-

ческие реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения мотор-

ной функции желудка коррегируются церукалом, а при болях назнача-

ют спазмолитики.

При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной

кишки традиционно применяют такие препараты, как альмагель, фос-

фалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин. до

еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболоч-

ки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате аг-

рессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую обо-

лочку при ослаблении ее защитных механизмов. При применении дан-

ных препаратов болевой синдром обычно снимается на 3-4-й день.

242

Хронический дуоденит - хроническое воспаление слизистой обо-

лочки двенадцатиперстной кишки. По мнению ряда авторов, он встре-

чается гораздо чаще, чем диагностируется, может быть основным, но

чаще является сопутствующим. В популяции при эндоскопическом об-

следовании дуоденит выявляется у 19,4% взрослого населения

(НаПегЬаск В., 1993), а по отношению ко всем желудочно-кишечным

заболеваниям составляет до 30% (Медведев В.Н. и соавт., 1991).

Женщины болеют в 3 раза реже мужчин.

Патогенетическую основу хронического дуоденита составляет вос-

паление, сопровождающееся структурной перестройкой железистого ап-

парата с развитием атрофических изменений. Среди больных с диспеп-

сическим синдромом хронический дуоденит с морфологическим подтвер-

ждением диагноза обнаруживается у 17-25% обследуемых, причем чаще

у людей в возрасте до 40 лет (Конорев М.Р. и соавт., 1998).

Как основное заболевание хронический дуоденит имеет клиничес-

кую картину, похожую на таковую при дуоденальных язвах. Боль-

шинство авторов расценивают дуоденит как предъязвенное заболева-

ние. Наш опыт показывает, что в период беременности у пациенток с

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, имеется

обострение именно хронического дуоденита, без наличия открытой

язвы. Из 108 беременных с язвенной болезнью и хроническим гастро-

дуоденитом у 39 выявлено обострение хронического дуоденита, у 26

подтвержденное эндоскопически: в I триместре - у 13, во II - у 4 и в III

- у 9. При этом у 9 пациенток оно произошло на фоне рвоты беремен-

ных; токсикоз у этих больных, как и при сочетании с хроническим га-

стритом, затягивался до 15-16 нед. беременности.

В клинической картине хронического дуоденита преобладает болевой

синдром. Боль носит почти постоянный характер, усиливается через 2-3 ч

после еды, отмечаются ночные и голодные боли. Прием пищи уменьшает

их. Кроме того, беременные предъявляют в период обострения заболевания

жалобы на отрыжку воздухом, изжо1у, тошноту. Для хронического дуоде-

нита характерна цикличность обострения (весна - осень); чаще оно наблю-

дается в I триместре беременности или за 4-5 недель до родов.

Наиболее достоверный метод диагностики хронического дуоденита

- эндоскопия. При дуоденоскопии в случае поверхностного дуоденита

слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки неравномерно отечная,

на участках выраженного отека определяется резкая гиперемия в виде

отдельных пятен. Участки пятнистой гиперемии немного выступают над

остальной отечной слизистой оболочкой. При выраженном дуодените

слизистая двенадцатиперстной кишки диффузно отечная, участков пят-

243

нистой гиперемии больше, они нередко сливаются в поля до 2 см в ди-

аметре. На участках пятнистой гиперемии видны мелкоточечные ге-

моррагии. Слизистая легко ранима, в просвете кишки обнаруживается

прозрачная светло-желтая опалесцирующая жидкость, много слизи.

При резко выраженном дуодените эндоскопическая картина еще более

яркая, отмечается феномен "манной крупы".

Ультразвуковое исследование выявляет локальную болезненность

под датчиком при давлении в области луковицы и в антральной обла-

сти, что позволяет дифференцировать боли, обусловленные дуодени-

том, от таковых при холецистите, желчнокаменной болезни.

Цель медикаментозного лечения хронического дуоденита у бере-

менных - достигнуть ремиссии заболевания. Оно такое же, как и при

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

При неосложненном течении хронического гастрита или дуоденита

состояние пациенток значительно не нарушается, и заболевание не

оказывает заметного влияния на течение беременности и ее исход. Та-

ким беременным необходимы соблюдение режима питания, диета и

своевременное лечение обострения заболевания. При появлении рво-

ты беременных лечение гастрита или дуоденита должно сочетаться с

лечением раннего токсикоза.

Болезнь Менетрие (гипертрофический гастрит, полиаденоматоз-

ный гастрит). Заболевание, описанное Менетрие в 1888 году и назва-

емое его именем, характеризуется резким утолщением складок слизис-

той оболочки в теле, синусе или субкардии, реже на всем протяжении

желудка, встречается достаточно редко. В литературе имеются еди-

ничные сведения (Ещс\ 5. е! а1., 1983) о течении берменности на фоне

болезни Менетрие. Мы также наблюдали эту болезнь у беременных.

Анализ данных литературы не позволяет сделать определенные вы-

воды об этиологии заболевания, однако в акушерской клинике нельзя

оставить без внимания предположение о том, что этиологическим

фактором может быть вирус цитомегалии (в слизистой оболочке желуд-

ка обнаружены внутриядерные включения, характерные для цитомега-

лии). Кроме того, было установлено повышение титра вируснейтрали-

зующих антител против цитомегаловируса.

Наряду с проявлениями, свойственными хроническому гастриту, на-

блюдаются вялость, бледность (анемия развивается в результате хрони-

ческих микрокровотечений), отеки ног. Диагноз в период беременности

устанавливается на основании гастроскопии. Обычно слизистая оболоч-

ка желудка у таких больных бледно-серая, отечная, в некоторых местах

гиперемированная, легко ранимая, эрозированная, с наличием на ее по-

244

верхности кровоизлияний. J.Engel et al. (1983) при гистологическом

исследовании биоитата слизистой оболочки желудка, полученного эн-

доскопически у пациентки на 6-м месяце беременности, выявили кис-

тозное расширение желез и инфильтрацию стромы слизистой оболочки

мононуклеарами и эозинофилами.

Проводится симптоматическое лечение, поскольку, по мнению

большинства исследователей, при болезни Менетрие (вне беременнос-

ти) показана резекция желудка. J.Engel et al. (1983) отмечают, что бо-

лезнь во второй половине беременности протекает тяжело, сопровожда-

ясь отеками, кожным зудом, тошнотой, рвотой, хотя исход беременно-

сти благоприятный. По нашим данным, болезнь Менетрие не является

противопоказанием для вынашивания беременности.

Язвенная болезнь - хроническое, циклически протекающее заболева-

ние с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой обо-

лочки желудка либо двенадцатиперстной кишки в периоды обострения. В

СНГ заболеваемость язвенной болезнью составляет 5,1-5,7 на 1000 населе-

ния (Аббасов И.Т., Радбиль О.С., 1980). По статистическим данным, язвен-

ной болезнью страдают 10% взрослого населения России, 10% больных

ежегодно оперируются. Среди лиц, страдающих язвенной болезнью, жен-

щин в 3-10 раз меньше, чем мужчин. В последние годы наблюдается рост

заболеваемости язвенной болезнью у женщин (Эльштейн Н.В. и соавт.,

1989); по его мнению, этот рост обусловлен прежде всего увеличением

стрессовых влияний, возрастающей частотой семейной неустроенности,

социальной активностью женщин. Б.Н.Куртяну, А.А.Шептулин (1990) счи-

тают, что значение нервно-психических факторов в происхождении язвен-

ной болезни у женщин является более высоким, чем у мужчин.

До сих пор нет единой общепринятой теории этиологии и патогенеза

заболевания, специально выделены основные и предрасполагающие

факторы, способствующие развитию язвенной болезни. К основным от-

носятся расстройства нервно-гормональных и местных механизмов, регу-

лирующих пищеварение, нарушение соотношения факторов агрессии и

защиты; к предрасполагающим - наследственность, конституциональ-

ные особенности, условия внешней среды (нарушение ритма питания,

курение, воздействие некоторых лекарственных препаратов и др.).

В настоящее время ведущим этиологическим фактором язвенной бо-

лезни желудка и двенадцатиперстной кишки признается инфицирование

хеликобактериями (Helicobacter pylon), которые удается обнаружить в

слизистой оболочке этих органов почти в 100% случаев (Окороков А.Н.,

1995). У здорового человека Н. pylori обитают в желудке и отсутствуют

в двенадцатиперстной кишке. Когда в неё переходит кислое желудочное

245

содержимое и вступает в контакт с эпителием дуоденальной луковицы,

то в качестве барьера в луковице развивается желудочная метаплазия. Н.

pylon, обладающие сродством к желудочному эпителию, инфицируют

его. Эта воспалительная реакция ведет к дегенерации слоя защитной сли-

зи с разрушением ткани и развитием дуоденита. Воспаленная слизистая

весьма чувствительна к кислоте и пепсину, в ней в конечном счете может

появиться язвенное углубление (Wyatt J.I., 1992; Loffeld R.J.L.F., 1995).

В.Т.Сахаутдинов и соавт. (1991) считают, что женщинам присуще бо-

лее доброкачественное течение болезни и редкое возникновение ослож-

ненных форм. Однако грозные осложнения (кровотечения из язвы, перфо-

рация, малигнизация) развиваются при как будто более благоприятном и

легком клиническом течении, при более коротком, чем у мужчин, язвен-

ном анамнезе. Авторы предполагают, что клинические признаки характе-

ризуют не более легкое течение язвы у женщин, а наличие комплекса ме-

ханизмов компенсации женским организмом патологических процессов,

позволяющих предотвратить дальнейшее развитие заболевания.

Беременность оказывает благоприятное действие на течение язвенной

болезни. Согласно нашим данным и исследованиям К.И.Широковой

(1981), у 80-85% женщин во время беременности развивается ремиссия яз-

венной болезни, и заболевание существенно не влияет на ее исход. Причи-

на благоприятного течения язвенной болезни у беременных до сих пор не

ясна. Большинство исследователей считают, что этому способствуют из-

менения секреторной (уменьшение кислотности, повышение слизеобразо-

вания) и моторно-эвакуаторной (снижение двигательной активности) фун-

кций желудка, усиление кровоснабжения. В настоящее время в патогенезе

гастродуоденальных язв обсуждается роль гастроинтестинальных гормо-

нов (гастрина, ВИП, бомбезина, мотилина, соматостатина), простаглан-

динов и эндорфинов, но предстоит еще выяснить их роль у беременных.

Вероятно, имеет значение и гиперпродукция половых гормонов, в частно-

сти эстрогенов. Л.А.Положенковой (1983) подтверждено, что эстрогены

выполняют защитную функцию в организме, повышают интенсивность

регенераторных процессов в тканях пищеварительного тракта, улучшают

кровоснабжение гастродуоденальной области. Женские половые гормоны

стимулируют регенерацию соединительной ткани, в частности, формиро-

вание грануляций в дне язвенного дефекта, обеспечивающих его устойчи-

вость к пептической агрессии и процесс заживления. О значении эстроге-

нов свидетельствует тот факт, что в детском и в постклимактерическом

возрасте язвенной болезнью женщины страдают с той же частотой, что и

мужчины, а в репродуктивном - на их долю приходится только 10-29%

случаев этого заболевания (Иванов Н.Р. и соавт., 1987; Сахаутдинов

246

В.Т. и соавт., 1991). Возможно, путь реализации действия женских

половых гормонов идет через вегетативный отдел нервной системы

(Лифшиц В.Б.,1992). В.М. Маркова, СИ. Раппопорт (1984) считают,

что легкость течения язвенной болезни во время беременности связана

с тормозящим влиянием прогестерона на нижние отделы гипоталамуса.

Однако обострение может произойти, и об этом необходимо ПОМ-

НИТЬ.

Так,

В.В.Чуб,

О.И.Остапенко

(1986)

обострение язвенной болезни

обнаружили у 22,8% женщин в разные сроки беременности. Обострения

чаще возникают в 1 триместре беременности, либо в III, за 2-4 нед. до

родов, или в раннем послеродовом периоде (Шехтман М.М., Бархатова

Т.П., 1982; Положенкова Л.А., 1983 и др.). Если вне беременности се-

зонный характер обострений считается типичным для язвенной болезни,

то у беременных выявить такой не удалось; все обострения распределя-

лись практически равномерно по временам года (Бурков С.Г., 1997).

Большинство наблюдавшихся нами пациенток обострение связывали с

чрезмерным волнением, вызванным неблагополучно завершившейся

предыдущей беременностью, страхом перед предстоящими родами и их

исходом. В.В.Чуб и О.И.Остапенко (1986) полагают, что длительные

роды, кровопотеря, снижение иммунологической реактивности, выпаде-

ние гормональной функции фето-плацентарного комплекса могут спо-

собствовать обострению язвенной болезни в послеродовом периоде и

возникновению таких грозных осложнений, как желудочно-кишечные

кровотечения, прободение язвы и др. В.В.Гайструк и соавт. (1980) опи-

сали особенности перфорации язвы желудка в послеродовом периоде:

симптомы болезни не выражены, диагностика крайне затруднена. Нача-

ло заболевания менее острое, не сопровождается "кинжальными" боля-

ми. Из-за перерастяжения передней брюшной стенки напряжение мышц

нечеткое, симптомы раздражения брюшины трудно уловимы.

Острые язвы крайне редко развиваются в период беременности.

М.Реоеп & а1. (1981), соглашаясь с мнением большинства исследовате-

лей о том, что во время беременности наступает улучшение, тем не

менее отмечают, что у некоторых женщин может наблюдаться ухудше-

ние состояния Рядом авторов описаны единичные случаи перфорации

язвы во время беременности с летальным исходом. Перфорация язвы

характеризуется внезапно начавшимися острыми непрерывными боля-

ми в эцигастрии, при этом живот не участвует в акте дыхания, кишеч-

ные шумы отсутствуют. Спонтанное закрытие префоративного отвер-

стия происходит редко, необходимо хирургическое вмешательство.

Не менее грозное осложнение язвенной болезни - кровотечение. В

стационарах Москвы язвенные кровотечения возникают у каждого ше-

247

стого больного: чаще, чем перфорация язвы; летальность от язвенного

кровотечения достигает 14%. Осложнения пептической язвы, такие, как

перфорация или кровотечение, опасны для жизни матери и будущего ре-

бенка, если вовремя не распознаны и своевременно не начато лечение. По

данным Р.БогсЫтапп (1983), хирургические осложнения язвенной болез-

ни во время беременности встречаются с частотой 1-4:10 000, при этом

материнская смертность достигает 16%, а перинатальная - 100%о.

Клинические проявления язвенной болезни в период беременности,

как и вне ее, определяются локализацией язвы, общим состоянием орга-

низма, возрастом, частотой обострений, сопутствующим токсикозом бере-

менных. Диагноз неосложненной язвенной болезни устанавливается на

основании жалоб (на боли в эпигастрии, характеризующиеся периодично-

стью, сезонностью до беременности, тесной связью с приемом пищи, исчез-

новением или уменьшением их после рвоты, приема молока, щелочей, на

тошноту, рвоту, изжогу, запоры); объективных данных (обложенный бе-

лым или серым налетом язык, болезненность, а иногда напряжение при

пальпации в области верхней трети правой прямой мышцы живота) и

данных лабораторно-инструментального исследования. Большое значение

имеют исследования кала на скрытое кровотечение в динамике, опреде-

ление количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветового по-

казателя (для выявления возможной постгеморрагической анемии), секре-

торной функции желудка. Однако во время беременности целесообразно

ограничиться исследованием только базальной секреции желудочных же-

лез, базального рН (методом рН-метрии, радиотелеметрии).

Таблица 27

Дифференцнально-днагностнческне различия

между язвенной болезнью желудка н двенадцатиперстной кишкн

Признаки

Дуоденальная язва

Желудочная язва

Возраст

До 40

лет

Старше 40 лет

Пол

Преобладают мужчины

Оба

Боль

Ночная голодная

Сразу после еды

Рвота

Не обычно

Часто

Аппетит

Нормальный, повышен или страх перед

едой

Анорексия

Вес

Стабильный

Падение

Тактика при

обострении

Не обязательно делать эндоскопию, если

не прошло 2-х лет от предыдущего обос-

трения

Эндоскопия с биопсией и

гистологией обязательна

(опасность малигнизации)

248

Основные методы инструментальной диагностики язвенной болезни

- рентгенологический и эндоскопический, однако первый неприемлем у

беременных. В диагностически ясных случаях и при доброкачествен-

ном течении язвенной болезни у женщин во время беременности можно

ограничиться клиническим наблюдением и периодическим исследова-

нием кала на скрытое кровотечение. В неясных случаях, при подозре-

нии на развитие осложнений (кровотечение, стеноз выходного отдела

желудка, рак) показано эндоскопическое исследование независимо от

срока беременности.

При гастроскопии форма язвы желудка чаще закругленная или

овальная. Край, обращенный к кардии, выступает над дном язвы, как бы

подрытый, а край, обращенный к привратнику, чаще всего более сгла-

женный, пологий. Дуоденоскоиически язва луковицы двенадцатиперст-

ной кишки имеет чаще неправильную форму - полигональную или щеле-

видную, дно неглубокое, покрыто желтым налетом, края отечные, неров-

ные, с зернистыми выбуханиями, часто легко кровоточат. Слизистая обо-

лочка вокруг язвы резко гиперемированная на значительном участке,

легко ранимая. При обострении язвенной болезни наблюдается значи-

тельная деформация луковцы, которая затрудняет осмотр этого участка.

Изучив особенности клинического течения язвенной болезни с лока-

лизацией процесса в луковице двенадцатиперстной кишки у 88 беремен-

ных с давностью заболевания 2-18 лет, мы (Бурков С.Г., 1997) выявили

обострение заболевания (подтвержденное клинико-эндоскопически) у 22,

при этом в I триместре - у 13 (у 8 на фоне рвоты беременных), в III (на

36-38-й неделе) - у 9. У 4 пациенток эндоскопически обнаружена язва

луковицы в фазе обострения, у 7 - выраженный эрозивный бульбит на

фоне рубцово-язвенной деформации луковицы, у 3 - только рубцово-яз-

венная деформация луковицы и у 8 - гастродуоденит.

У 27 женщин наблюдалась рвота беременных (легкой и средней

степени тяжести), у 23 развилась железодефицитная анемия, у 3 возник-

ло острое желудочно-кишечное кровотечение (у 1 - в I триместре, у 1 -

в родах и у 1 - в первые сутки после родов), источник кровотечения

был установлен эндоскопически.

Дифференциальная диагностика язвенной болезни затруднительна. Ее

необходимо проводить с хроническим гастродуоденитом, хроническим

аппендицитом, панкреатитом, заболеваниями желчных путей и рвотой

беременных. Стенозирующая язва выходного отдела желудка может симу-

лировать чрезмерную рвоту беременных. Диспепсический синдром, обус-

ловленный язвенной болезнью, всегда сопровождается болями в животе,

рвота же в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда пред-

249