Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

тивности процесса во II и III триместрах беременности обусловлено

эндогенной гиперсекрецией глюкокортикоидов.

Ценным методом диагностики язвенного колита является ректоро-

маноскопия, поскольку патологический процесс охватывает дистальный

отдел толстой кишки и распространяется от прямой кишки проксималь-

но. Эндоскопическая картина характеризуется диффузными воспали-

тельными изменениями, а не очаговым процессом, как при болезни Кро-

на. Рентгеноскопия кишечника беременным противопоказана.

Несмотря на то, что беременность у женщин, страдающих язвен-

ным колитом, связана с большим риском для здоровья, не установле-

но какого-либо отрицательного влияния болезни на течение самой

беременности, роды, здоровье и жизнь ребенка. Этим язвенный колит

существенно отличается от болезни Крона. Хотя имеются наблюде-

ния, свидетельствующие о том, что при активном воспалительном

процессе в момент наступления беременности вероятность спонтан-

ных выкидышей или преждевременных родов повышается (Miller J.,

1986). Редко приходится прерывать беременность или форсировать

родоразрешение женщинам с язвенным колитом, показанием служит

только тяжелое обострение заболевания и опасные для жизни ослож-

нения, такие, как токсическая дилатация толстой кишки, профузные

поносы, массивные кишечные кровотечения. Роды ведут обычным

путем, кесарево сечение делают только по акушерским показаниям.

У беременных женщин, страдающих неспецифическим язвенным ко-

литом, часты различные аллергические реакции: кожный зуд, крапивни-

ца, отек и зуд в области ануса и половых органов, ангионевротический

отек Квинке, а также явления непереносимости ряда лекарств, особенно

антибиотиков и сульфаниламидов. У половины наблюдавшихся нами

больных отмечались симптомы непереносимости указанных препаратов.

М.Х.Левитан, Р.В.Смесова (1981) считают, что больные язвенным

колитом на фоне беременности резистентны к консервативной терапии.

Поэтому естественной кажется мысль о прерывании беременности у

больных с обострением процесса. Однако многие авторы являются про-

тивниками "терапевтического" аборта, так как прерывание беременнос-

ти не только не изменяет к лучшему течение болезни, но может вызвать

дальнейшее ее ухудшение. Мы тоже придерживаемся такого взгляда.

При лечении язвенного колита большое значение имеют разумно

проводимая психотерапия, обеспечение больной покоя и рациональной

диеты с увеличением содержания белка и витаминов В,, В

, В

, К,

С, умеренным ограничением жиров и углеводов (за счет продуктов, со-

держащих повышенное количество клетчатки). Поскольку нарушено

350

полостное и пристеночное пищеварение тонкой кишки, в толстую по-

ступает большое количество непереваренных углеводов, которые

превращаются в органические кислоты. Поэтому количество углево-

дов следует уменьшить до 200-300 г на 3-5-й день острого периода

(Косулин В. X., 1986). Для компенсации ферментативной недос-

таточности тонкой кишки назначают фестал, панкреатин, панзинорм.

В период рецидива при обильных поносах увеличивают содержание

в пище калия, кальция, натрия и воды.

Следует учитывать характер диспепсии: при бродильной не-

обходимо ограничиться введением углеводов, при гнилостной

повысить содержание рибофлавина, пиридоксина и никотиновой кис-

лоты, умеренно ограничить белки.

В качестве неспецифических средств воздействия на реактивность

организма используются препараты кальция, димедрол. Кортикостероид-

ная терапия показана только при прогрессирующем течении болезни (при

наличии таких симптомов, как лихорадка, обильные выделения из ки-

шечника, артралгии). Требуется длительное лечение большими дозами

преднизолона (40-60 мг в сутки, полный курс продолжается 10-20 недель),

что недопустимо во время беременности. Иммунодепрессанты, антимета-

болиты, цитостатики противопоказаны. Для стимуляции процесса крове-

творения используют витамины, гемотрансфузии, биогенные стимулято-

ры. Препараты железа переносятся плохо, особенно пероральные. Для

восстановления микрофлоры кишечника В.Х.Косулин (1986) рекоменду-

ет использовать колибактерин, бифидумбактерин, бификол, лактобак-

терин. Сульфасалазин и другие препапаты 5-аминосалициловой кислоты

применяются так же, как при болезни Крона. Это относится и к вяжущим,

адсорбирующим, антидиарейным средствам и фитотерапии. Все виды ме-

стного лечения (лекарственные клизмы, орошения и т. д.) категорически

воспрещаются из-за опасности вызвать кровотечение и аборт.

При легкой форме течения болезни лечение может производиться

амбулаторно, при средней тяжести - показана госпитализация, при

тяжелом течении - необходима срочная госпитализация.

Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой киш-

ки. Острый аппендицит - самое частое хирургическое заболевание

брюшной полости, особенно у женщин. У 0,7-1,4% беременных на-

блюдается аппендицит (Савельев B.C. и соавт., 1986). В.Н.Серов и

соавт. (1989) указывают еще большую частоту: от 3,2 до 5,2%. Ле-

тальность беременных от аппендицита за последние 40 лет снизилась

с 3,9 до 1,1% (Репина М.А., Ходжиева Э. Д., 1983), однако она

выше, чем у небеременных женщин - 0,25% (Савельев B.C. и соавт.,

351

1986). Чем больше срок беременности, тем выше летальность. В ран-

ние сроки беременности летальность не превышает 0,3%, а в поздние

достигает 30%. Этот высокий процент связан с трудностями диаг-

ностики, удлинением времени наблюдения и поздним решением про-

извести операцию.

Простые формы острого аппендицита встречаются в среднем у

63% беременных, деструктивные - у 37%. Его повторные приступы

бывают у 30-50% беременных. Распределение частоты заболевания по

срокам беременности неравномерно. 60-75% заболеваний приходится

на I половину беременности, причем большинство на I триместр. Ап-

пендицит в родах встречается редко (Семенова И.И., Старовойтов

В.А., 1985; В.Н.Серов и соавт., 1989).

Аппендицит осложняет течение беременности. Во второй половине

беременности не происходит осумкования периаппендикулярного выпота

при перфорации червеобразного отростка, развивается разлитой перито-

нит. Образующиеся спайки с маткой вызывают активацию ее сократитель-

ной деятельности, что приводит к прерыванию беременности у 2,7-3,2%

женщин (Репина М. А, Ходжиева Э. Д., 1983; Савельев B.C. и соавт.,

1986). У одной из наблюдавшихся нами больных такая ситуация вызвала

преждевременные роды в 37 нед. беременности. Потеря детей при остром

аппендиците у матери во многом зависит от тяжести ее заболевания и со-

ставляет 5-7%. Во второй половине беременности потери детей в 5 раз

выше, чем в первой. Особенно опасно развитие перитонита, при котором

погибает до 90% детей (Семенова И.И., Старовойтов В.А., 1985).

Приступ аппендицита начинается с острой боли в животе. Она ло-

кализуется в области пупка, распространяется по всему животу, позже

переходит в правую подвздошную область. С 5 мес. беременности чер-

веобразный отросток со слепой кишкой оттесняется маткой вверх и кза-

ди. Это меняет локализацию болей. Наиболее резкая болезненность мо-

жет быть не в правой подвздошной области (точке Мак-Бурнея), а

выше, в подреберье. Боли во время беременности не столь интенсивны,

как вне ее. Больные нередко связывают появление болей в живете с са-

мой беременностью, поздно обращаются к врачу, и это приводит к по-

здней госпитализации и операции. В родах распознать острый аппенди-

тит трудно, так как боль может быть отнесена за счет схваток, напряже-

ние мышц брюшной стенки мало выражено. В этих случаях следует об-

ратить внимание на локальную болезненность, симптомы Ситковского и

Бартоломье-Михельсона, нейтрофильный лейкоцитоз. Вслед за болями

появляется тошнота, возможна рвота. Язык вначале слегка обложен и

влажен, затем становится сухим. Температура повышается до 38°С и

352

выше, но может оставаться нормальной. Пульс в первые сутки уча-

щен до 90-100 в минуту. Повышение температуры может свидетель-

ствовать о деструктивном аппендиците.

До тех пор, пока воспалительный процесс ограничивается самим

отростком, не переходя на брюшину, проявления заболевания не за-

висят от его локализации и выражаются в изменениях самочувствия

больной, пульса, температуры, появлении болей в энигастральной

области и рефлекторной рвоты, нарастании лейкоцитоза. При пере-

ходе воспаления на брюшину, сначала висцеральную, а потом пари-

етальную локализация отростка оказывает существенное влияние на

клинику болезни, создавая трудности в дифференциальной диагнос-

тике (Семенова И.И., Старовойтов В.А., 1985).

Защитное напряжение мышц живота при его пальпации у бе-

ременных мало выражено, так как брюшная стенка перерастянута, а

аппендикс находится сзади матки. Не всегда сохраняют свое значение

симптом Ровзинга (усиление болей в области слепой кишки при надав-

ливании в левой подвздошной области) и симптом Ситковского (усиле-

ние болей в положении больной на левом боку). Часто отчетливо опре-

деляется симптом Бартоломье-Михельсона: усиление болей при пальпа-

ции в положении больной на правом боку, когда аппендикс придавлен

маткой, а не на левом, как у небеременных. Симптом раздражения брю-

шины (Щеткина-Блюмберга) возникает рано, область его определения

соответствует распространенности воспалительной реакции в брюшной

полости. Симптом раздражения брюшины легко определить в I тримест-

ре и сложнее или невозможно во второй половине беременности, так

как аппендикс не имеет близкого контакта с париетальной брюшиной,

будучи смещен кзади и выше беременной маткой. При исследовании

крови каждые 3-4 ч количество лейкоцитов может увеличиться до 9-

12-10

, со вторых суток нарастает СОЭ.

Острый аппендицит необходимо дифференцировать с раниим токси-

козом, почечной коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом,

острым гастритом, внематочной беременностью, пневмонией и иерекру-

том ножки кисты яичника. С целью дифференциального диагноза иссле-

дуют симптом Пастернацкого (положительный при пиелонефрите), мочу

(не должна содержать патологических элементов), кал (характер стула),

выслушивают легкие. В сомнительных случаях делают рентгеноско-

пию, обязательно обследуют беременную бимануально, производят

хромоцистоскопию (при почечной колике индигокармин не выделяется

из обтурированного мочеточника). Следует учесть, что в первой поло-

вине беременности некоторое повышение температуры тела, тошнота

353

и рвота, свойственные раннему токсикозу, могут быть и признаками

острого аппендицита. С 16 нед. беременности, когда аппендикс сме-

щается вверх, аппендицит особенно трудно дифференцировать с

правосторонним пиелонефритом. Различается начало заболевания.

Аппендицит всегда начинается с болей, а затем повышается темпера-

тура и появляется рвота; пиелонефрит - с озноба, рвоты, лихорадки и

лишь после этого возникают боли.

В конце беременности расположение аппендикса может быть ближе

к правой почке или желчному пузырю. Симптомы с брюшины перекры-

ты большой маткой. В этих случаях диагноз ставится обычно поздно -

после того, как произошла перфорация аппендикса. Дифференциальная

диагностика с острым холециститом бывает крайне трудной, правильно

диагностировать заболевание можно только во время лапаротомии или

лапороскопии. Частая причина диагностических ошибок - забрюшин-

ное расположение аппендикса, который принимают за острый пиелонеф-

рит и неправильно лечат. В клинической картине на первый план выс-

тупает положительный симптом Пастернацкого. Симптомы с брюшины

слабо выражены или отсутствуют. Главное дифференциально-

диагностическое значение имеет анализ мочи: лейкоцитурия, гематурия.

В послеродовом периоде также трудно диагностировать аппенди-

цит, его обычно принимают за метроэндометрит. Живот при этом

мягкий, перерастянутые мышцы не напрягаются. Нет мышечной за-

щиты. В некоторых случаях симптом Щеткина-Блюмберга может

быть связан с воспалением матки и придатков.

Тактика при остром аппендиците у беременных такая же, как вне

беременности: диагноз служит показанием для обязательной опера-

ции. Одновременно назначают средства, способствующие предуп-

реждению угрожающего аборта. Когда клиническая картина аппен-

дицита недостаточно ясна, возможно динамическое наблюдение не

более 3 ч. За это время необходимо произвести дифференциально-ди-

агностические мероприятия. В случае подтверждения диагноза или

невозможности исключить его, необходима операция. И.И.Семенова,

В.А.Старовойтов (1985), считают, что не нужно дожидаться развер-

нутой картины аппендицита у беременной женщины, а уже при подо-

зрении, подтвержденном дополнительными исследованиями, следует

оперировать. Пробная лапоротомия не влияет на течение беременно-

сти и ребенка. Повышенная летальность у беременных диктует необ-

ходимость производства операции даже при легко протекающих при-

ступах острого апиендтцита, т.к. предугадать дальнейшее развитие

процесса невозможно.

354

Как и вне беременности, при неосложненном остром аппендиците

производят аппендэктомию и рану зашивают наглухо. Если доступ к

отростку затруднен из-за увеличенной матки, женщину следует по-

вернуть на левый бок. Любое осложнение аппендицита (периаппен-

дикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой

распространенности) является показанием для дренирования брюш-

ной полости с последующей активной аспирацией и введением анти-

биотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения опреде-

ляется распространенностью процесса.

После операции продолжается лечение, предупреждающее само-

произвольный аборт: свечи с папаверином, магния сульфат, витамин

К. Частота самопроизвольных абортов после операции колеблется в

пределах 0,9-3,8 и даже 50% (Репина М. А., Ходжиева Э. Д., 1983).

Если операция и послеоперационный период прошли без осложнений,

признаков угрожающего аборта нет, женщине разрешают вставать

на 4-5-й день (вне беременности - на 2-3-й).

Нежелательно развитие родов вскоре после аппендэктомии. Со-

кращение матки, изменение ее конфигурации после родов нарушают

процесс осумкования экссудата и способствуют генерализации перито-

нита. Вопрос об объеме операции в этих случаях решается индивиду-

ально. При разлитом гнойном перитоните, вызванном флегмонозным

или гангренозным аппендицитом, производят родоразрешение путем

кесарева сечения с последующей ампутацией матки или экстирпацией

ее. Брюшную полость дренируют. В других случаях производят экст-

раперитонеальное кесарево сечение с сохранением матки при продол-

жающемся лечении перитонита, профилактике самопроизвольного

аборта. Наконец, возможно лечение перитонита на фоне продолжаю-

щейся беременности (при небольшом сроке ее) с целью не столько со-

хранения плода (в дальнейшем, по выздоровлении, возможно прерыва-

ние беременности), сколько с целью сохранения репродуктивной функ-

ции. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40

нед.) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начина-

ют с кесарева сечения, затем, после ушивания матки и перитонизации

шва, производят аппендэктомию и лечение перитонита.

Только при аппендикулярном инфильтрате в хирургическом отде-

лении показано консервативное лечение до рассасывания его или аб-

сцедирования. Если произошло рассасывание инфильтрата, аппен-

дектомию производят через 6 мес. При его абсцедировании выполня-

ют операцию, причем при разрыве гнойника - немедленно.

355

Беременным женщинам, перенесшим аипендэктомию, аборт следу-

ет делать не ранее, чем через 2-3 нед. после операции, при гладком те-

чении послеоперационного периода. После приступа острого аппенди-

цита могут остаться спайки, в которые втянуты правые придатки. Это

грозит вторичным воспалением придатков per continuitatum. В таких

случаях во время анпендэктомии видны увеличенные правые придат-

ки, которые после удаления аппендикса приходят в нормальное состо-

яние. Бывает, что удаление аппендицита ликвидирует бесплодие.

Хронический аппендицит. Симптомов хронического аппендицита

немного. Периодически появляются боли в области правого бедра,

вызванные натяжением спаек вследствие аппендицита, возникшего

до беременности. При пальпации живота определяются боли в точке

Мак-Бурнея без симптомов раздражения брюшины. Если появились

симптомы с брюшины, это значит, что хроническое воспаление обо-

стрилось и может перейти в острое состояние. Диагностирование

хронического аппендицита предусматривает обязательное гинеколо-

гическое исследование, которое исключает болезни невоспалитель-

ного характера: кистому, опухоль яичника.

При беременности возникают благоприятные условия для обострения

хронического аппендицита, что связано с повышенным уровнем половых

и кортикостероидных гормонов, особенно в III триместре беременности,

смещением слепой кишки и червеобразного отростка вверх и кнаружи,

начиная с 21 недели беременности (максимально к 37 неделе). В результа-

те смещения червеобразного отростка возникают его перегибы, наруше-

ние кровообращения, застой содержимого, отмечается также функцио-

нальная перестройка лимфоидной ткани (В.Н.Серов и соавт., 1989).

Женщины с хроническим аппендицитом во время беременности

нуждаются в госпитализации, так как хронический процесс может

перейти в острый. Удаление хронического аппендицита не составля-

ет большого риска. Эту операцию делают в плановом порядке. При

угрозе выкидыша лучше не оперировать, отложить операцию. Если

хроническое воспаление перешло в острое, нужно срочно опериро-

вать. У женщин в репродуктивном возрасте лучше хронический ап-

пендицит удалить до беременности.

Острая кишечная непроходимость - понятие, объединяющее ряд за-

болеваний, общим для которых является нарушение проходимости по

просвету кишки. Частота острой кишечной непроходимости неуклон-

но возрастает, особенно спаечной вследствие высокой хирургической

активности. С 30-х годов частота этого тяжелого заболевания увели-

чилась в 27 раз (Макаров О.И., Веретенникова И.М., 1993). Во вре-

356

мя беременности частота острой кишечной непроходимости возраста-

ет в 2-3 раза, особенно в III триместре (Серов В.Н. с соавт., 1989).

Различают динамическую и механическую острую кишечную не-

проходимость. Динамическая может быть спастической и паралитичес-

кой, механическая - обтурационной (при сдавлении опухолью кишки

снаружи или закупорки изнутри, при глистной инвазии, желчнокамен-

ной болезни, копростазе, инородном теле в кишечнике) и странгуляци-

онной (заворот кишок, перегиб, внутреннее ущемление, петлеобразова-

ние). При странгуляционной острой кишечной непроходимости одновре-

менно с закрытием просвета кишки сдавливаются сосуды и нервы, что

приводит к нарушению кровообращения и быстрой гангрене кишечни-

ка. При инвагинации кишечника происходят и обтурация, и странгуля-

ция. Динамическая кишечная непроходимость определяется у 3-15%

больных, механическая - у 85-97% (Зиневич В.П., 1982). У беременных

встречаются все варианты кишечной непроходимости. Частота этого

заболевания во время беременности невелика - 1:40 000-1:50 000 родов,

однако она увеличивается (Donaldson D., Parkinson D., 1985).

Динамическая кишечная непроходимость обычно паралитичес-

кая, развивается вследствие общего или местного перитонита при ос-

трых хирургических заболеваниях: аппендиците, холецистите, панк-

реатите и в послеоперационном периоде, в том числе после кесарева

сечения. Бывает она также при уремии, почечной колике.

И.И.Семенова, В.А.Старовойтов (1985), ссылаясь на иностран-

ных авторов, описывают вариант динамической кишечной непрохо-

димости, встречающийся только у беременных, в основе которой ле-

жит полное или почти полное снижение тонуса дистального отдела

толстой кишки, вследствие чего становится возможным сдавление

его в месте перехода в малый таз головкой плода или маткой. Такая

атония кишечника объясняется гиперпродукцией гестагенов. Ей

предшествуют упорные запоры. Э.К.Айламазян и соавт. (1995) обо-

значают этот вариант заболевания острой кишечной непроходимос-

тью беременных в отличие от всех остальных вариантов, которые

они относят к острой кишечной непроходимости у беременных.

Спастическая кишечная непроходимость возникает вследствие

значительного усиления моторной функции кишечника, вызванной

лекарственными препаратами, ведущими к спазму гладкой мускула-

туры (физиостигмин, питуитрин, прозерин).

Динамическая кишечная непроходимость имеет лучший прогноз,

она устраняется с помощью консервативной терапии, реже - хирурги-

ческим путем. При механической острой кишечной непроходимости

производят экстренную операцию, а потому прогноз зависит от ран-

357

ней диагностики, срочной госпитализации и своевременного хи-

рургического лечения.

Обтурационная кишечная непроходимость, вызванная желчно-

каменной болезнью, чаще наблюдается у пожилых женщин, редко у

беременных. Кишечная непроходимость вследствие аскаридоза чаще

встречается в детском-юношеском возрасте, реже - у беременных.

Кишечную непроходимость, вызванную закупоркой кишки инород-

ным телом, удается диагностировать при пальпации или рентгеноло-

гическом исследовании брюшной полости. Непроходимость кишеч-

ника, вызванная каловыми массами, связана с расстройством функ-

ции нервной системы, врожденными аномалиями длины и расположе-

ния толстой кишки, хроническим колитом, привычным употреблени-

ем слабительных. У таких больных при ректальном исследовании в

ампуле прямой кишки находят копролиты. На рентгенограмме видны

горизонтальные уровни в толстой кишке.

У беременных, как и у небеременных женщин, наиболее частая при-

чина острой кишечной непроходимости - странгуляция - заворот тонкой

кишки. Возникает она обычно вследствие повышенной перистальтики и

спаечной болезни брюшной полости. После хирургических вмеша-

тельств на брюшной полости спаечный процесс развивается у 80-93%

больных (Утешев Н.С., 1986; Menzien D., Ellis В., 1990). Основные

симптомы этого варианта кишечной непроходимости следующие: силь-

ные постоянные боли в мезогастрии или схваткообразные боли, видимая

перистальтика, асимметрия живота, положительные симптомы Валя, Ки-

вуля (симптом Валя - это локальный метеоризм или выпячивание про-

ксимального отдела кишечника, симптом Кивуля - высокий тимпанит

над областью вздутия), шум плеска в области приводящей кишки.

Выслушивается резонирующая перистальтика. При завороте верхнего

отдела тонкой кишки появляется обильная рвота. При странгуляцион-

ной непроходимости общее состояние беременной быстро ухудшается

вместе с нарастанием симптомов шока, который развивается вслед-

ствие перитонита. Эта более тяжелая форма легче диагностируется, по-

тому что на первый план выступают симптомы шока, которые невоз-

можно не заметить. Лабораторные исследования неспецифичны.

Причиной заворота слепой кишки могут быть увеличенная матка,

толчок и удар в живот, натуживание, прием слабительных, переедание.

Для этого варианта кишечной непроходимости характерны сильные,

постоянные боли в правой подвздошной области, нередко сочетающиеся

с болями в эпигастральной области, затем боли переходят в схваткооб-

разные. Иногда отмечаются задержка газов и отсутствие стула. Рвота

358

постепенно учащается. Определяется брадикардия. В первые часы

заболевания наблюдается симптом Данса-Шимана (пустая правая

подвздошная область), а через 10-12 ч отчетливо выявляются все сим-

птомы кишечной непроходимости.

Заворот сигмовидной кишки может быть вызван спаечным процессом

в брюшной полости, удлиненной сигмой, запорами или поносами, значи-

тельным повышением внутрибрюшного давления в родах. Завороту сиг-

мовидной кишки свойственны схваткообразные боли в левой половине

живота, быстро нарастающее вздутие живота с выраженой асимметрией,

рефлекторная рвота, задержка стула и газов. Левая половина живота

больше вздута, здесь определяется симптом Обуховской больницы (рас-

ширенная и пустая ампула прямой кишки при ректальном исследовании),

симптомы Валя, Кивуля. Положительная проба В.Г.Цаге-Мантейфеля: в

прямую кишку можно ввести не более 500-1000 мл воды, и ввиду пареза

анального сфинктера больная не может удержать введенную жидкость.

При завороте кишки у беременной появляются схваткообразные

боли, которые нередко принимают за родовые схватки. Действительно,

под влиянием интоксикации и усиленной перистальтики кишок начина-

ется родовая деятельность, и в конце концов наступают поздний выки-

дыш и роды. После родов на короткое время явления стихают, затем

вновь появляются резкие боли, и картина заворота кишок становится

очевидной. Операция часто оказывается запоздалой. А.Л.Каплан (1989)

подчеркивает значение наблюдения за такой больной с помощью влага-

лищных исследований. Если при резких болях шейка матки закрыта,

значит боли не родовые. Очень слабые сокращения матки или их отсут-

ствие при резких болях требуют уточнения их причины.

Узлообразование протекает тяжелее других клинических форм

кишечной непроходимости, так как происходит ущемление значи-

тельных участков кишки. Это вызывает шок со снижением артери-

ального давления, побледнением кожи, покрытой холодным потом,

тахикардией. Боли в животе очень сильны, не купируются наркоти-

ками. Живот асимметричный, чаще выбухает левая сторона, где

пальпируется несмещаемое эластичное образование. Рвота много-

кратная. Газы не отходят, стула нет.

К инвагинации предрасполагают дискинезия кишечника, некоторые

анатомические особенности: общая брыжейка толстой и тонкой кишок,

подвижная слепая кишка, глистная инвазия. Инвагинация проявляется

острыми схваткообразными болями в животе, локализация их зависит

от места произошедшей инвагинации. Чаще боли возникают в правой

половине живота: это связано с внедрением тощей кишки в слепую и

359