Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

(1984) как часть традиционного ультразвукового исследования бере-

менных. Эхография в 2 раза превосходит по информативности рентге-

нологический метод, учитывая, что холестериновые камни не выявля-

ются рентгеновскими лучами.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику с язвенной

болезнью, острым пиелонефритом, мочекаменной болезнью (правосто-

ронняя почечная колика), острым аппендицитом, острым панкреати-

том. Не следует забывать и об острой пневмонии и инфаркте миокарда

у беременных.

Наш опыт обследования и ведения 45 беременных, страдавших

желчнокаменной болезнью, показал, что обострение заболевания чаще

(у 85%) развивается во II триместре, у 45% беременность способствует

проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. Болевой

синдром - ведущий в клинике заболевания. По данным Р.А.Иванченко-

вой (1986), обследовавшей 240 женщин с желчнокаменной болезнью,

возникновение первых приступов печеночной колики во время беремен-

ности наблюдалось у 8,2%. У 32 больных беременность осложнилась

развитием раннего токсикоза - рвоты (у 7 токсикоз отмечался в течение

22-30 нед.), у 5 - холестатическим гепатозом беременных, что потребо-

вало проведения дифференциальной диагностики с данной патологией.

Цель консервативного лечения - уменьшить воспалительный про-

цесс, улучшить отток желчи и моторную функцию желчного пузыря и

протоков. Во многом оно сходно с лечением хронического холецистита

(лечебное питание, желчегонные, спазмолитические и болеутоляющие

средства). Однако резко ограничен прием препаратов из группы холеци-

стокинетиков, (так же как дуоденальных тюбажей), т.к. вместе с энер-

гичным оттоком желчи возможно продвижение камней и их ущемление в

шейке желчного пузыря или протоках, появление или резкое усиление

болей. Таким больным целесообразнее при болях назначать ненаркоти-

ческие анальгетики, а при купировании обострения - холекинетики.

Препараты, созданные для растворения желчных камней (хе-

нофалк, урзофалк) категорически противопоказаны в период бе-

ременности, поскольку доказана их тератогенность как в экс-

перименте, так и на клиническом материале (Bachzach.W., Hofman А.,

1982; Lewis J., Weingold A., 1985). Врачи обязаны предупреждать бе-

ременных о недопустимости их приема и большом риске для плода.

При закупорке общего желчного протока камнем, симптомах остро-

го холецистита, если не удается восстановить отток желчи в течение 2-3

нед., показано оперативное вмешательство независимо от срока бере-

менности. Операцию холецистэктомии лучше проводить в конце II три-

330

местра, когда вероятность спонтанного прерывания беременности

низка. В конце беременности может быть поставлен вопрос о предва-

рительном родоразрешении с последующей холецистэктомией.

.Шаи & а1. (1986) обращают внимание на тот факт, что исход бе-

ременности в большой мере зависит от триместра, в котором было вы-

явлено обострение желчнокаменной болезни: только у 2 из 7 пациенток,

обратившихся в I триместре, беременность завершилась родами, в то

время как все пациентки, обратившиеся в III триместре, успешно родо-

разрешились. Л.Н1аП а а1. (1986) отмечают, что если вне беременности

холецистэктомия чаще производится у больных с избыточной массой

тела и в возрасте старше 40 лет, то в период беременности средний воз-

раст пациенток составляет 27-28 лет при нормальной массе тела.

Результаты наших наблюдений убедили нас, что беременность при

желчнокаменной болезни, как правило, может быть сохранена. Однако

в случаях с частыми обострениями заболевания, длительно не купирую-

щимися желчными коликами, эпизодами желтухи в прошлом следует ре-

комендовать оперативное лечение до наступления беременности или ее

прерывание на ранних сроках. Родоразрешение беременных с желчно-

каменной болезнью производится через естественные родовые пути.

Постхолецистэктомный синдром. В последние десятилетия во

всем мире параллельно с ростом заболеваемости хроническим холе-

циститом и желчнокаменной болезнью неуклонно увеличивается чис-

ло холецистэктомий. По данным литературы, операции на желчном

пузыре становятся наиболее частым после аппендектомии вмеша-

тельством на органах брюшной полости. Установлено, что эта опе-

рация производится чаще у женщин, причем большинство из них на-

ходится в детородном возрасте. Частота холецистэктомий, выполняе-

мых во время беременности, составляет 0,1-3%.

Известно, что у 80-93% небеременных холецистэктомия не вызывает

заметных нарушений в организме. У беременных, перенесших в про-

шлом холецистэктомию, вероятность развития расстройств пищевари-

тельной системы значительно повышается. Этому способствуют нейро-

гормональные и анатомо-топографические пертурбации, происходящие

в организме женщины в связи с беременностью. Эти изменения даже у

совершенно здоровых женщин способствуют развитию холестаза. Ком-

пенсаторно-приспособительные возможности органов пищеварения при

беременности могут истощиться быстрее, чем у небеременных.

Нами изучены некоторые показатели функционально-структурного

состояния печени, желчных путей, поджелудочной железы у 27 бере-

менных женщин, перенесших холецистэктомию. У 24 операция ироиз-

331

ведена по поводу желчнокаменной болезни, у 1 - холестероза желчного

пузыря и у 2 - бескаменного холецистита. Холецистэктомия выполнена

за 6 мес.-ЗО лет до наступления беременности. Женщины были в возрас-

те 23-40 лет. Всех беременных условно разделили на две группы: пер-

вую составили 19 пациенток, у которых наблюдалась компенсация к

моменту наступления беременности, вторую - 8 больных, которые

периодически отмечали боли в животе, чаще ноющего характера, поя-

вляющиеся после погрешностей в еде, диспепсические расстройства.

Контрольную группу составили 10 практически здоровых беременных.

Результаты клинических наблюдений показали, что у 15 из 19

женщин первой группы на фоне беременности возникли впервые боли

и тяжесть в правом подреберье, начиная со II триместра. Диспепси-

ческие явления наблюдались не только в I триместре, когда их мож-

но было бы объяснить ранним токсикозом, но периодически на протя-

жении всей беременности. У 5 женщин второй группы кроме болей в

правом подреберье и диспепсических расстройств, начиная с 10-11

нед. беременности возник кожный зуд, а с 22-23 нед. - желтушность

склер. У большинства женщин обеих групп с 22-23 нед. отмечались

также симптомы недостаточности кардии и желудочно-пищеводного

рефлюкса (мучительная изжога, срыгивание). Кроме того, у одной

беременной с компенсацией к моменту наступления беременности ра-

звился приступ "печеночной" колики.

При ультразвуковом исследовании обнаружены следующие нару-

шения: признаки холестаза (расширение внутрипеченочных прото-

ков) - у 22 из 27 беременных, жировая инфильтрация печени - у 12,

увеличение печени - у 5, камень в общем желчном протоке - у 1 (у

нее развился приступ "печеночной" колики). Уплотнение тканей под-

желудочной железы выявлено у 3 беременных, отек железы - у 4 (у

1 - тотальный и у 3 - хвоста поджелудочной железы) .

Результаты биохимических исследований, функциональных проб пе-

чени и поджелудочной железы также несколько отклонялись от нормы.

Наблюдалось значительное снижение активности амилазы, липазы, ин-

гибитора трипсина. Как уже отмечалось, эти показатели у здоровых

женщин в период физиологической беременности повышаются. У всех

беременных второй группы и у 5 из первой в 2-3 раза повышалась ак-

тивность у-глютамилтраиспептидазы, щелочной фосфатазы. Активность

трансаминаз (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза) не-

значительно повысилась только у 2 беременных. У 25 женщин выявлена

гиперхолестеринемия (в среднем 10,5 ммоль/л), у 12 - гипербили-

рубинемия (общий билирубин в среднем составлял 24 ммоль/л). У 4 бе-

ременных обнаружена гипергликемия (концентрация сахара в среднем

332

составляла 8 ммоль/л). Содержание общего белка в крови почти у

всех обследованных было на нижней границе нормы, только у 3 на-

блюдалась гипопротеинемия. Заметных изменений концентрации бел-

ковых фракций не отмечено. Повышенное содержание билирубина

было у беременных, которые жаловались на кожный зуд.

Течение беременности у 22 из 27 беременных осложнилось ранним

токсикозом, у 9 - поздним (водянка). Следует отметить, что у беремен-

ных, перенесших в прошлом холецистэктомию, ранний токсикоз (дис-

пепсический синдром) протекал тяжелее и затягивался до 13-14 нед. бе-

ременности по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы.

Беременным назначали диету № 5, дробное питание, мероприятия,

направленные на предупреждение желудочно-пищеводного рефлюкса и

холестаза (невсасывающиеся антациды, желчегонные препараты из

группы холецистокинетиков).

Исходы беременности у большинства пациенток были благоприят-

ными. У 23 беременность закончилась самопроизвольными родами, из

них у 4 они были преждевременными (на 36-37-й неделе). Кесарево сече-

ние выполнено у 3 женщин, причем показанием к оперативному родо-

разрешению у 1 беременной были частые приступы печеночной колики и

наличие камня в общем желчном протоке, у 2 - акушерские. У 1 боль-

ной беременность была искусственно прервана в I триместре в связи с

неукротимой рвотой, не поддававшейся лечению. Родилось 26 новорож-

денных, из них 4 недоношенных, у 1 женщины произошла антенатальная

гибель плода, причина которой не была установлена. Остальные ново-

рожденные имели нормальные массо-ростовые показатели.

Суммируя результаты клинических исследований, проведенных у 27

беременных, перенесших в прошлом холецистэктомию, можно отме-

тить, что беременность способствует проявлению различных наруше-

ний гепатобилиопанкреатической системы у данной категории пациен-

ток. Прежде всего возникает холестаз. Его развитие на фоне избытка

эндогенных половых гормонов (И-Ш триместр) свидетельствует о том,

что они в определенной степени обусловливают патогенез холестаза.

Значительно реже наблюдается хронический панкреатит (у 4 беремен-

ных выявлено его обострение) и хронический гепатит (у 2).

Таким образом, женщин, ранее перенесших холецистэктомию, до

наступления беременности следует обследовать у гастроэнтеролога. В

период беременности, а она допустима, им необходимо проводить про-

филактические мероприятия, направленные на предупреждение разви-

тия возможных осложнений, связанных с перенесенной операцией. При

отсутствии акушерских противопоказаний родоразрешение производят

через естественные родовые пути.

333

БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА

Изучению болезней кишечника у беременных уделяется мало вни-

мания. Возможно, это обусловлено отсутствием выраженного патоло-

гического влияния болезней кишечника на гестационный процесс, а

также сложностью методов исследования, многие из которых во время

беременности противопоказаны. Между тем, заболевания кишечника -

частя патология. Половина беременных жалуются на запоры, каж-

дую фетью женщину беспокоит геморрой, хронические колиты и энте-

роколиты встречаются с той же частотой, что и вне беременности. Ос-

трые хирургические болезни кишечника - аппендицит, кишечная не-

проходимость представляют еще большую опасность для беременной

женщины, чем вне беременности, и угрожают здоровью и жизни плода.

Во время беременности изменяются функция кишечника и течение

патологических процессов, в частности неспецифического язвенного

колита, болезни Крона, симптоматика острого аппендицита и острой

кишечной непроходимости. Беременность вносит коррективы в лече-

ние заболеваний кишечника, поскольку многие лекарственные и фи-

зические средства оказывают повреждающее действие на плод или

же развитие гестационного процесса.

Дискииезия толстой кишки. Самая частая патология кишечника

вне беременности и во время нее - функциональное нарушение двига-

тельной активности органа. Это состояние называется невроз толстой

кишки, дискинезия толстой кишки, раздраженная толстая кишка, спа-

стический колит, дисфункция толстой кишки, слизистый колит, мемб-

ранозный колит и др. Особенно неудачен термин "колит", так как он

предполагает воспалительный процесс в толстой кишке, в то время

как имеется в виду функциональное нарушение. Такая патология ки-

шечника встречается у 30-50% гастроэнтерологических больных и 14-

48% населения, причем у женщин в 2-4 раза чаще, чем у мужчин (Юх-

видова Х.М. и соавт., 1981; Шептулин А.А., 1997; Зто^Ь А.,

Аккегтап Ь., 1992). Частота ее у беременных неизвестна. Дискинезию

толстой кишки мы выявили у 115 из 200 беременных женщин и у 18 из

56 родильниц. Столь значительное распространение этого заболевания

у беременных обусловлено физиологическими сдвигами в системе пи-

щеварения и ее регуляции в гестационном периоде.

Во время беременности, особенно во второй ее половине, кишечник

подвергается сдавливанию беременной маткой. При этом частично нару-

шается кровообращение (венозный застой в сосудах малого таза), что от-

ражается на функции кишечника, прежде всего эвакуаторно-моторной:

334

перистальтика становится вялой, возникают запоры, обостряется ге-

моррой. Центральная и вегетативная нервная системы обеспечивают

регуляцию деятельности кишечника. Активными агентами нейрогумо-

ральной регуляции, влияющими на секреторную и двигательную функ-

ции кишечника, являются серотонин, ацетилхолин, гистамин.

Установлено ослабление автоматической ритмической деятельности

кишечника у беременных вследствие повышения порога возбудимости

его рецепторов к биологически активным веществам. Простагландины,

влияя на тонус гладкой мускулатуры, активизируют деятельность ки-

шечника. Однако при беременности он становится толерантным к обыч-

ным физиологическим раздражителям. Это биологически оправдано,

так как при наличии общей с маткой иннервации всякое чрезмерное по-

вышение перистальтики кишечника могло бы возбудить сократительную

деятельность матки, вызвав угрозу прерывания беременности. Прогесте-

рон, действующий расслабляюще на гладкомышечную ткань, ответ-

ственен и за снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, а во

время беременности его секреция значительно возрастает. Н. В. Мун и

соавт. (1985) с помощью электроколографии показали, что у женщин во

время беременности происходит снижение моторной фуцкции толстой

кишки, клинически выражающееся в запорах.

Таким образом, гипотоническое состояние кишечника при бе-

ременности - не что иное, как защитная реакция, но ее следствием явля-

ются запоры, которые можно рассматривать как патологию - наруше-

ние эвакуаторной функции кишечника, его дискинезию.

Запор представляет собой затруднение опорожнения толстой киш-

ки в течение более 32 ч. В норме пища, принятая на протяжении 8 ч от

последней дефекации, должна быть эвакуирована в течение последую-

щих 24 ч. Существуют разные точки зрения на характер и особеннос-

ти запора. Одни исследователи полагают, что дефекация у человека

должна быть такой же регулярной, как мочеиспускание. Другие авто-

ры утверждают, что поскольку толстая кишка является резервуаром-

накопителем, дефекация должна происходить по мере накопления ка-

ловых масс в ободочной кишке и появления рефлекторного позыва.

Как вне беременности, так и во время нее эмоциональный стресс или

патология других органов могут вести к различным функциональным из-

менениям в толстой кишке: к нарушению внутристеночной гемодинамики,

моторной деятельности, слизеобразованию и т. д. В настоящее время дис-

кинезия толстой кишки рассматривается как нарушение двигательной

активности кишки, которое определяется психологическими факторами

(Фисенко О.В. и соавт., 1992). У таких пациентов выявлен более высо-

335

кий уровень тревоги (тревога сама по себе может ускорить пассаж ки-

шечного содержимого и увеличить частоту стула), наблюдаются час-

тые депрессивные реакции, обнаруживаются функциональные измене-

ния на электроэнцефалограмме (Drossman A.D., 1994). Явления не-

вроза мы отметили у 113 из 200 беременных женщин, то есть с той же

частотой, что и дискинезию толстой кишки.

А.В.Фролькис (1980) акцентирует внимание на роли психогенных

факторов в развитии раздраженной толстой кишки. Он обратил внима-

ние, что у одних больных нарушения психики незначительны и заболева-

ние протекает по типу органного невроза, у других - имеется выраженное

невротическое состояние. Для нервно-психического статуса больных дис-

кинезией толстой кишки свойственны депрессия, тревога, эмоциональная

лабильность, фобии. По нашим наблюдениям, это особенно заметно у

женщин с хроническим невынашиванием беременности или длительно ле-

чившихся от бесплодия. У многих из них отчетливо выражены признаки

общего невроза. Хотя во время беременности их внимание сосредоточено

на развитии плода, а не на деятельности кишечника, расспрос больных

выявляет неблагополучие в функциональной способности толстой кишки.

Помимо нервных влияний, определенную роль в развитии ди-

скинезии кишечника играют аллергические, аутоиммунные процессы и

нарушения эндокринной регуляции. Велико значение нарушения мото-

рики кишечника: изменение ответа на холецистокинетики или введение

в кишечник баллона вследствие повышения чувствительности рецеп-

торов кишечной стенки к растяжению. Важную роль играют особенно-

сти питания пациентов: достаточное количество (не менее 40 г в день)

балластных веществ в диете, режим питания, предусматривающий по-

требление большей части пищи в первую половину дня.

Согласно классификации Weber и McCallum (1992), выделяют 3

варианта болезни:

1) функциональная диаррея;

2) функциональные запоры;

3) преимущественно боли в животе и метеоризм.

Клиническая картина дискинезии толстой кишки складывается из за-

поров, реже поносов, болей в животе и выделения с калом слизи. Боли

носят схваткообразный характер, сопровождаются чувством тяжести в

животе. В некоторых случаях запоры сменяются поносами. Запоры отме-

чались у 103 из 115 беременных женщин, поносы - у 3, запоры сменя-

лись поносами у 6, боли в животе были у 69, слизь в кале - у 21, кровь в

кале - у 12. Запоры могли быть упорными, по нескольку дней или носи-

ли характер неполного освобождения кишечника, кал выделялся малы-

ми порциями, иногда был "овечий" или лентовидный.

336

Боли чаще появлялись в левой половине живота или были разлитого

характера без четкой локализации. У ряда женщин они имели схваткооб-

разный характер и пугали угрозой прерывания беременности, особенно

если ощущались над лобком. Боли в правой подвздошной области застав-

ляли подозревать аппендицит, в правом подреберье - приходилось диффе-

ренцировать с дискинезией желчного пузыря или холециститом. Боль мог-

ла быть ни с чем не связана или возникала после волнений, физической

нагрузки. Отрицательные эмоции могли вызвать приступ острых болей

или обострение постоянных болей в животе. Иногда беременные женщи-

ны указывали на их иррадиацию в поясницу, задний проход, ногу или по-

ловые органы, некоторые больные сообщали, что наряду с болями в жи-

воте они ощущают жжение в прямой кишке и анальный зуд. Больные от-

мечали урчание в животе, тошноту (40 женщин), горечь во рту (28), взду-

тие живота (95), затрудненное отхождение газов, уменьшение болей в жи-

воте после дефекации. Масса тела была пониженной у 12 беременных с

дискинезией толстой кишки, но большинство беременных производили

впечатление цветущих женщин. При пальпации живота обычно не удава-

лось выявить болезненные участки. Ночью, как правило, болей в животе

и нарушений стула не было, что характерно для синдрома раздраженного

кишечника (Шептулин А.А., 1997). У беременных с заболеваниями ки-

шечника мы не проводили инструментальные исследования (эндоскопия,

биопсия толстой кишки, рентгенография).

Родильницы реже предъявляли жалобы, характерные для дискинезии

толстой кишки, возможно потому, что психоэмоциональное состояние

их после родов быстро и значительно улучшается. У родильниц, как и у

беременных, совпадает частота дискинезии толстой кишки и признаков

общего невроза (18 из 56). У родильниц были почти исключительно за-

поры (у 17 из 56), поносы беспокоили только одну больную. Боли в жи-

воте отмечались у 10 женщин, вздутие живота - у 10, слизь в кале - у 2,

кровь у 1. На тошноту жаловались 3 родильницы, на горечь во рту - 3.

Дискинезию толстой кишки бывает нелегко отличить от хронического

колита, так как беременные женщины чаще сообщают, что они страдают

колитом, а не каким-либо иным заболеванием кишечника. Лечение этих

болезней различное, поэтому необходимо уточнение диагноза. В таблице 30

представлены дифференциально-диагностические признаки, разработанные

на основании схем дифференциального диагноза, приводимых в рабатах

А.В. Фролькиса (1980) и A.M. Ногаллера, А.Г. Малыгина (1983).

У больных дискинезией толстой кишки боли в животе, расстройство

стула, плохое общее самочувствие более выражены в первую половину

дня, что обычно не характерно для органических заболеваний кишечника.

В лечении дискинезии толстой кишки у беременных наименьшее

значение имеют лекарственные средства. Приоритет должен быть отдан

337

Таблица 30

Дифференциально-диагностические признаки дискинезии толстой кишки

и хронического колита

психотерапии. Важно убедить женщину в отсутствии тяжелого органи-

ческого заболевания, в обратимости ее недуга. По возможности не

применять слабительные средства.

Для лечения этого заболевания не требуется специальной диеты. В

стационаре женщина может получать диету № 15 (по Певзнеру). Если

дискинезия толстой кишки проявляется запорами, рекомендуется пища,

содержащая большое количество клетчатки - целлюлозы. В кишечнике

она не переваривается, а только набухает и увеличивает общую массу

химуса. Беременным женщинам с запорами рекомендуют овощи и фрук-

ты: свежую капусту, морковь, огурцы, помидоры, свеклу, тыкву, ка-

бачки, фасоль, горох, яблоки, апельсины, а также черный хлеб, орехи.

Нередко хороший послабляющий эффект оказывают кисломолочные

338

Показатели

Дискинезия толстой кишки Хронический колит

Наиболее частые этиоло-

Психоэмоциональные трав-

Инфекции, особенно дизен-

гические факторы

мы, перенесенные опера-

терия, дисбактериоз, сен-

ции, заболевания других ор- сибилизация к аутомикро-

ганов, алиментарные нару- флоре

шения

Связь обострения с психо-

Отчетливая Может отсутствовать

генными факторами

Связь с характером

Чаще отсутствует

Отчетливая

питания

Длительные ремиссии

Чаще отсутствуют

Обычно имеются

Симптомы вегетативно-

Чаше выражены

Могут отсутствовать, но не-

сосудистой лабильности

редко выражены

Пальпация живота Отсутствие выраженной бо-

Выраженные зоны кожной

лезненности кишки, зон кож- гиперэстезии в подвздош-

ной гиперэстезии; иногда

ной и поясничной областях,

определяются спастические болезненность кишки, иног-

или растянутые участки

да ограничение подвиж-

ности

Характер стула

Запор, иногда чередование с

Чаще встречается понос

кратковременным поносом, или чередование его с за-

обычно по утрам, стул нео-

пором, могут быть примеси

бильный, редко бывает слизь

слизи, крови, остатков пи-

в кале, отсутствуют

щи, нередко ложные или

непереваренные остатки императивные позывы.

Может быть полифекалия

Канцерофобия

Встречается часто

Не чаще, чем в популяции

Массе тела Не понижена

Понижена

продукты: кефир, простокваша, а также квас, кислые щи. В рацион

питания полезно включить сухофрукты, инжир, финики, натуральные

фруктовые, овощные и ягодные соки. В.Д.Федоров, Ю.В.Дульцев

(1984) подчеркивают особую ценность инжира и чернослива, облада-

ющих способностью вызывать набухание и увеличение объема кишеч-

ного содержимого. Чернослив используют в виде настоя: 100 г ягод

заливают 400 мл кипятка, добавляют 200 г сахара, накрывают и ос-

тавляют до утра; на следующий день выпивают по 0,5 стакана перед

едой, сливы съедают. Полезно пользоваться растительными жирами,

которые при расщеплении образуют жирные кислоты, возбуждающие

перистальтику кишок. Беременные женщины должны избегать сухо-

ядения, так как оно способствует запорам. Рекомендуется выпивать

натощак стакан холодной воды, можно с ложкой меда. Женщинам,

страдающим запорами, не следует употреблять крепкий чай, черный

кофе, какао, шоколад, белый хлеб, особенно из муки высоких сортов,

мучные и слизистые супы, манную кашу, чернику, бруснику.

Однако одной диеты может быть недостаточно, если у больной не

выработана привычка освобождать кишечник в определенное время

дня. Лучше всего добиваться действия кишечника в утренние часы.

Больная, встав с постели, выпивает стакан холодной воды, фруктового

сока или минеральной воды. Уже одно это может активизировать ки-

шечник. Перистальтика еще больше усиливается во время завтрака.

Через полчаса после приема пищи, когда вялость кишечника исчезает,

следует попытаться вызвать стул. Желательно, чтобы больная в туалете

сидела с поджатыми к животу бедрами, для чего В.Д.Федоров, Ю.В.-

Дульцев (1984) рекомендуют подставить скамеечку под ноги, так как

при этом брюшной пресс принимает большее участие в дефекации.

Некоторые женщины не могут есть капусту и другие овощи из-за

метеоризма и усиления болей в животе. Им можно назначить муко-

фальк: 1 чайную ложку гранул высыпают в стакан и медленно на-

полняют холодной водой, перемешивают и тотчас выпивают; повторя-

ют 2-6 раз в сутки. Мукофальк позволяет преодолеть привыкание к

слабительным средствам.

Помимо диеты при функциональном запоре назначают ряд меди-

каментозных средств, прежде всего полиферментные препараты: пан-

креатин, мексаза, фестал в сочетании со спазмолитиками, такими

как но-шпа, галидор, церукал.

Физические методы лечения: электрофорез новокаина, индуктотер-

мия, электростимуляция, диадинамические токи, синусоидальные мо-

дулированные токи, применяемые вне беременности (Головачев В.Л.,

339