Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

Окончание табл. 29

Дифференциально-

диагностические

признаки, необходи-

мые исследования

Острый

вирусный

гепатит

Хронический

гепатит, цирроз

печени

Подпечено-

чная (обтура-

ционная)

желтуха

Гемолитиче-

ская анемия

Показатели сверты-

Гипокоагуляция

Может быть ги-

Изменения

Не изменены

вающей системы

ДВС-синдром

покоагуляция при длитель-

крови при тяжелом ной желтухе

течении

Гипербилируби- Прямая Преимуществе-

Прямая

Непрямая

немия нно прямая

Показатели холес- Могут быть из- Могут быть из- Характерно Не изменены

таза (ЩФ,У-ГТ)

менены

менены повышение

Активность Повышение Повышена Повышена Не изменена

АСТ/АЛТ

> 500 Е/л

Дополнительные Отрицатель-

Уровень

лабораторные ис- ная реакция

стер-

следования на стеркоби- кобилина по-

лин в кале вышен Уроби-

линурия +++

Сывороточные мар-

Обнаружи- Обнаруживают- Нет Нет

керы вирусов ваются ся при вирусных

ХЗП

УЗИ печени, желче- Мало

Увеличение пе- Холедохоли- Увеличение

выводящих путей

информативны

чени, селезенки, тиаз, расши- селезенки

признаки порта- рение желч-

льной гипер- ных протоков

тензии

Биопсия печени Редко показана

Может быть Не показана

Редко

показана показана

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из веду-

щих мест среди болезней органов пищеварения. Они встречаются у

лиц любого возраста, но особенно молодого, причем все авторы еди-

нодушны в мнении, что женщины страдают в 2-7 раз чаще мужчин,

объясняя это влиянием беременности. Н.В. Эльштейн и соавт. (1981)

считают, что распространенность болезней желчевыводящих путей

выше заболеваемости ревматизмом примерно в 2-3 раза, язвенной бо-

лезнью двенадцатиперстной кишки и желудка - в 4 раза, бронхиаль-

ной астмой - в 20 раз.

Хронический холецистит - хроническое рецидивирующее заболева-

ние, связанное с наличием воспалительных изменений в стенке желчного

320

Раздел написан совместно с С.Г.Бурковым.

пузыря. В его патогенезе основную роль играют два фактора: инфек-

ция и застой желчи, действующие, как правило, одновременно. У

больных хроническим холециститом из желчи чаще высевают стафило-

кокки и кишечную палочку, установлены гематогенный, лимфогенный

и контактный (из кишечника) пути распространения инфекции.

По данным А.А.Закревского (1980), хронические заболевания пече-

ни и желчного пузыря встречаются у 3% беременных. Частота холеци-

стэктомий при беременности составляет 0,1-3% (Ое Уоге С, 1980).

В клинической картине заболевания преобладает болевой синдром

(в 88% случаев). Беременные жалуются на тупые, распирающие, ною-

щие (или острые в зависимости от вида дискинезии) боли в правом

подреберье, иррадиирующие в правую лопатку, правое плечо, ключи-

цу, реже боли в эпигастрии или левом подреберье. Кроме того, чув-

ство тяжести в правом подреберье, ощущение горечи во рту, отрыжки

горьким, тошноту, рвоту, изжогу, вздутие живота, неустойчивый стул.

Характерно появление или усиление болей после погрешностей в дие-

те; 25% женщин во второй половине беременности связывают боли с

шевелениями плода, его положением в матке (вторая позиция). При

объективном обследовании определяются зоны кожной гиперестезии

Захарьина-Геда в правом подреберье, под правой лопаткой; при паль-

пации - болезненность в правом подреберье, положительные симптомы

Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси.

Диагноз обострения хронического холецистита в период беремен-

ности устанавливается на основании жалоб, тщательно собранного

анамнеза, объективных данных и результатов дополнительных мето-

дов исследования. Показатели клинического и биохимического ана-

лизов крови должны оцениваться у беременных с осторожностью, по-

скольку нейтрофильный лейкоцитоз может быть лишь лейкемоидной

реакцией на беременность, биохимические анализы крови, кроме воз-

можной гипербилирубинемии и гиперхолестеринемии, не выявляют

существенных сдвигов.

Диагноз базируется на результатах дуоденального (лучше минути-

рованного) зондирования и ультразвукового исследования желчного пу-

зыря. При минутированном дуоденальном зондировании удается оценить

моторную функцию желчного пузыря и сфинктера Одди. Проведя такое

зондирование 85 беременным, страдающим хроническим холециститом,

нами (Бурков С.Г., 1986) выявлена гипомоторная дискинезия желчного

пузыря в I триместре беременности у 29,1%, во II - у 69,2%, в III - у

90,7%) женщин. При изучении моторики сфинктера Одди его гипотония в

I триместре отмечена у 25% больных, во II - у 71%, в III - у 90,7%, что

321

позволило опровергнуть существовавшее ранее мнение о том, что во

время беременности развивается спазм сфинктера Одди.

При микроскопическом исследовании собранной желчи у 69,1%

пациенток не удалось обнаружить в ней патологических изменений.

В связи с тем, что достоверность микроскопического исследования

дуоденального содержимого неоднократно подвергалась сомнению,

желательно проведение биохимического исследования желчи. При

этом снижение концентрации билирубина, фосфолипидов и холевой

кислоты, повышение содержания холестерина свидетельствуют о на-

личии воспалительного процесса в желчном пузыре, что подтвержда-

ет диагноз обострения хронического холецистита.

В последние годы ультразвуковое исследование желчного пузыря

приобрело решающее значение в диагностике хронических холецисти-

тов. A. McKay et al. (1980), J.Machi et al. (1985) считают, что эхогра-

фия - очень важный метод для диагностики патологии желчного пузыря

во время беременности. Он позволил нам объективно оценить состояние

моторной функции желчного пузыря, подтвердить клинические проявле-

ния дискинетических нарушений, нарастающих по мере прогрессирова-

ния беременности у 93 пациенток, страдавших хроническим холецис-

титом. Полученные результаты согласуются с мнением J.Everson et al.

(1982), установивших при использовании ультразвуковой холецистогра-

фии, что во время беременности происходит задержка выделения желчи

пузырем, снижение скорости опорожнения желчного пузыря по сравне-

нию с такими показателями у небеременных женщин. У 52 больных

нами выявлено утолщение стенок желчного пузыря (более 2 мм), свиде-

тельствовавшее о длительно существующем воспалении пузыря. У дан-

ной группы женщин давность заболевания составила 5 лет и более.

Кроме того, у 36 больных при эхографии обнаружены деформация, пе-

регибы и перетяжки желчного пузыря. Положительный ультразвуковой

симптом Мерфи отмечен у 88,8% беременных с обострением хрониче-

ского холецистита.

В опубликованных нами работах (Бурков С.Г., 1982; Шехтман М.

М., 1987) отмечалось, что во время беременности возможности проведе-

ния ультразвуковых исследований желчного пузыря ограничены ее сро-

ком: после 33-35 нед. беременная матка может помешать визуализации

желчного пузыря. Однако в связи с совершенствованием аппаратуры,

широким распространением приборов, работающих в "реальном масш-

табе времени", уменьшением размеров используемых при сканировании

датчиков, обследование желчевыделительной системы, в частности жел-

чного пузыря, стало возможным вплоть до срока родов.

322

При дифференциальной диагностике хронического холецистита в

первую очередь необходимо исключить хронический гастродуоденит,

язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

Как показали наши исследования (Бурков С.Г., 1982), бе-

ременность ухудшает течение существовавшего ранее хронического

холецистита и, наоборот, хронический холецистит - течение беремен-

ности: из 120 пациенток лишь у 7 отсутствовали симптомы обострения

заболевания. У 52 течение болезни заметно ухудшилось с наступлени-

ем беременности, у 36 из них обострение холецистита наблюдалось не

позднее одного года до наступления последней и произошло во время

нее. Удалось установить, что обострение хронического холецистита

чаще (у 91,1% больных) развивается в 111 триместре беременности.

В клинической картине обострения преобладают симптомы гипомо-

торной дискинезии желчного пузыря. В 49,1% случаев хронические за-

болевания желчевыделительной системы осложняются тошнотой, рво-

той, а в 15% - слюнотечением. Мучительная тошнота беспокоила 17

женщин. У 37 наблюдалась легкая форма рвоты беременных, у 16-

рвота средней тяжести и у 6 - тяжелая. У 23,3% больных рвота про-

должалась более 12 нед., а у 8,8% - до 29-30 нед. беременности. Вто-

рая половина беременности осложнилась гестозом (водянка, нефропа-

тия) у 68 больных, холестатическим гепатозом - у 7, острым панкре-

атитом - у 4 (он послужил причиной хирургического вмешательства у

1 больной на 38 неделе беременности). Л.Б.Гутман (1981) на основа-

нии опыта ведения 10 ООО беременных женщин с экстрагенитальными

заболеваниями отметила возникновение гестозов при хронических за-

болеваниях печени и желчных путей у 10% женщин.

В период обострения холецистита женщинам рекомендуется не-

строгий постельный режим в течение 7-10 дней. При гипокинетической

дискинезии желчных путей (преобладающей во время беременности)

длительный постельный режим нежелателен.

Принципы лечения хронических холециститов у беременных те же,

что и у небеременных. Диетотерапия проводится без строгих ограничений

при соблюдении оптимальных (для каждого срока беременности) соотно-

шений между белками, жирами и углеводами. Ограничивают количество

тугоплавких жиров и грубую пищу, исключают пряности, соления, мари-

нады, копчености, жареные блюда. Пища принимается дробными порци-

ями не менее 5-6 раз в день. При сопутствующей гипомоторной дискине-

зии желчного пузыря в рацион включаются "холецистокинетические"

продукты: некрепкие мясные или рыбные бульоны, сливки, сметана, яйца

всмятку. Кроме того, важно включать в рацион пищу, богатую липот-

ропными веществами (творог, белковые омлеты, треска).

323

При выраженном болевом синдроме показаны спазмолитические и

болеутоляющие средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин -

в обычных терапевтических дозах. При наличии у больной во время

обострения холецистита гипотонической дискинезии желчного пузыря

(жалобы на монотонные тупые боли, ощущение тяжести в правом подре-

берье) спазмолитики противопоказаны. В этом случае рекомендуются

холекинетики: растительное масло (подсолнечное, оливковое) по 1 сто-

ловой ложке 3 раза в день перед едой, ксилит или сорбит по 15-20 г на

1/2 стакана теплой воды 2-3 раза в день, 25% раствор магния сульфата

по 1 столовой ложке 2-3 раза в день перед едой. Кроме того, может

быть рекомендован прием метоклопрамида (реглан, церукал) по 10-20

мг в сутки, нормализующего моторику пузыря у беременных независимо

от вида дискинезии (Бурков С.Г., 1983) и используемого для лечения

рвоты у беременных (Мартыншин М. Я., Архангельский А.Е., 1981).

При выборе противомикробного лечения должны учитываться

чувствительность изолированной флоры и возможное неблагоприятное

воздействие антибиотика на развивающийся плод (так, наиболее час-

то используемые для лечения холециститов вне беременности антибио-

тики из группы тетрациклинов не допустимы к применению у беремен-

ных). К антибиотикам предъявляются следующие требования: они

должны хорошо выводиться желчью при приеме внутрь, стерилизовать

желчь и содержимое кишечника (откуда инфекция нередко поступает

в желчный пузырь), не разрушаться печенью, не обладать гепатоток-

сичным действием, иметь широкий спектр действия. Этим требованиям

удовлетворяют допустимые при беременности олеандомицин (по 0,5 г

4 раза в день), ампициллин (по 0,25 г 4 раза в день), оксациллин (по

0,5 г 4 раза в день), ампиокс (по 0,5 г 4 раза в день), курсами по 7-10

дней. Со II триместра беременности могут также применяться антибио-

тики группы цефалоспоринов (цефалексин, цефуроксим, клафоран и

др.), а также эритромицин (по 0,25 г 4 раза в день), линкомицин (по

0,5 г 3 раза в день) фуразолидон, невиграмон.

Всем без исключения беременным, страдающим хроническим хо-

лециститом, рекомендуются желчегонные средства. В связи с тем,

что в клинической картине обострения заболевания превалируют

симптомы гипомоторной дискинезии, наиболее показаны препараты,

относящиеся к холекинетикам - средствам, повышающим тонус жел-

чного пузыря и снижающим тонус сфинктера Одди.

У беременных целесообразнее применение препаратов расти-

тельного происхождения, цветки бессмертника песчаного, кукурузные

рыльца, лист мяты перечной, семена укропа, плоды шиповника, корень

324

барбариса, обладающих смешанным (холеретическим и холецистокине-

тическим) действием, отдельно или в смеси в соотношении 1:1. Отвар

готовят из расчета 1 столовая ложка измельченного сырья на 1 стакан

кипятка, назначают по 1/3 стакана в теплом виде за 30 мин. до еды 3-4

раза в день. Особенно во второй половине беременности очень удобно

применять фламин (экстракт бессмертника) по 1-2 таблетки 3 раза в

день за 30 мин. до еды в течение 3-4 нед. В качестве желчегонного сред-

ства можно использовать также и препарат шиповника - холосас (сироп

из сгущенного водного экстракта плодов шиповника и сахара) по 1-2

столовой ложки 3 раза в день за 30 мин. до еды (перед употреблением

его можно растворить в полстакане теплой воды). При назначении от-

вара смеси желчегонных трав мы отметили положительный диурез и хо-

роший мочегонный эффект, что позволило у некоторых больных с оте-

ками беременных отказаться от применения гипотиазида.

Холекинетики сорбит и ксилит применяют в виде 10-15% раствора

по 50-70 мл за 30-40 мин. до еды 2-3 раза в день. Они обладают не

только желчегонным, но и послабляющим действием и могут использо-

ваться у беременных в качестве слабительного.

В I триместре беременности у части больных наблюдается гипер-

кинетический тип дискинезии желчных путей. Им показаны желчегон-

ные препараты из группы холеретиков - средств, стимулирующих жел-

чеобразовательную функцию печени. К ним относятся хологон, алло-

хол, фестал, холензим, мексазе (назначаются по 1-2 таблетки 3 раза в

день после еды). В качестве растительных холеретиков в этом случае

могут применяться те же отвары желчегонных трав, которые описыва-

лись выше, а также корни и листья одуванчика, плоды тмина, цветки

и трава тысячелистника, корень цикория, сок и трава чистотела.

Для борьбы с застоем желчи рекомендуются и лечебные дуоде-

нальные зондирования, особенно в случаях, требующих ограничения

жидкости, или слепые тюбажи с растительными маслами (30-40 мл), кар-

ловарской солью или солью Барбара (1 чайная ложка на 1 стакан воды).

По мнению Л.Н.Валенкевич (1987), А.Н.Окорокова (1995), боль-

шое значение во внеприступный период холецистита имеет применение

лечебных минеральных вод. При сочетании хронического холецистита с

гипотонической дискинезией желчевыводящих путей наиболее показаны

Ессентуки № 17, Арзни, Березовская, Баталинская, Боржоми, Нафтуся

№ 1 (Трускавец). Эти воды назначаются комнатной температуры, не бо-

лее 500 мл в сутки. При сочетании хронического холецистита с гипер-

тонической дискинезией желчевыводящих путей рекомендуются Смир-

новская, Славяновская, сульфатный Нарзан № 7 (Кисловодск), Ессен-

325

туки № 4 и 20. Температура воды 40-45°С. Принимают по 100-200

мл в теплом виде 3 раза в день за 1-1,5 ч до еды в течение 10-20

дней. Во второй половине беременности, особенно в III триместре,

когда желательно умеренное потребление жидкости, лечение мине-

ральными водами не показано.

При стихании острых явлений холецистита, в межприступный пе-

риод можно проводить физиотерапевтическое лечение. Оно оказыва-

ет обезболивающее, спазмолитическое, трофическое действие, позво-

ляет дифференцированно влиять на различные типы дискинезии желч-

ного пузыря и сфинктеров: понизить или повысить их тонус. При ги-

перкинетической дискинезии могут быть использованы индуктотер-

мия, электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия. Гипотония и

гипокинезия желчного пузыря успешно лечатся синусоидальными мо-

дулированными токами, импульсными токами низкой частоты. Ульт-

развуковая терапия и иглорефлексотерапия полезны при обоих вари-

антах дискинезии желчных путей.

Своевременно начатое консервативное лечение обычно эффе-

ктивно. Беременным, страдающим хроническими холециститами, необ-

ходимо проводить лечение не только при обострении заболевания, но

и профилактически в период ремиссии. Профилактические мероприя-

тия могут предотвратить развитие воспалительного процесса в желч-

ном пузыре и образование конкрементов, препятствовать развитию в

последующем обострений хронического холецистита и холелитиаза.

Во время беременности возможно развитие острого холецистита

(катарального, флегмонозного, гангренозного). Острый холецистит со-

четается с закупоркой пузырного протока камнями у 90% беременных.

Клинические проявления острого холецстита в период беременности

сходны с таковыми при хроническом, хотя более выражены. П.Я.Гри-

горьев, А.В.Яковенко (1997) к признакам острого холецистита относят

следующие: лихорадка и постоянные боли в правом верхнем квадран-

те живота, иррадиирующие в плечо, спину, усиливающиеся при дыха-

нии, отличающие острый холецистит от хронического; основной при-

чиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном

протоке (обтурация протока); боль, возникающая нередко вскоре пос-

ле приема пищи и нарастающая по интенсивности в течение часа, от-

личается от приступов боли при желчной колике, которые кратковре-

менны и исчезают самостоятельно; лихорадка присоединяется к боле-

вому синдрому обычно через 12 ч после начала приступа и связана с

бактериальным воспалением, в связи с этим боль становится постоян-

ной; симптом Мерфи обычно положительный, но он не является специ-

326

фическим. Желтуха развивается у 20% больных, она вызвана камнем

в общем желчном протоке или его отеком.

Беременная с острым холециститом должна быть госпитализирова-

на в хирургический стационар, где необходимо решить вопрос об

оперативном лечении, которое допустимо во время беременности с ее

сохранением (De Vore G., 1980; Simon J., 1983). Причем авторы обра-

щают внимание на тот факт, что операции на билиарном тракте во

время беременности обычно проводятся по строгим показаниям в тех

случаях, когда риск "непроведения хирургического лечения, как пред-

ставляется, выше, чем риск операции".

Вначале проводится консервативное лечение. Для снятия боли внут-

римышечно вводится промедол (2% раствор 1-2 мл), но не морфий, ко-

торый может усилить боль. Внутривенно назначают инфузии гемодеза,

физиологического раствора и другие дезинтоксикационные препараты.

Начинают антибактериальную терапию амоксициллином по 500 мг в

вену и гентамицином по 80 мг 3 раза в день в мышцу. Если в 4-дневный

срок не отмечается улучшения, то показано оперативное лечение неза-

висимо от срока беременности. Операция является оптимальным мето-

дом лечения таких больных. Чем позже она производится от начала бо-

лезни, тем чаще возникают осложнения и ухудшается прогноз. По мне-

нию J.Hiatt et al. (1986), нет убедительных доказательств, что прерыва-

ние беременности улучшает прогноз при остром холецистите.

Дискинезии желчевыводящих путей - заболевание, в основе которо-

го лежат нарушения моторики желчного пузыря и желчевыводящих

путей без признаков их органического поражения. Дискинезии билиар-

ной системы часто наблюдаются у беременных, особенно во второй

половине беременности.

В основе дискинезии желчевыводящих путей лежат расстройства

нейрогуморальной регуляции. Различают два вида дискинезии (гипер-

и гипомоторную), которые имеют определенные различия в картине за-

болевания и соответственно в проведении лечебных мероприятий.

Для гипермоторной дискинезии желчевыводящих путей, которая

чаще встречается в первой половине беременности, характерно перио-

дическое возникновение приступов острых болей в правом подреберье.

В межпристуиный период больные обычно не предъявляют жалоб. Ле-

чение заключается в соблюдении диеты № 5 с ограничением холецис-

токинетических продуктов, назначении спазмолитиков, приеме мине-

ральных вод в теплом виде.

Гипомоторная дискинезия желчевыводящих путей характеризует-

ся тупыми ноющими болями, чувством тяжести в правом подреберье.

327

Такие пациентки предъявляют также жалобы на снижение аппетита,

тошноту, отрыжки горечью, запоры. При лечении гипомоторной дис-

кинезии спазмолитики и желчегонные из группы холеретиков не по-

казаны, их применение даже усиливает явления гипотонии. Назнача-

ют диету № 5 с широким введением в рацион холецистокинетических

продуктов. Таким больным необходимы желчегонные препараты из

группы холецистокинетиков, умеренный прием стимулирующих

средств (экстракт элеутерококка, пантокрин, женьшень).

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической

картины, данных ультразвуковой холецистографии и (или) минутиро-

ванного дуоденального зондирования. При гипермоторной дискинезии

желчевыделительной системы отмечается ускоренное опорожнение

желчного пузыря, а при гипомоторной, наоборот, объем пузырной

желчи увеличен, эвакуация желчи из пузыря резко замедлена, вплоть

до полной его атонии.

Дискинезии желчевыводящих путей не оказывают существенного

влияния на течение беременности и ее исход.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) - заболевание, характери-

зующееся выпадением желчных камней в печени, желчных протоках

или желчном пузыре, чаще в последнем. Наиболее существенное зна-

чение в образовании желчных камней имеет дисхолия, возникающая

при нарушении нормального соотношения в желчи между желчными

кислотами, фосфолипидами и холестерином. Конкременты чаще все-

го состоят из холестерина и желчных кислот, реже являются след-

ствием нарушения метаболизма билирубина. Многие исследователи

считают, что именно беременность с ее значительными нейрогормо-

нальными пертурбациями может вызывать образование камней, спо-

собствовать развитию желчнокаменной болезни.

10-20%

населения

США, Германии, Италии страдают желчнокаменной болезнью, причем

значительно чаще - женщины.

Факторами риска развития желчнокаменной болезни являются воз-

раст старше 40 лет, женский пол (эстрогены в 2 раза снижают двига-

тельную активность желчного пузыря), семейная предрасположен-

ность, ожирение, сахарный диабет, гипотиреоз, гемолиз эритроцитов,

болезнь Крона, цирроз печени, хронические колиты и энтериты.

Заболевание проходит в своем развитии ряд стадий: физико-хими-

ческую, стадию образования камней, латентное камненосительство и

клинически выраженные формы болезни. В отличие от хронического

холецистита, по мнению Л.Н.Валенкевич (1987), желчнокаменная бо-

лезнь имеет клиническую картину только в момент приступа желчной

колики, вне приступа симптоматика весьма скудная.

328

Клинические проявления заболевания зависят от места располо-

жения камней, их размеров, активности, сопутствующей инфекции.

Приступ желчной колики обычно развивается поздним вечером или

ночью, как правило, после погрешностей в диете, нервно-психических

переживаний; тряская езда накануне, активные шевеления плода так-

же могут вызвать колику. Болевой приступ в правом подреберье ин-

тенсивный, боль иррадиирует в правое плечо, лопатку, шею. Для жел-

чной колики характерны минутные боли с интервалами в час или бо-

лее. Рецидивирующие боли в правом верхнем квадранте живота свой-

ственны хроническому холециститу. Если боль продолжается более 72

ч и к ней присоединяется лихорадка, то это чаще является проявлени-

ем острого холецистита. Приступ нередко сопровождается тошнотой,

рвотой, ощущением горечи во рту. Прощупывание в области правого

подреберья вызывает резкую болезненность (симптом Мерфи). Вне бе-

ременности у 30% женщин удается пальпировать увеличенный желч-

ный пузырь, а во время беременности он пальпируется менее, чем у 5%

женщин. Вздутие живота, обильное отхождение газов, непереноси-

мость жирной пищи характерны для желчной колики. Постоянная

боль, продолжающаяся непрерывно более суток, билиарной колике не

свойственна, даже при наличии камней в желчном пузыре.

При закупорке общего желчного протока может появиться желту-

ха, которую следует дифференцировать с вирусным гепатитом, холе-

статическим гепатозом беременных. При полной закупорке пузырно-

го протока или шейки желчного пузыря камнем может развиться во-

дянка пузыря. Вне приступа желчной колики у больных периодичес-

ки отмечаются кратковременная иктеричность склер, темная моча,

обесцвеченный кал. Приблизительно через 12 ч после возникновения

колики иногда повышается температура до 37,5°С, отмечаются лей-

коцитоз, значительно увеличенная СОЭ.

Для диагностики желчнокаменной болезнии во время беременности

наибольшее значение имеет ультразвуковое исследование, позволяющее

быстро и точно поставить диагноз.

.А1ще1 et а1. (1985), Я.Спеззоп е1 а1.

(1985), О.^^ооаЪоизе, I. НауГеп (1985), У.Кш1о & а1. (1986) считают,

что необходимо проводить ультразвуковое исследование желчного пу-

зыря каждой беременной, предъявляющей жалобы на боли в нравом

подреберье. Кроме того, .КМасЫ е1 а1. (1985) указывают, что техничес-

ки грамотно выполненная эхография может заменить рентгенографию

как скрининговая методика для выявления камней билиарного тракта

во время операций на нем во время беременности. Ультразвуковая хо-

лецистография рекомендуется Я. 81аиГГег et а1. (1982), К.Шгктеп е! а1.

329