Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

рева сечения в интересах плода из-за опасности развития внутриче-

репного кровоизлияния. В родах необходимо продолжать терапию

кортикостероидами в той же дозе, что и перед ними. Не следует до-

пускать затяжных родов, своевременно применяя родостимулирую-

щие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в

последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения со-

кращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение предни-

золоном продолжается в убывающей дозировке. Если родильница по-

лучает большие дозы кортикостероидов, она должна в интересах ре-

бенка воздержаться от кормления его, так как эти препараты в зна-

чительном количестве попадают в грудное молоко.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при

нарастании геморрагии, анемизации и ухудшении общего состояния.

Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэкто-

мией. При кесаревом сечении, предпринятом по акушерским показа-

ниям, не нужно одномоментно удалять селезенку, если операция про-

шла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, ког-

да надежно обеспечен гемостаз.

Беременность противопоказана при частых рецидивах. Наступле-

ния беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, ибо при

уже наступившей беременности искусственное прерывание может

оказаться более опасным, чем ее продолжение.

Лечение аутоиммунной тромбоцитопении определяется прежде

всего наличием геморрагического синдрома и, во вторую очередь,

количеством тромбоцитов. Кровоточивость - важнейшее показание

для назначения терапии. Снижение числа тромбоцитов без признаков

геморрагического синдрома не всегда требует назначения лечения.

Основным лечебным средством являются кортикостероиды. Предни-

золон назначают в дозе 50 мг/сут. При нормализации количества тром-

боцитов доза постепенно уменьшается. Если прекращение лечения вы-

зывает рецидив тромбоцитопении, дозу вновь увеличивают и в дальней-

шем не прекращают лечение полностью, а переходят на длительное ле-

чение поддерживающей дозой 10-20 мг/сут. У большинства больных эф-

фект лечения сказывается довольно быстро: сначала уменьшаются ге-

моррагические явления, затем увеличивается количество тромбоцитов.

Во время беременности можно попытаться ограничиться меньшей лечеб-

ной дозой (30-40 мг), учитывая высокий уровень эндогенного кортизола

в этот период и возможность неблагоприятного воздействия большой

дозы кортикостероидов на плод. Перед родами за 1-1,5 нед. всем бере-

менным мы назначали преднизолон профилактически в поддерживаю-

щей дозе (10-15 мг/сут.) в зависимости от состояния больной.

430

Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная

анемия), в этим случае переливают индивидуально подобранные от-

мытые эритроциты. Переливание тромбоцитов противопоказано, так

как оно может углубить тромбоцитопению.

Если стабильного эффекта от лечения кортикостероидами не полу-

чено, используют другой патогенетический метод лечения - спленэкто-

мию. У 70% больных операция приводит к выздоровлению или стой-

кой ремиссии. Увеличение количества тромбоцитов происходит уже

через 2 нед. после операции. Хороший эффект спленэктомии связан с

удалением основного органа образования антител и уменьшением мас-

сы клеток (макрофагов), фагоцитирующих и разрушающих тромбоци-

ты. Во время беременности спленэктомия показана при отсутствии эф-

фекта от консервативной терапии и при частых рецидивах. Операция

может быть произведена в любые сроки, однако предпочтительнее в I

триместре беременности или после родов, так как сопровождается вы-

сокой частотой преждевременных родов и гибелью плода.

Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и ново-

рожденного. Причиной гибели детей являются глубокая недоношен-

ность и внутричерепное кровоизлияние. У новорожденных отмечаются

гипотрофия, асфиксия. К наиболее частым осложнениям периода ново-

рожденности относится тромбоцитопения, которая выявляется у 60—

80% детей. В наших наблюдениях клинически и гематологически здо-

ровыми родились 47,7% детей. Тромбоцитопения выявлена у 41,6%

новорожденных, геморрагический синдром был у 53,3% детей. При

низком содержании тромбоцитов у матери отмечается тромбоцитопе-

ния у ребенка.

Патогенез тромбоцитопении у новорожденных связан с транспла-

центарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду.

Изоиммунизация тромбоцитов возникает в результате трансплацентар-

ного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери выра-

батываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходи-

мо отметить, что ни произведенная ранее спленэктомия, ни кортикосте-

роидная терапия беременной не предохраняют от развития тромбоцито-

пении у новорожденного. Ее клиническая картина проявляется петехи-

альными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после

рождения. Увеличение печени и селезенки отсутствует. Редко наблюда-

ются наружные кровотечения - мелена, гематурия. Как следствие повы-

шенной кровоточивости возможно развитие анемии. Лечение новорож-

денных включает назначение кортикостероидов при количестве тромбо-

цитов менее 60* 107л. Для уменьшения концентрации антитромбоцитар-

ных антител производят переливание свежеприготовленной крови. К 2-

4-му месяцу жизни ребенка тромбоцитопения, как правило, исчезает.

431

Динамический контроль за состоянием беременных и гематологи-

ческими показателями, своевременное назначение кортикостероидов

при снижении тромбоцитов способствуют благополучному донаши-

ванию беременности и родоразрешению. Соблюдение этих условий

предупреждает опасные кровотечения в родах и послеродовом пери-

оде. Мы не наблюдали кровотечений, которые требовали бы экст-

ренной операции спленэктомии. Показания для гемотрансфузии в ро-

дах возникли у 40% беременных.

Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез

после тромбоцитопении и гемофилии. Среди беременных встречается в

1 случае на 10 000-20 000 родов. Относится к наследственной патоло-

гии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. За-

болевание связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефи-

цитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови состоит

из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагу-

лянтную, антигемофильную активностть (фактор Vlll-К), и высокомо-

лекулярного, влияющего на первичный гемостаз (фактор Виллебран-

да, VIII-ФВ). Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелии сосудов

и в мегакариоцитах. Его участие в гемостазе заключается в том, что

при взаимодействии фактора Виллебранда, находящегося в плазме, и

гликопротеина I, имеющегося в мембране тромбоцита, осуществляется

адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.

Клиническая картина заболевания выражается в появлении пете-

хиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носо-

вых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть

дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровоте-

чения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в по-

лость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.

При диагностике заболевания обращают внимание не только на

геморрагический диатез у пациентки, но и у ее родственников, учи-

тывая доминантную наследственность.

К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся:

удлинение времени кровотечения больше 15 мин. (определяемого бо-

лее точным методом Ivy, а не методом Dike); снижение или отсут-

ствие адгезии тромбоцитов; снижение или отсутствие активности

фактора Виллебранда; снижение содержания антигена, связанного с

фактором VIII; снижение коагулянтной активности фактора VIII. Ко-

личество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция

кровяного сгустка также нормальная.

Одним из наиболее точных методов диагностики болезни Виллеб-

ранда является резкое снижение или полное отсутствие ристоцитин-

432

агрегации тромбоцитов, характеризующего активность фактора VIII-

ФВ. При болезни Виллебранда о снижении коагулянтной активности

фактора VIII можно судить по удлинению активированного частичного

тромбопластинового времени (АЧТВ) или активированного времени ре-

кальцификации (АВР), а также показателя г + к тромбоэластограммы.

Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и

тромбоцитопатиями. Гемофилия у женщин не встречается, они явля-

ются кондукторами гемофилии, гестационный период протекает у

них без гематологических осложнений. О тромбоцитопатиях написа-

но ниже в этой главе.

Во время беременности существенно изменяется течение болезни

Виллебранда. С конца II - начала III триместра беременности коагу-

лянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% (Макацария

А.Д., 1985) в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получае-

мого матерью от плода. Беременность сопровождается улучшением те-

чения болезни, ремиссией. Может уменьшиться (нормализоваться) время

кровотечения, повыситься адгезивность тромбоцитов, появиться ристо-

цитин-агрегация и повыситься коагулянтная активность фактора VIII.

Однако С.Г.Брагинская (1990) нашла, что у 91% больных адаптация си-

стемы гемостаза к гестационному процессу неполноценна. Тем не менее

у 77% наблюдаемых ею больных к моменту родов активность фактора

VIII была стабильна и достигла уровня 80—100%. Хотя были и такие

больные, у которых этот показатель был очень низким - 3-14%.

Некоторые периоды гестационного процесса представляют особен-

но большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебран-

да. Это выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I тримес-

тре беременности, поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперацион-

ный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов УШ-ФВ и Х^Ш-К

падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происхо-

дит. Если при ирогрессировании беременности не наблюдается умень-

шения времени кровотечения, сохраняется крайне низкая адгезивность

тромбоцитов, отсутствует ристоцитин-агрегация, содержание фактора

УШ-К не более 30%, риск кровотечения и кровоточивости в послеро-

довом или послеоперационном периодах очень высок. Такие ситуации

требуют обязательной предварительной специальной подготовки к ро-

дам и оперативному вмешательству (Макацария А.Д., 1985).

Беременность у 1/3 женщин с болезнью Виллебранда осложняется

угрожающим выкидышем, столь же часто гестозом. Самым тяжелым

осложнением является преждевременная отслойка нормально распо-

ложенной плаценты с последующим массивным кровотечением.

433

Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у

половины больных протекают без отклонений от нормального течения.

Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемоп-

репараты, содержащие фактор VIII. Этот фактор очень нестабилен и

не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэто-

му можно использовать только прямое переливание крови от донора

к больной и гемопрепараты, приготовленные при особом режиме (ан-

тигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII).

Массивные прямые гемотрансфузии рекомендуется применять, только

если нет антигемофильных препаратов.

Наиболее эффективен криопреципитат, содержащий факторы УШ-ФВ

и VHI-K, фибриноген и фактор XIII. Препарат должен храниться при тем-

пературе —20° С; при оттаивании он теряет свою активность. В одном

флаконе криопреципитата содержится 200 ЕД фактора VIII. Назначают

по 3-5 флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.

Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна, чем транс-

фузии равных объемов свежей консервированной крови. Назначают

ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) и по 30-50 мл/кг (суточная доза).

Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы первая

доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Антигемофильная

плазма способна долго поддерживать уровень фактора VIII в преде-

лах, необходимых для гемостаза (20%).

Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию реко-

мендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом ро-

довой деятельности (Макацария А.Д., 1987) или не позднее открытия

маточного зева на 6-7 см (Брагинская С.Г., 1990). Начальная доза

должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз

криопреципитата.

Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную те-

рапию (преднизолон) в дозе 1 мг/кг в целях уменьшения времени кро-

вотечения.

Уровень фактора Виллебранда после трансфузии препаратов, со-

держащих фактор VIII, снижается в течение 18-19 ч. Согласно ноблюде-

ниям В.Н.Серова, А.Д.Макацария (1987), при болезни Виллебранда

трансфузионная терапия более стойко и надежно обеспечивает профи-

лактику послеродовых и послеоперационных кровотечений и в меньшей

степени микроциркуляторных (носовые, из слизистых оболочек и др.)

Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях

можно использовать тампоны, смоченные е-аминокапроновой кисло-

той. Внутривенное введение этою препарата во время беременности

434

противопоказано в связи с угрозой блокады и без того подавленного

фибринолиза и высоким риском развития тромбоза. Кроме того, е-

аминокапроновая кислота может проникнуть трансплацентарно в кро-

воток плода и спровоцировать развитие у него ДВС-синдрома (Мака-

цария А.Д., 1985).

На 6-10 сутки после родов или операции может возникнуть необ-

ходимость в профилактическом назначении гемопрепаратов в связи с

повышенной опасностью геморрагии из раневой поверхности матки

и передней брюшной стенки. Тогда же могут появится носовые, дес-

невые кровотечения и др.

Интенсивная заместительная терапия должна сопровождаться

ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования

вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.

В гемостазиологическом обследовании нуждаются и новорожден-

ные, даже при отсутствии у ребенка геморрагического диатеза, по-

скольку дефект гемостаза передается по наследству.

Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кро-

вотечения требуется более продолжительное наблюдение в стациона-

ре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.

Женщинам с болезнью Виллебранда в гестационном периоде, осо-

бенно перед, во время и после родов или операции противопоказаны ле-

карственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови:

антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, теоникол, теофиллин, куран-

тил), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индо-

метацин), анальгетики, реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны.

Мы наблюдали 19 беременных женщин с болезнью Виллебранда.

У 6 женщин во время беременности имелись выраженные признаки

заболевания. Улучшение гемостазиологических показателей в 111

триместре беременности было правилом, но не всегда оно было столь

значительным, чтобы предотвратить кровотечение. У 5 больных воз-

никло кровотечение сразу после родов или на 6 день. Беременность

доносили до срока родов все женщины. Кесарево сечение производи-

лось только по акушерским показаниям. Из родившихся детей у 4 на

коже была петехиальная сыпь.

Тромбоцитопатии. Нарушения гемостаза могут быть обусловлены

не столько уменьшением количества, сколько качественной неполно-

ценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Причины тромбоцито-

патии весьма разнообразны. Они могут быть врожденными и приобре-

тенными. У беременных чаще других вариантов встречаются тромбас-

тения Гланцмана и приобретенные лекарственные тромбоцитопатии.

435

Тромбастении Гланцмана - наследственное рецессивно-аутосом-

ное заболевание. Клинически оно проявляется петехиальной сыпью,

обильными и упорными маточными кровотечениями с последующей

анемией, кровоизлияниями в мозг, в сетчатку глаза.

Количество тромбоцитов при этой болезни нормальное, морфоло-

гически кровяные пластинки не изменены, но они не дают агрегации

при стимуляции коллагеном, тромбином, АДФ, адреналином, отсут-

ствует ретракция сгустка крови; время кровотечения удлинено.

Болезнь Бернара-Сулье редко встречающийся вариант тромбоцитопа-

тий. Он проявляется геморрагическим диатезом (петехиальная сыпь, ме-

норрагии, кровоточивость десен). Для нее свойственны удлинение време-

ни кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов, наличие гигантс-

ких (дистрофических) тромбоцитов неправильной формы. Ахрегация тром-

боцитов к ристоцитину обычно отсутствует, однако в отличие от болезни

Виллебранда эта аномалия имеет тромбоцитарный, а не плазматический

характер. Добавление нормальной плазмы не влияет на ристоцитин-агре-

гацию, что позволяет убедительно дифференцировать болезнь Бернара-

Сулье от болезни Виллебранда (Макацария А.Д., 1985).

Приобретенная тромбоцитопатий характеризуется нормальной

ретракцией кровяного сгустка, но сниженным уровнем агрегации

тромбоцитов. Женщины с таким нарушением гемостаза нередко на-

блюдаются по поводу дисфункциональных маточных кровотечений.

Причиной дисфункции тромбоцитов и метроррагий является снижение

эстрогенного фона. Приобретенная тромбоцитопатия может быть так-

же следствием приема ряда лекарственных препаратов: ацетилсалици-

ловой кислоты, пирозолоновых производных, индометацина, бруфена,

вольтарена, курантила, трентала, папаверина, интенсаина, эуфилли-

на, фуросемида, нитрофурантоииа, аминазина, амитриптилина и неко-

торых других медикаментов, особенно используемых в больших дозах.

О возможности у больной дефектов гемостаза могут свидетель-

ствовать анамнестические данные о мено- и метроррагиях, плохом

заживлении ран, кровотечении после экстракции зуба, после аборта,

малых хирургических операций, о носовых и десневых кровотечени-

ях, геморрагических проявлениях после приема лекарств.

Г.Ф.Сумская (1991) наблюдала у беременных с врожденными фор-

мами тромбацитопатий, протекающими без осложнений, нарастающую

в динамике гестации гиперкоагуляцию, ослабляющую течение гемор-

рагического синдрома и маскирующего имеющийся гемостазиологи-

ческий дефект. Вместе с тем, присоединение гестоза способно привес-

ти к массивному кровотечению в родах и послеродовом периоде.

436

С.Г.Брагинская (1991) также считает нефропатию беременных с ДВС-

синдромом причиной патологической кровопотери в родах. В отличие

от больных с болезнью Виллебранда, у которых декомпенсация гемос-

таза начинается за несколько дней до родов, при тромбоцитопатии

резкое ухудшение гемостазиологических показателей и кровоточи-

вость начинаются во время родов. Это связано с тем, что плазменные

факторы свертывания истощаются раньше тромбоцитарных.

Беременным, роженицам и родильницам с тромбастенией Гланц-

мана или приобретенной тромбоцитоиатией противопоказано лечение

антиагрегантами (курантил, но-шпа, папаверин, компламин), угнета-

ющими функцию тромбоцитов, и антикоагулянтами ввиду высокого

риска развития кровотечения.

Заместительная терапия проводится препаратами крови, содержа-

щими нормальные тромбоциты (тромбоцитарная масса, свежая до-

норская кровь). С.Г.Брагинская (1991) считает, что изолированные

нарушения функциональных свойств тромбоцитов у беременных в

коррекции не нуждаются.

Дети у женщин, страдающих тромбоцитоиатиями, могут родиться

с признаками геморрагического диатеза. Все новорожденные, даже

без геморрагических элементов на коже, нуждаются в гематологи-

ческом обследовании.

СИНДРОМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО

СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический процесс,

связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови

и агрегации тромбоцитов, образованием в ней тромбина, активацией и

истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликри-

ин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множе-

ства микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуля-

цию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии,

ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации

организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и

нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

Впервые ситуация последовательного развития коагуляции и не-

свертываемости крови была описана в XII веке представителем средне-

вековой медицины Зайнутдином-Абу-Ибрахим Джурджани (Гургони)

Раздел написан С.В.Гордюнииой.

437

при отравлении змеиными ядами. В последующем сходное состояние

описывалось многими авторами при разных видах патологии. Одна-

ко только в работах М.С.Мачабели (1970, 1981, 1986, 1988) были

раскрыты последовательность и взаимосвязь развивающихся нару-

шений и общебиологическое значение ДВС-синдрома. Ею сформули-

рована тромбогеморрагическая теория общей патологии, согласно

которой коагуляция белков в клетках, тканях и крови является важ-

нейшим неспецифическим процессом, свойственным большому кругу

заболеваний, и общим промежуточным звеном их патогенеза, кото-

рый во многом определяет симптоматику, тяжесть и исход болезней.

ДВС-синдром всегда вторичен: он сопровождает и осложняет тече-

ние заболевания индуктора, и чем тяжелее заболевание, тем выражен-

нее ДВС-синдром. Он может осложнять течение практически любого за-

болевания. Наиболее значимыми для акушерства являются следующие:

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока. ДВС-синдром неизменный и постоянный их

компонент.

3. Травматические хирургические вмешательства. Факторы, ве-

дущие при них к резкому учащению ДВС, таковы: кровотечения,

коллапс, массивные гемотрансфузии.

4. Обильные кровотечения.

5. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови, введение гемо-

препаратов, содержащих активированные факторы свертывания.

6. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, в гом числе при

несовместимых трансфузиях и многих видах "кризовых" гемолити-

ческих анемий.

7. Лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов,

повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвер-

тывающий и фибрин олити чес кий потенциал, особенно при их комбини-

рованном применении (а-адреностимуляторы, синтетические прогести-

ны, е-аминокапроновая кислота и другие ингибиторы фибринолиза).

8. Акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты

и ее ручное отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплод-

ными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынаши-

вание и т.д. При этих состояниях выраженный ДВС-синдром регистри-

руется в 20-30% случаев, но резко учащается у женщин при инфици-

ровании околоплодных вод, кесаревом сечении, интенсивном масса-

же матки, обильных кровотечениях. ДВС-синдром характерен для ге-

стоза. Иногда он развивается при нормальных родах.

9. Экстрагенитальная патология.

438

- деструктивные и воспалительные процессы в сердце, печени,

почках, поджелудочной железе и других органах;

- гипоксия различного генеза, в том числе при недостаточности

кровообращения;

- гипертоническая болезнь;

- иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная

волчанка, системная склеродермия, ревматизм, ревматоидный арт-

рит, гломерулонефрит, хронический активный гепатит и др.;

- аллергические реакции лекарственного и иного генеза;

- эндокринная патология - сахарный диабет и проч.

Таким образом, экстрагенитальная патология очень часто проте-

кает с ДВС-синдромом. Это создает фон, на котором развивается бе-

ременность. Если иметь в виду, что сама беременность приводит к

активации внутрисосудистого свертывания (хронический субклини-

ческий ДВС-синдром), то становится понятным, почему наличие за-

болеваний внутренних органов чаще приводит к осложнениям геста-

ционного процесса. Хорошо известно, например, что гестоз возника-

ет чаще и протекает тяжелее при заболеваниях сердечно-сосудистой

системы, почек, сахарном диабете и др.

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образо-

вание в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как

гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствую-

щих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Появление тромбина в циркуляции является необходимым условием

трансформации фибриногена в фибрин и возникновения необратимой аг-

регации тромбоцитов и эритроцитов. Главным инициатором процесса

свертывания является тканевой тромбопластин (фактор III). В комплек-

се с фактором VII он активирует X фактор по внешнему пути. При этом

активируется и внутренний путь свертывания из-за наличия связи между

комплексом Ха-калликреин - высокомолекулярный кининоген и VII

фактором (включение "моста" между внутренним и внешним механиз-

мами). Тканевой тромбопластин поступает в кровоток из поврежденных

или подвергшихся распаду тканей, из околоплодной жидкости, он мо-

жет продуцироваться поврежденным эндотелием и моноцитами. Анало-

гами тканевого тромбопластина являются внутриклеточные и тканевые

протеазы, коагулазы из бактерий и змеиных ядов. (Тромбины, образую-

щиеся под их влиянием, различаются по их активности и чувствительно-

сти к действию антитромбина III и гепарина). В ряде случаев важна

пусковая роль не только тканевого тромбопластина, но и контактной

активации процесса свертывания (контактная активация XII фактора

439