Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

и адекватное по объему хирургическое вмешательство. Только оно

может предотвратить грозные септические и акушерские осложнения.

Острое неспецифическое воспаление почки в послеродовом периоде

является следствием неизлеченного пиелонефрита беременных и может

иметь агрессивное течение. Выбор хирургической тактики и метода опе-

рации определяется клинической формой острого пиелонефрита и ха-

рактером осложнений. В тех случаях, когда в почке обнаруживается

осумкованный гнойник, четко отграниченный демаркационной линией

от макроскопически неизмененной почечной ткаии, допустима резекция

органа. На сосудистую ножку почки накладывают зажим Сатинского

или кровоток перекрывают с помощью резинового турникета. Сегмент

почки, подлежащий резекции, освобождают от фиброзной капсулы.

Полость абсцесса пунктируют широкопросветной иглой (Дюфо) и гной-

ное содержимое полностью эвакуируют. Экссудат подвергают бакте-

риологическому исследованию с определением чувствительности выяв-

ленных штаммов бактерий к антибиотикам. Спавшуюся после пункции

стенку абсцесса резицируют. Приоткрывая сосудистый зажим, выявля-

ют кровоточащие участки, которые тотчас прошивают атравматичес-

кой иглой кетгутовой нитью. В случаях недостаточного гемостаза оп-

равдано прошивание почки ниже плоскости резекции П-образными мат-

рацными швами. Резецированный край почки по окружности обшивает-

ся обвивным кетгутовым швом с захватом фиброзной капсулы почки.

Сосудистый зажим снимают, почку укладывают в физиологическое по-

ложение и в течение 5-10 минут наблюдают за полноценностью выпол-

ненного гемостаза. Операционную рану тщательно дренируют двумя си-

ликоновыми трубками и послойно ушивают кетгутом или лавсаном.

Послеоперационное ведение беременных, перенесших операцию

на почках, Чшеет свои особенности.

Антибактериальная терапия должна быть продолжена в послеопера-

ционном периоде. Предпочтительна комбинированная этиотропиая те-

рапия, учитывающая результаты посева мочи и почечной ткани на мик-

робную флору. Оптимально подобранные антибактериальные препараты

и инфузионно-детоксикационная терапия на фоне адекватного дренирова-

ния почки обеспечивают быстрое стихание воспалительного процесса.

В послеоперационном периоде появляется функциональная недос-

таточность оперированной почки. Однако при эффективности хирурги-

ческого и консервативного лечения уже к 5-7 дню после операции отме-

чается отчетливое увеличение суточного диуреза по нефростоме, возра-

стание скорости клубочковой фильтрации, канальцевой реабсорбции

воды. Одновременно с этим постепенно нормализуются объективные

510

клинико-лабораторные показатели: температура тела, гемограмма,

содержание мочевины и креатинина в крови.

В лечении осложненных форм острого гнойного гестационного

пиелонефрита велико значение плазмафереза. Плазмаферез, в отли-

чие от других методов детоксикации, прост в технике выполнения,

хорошо переносится больными, во время выполнения процедуры име-

ется возможность коррекции белковых и электролитных нарушений.

Применительно к терапии гестационного пиелонефрита особенно

ценным является отсутствие противопоказаний к этому методу, кото-

рый используется в акушерской практике при лечении гестозов и

других состояний, сопровождающихся эндогенной интоксикацией.

Помимо механического удаления бактерий, продуктов их метаболиз-

ма, криоглобулинов, патологических иммунных комплексов, аутоан-

тител и других веществ, определяющих степень интоксикации, плаз-

маферез способствует ликвидации дефицита клеточного и гумораль-

ного иммунитета, стимулирует выработку свежей плазмы и поступле-

ние ее в кровяное русло. Последний эффект способствует мобилиза-

ции собственных тканей организма для борьбы с эндотоксикозом.

Показания к плазмаферезу у беременных с острым пиелонефри-

том следующие (А.А.Довлатян, 1993).

- Все торпидно текущие формы острого пиелонефрита беремен-

ных, сопровождающиеся хронической интоксикацией и в особеннос-

ти при двусторонних поражениях;

- Осложненные и тяжелые формы острого пиелонефрита (токси-

ческий гепатит с признаками печеночно-почечной недостаточности,

септическая пневмония, энцефалопатия, метроэндометрит и др.);

- Острый пиелонефрит единственной почки,

- Острый пиелонефрит, возникший на фоне сахарного диабета,

поликистоза почек.

Плазмаферез осуществляется дискретным методом с использова-

нием пластиковых контейнеров "Гемикон 500" и рефрижераторной

центрифуги РС-6 и ЦЛП 3-3,5. Кратность лечебных процедур опре-

деляется характером и тяжестью осложнений и эффективностью тера-

пии, в среднем 3-5 сеансов. За 1 сеанс плазмафереза допустимо удале-

ние 600-900 мл плазмы, за курс лечения - 2000-3000 мл. Дефицит

ОЦК компенсируется инфузией физиологического раствора, гемоде-

за, а при удалении больших объемов плазмы, гипопротеинемии и

электролитных нарушениях - трансфузией свежезамороженной плаз-

мы, белковыми (альбумин, протеин) и солевыми растворами.

После родов в дополнение к плазмаферезу используется

ультрафиолетовое облучение аутоэритроцитов из расчета облучения

511

2 мл на 1 кг массы тела родильницы. Применяется аппарат "Изоль-

да". При комбинированном лечении илазмаферезом и ультрафиолето-

вым облучением эффект наступает быстрее, обычно через 1-3 сеанса,

проводимых ежедневно.

Лечебный плазмаферез может быть использован и в качестве пред-

операционной подготовки беременных с острым гнойным пиелонефритом.

В этих случаях объем хирургических вмешательств на почках имеет пре-

имущественно органосохраняющий характер (нефростомия, радикальное

иссечение очагов деструкции почечной паренхимы), а сами операции и

послеоперационный период протекают без существенных осложнений.

Использование лечебного плазмафереза в комплексной детоксика-

ционной и антибактериальной терапии позволяет расширить показа-

ния для щадящих почку оперативных вмешательств (нефростомия,

декапсуляция) благодаря снижению повреждающего действия бактери-

альных токсинов на пораженную почечную ткань. Плазмаферез сокра-

щает число акушерских осложнений (метроэндометрит, слабость родо-

вой деятельности, необходимость кесарева сечения, ампутации или

экстирпации матки).

А.И Неймарк, А.В.Давыдов (1996) изучили влияние эфферентных

методов лечения гестационного пиелонефрита на течение беременнос-

ти и здоровье новорожденных. У больных, в лечебный комплекс кото-

рых были включены плазмаферез, ультрафиолетовое облучение ауток-

рови, внутрисосудистое лазерное облучение крови, на 20% реже были

акушерские осложнения: в 1,5 раза реже преждевременные роды, в 1,3

раза реже гестоз, в 1,4 раза реже анемия и др. Это связано с быстрым

устранением признаков интоксикации, воспаления, иммунодефицита,

повышением защитных сил организма беременных женщин, что в ре-

зультате благотворно отразилось на здоровье новорожденных.

Рациональное использование парентерального белкового питания

(альвезина, аминона, альбумина), коррекция водно-электролитного на-

рушения, восполнение дефицита эритроцитов (отмытые эритроциты)

способствуют повышению результативности активной детоксикацион-

ной терапии, обеспечивают состоятельность тканевых репаративных

процессов, и, следовательно, неосложненное течение послеоперацион-

ного периода. Эти меры в совокупности позволяют у большинства бе-

ременных с тяжелыми проявлениями пиелонефрита достичь физиологи-

ческих сроков и методов родоразрешения.

Плазмаферез противопоказан при выраженной анемии, гипопро-

теинемии, при низком артериальном давлении, а также при наличии

вирусного гепатита.

512

Критерием излеченности гестационного пиелонефрита являются

исчезновение характерных для данного заболевания клинических

симптомов и отсутствие патологических изменений в анализах мочи

при трехкратном исследовании ее.

Своевременно и правильно проводимая терапия способствует нор-

мальному течению гестационного периода и рождению здорового ребенка.

Женщины, перенесшие острый гестационный пиелонефрит, так же

как страдающие хроническим пиелонефритом, нуждаются в диспан-

серном наблюдении во время беременности с целью предотвращения

обострений болезни. Они должны наблюдаться акушером-гинеколо-

гом, терапевтом и при необходимости консультироваться урологом.

Особенность наблюдения за этими женщинами заключается в

исследовании мочи не реже 2 раз в месяц, а в сроки беременности 20-

28 недель - еженедельно. При некотором увеличении количества

лейкоцитов в моче или появлении жалоб на ухудшение самочув-

ствия, боли в пояснице, субфебрилитет следует произвести пробу Не-

чипоренко, посев мочи, УЗИ почек. При подозрении на обострение

пиелонефрита госпитализировать больную.

Обследование, кроме того, заключается в систематическом

наблюдении за уровнем артериального давления, массой тела для

своевременной диагностики часто присоединяющегося гестоза.

Профилактикой острого пиелонефрита является лечение имеющихся

у беременной очагов инфекции: кариозные зубы, синусит, кольпит и др.

Практикуемое вне беременности профилактическое длительное ле-

чение антибиотиками и антибактериальными препаратами беременным

противопоказано из-за возможного неблагоприятного влияния на плод.

Химиопренараты применяютсяя только при остром пиелонефрите или обо-

стрении хронического. Но может широко использоваться фитотерапия:

клюквенный морс или настои трав, упоминавшихся ранее. Их антисепти-

ческий, противовоспалительный, мочегонный эффект полезен не только в

острой стадии болезни, но и в период ремиссии. С профилактической це-

лью можно использовать иглорефлсксотерапию. Полезно ежедневное пре-

бывание в колено-локтевом положении 3-4 раза в день по 5-8 мин.

Диспансерное наблюдение предусматривает и тщательное

наблюдение за состоянием плода, включая ультразвуковое исследо-

вание его почек, позволяющее в ряде случаев диагностировать анте-

натально аномалии развития.

Через 3 мес. после родов всем женщинам, перенесшим пиелонеф-

рит беременных, рекомендуется произвести обзорный рентгеновский

снимок почек и экскреторную урографию для выявления причин, спо-

513

собствовавших возникновению пиелонефрита в гестационном перио-

де. В дальнейшем женщины, перенесшие гестапионный пиелонефрит,

должны находиться под диспансерным наблюдением уролога. В.В.Вет-

ров (1986) рекомендует этим женщинам систему реабилитационной те-

рапии в течение 8-12 месяцев с целью предотвращения формирования

хронического пиелонефрита. Амбулаторно в первые 7-10 дней каждо-

го месяца назначают курсы антибактериальных препаратов (с учетом

чувствительности к ним микрофлоры) в сочетании с одним из расти-

тельных уросептиков. После окончания курса антибактериальной те-

рапии прием растительных уросептиков (отвары толокнянки, бруснич-

ного листа, березовых почек, клюквенный морс и др.) больные про-

должают до конца месяца, а с началом нового месяца меняют химиоп-

репарат и уросептик. Кроме того, больным назначают витамины, по

показаниям - гипотензивные средства, ношение почечного бандажа.

Л.А.Ходырева (1993), Ю.А.Пытель, О.Б.Лоран (1996), ВгоааМаБ

& а1., (1982) считают, что профилактику острого гесіационного пие-

лонефрита следует проводить еще до беременности, учитывая, что у

75% девочек, страдающих хроническим циститом, выявляется иузыр-

но-мочеточниковый рефлюкс, камни ночек встречаются у беремен-

ных с частотой 1:1500, прочие заболевания почек - с частотой

1:3000; почти у каждой второй женщины острый гестационный пие-

лонефрит развивается на фоне предшествующей персистирующей

бактериурии. Выявление предрасполагающих к возникновению гес-

тационного пиелонефрита факторов открывает пути профилактики

этого осложнения беременности и оправдывает целесообразность

применения женщинам при планировании беременности ультразвуко-

вого сканирования почек и бактериологического исследования мочи.

Женщинам, страдающим пиелонефритом, предпочтительнее при-

менение внутриматочной контрацепции, поскольку она не вызывает

обострения болезни (Курбанова М.Х., 1985).

ЦИСТИТ

Цистит - воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря. Это ча-

стое заболевание сопровождает разнообразные патологические состоя-

ния мочевыводящих путей и половых органов. Цистит может явиться

первым клиническим проявлением пиелонефрита, мочекаменной болез-

ни и других урологических заболеваний (Люлько А В. и соавт, 1988).

Циститом чаще болеют женщины в силу анатомических особенностей

мочеиспускательного канала и больших возможностей для восходя-

щей инфекции, о чем подробнее говорилось в разделе о пиелонефрите.

514

Инфекция может быть занесена в мочевой пузырь при катетеризации его

для забора мочи. Особенно опасна катетеризация мочевого пузыря у бе-

ременных женщин и родильниц, когда имеется снижение его тонуса. У

женщин существует прямая лимфатическая связь между мочевым пузы-

рем и половыми органами, поэтому при воспалительных процессах в

них (эндометрит, сальпингоофорит, параметрит и др.) инфекция может

проникнуть в мочевой пузырь лимфогенно. Возможно и гематогенное

попадание инфекции в этот орган. В этиологии цистита, как и пиело-

нефрита, ведущую роль играют грамотрицательные микроорганизмы.

Клиника острого цистита характеризуется лихорадкой (субфебриль-

ной, реже - фебрильной), слабостью, снижением трудоспособности и мес-

тными симптомами, позволяющими заподозрить, а во многих случаях

безошибочно поставить диагноз. К ним относятся: болезненное мочеис-

пускание (рези в конце мочеиспускания); учащенное мочеиспускание

(поллакиурия - каждые 30-60 мин.); боль в надлобковой области, усили-

вающаяся при пальпации и наполнении мочевого пузыря; императивное

мочеиспускание, не зависящее от времени суток, движения или покоя;

количество мочи при однократном мочеиспускании не превышает 20

мл. В анализе крови появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, может быть увеличена СОЭ. В анализе мочи обращает

внимание лейкоцитурия (чаще нейтрофильная); микро- реже макрогема-

турия (часто терминальная: выделение нескольких капель крови в конце

мочеиспускания); протеинурия (0,1 г/л); бактериурия. Цистоскопию при

остром цистите обычно не производят во избежание обострения процес-

са. При хроническом цистите, клиническая картина которого беднее,

чем острого, цистоскопия выявляет отек, гиперемию, кровоточивость,

неровность слизистой за счет участков утолщения, участки, покрытые

фибринозно-гнойными пленками, изъязвления.

Острый цистит продолжается 7-10 дней, если он затягивается,

нужно исследовать почки.

Лечение цистита производится пероральными антибактериальны-

ми средствами: ампициллином, амоксициллином, нитрофуранами,

препаратами налидиксовой кислоты, нитроксолином, цефалексином,

цефуроксимом, цефаклором. Курс лечения 5-7 дней. Подробнее об

этих препаратах см. в разделе "Пиелонефрит и беременность".

ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ

Гломерулонефрит - иммуновоспалительное заболевание почек с

преимущественным поражением клубочков, но вовлекающее и ка-

нальцы, и межуточную (интерстициальную) ткань.

515

Гломерулонефритом болеют 0,1-0,2% беременных женщин. Частота

этого заболевания в популяции и среди беременных не увеличивается.

Еще два десятилетия назад допустимость сохранения беременности у

женщин, больных гломерулонефритом, ставилась иод сомнение и многи-

ми врачами даже отвергалась. Основанием для пессимистического про-

гноза служили высокая перинатальная смертность, частое невынашива-

ние беременности и прогрессирование почечной недостаточности в пос-

леродовом периоде В дальнейшем тщательное клиническое наблюдение

выявило неоднородность патологических состояний у беременных с за-

болеваниями почек, объединенных под диагнозом "гломерулонефрит".

Разнообразие форм этой болезни определяет в значительной мере тече-

ние ее во время беременности, частоту акушерских осложнений, а следо-

вательно, и прогноз. Хотя проблема сочетания гломерулонефрита и бере-

менности еще не решена, очевидно, что при определенных формах этого

заболевания прогноз можно считать благоприятным, и беременность в

таких случаях допустима, в то время как при других формах болезни бе-

ременность представляет опасность для женщины и плода.

Гломерулонефрит - инфекционно-аллергическое заболевание.

Возбудителем болезни в большинстве случаев является 12-й или 49-й

типы гемолитического стрептококка группы А Это так называемые

нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева

больных острым нефритом Развитие гломерулонефрита обычно свя-

зано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина,

хронический тонзиллит). Нередко источником инфекции являются

также стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожа). Скарла-

тина, прежде занимавшая ведущее место среди очагов стрептококко-

вой инфекции, отошла в настоящее время на второй план. Рано на-

чатое лечение скарлатины пенициллином значительно сократило час-

тоту возникновения гломерулонефрита после этого заболевания.

Подтверждением стрептококковой этиологии гломерулонефрита

служат результаты иммунологического исследования. Стрептококковые

антигены находят в крови более, чем у половины больных острым гло-

мерулонефритом. Антитела к стрептококковому антигену обнаружены у

всех больных острым нефритом. Высота титров анти-О-стрептолизина,

антигиалуронидазы и антистреитокиназы служит показателем острого

воспалительного процесса в почках. У небольшой части больных воз-

будителем заболевания является не гемолитический стрептококк, а ста-

филококк, пневмококк, дифтерийная палочка, зеленящий стрептококк,

менингококк, сальмонелла, вирус гепатита В, вирусы острых респира-

торных заболеваний и пр. Возможно также возникновение вакцинно-

516

го, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сыво-

роток играет роль антигена. Этиологический фактор удается устано-

вить у 80-90% больных острым гломерулонефритом и у 5-10% больных

хроническим гломерулонефритом. У остальных больных причина бо-

лезни остается неизвестной (Тареева И.Е., Шилов Е.И., 1997).

В развитии гломерулонефрита имеет значение не непосредс-

твенный контакт микроорганизма с тканью почки, а иммуноалле-

ргическая реакция организма на инфекцию. Свойственный гломе-

рулонефриту латентный период от перенесенного инфекционного забо-

левания до появления клинических симптомов нефрита хара-

ктеризуется снижением сопротивляемости организма, изменением его

реактивности, образованием в крови антител к микробам и комплек-

сов антиген-антитело, повреждающих почки, либо аутоантител (комп-

лексы эндогенных антител с белками - антигенами клубочков), веду-

щих к развитию нефрита. Иммунобиологический процесс длится 2-3

недели, прежде чем развиваются гематурия, протеинурия, отеки и ги-

пертензия. Время появления клинических признаков заболевания опре-

деляется скоростью отложения комплексов антиген-антитело, взаимо-

действующих с комплементом, на наружной поверхности базальной

мембраны капилляров клубочков под эпителиальными клетками.

Для реализации иммунного процесса большое значение имеет сила

иммунного ответа. Гломерулонефрит развивается у лиц с иммунологичес-

кой недостаточностью, под которой понимается неспособность элимини-

ровать антиген или дефицит Т-лимфоцитов, регулирующих функцию В-

лимфоцитов, или недостаточность комплемента (Тареева И.Е., 1982).

Предрасполагает к развитию острого гломерулонефрита ох-

лаждение организма. Однократное резкое охлаждение имеет большее

значение для возникновения нефрита, чем привычная работа на холоде.

Охлаждение не только способствует активации инфекции, но может иг-

рать роль разрешающего фактора в сенсибилизированном организме.

Е М.Тареев (1972) не исключает возможности приобретения белками

организма под влиянием охлаждения антигенных свойств. Охлаждение

нарушает нормальный кровоток в почке, значительно уменьшая его.

От особенностей реактивности макроорганизма зависит способ-

ность образования антител. Этим объясняется меньшая частота забо-

левания гломерулонефритом у женщин до 30 лет в отличие от муж-

чин того же возраста, хотя стрептококковые заболевания возникают

у тех и других с одинаковой частотой

Имеются наблюдения, подтвержденные пункционной биопсией

почек, свидетельствующие о том, что у некоторых женщин гломеру-

517

лонефрит впервые возник после перенесенной ранее нефропатии бе-

ременных. (Шехтман М.М. и соавт., 1986 г.).

Патогенез основных симптомов гломерулонефрита сложен. В проис-

хождении отеков при нефрите принимают участие многие механизмы. По-

ражение клубочков почек ведет к снижению клубочковой фильтрации.

По нашим данным, у беременных, больных гломерулонефритом, клубоч-

ковая фильтрация уменьшена на 40% по сравнению со здоровыми бере-

менными и составляет в среднем (при всех формах нефрита) в первом три-

местре 81,4 мл/мин., во втором - 68,8, в третьем - 64,6, в конце беремен-

ности - 61,1 мл/мин. При тех формах гломерулонефрита, которые

сопровождаются отеками, клубочковая фильтрация снижается еще боль-

ше, и поэтому в организме задерживаются натрий и вода. Канальцевая

реабсорбция существенно не изменяется, хотя вне беременности повыше-

ние реабсорбции натрия в почечных канальцах играет большую роль в

развитии нефритических отеков. Регуляция канальцевой реабсорбции в

значительной мере осуществляется альдостероном, а экскреция альдосте-

рона при гломерулонефрите у беременных снижена по сравнению со здо-

ровыми беременными. Так, если у здоровых беременных экскреция аль-

достерона увеличивается с 20 мкг/сут. в первом триместре до 37,2 во вто-

ром, до 60,4 в третьем и до 81,5 мкг/сут. к концу беременности, то у бере-

менных, больных гломерулонефритом, экскреция альдостерона ко второ-

му триместру достигает только 25 мкг/сут., к третьему - 27,6, а к концу

беременности - 39,6 мкг/сут. (Шехтман М.М. и соавт., 1982).

В патогенезе отеков имеет значение увеличение проницаемости ка-

пилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности

гиалуронидазы, деполимеризующей белковомукополисахаридные ком-

плексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки

можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. При нефри-

тах в ней содержится белка до 1%, при сердечных отеках - до 0,3 -

0,5%. Это означает, что при нефритах капиллярная мембрана поража-

ется больше, чем при отеках другого происхождения. Выход в интер-

"стициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьша-

ет онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке

воды в тканях. Этот механизм образования отеков имеет второстепен-

ное значение при гломерулонефрите у небеременных, однако его роль

возрастает во время беременности, когда повышенная порозность

стенки капилляров наблюдается даже в физиологических условиях.

Гидратации тканей способствует увеличение содержания в них ос-

мотически активных веществ (соли, мочевина и др.), обусловленное

изменениями обмена веществ в тканях и понижением фильтрационной

518

способности почек. При остром нефрите происхождение отеков свя-

зано с гиперволемией; при хроническом нефрите гиперволемия отсут-

ствует, и большое значение приобретает гиподиснротеинемия.

Патогенез нефротических отеков иной. Первичным звеном патоге-

неза является поражение базальной мембраны и эпителиального слоя ка-

нальцев почечных клубочков, что приводит к массивной протеинурии.

Это ведет к гипопротеинемии, особенно гипоальбуминемии, и к сниже-

нию коллоидно-осмотического давления, что нарушает старлинговское

равновесие и способствует перемещению жидкости из кровеносного

русла в межтканевое пространство с развитием гиповолемии. Транссу-

дация жидкости в ткани происходит также вследствие повышения сосу-

дистой проницаемости за счет активации гиалуронидазы и гипокальцие-

мии, вызванной гиперкальциурией. Гиповолемия рефлекторно раздра-

жает специфические рецепторы и стимулирует секрецию альдостерона.

Альдостерон задерживает выделение натрия почками, повышая его ре-

абсорбцию в почечных канальцах. Натрий способствует ретенции свя-

занной с ним воды. Задержка натрия вторично, через реакцию осморе-

цепторов, ведет к усиленной секреции АДГ, что вызывает повышенную

реабсорбцию воды в дистальных канальцах и накопление жидкости в

организме с развитием отеков. Меньшее значение имеет снижение клу-

бочковой фильтрации.

По нашим данным, у больных гломерулонефритом во время бере-

менности отеки появляются чаще, чем вне беременности, причем это не

связано с обострением заболевания. Возникновению отеков у беремен-

ных, больных гломерулонефритом, способствует общность ряда меха-

низмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих бере-

менности. К ним относятся повышенная проницаемость гематотканево-

го барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых колло-

идов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота - гиалу-

ронидаза. Увеличение гидростатического давления в капиллярах, на-

блюдающееся при беременности, также способствует возникновению

отеков. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине

беременности еще больше ухудшает фильтрационную функцию почек

у больных гломерулонефритом и ведет к задержке жидкости в организ-

ме. Мы наблюдали отеки у 32% беременных, больных гло-

мерулонефритом. Это были больные острым нефритом, смешанной и

нефротической формами хронического гломерулонефрита.

Патогенез артериальной гипертензии при остром гломерулонефрите

связан с увеличением объема циркулирующей крови вследствие умень-

шения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды. В результа-

519