Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

хроническим гломерулонефритом. Следует иметь в виду ограниченность

ценности методов количественного изучения осадка мочи, так как они

неспецифичны. Гематурия, например, встречается не только при гломе-

рулонефрите, но и при уролитиазе, гипертоническом артериолосклерозе,

а пиурия - не только при пиелонефрите, но и при туберкулезе почек. По-

этому проба Нечипоренко имеет дифференциально-диагностическое зна-

чение только в комплексе с другими методами исследования.

Отсутствие пиурии у больной с подозрением на пиелонефрит мо-

жет привести к ошибочному диагнозу. Вне беременности в таких

случаях используют провокационные пробы: иирогенную и преднизо-

лоновую. Во время беременности они применяются редко. Пироген-

ный тест позволяет выявить пиелонефрит при гипертензии неясной

этиологии у беременных. Мы его не используем, так как пирогенный

тест с пирексалем часто дает осложнения, лихорадку, диспепсичес-

кие расстройства, озноб и др. В преднизолоновом тесте нет необхо-

димости, поскольку во время беременности увеличивается секреция

стероидных гормонов надпочечников. Кроме того, преднизолоновая

проба не надежна (в 50% случаев показатели ошибочны).

Дифференциально-диагностическое значение имеет исследование

лейкоцитарной формулы мочи: при пиелонефрите преобладают

нейтрофильные лейкоциты, а при гломерулонефрите - лимфоциты.

Патологическая бактериурия, при которой в 1 мл мочи содержится

более 10

микробных тел, характерна для пиелонефрита. При гломеру-

лонефрите бактериурия наблюдается крайне редко, и при гестозе она

также не выявляется. Таким образом, количественное определение мик-

робов в моче может служить дифференциально-диагностическим призна-

ком в тех случаях, когда необходимо выяснить причину умеренной про-

теинурии в третьем триместре беременности (латентная форма гломеру-

лонефрита, латентно текущий пиелонефрит, нефропатия). Правда, у

больных пиелонефритом бактериурии может не быть, если они до обсле-

дования получали антибактериальную терапию или же имеется препят-

ствие для оттока гноя с мочой из больной почки (в последнем случае на-

блюдаются обычно тяжелое состояние, лихорадка, озноб, боли в пояс-

нице). Мы обнаружили бактериурию у 65% больных пиелонефритом.

Бактериурия может быть и "бессимптомной". В этом случае никаких

других признаков пиелонефрита (пиурия, "активные" лейкоциты, гипос-

тенурия и др.) выявить не удается и, если в анамнезе отсутствуют указа-

ния на заболевание мочевыводящих путей, нет оснований для диагноза

пиелонефрита. Бессимптомная бактериурия встречается во время бере-

менности у 2,5-11% женщин (по нашим данным, у 7%), у 20-40% из них

480

она приводит к развитию острого гестационного пиелонефрита (Хо-

дырева Л.А., 1993). Бессимптомная бактериурия у беременных объяс-

няется, в частности, тем, что способность слизистой оболочки моче-

вого пузыря фагоцитировать бактерии (так же как и бактерицидные

свойства мочи) при беременности частично утрачиваются (Тиктинский

О.Л., Калинина С.Н., 1996).

Дифференциальной диагностике помогает определение парциальных

функций почек. При хроническом пиелонефрите рано нарушается кон-

центрационная способность почек, а при хроническом гломерулонефрите

- фильтрационная. С помощью пробы Зимницкого гипостенурия была вы-

явлена нами у 60% беременных больных пиелонефритом и 15% больных

гломерулонефритом. При исследовании клиренса эндогенного креатини-

на уменьшение клубочковой фильтрации (соответственно сроку береме-

нности по сравнению с нормальной беременностью) наблюдалось у 86%

больных гломерулонефритом и у 60% больных пиелонефритом.

Говоря о дифференциальной диагностике гломерулонефрита и пие-

лонефрита, следует помнить о возможности сочетания этих болезней у

одной больной. Нефрологи находят такое сочетание у 0,5-10% больных.

Б.И.Шулутко (1980) полагает, что о поражении почек двумя заболева-

ниями можно говорить в следующих случаях: если при наличии вторич-

ного (калькулезного) пиелонефрита развивается острый гломе-

рулонефрит, если при хроническом гломерулонефрите имеются клиниче-

ские доказательства появления острого пиелонефрита, и если у больно-

го, страдающего много лет хроническим гломерулонефритом, во-

зникают признаки пиелонефрита с быстро прогрессирующим

сморщиванием одной из почек. Наслоение бактериального воспалитель-

ного процесса на гломерулонефрит и развитие гломерулярных пораже-

ний при пиелонефрите серьезно ухудшают прогноз, укорачивают сроки

формирования почечной недостаточности, усложняют лечение. Такое

сочетанное поражение почек у беременной женщины возможно, и воп-

рос о продолжении беременности в этом случае зависит от сохранив-

шейся функциональной способности почек

Течение беременности и родов у женщин, страдающих пиелонефри-

том, имеет ряд особенностей. Следует отметить, что острый пиелонеф-

рит, впервые возникший во время беременности, оказывает меньшее не-

благоприятное влияние на течение беременности. У женщин, страдаю-

щих хроническим пиелонефритом, нередко наблюдается невынашива-

ние беременности, причем прерывание ее происходит в средние сроки

(16-24 нед.). По данным литературы, выкидыши возникают у 6% боль-

ных пиелонефритом, преждевременные роды - у 25% женщин. Причи-

481

ной прерывания беременности являются тяжелые формы гестозов, развив-

шиеся на фоне хронического пиелонефрита. Гестозы у беременных с хро-

ническим пиелонефритом - явление частое. По данным некоторых авто-

ров, они диагностируются у 40-80% больных, развиваются чаще и имеют

более тяжелую форму течения у беременных, не получавших свое-

временного и адекватного лечения. Мы наблюдали присоединение гестоза

у 41% женщин (водянка беременных у 16%, нефропатия у 25%).

Осложнения беременности и родов у больных пиелонефритом час-

ты, особенно если болезнь протекает с артериальной гипертензией (таб-

лицы 36 и 37).

Таблица 36

Исходы беременности у женщин, больных пиелонефритом (в %)

Беременные

больные

пиело-

нефритом

Своевре-

менные

роды

Преждевременные роды

Выкидыши

Беременные

больные

пиело-

нефритом

Своевре-

менные

роды

Всег

Само-

произво-

льные

По

медицин-

ским пока-

заниям

Всег

Самопро-

извольны

По меди-

цинским

показания

С гипертен-

53,8

26,9

42,8

57,1

19,1

33,3

66,6

зией (78)

Без гипер-

86,8

8,3

71,4

28,5

4,7

37,5

62,5

тензии (167)

Всего (245)

76,3

18,7

54,2

45,8

12,2

34,7

65,3

Таблица 37

Исходы родов для плода и новорожденного (в %)

у женщин, больных пиелонефритом

Показатель

Пиелонефрит с

гипертензией

Пиелонефрит без

гипертензии

Всего

Общее число родившихся

80,7

96,5

91,4

после 28 недель

Родилось живых детей

Всего

88,9

98,1

95,5

Здоровых

25,0

59,4

50,4

С гипоксией

26,7

12,6

18,3

С гипотрофией

25,0

21,4

Недоношенных

23,2

7,6

11,6

Погибло перинатально (в %о)

Антенатально

79,7

18,6

35,7

Интранатапьно

31,7

8,9

Постнатально

25,3

18,6

Перинатальная смертность

111,1

43,4

62,5

482

Острый пиелонефрит не служит показанием для прерывания бере-

менности. Если возникают для этого акушерские показания во втором

триместре беременности, то лучше производить прерывание путем

трансабдоминального амниоцентеза и интраамниального введения 50

мг простагландина F

(энзапроста). Прерывание беременности может

быть произведено и путем внутримышечного введения простагландина

(ноладор по 500 мкг каждые 4 часа или простин М-15, содержащий

простагландин F

, 250 мкг внутримышечно каждые 3 ч, всего 6 инъ-

екций). Подготовка шейки матки производится введением ламинарии

или цервипрост-геля, содержащего динопрастен (простагландин Е 0,5

мг), или препидил-геля 0,5 г, также содержащего простагландин Е.

Свечи с простагландином Е вводятся в задний свод влагалища.

Если нет простагландина, производят трансабдоминальный ам-

нио-центез и интраамниальное введение 50% раствора глюкозы или

гипертонического раствора (20%) поваренной соли. Во втором три-

местре прерывание беременности может быть осуществлено и путем

операции малого кесарева сечения.

При необходимости досрочного родоразрешения в третьем триместре

беременности определяют степень созревания шейки матки, после чего

проводят родовозбуждение внутривенным капельным введением 2,5 мг

простагландина F

и 2,5 ЕД окситоцина в 500 мл изотонического ра-

створа хлорида натрия. Скорость введения раствора вначале 12 капель в

мин., затем до 20-24 в мин. Родовозбуждение можно проводить также

внутривенным введением 5 ЕД окситоцина без простагландина F

Как правило, женщины с пиелонефритом могут рожать через есте-

ственные родовые пути. Рекомендуется в родах широко применять

спазмолитические средства и проводить максимальное обезболивание.

Следует отметить некоторые особенности ведения родов у жен-

щин с заболеваниями почек. У рожениц, страдающих различными

формами пиелонефрита и мочекаменной болезнью, иногда в родах

наблюдается острое нарушение оттока мочи из верхних мочевыводя-

щих путей. Это может быть обусловлено их окклюзией или спазмом.

В такой ситуации необходимо срочно произвести двустороннюю ка-

тетеризацию мочеточников. Роды при этом продолжают вести через

естественные родовые пути. Для ускорения родоразрешения показа-

на стимуляция родовых сил внутривенным капельным введением 5

ЕД окситоцина в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия. В

целях ускорения родов рекомендуется эпизио- или перинеотомия.

Оперативное родоразрешение производится только по акушерским

показаниям: внутриутробная асфиксия плода, вторичная слабость ро-

483

довых сил и др. Преодолены существовавшие ранее опасения по пово-

ду родоразрешения путем кесарева сечения женщин, страдающих пие-

лонефритом, из-за наличия в их организме воспалительного очага, ко-

торый в послеоперационном периоде может явиться источником разви-

тия перитонита или сепсиса. Во время операции кесарева сечения всем

женщинам с пиелонефритом производится профилактическое введение

цефалосноринов: 1 мл в вену после извлечения ребенка и еще 1-2 инъ-

екции через 12 и 24 ч. Женщинам, у которых во время беременности

были обострения пиелонефрита, после родов назначают курс лечения

полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами, гентамицином.

Дети, рожденные матерями, перенесшими как острую, так и хрони-

ческую форму заболевания, нередко имеют признаки внутриутробного

инфицирования. Отчасти это проявляется повышенным содержанием

иммуноглобулина группы М и наличием в крови новорожденного им-

муноглобулина А. Кроме того, такие дети более подвержены гнойно-

септическим заболеваниям в постнатальном периоде жизни. Многие

авторы отмечают высокую перинатальную смертность у больных пие-

лонефритом: 150-190%о, если заболевание протекало с гипертензией.

Почечная патология женщины влияет на развитие ночек у ее ребенка.

Д.Д.Курбанов (1988) ультразвуковым методом выявил гидронефроз у

2,8% плодов этих женщин. У плодов здоровых беременных гидронефроз

визуализировался в 4-5 раз реже (у 0,57%). В первые месяцы жизни при-

знаки инфекции мочевыводящих путей были обнаружены у 3,2% ново-

рожденных, преимущественно у имевших гидронефроз; впоследствии у

большей половины этих детей диагностированы аномалии развития по-

чек, идентичные материнским. Р.Ф.Аверкина и Л.П.Пономарева (1989)

при исследовании погибших новорожденных, матери которых страдали

пиелонефритом, обнаружили изменения, характеризующие недостаточную

зрелость их почечной ткани, а у части новорожденных - очаговую лейко-

цитарную инфильтрацию стромы. Нами совместно с педиатрами-нефроло-

гами тщательно обследованы дети в возрасте 3-15 лет. Их матери наблю-

дались нами во время беременности по поводу пиелонефрита. Из 53 детей

здоровых было 3. Патология органов мочевыделения выявлена у 47, при-

чем у 23 - сходная с патологией матери. Обращает на себя внимание ши-

рокий спектр заболеваний, в основе которых лежит дизэмбриогенез моче-

вой системы: аномалии структуры на органном, тканевом и субклеточ-

ном (обменные нарушения) уровне. Иммунной патологии не выявлено.

Таким образом, заболевания мочевой системы являются тератогенным

фактором для мочевой системы плода (Дегтярева Э.М., Шехтман

М.М., Карасева А.Н., 1986).

484

Больные хроническим пиелонефритом представляют собой группу

высокого риска, поскольку при этой форме экстрагенитальной

патологии часто возникают различные осложнения беременности.

Обострения пиелонефрита во время беременности наблюдаются час-

то, но в большинстве случаев они успешно поддаются лечению. Те-

чение беременности и состояние плода в значительной мере зависят

от того, протекает хронический пиелонефрит с гипертензией или без

нее. По этому признаку мы разделяем беременных, больных пиело-

нефритом, на степени риска. Кроме того, важное прогностическое

значение имеют наличие или отсутствие азотемии, а также время воз-

никновения пиелонефрита. Деление пиелонефрита на первичный и

вторичный (развившийся на фоне уролитиаза, аномалий развития мо-

чевых путей и др.) имеет большое значение вне беременности. У бе-

ременных такое деление часто бывает невозможным из-за ограничен-

ности необходимых диагностических средств.

В группе больных пиелонефритом степень риска зависит от

давности заболевания и выраженности поражения почек. Нами выде-

лены следующие 3 степени риска:

I степень риска - неосложненный пиелонефрит, возникший во вре-

мя беременности;

II степень риска - хронический пиелонефрит, существовавший до

беременности;

III степень риска - хронический пиелонефрит с гипертензией или

азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Если пиелонефрит возник во время беременности, несмотря на ос-

трое его течение в начале заболевания, осложнения беременности ред-

ки. Нефропатия возникает у 12,5% больных, но женщины рожают доно-

шенных здоровых детей. Хронический пиелонефрит, даже если он не

обостряется во время беременности, чаще осложняется нефропатией

(25%), у некоторых женщин наступают преждевременные роды. У боль-

ных пиелонефритом с гипертензией серьезные осложнения беременности

отмечаются значительно чаще: нефропатия - у половины больных, преж-

девременные роды - у каждой пятой больной. Среди больных пиелонеф-

ритом с азотемией беременность доносили менее половины женщин. Все

женщины родили преждевременно детей с признаками гипотрофии (мас-

са тела от 1400 до 2200 г, длина тела от 40 до 44 см).

Мы считаем, что беременность женщинам, больным пиелонефри-

том III степени риска, противопоказана. В эту группу, кроме беремен-

ных с гипертензией или азотемией, мы относим также и больных, стра-

дающих пиелонефритом единственной почки. Беременность способ-

485

ствует обострению пиелонефрита, рецидивы заболевания возникают,

по нашим данным, у каждой третьей больной, иногда 2-3 раза в тече-

ние беременности. При отсутствии эффекта от консервативной тера-

пии приходится использовать хирургическое лечение, иногда даже

удалять почку. Поэтому беременность для женщин, страдающих пие-

лонефритом единственной почки, представляет серьезную опасность

не только для здоровья, но и для жизни.

Больные пиелонефритом должны находиться под тщательным наб-

людением акушера-гинеколога женской консультации и уролога для

выявления ранних признаков обострения пиелонефрита и гестоза. Ле-

чить оба эти состояния нужно обязательно в стационаре. Заболевание

может осложниться бактериальным шоком, азотемией, эклампсией и др.

Терапия пиелонефрита у беременных и родильниц предусматрива-

ет назначение антибактериальных и дезинтоксикационнных средств

при существующем или восстановленном пассаже мочи. Такая

консервативная терапия эффективна у 95-97% больных с катаральным

или гнойно-недеструктивным пиелонефритом. При гнойно-деструктив-

ном пиелонефрите возникает необходимость в хирургическом лечении.

В острой стадии болезни рекомендуется постельный режим. Дли-

тельность его не должна превышать 4-8 дней, т. е. того периода за-

болевания, когда у больной высокая температура или ей произ-

ведена катетеризация мочеточников. По окончании лихорадочного

периода, после удаления мочеточниковых катетеров больной необхо-

димо предоставить активный режим для улучшения оттока мочи из

верхних мочевыводящих путей. С этой же целью проводится позицион-

ная терапия: больная 2-3 раза в день должна принимать кЪленно-лок-

тевое положение продолжительностью до 4-5 мин. Желательно, что-

бы беременная спала на боку, противоположном больной почке, что

улучшает отток мочи из верхних отделов мочевыводящих путей.

Необходимо следить за ежедневным опорожнением кишечника.

При запорах рекомендуется вводить в питание больной продукты,

вызывающие послабляющее действие кишечника: чернослив, свеклу,

компот или кисель из ревеня или наладить действие кишечника с по-

мощью растительных слабительных средств: отвар коры крушины и

александрийского листа из расчета 1 столовая ложка на стакан воды,

ревень и крушина (по 1-3 таблетки на прием). Очень эффективна нор-

маза по 15-30 г 1-3 раза в день.

Качественный состав пищи не отличается какими-либо особеннос-

тями. Жидкость ограничивать не следует. В острой стадии заболевания

количество жидкости при восстановленном оттоке мочи из верхних от-

486

делов мочевыводящих путей может быть увеличено до 2,5-3 л в сут-

ки (включая и трансфузионную терапию).

Во время обострения пиелонефрита и в период ремиссии полезно пить

клюквенный морс, в нем много бензойнокислого натрия. Последний в пе-

чени под действием энзима глицина превращается в гиппуровую кислоту,

которая оказывает бактерицидное действие в почечных тканях.

Больные пиелонефритом в отличие от больных гломерулонефри-

том не нуждаются в ограничении поваренной соли, так как при

пиелонефрите не происходит задержки соли и жидкости в организме.

Следует лишь учитывать функциональную способность почек и воз-

можность нарушения оттока мочи из верхних отделов мочевыводя-

щих путей. При хроническом пиелонефрите необходимо также обра-

щать внимание на возможность присоединения гестоза, при котором

требуется ограничение количества жидкости. Кроме того, ограниче-

ние жидкости показано при двустороннем процессе в почках, проте-

кающем, как правило, с нарушением их функции. При появлении

отеков следует отказаться от обильного введения жидкости.

Устранение уродинамических нарушений верхних мочевыводящих пу-

тей занимает важное место в комплексной терапии острого пиелонефрита

беременных. В настоящее время с целью восстановления оттока мочи из

почки у этой категории больных по показаниям могут быть использованы:

1. Катетеризация мочеточника (в тяжелых случаях катетеризация

мочеточника должна предшествовать активной антибактериальной те-

рапии).

2. Внутреннее дренирование верхних мочевых путей с помощью

самоудерживающегося катетера-стента.

3. Чрезкожная пункционная нефростомия.

4. Открытая операция (декапсуляция почки, санация очагов

гнойной деструкции с нефростомией).

Обычно мочеточниковый катетер удаляют на 3-4-й день после

ликвидации острых явлений пиелонефрита, когда нормализуется

температура тела, улучшаются состояние больной и данные лабора-

торных методов исследования.

В некоторых случаях показано более длительное дренирование вер-

хних мочевых путей. Это требуется не только при наличии нарушения

пассажа мочи, но и при повторяющихся атаках пиелонефрита с от-

сутствием эффекта от консервативной терапии. Поскольку с увеличени-

ем срока беременности в развитии обструкции мочевых путей возрас-

тает роль механического фактора, применяют позиционную терапию в

сочетании с антибактериальными средствами. Если это не помогает,

487

альтернативой оперативному лечению является длительное

дренирование почки специальным мочеточниковым катетером-аген-

том (Лоиаткина О.Н., Васильева Э.В., 1990).

Следует подчеркнуть, что использование консервативных мето-

дов дренирования верхних мочевыводящих путей (катетеризация,

стенирование), а также иеркутанной нефростомии допустимо в слу-

чаях, когда отсутствуют клинико-лабораторные признаки гнойно-де-

структивного пиелонефрита, в лечении которого основное место при-

надлежит открытой операции.

Таким образом, своевременное восстановление уродинамики по-

средством катетеризации мочеточника, в том числе длительной (стент)

или посредством чрезкожной пункционной нефростомии, позволяет в

значительной мере сократить число беременных с гнойно-деструктив-

ными формами острого пиелонефрита, из-за которых приходится вы-

полнять не только оперативную нефростомию, но даже нефрэктомию.

Следовательно, алгоритм лечения острого гестационного пиело-

нефрита должен включать в себя раннее использование более щадя-

щих методов отведения мочи и антибактериальную терапию, осуще-

ствляемые иод контролем ультразвукового исследования почек в ди-

намике. Выбор адекватного метода дренирования почки зависит от

продолжительности атаки пиелонефрита, иовторности этих атак, вы-

раженности интоксикации, степени расширения чашечно-лоханочной

системы почки, наличия пузырно-мочеточникового рефлюкса, срока

беременности, характера микрофлоры.

В начале развития заболевания можно ограничиться обычной кате-

теризацией мочеточника с раздельным клиническим и бактериологи-

ческим исследованием мочи из обеих ночек. В случае возобновления

атак пиелонефрита и необходимости повторных катетеризации моче-

точника целесообразным является постоянное дренирование верхних

мочевых путей с помощью самоудерживающегося катетера-стента. В

тех случаях, когда стент не обеспечивает полноценное дренирование

пораженной почки и купирование пиелонефрита, возникают абсолют-

ные показания к чрезкожной пункционной нефростомии. У беременных

с аномалиями развития верхних мочевых путей (нейромышечная дисп-

лазия, удвоение мочеточников) оптимальным методом дренирования

следует считать чрезкожную пункционную нефростомию.

Патогенез бактериотоксического шока связан с нарушением отто-

ка мочи из верхних отделов мочевыводящих путей, в результате чего

эндотоксины грамотрицательной микрофлоры попадают в ток крови в

результате возникновения лоханочно-почечных рефлюксов. Часто

488

образованию высокой концентрации эндотоксинов в чашечно-лоханоч-

ной системе способствует введение больших доз антибиотиков, которые

вызывают массивную гибель микроорганизмов. С другой стороны,

нарушенный отток мочи из верхних мочевыводящих путей способствует

накоплению эндотоксинов. Таким образом, развитие бактериотоксичес-

кого шока происходит вследствие применения антибактериальных пре-

паратов без предварительного восстановления нарушенного оттока

мочи из почки, пораженной гнойно-воспалительным процессом.

Эффективность комплексной консервативной терапии острого гес-

тационного пиелонефрита должна оцениваться с учетом данных ульт-

развукового исследования почек, проводимого в динамике (до и в

процессе лечения). Систематическое использование ультразвукового

мониторинга позволит контролировать состояние чашечно-лоханоч-

ной системы и паренхимы почки и в комплексе с другими клинически-

ми показателями поможет в выборе адекватного способа отведения

мочи. Кроме того, с помощью ультразвукового исследования может

быть выявлен пузырно-лоханочный рефлюкс. Это важно, поскольку в

терапии острого гестационного пиелонефрита, возникшего на почве

гипотонии мочевого пузыря и несостоятельности пузырно-мочеточни-

кового сегмента (рефлюкс) эффективным является дренирование моче-

вого пузыря посредством постоянного уретрального катетера.

Лечение больных гестационным пиелонефритом имеет свои особен-

ности, так как во время беременности необходимо предусмотреть не

только ликвидацию воспалительного процесса в почках у матери, но и,

используя медикаментозные средства, не нанести вреда плоду. Основ-

ным средством лечения пиелонефрита служат антибиотики. До внед-

рения сульфаниламидов и антибиотиков перинатальная смертность при

пиелонефрите беременных составляла 300%о (Кремлинг X. и др., 1985).

Почти все применяемые антибиотики способны в той или иной мере

проникать через плаценту. Существует мнение, что увеличение степени

проницаемости плаценты прямо пропорционально сроку беременности.

Необходимо помнить также и о том, что под воздействием микробов и

их токсинов значительно нарушается барьерная функция плаценты в

сторону увеличения ее проницаемости ко многим лекарственным веще-

ствам, в том числе и к антибиотикам. И.И.Бенедикгов и соавт. (1988)

обращают внимание на то, что некоторые антибиотики могут влиять на

тономоторную функцию матки. Так, ампициллин, угнетая биосинтез эс-

триола, может усугублять угрозу прерывания беременности, а линкоми-

цин, тормозя процесс передачи импульсов с нерва на мышцу, способ-

ствует миорелаксации и тем самым пролонгированию беременности.

489