Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

В связи с этим, ампициллин не показан при угрозе выкидыша, а лин-

комицин не рекомендуется применять в конце беременности.

Лечение гестационного пиелонефрита следует проводить во время

беременности с учетом ее стадии (триместра). Кроме того, при выборе

доз антибактериальных препаратов нужно исходить из данных о сум-

марной функциональной способности почек. Об этом можно судить по

величине относительной плотности мочи. При плотности 1018-1020

можно назначить обычные дозы антибиотиков, при гипостенурии дозы

препаратов должны быть снижены в 2-4 раза во избежание кумуляции и

побочных реакций. Уменьшать дозу антибиотиков (и других препара-

тов), а также увеличивать интервалы между введением лекарства сле-

дует и при клиренсе креатинина ниже 50-60 мл/мин., особенно 30 мл/

мин. Вместе с тем, у беременных объем распределения лекарственных

веществ повышен, поэтому дозы антимикробных средств приходится

увеличивать (М.Вудли, А.Уэлан, 1995). Большинство антимикробных

лекарств, применяемых в терапевтических дозах, проникает в молоко,

поэтому при лактации их назначают с осторожностью.

Современная антибактериальная терапия пиелонефрита построена

на следующих принципах (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997):

этиотропность воздействия: выбор и назначение антибиотиков в

соответствии со свойствами идентифицированного микроорганизма -

возбудителя инфекции;

своевременное начало лечения и проведение курсов антибактери-

альной терапии необходимой продолжительности;

быстрая смена антибитотков и коррекция схем лечения при полу-

чении новых данных о возбудителе;

выбор рациональных комбинаций антибактериальных средств

при проведении эмпирической терапии (до установления бактериоло-

гического диагноза), переход на монотерапию после идентификации

возбудителя.

Лечение больных гестационным пиелонефритом должно быть строго

индивидуализированным с учетом переносимости препарата, наличия в

анамнезе аллергических реакций, давности воспалительного заболева-

ния почек и степени тяжести его. Рекомендуется длительное лечение, не

менее 4-6 нед. При проведении терапии только в течение двух недель

частота рецидивов достигает 60% (Кремлинг X. и соавт., 1985). Лече-

ние антимикробными средствами острой неосложненной инфекции долж-

но продолжаться не менее 72 ч после нормализации температуры и

улучшения клинической картины. Один из принципов лечения пиело-

нефрита - частая (обычно не реже каждых 10-14 дней) смена антибак-

490

термальных средств для предотвращения развития резистентности к

ним возбудителей. Смену антибактериальных препаратов необходи-

мо проводить под контролем чувствительности микрофлоры мочи.

Если состояние больной тяжелое и существует угроза для жизни,

лечение начинают сразу после взятия мочи для посева. При менее тя-

желом состоянии назначение антимикробных средств имеет смысл отс-

рочить на несколько дней для идентификации и определения чувстви-

тельности возбудителя. Больным с лихорадкой, у которых имеется ней-

тропения, была удалена селезенка или есть другие нарушения им-

мунитета, показана экстренная терапия, как и при анаэробной инфек-

ции. При нарушении иммунитета и угрожающих Жизни инфекциях тре-

буется бактерицидная терапия. Прочие инфекции можно с успехом ле-

чить как бактерицидными, так и бактериостатическими препаратами.

При лечении пиелонефрита в первом триместре беременности

кроме природных и полусинтетических пенициллинов, которые по-

давляют рост многих грамотрицательных и грамположительных бак-

терий, не следует применять никаких других антибиотиков и

противовоспалительных средств из-за возможного вредного действия

на плод в период его эмбрио- и органогенеза.

Дозы антибиотиков группы пенициллина приведены в таблице 38.

Таблица 38

Антибиотики группы пенициллина

Препараты

Доза (г)

Способ введения

Препараты

разовая

суточная

Способ введения

Бензилпенициллин

2-2,5 млн ЕД

8-10 млн ЕД

в/м

Ампициллин

0,5-1

2-4

внутрь, в/м

Пентрексил

0,5 2

внутрь

Ампиокс

0,5-1

2-4

внутрь

Ампиокс-натрий

0,5-1

2-4

в/м

Оксациллин

0,5-1

1,5-3

внутрь

Оксациллин-натрий

3-4

в/м,

в/в

Диклоксациллин

0,5 2

внутрь

Диклоксациллин-натрий

0,5 2

в/м,

в/в

Карбенициллин

1-2

4-8

в/м

20-30

в/в

Уна

зин

1.5-3

4,5-9

в/м,

в/в

Сулациллин

0,75-1,5

1,5-6

в/м,

в/в

Карфициллин

0,5

1.5

внутрь

491

Ампициллин назначают внутрь или внутримышечно в легких случа-

ях; в вену - при умеренной или тяжелой инфекции. Пентрексил (аналог

ампициллина) используют перорально. Оксациллин-натрий - это лучший

пенициллин для парентерального введения. Диклоксациллин по своему

действию близок к оксациллину, но лучше всасывается при приеме

внутрь. Карфициллин воздействует на синегнойную палочку. Продолжи-

тельность курса лечения этими антибиотиками 8-10 дней. Метициллин

чаще вызывает интерстициальный нефрит, чем другие полусинтетичес-

кие пенициллины, поэтому рекомендуют его избегать (Яковлев СВ.,

1997). Недостатком многих полусинтетических пенициллинов является

подверженность их действию специфических ферментов микроорганиз-

мов - Р-лактамаз (пенициллиназ). С целью ликвидации этого недостатка

создают комбинированные препараты, содержащие ингибиторы (3-лакта-

маз: сульбактам, клавулановую кислоту, тазобактам, что существенно

повышает их эффективность. Однако беременным некоторые из этих ме-

дикаментов следует применять с осторожностью (амоксициллин/клаву-

лановая кислота). В то же время уназин, сулациллин, являющиеся ком-

бинацией ампициллин/сульбактам, могут применяться в гестационном

периоде. Некоторые пенициллины (оксациллин, клоксациллин, диклокса-

циллин) устойчивы в отношении |3-лактамаз.

К суперпенициллинам широкого спектра действия относятся: секу-

ропен (азлоциллин), который назначают по 1-2 г 3-4 раза в сутки внутри-

мышечно или при острых гнойных процессах в почках по 5 г 3-4 раза в

сутки внутривенно; мезлоциллин (байпен), дозу которого устанавливают

индивидуально - при инфекциях средней тяжести суточная доза

80 мг/кг массы тела, при тяжелой инфекции - 150 мг/кг, вводят в 3 при-

ема в вену струйно или капельно; пиперациллин (исипен, пииракс) назна-

чают при среднетяжелом течении процесса внутривенно по 100-200 мг/кг

массы тела в сутки в 3-4 приема, при тяжелом течении инфекции суточ-

ную дозу увеличивают до 200-300 мг/кг массы тела, при неосложненной

инфекции препарат вводят внутримышечно по 2 г каждые 8-12 ч (суточ-

ная доза до 4-6 г).

Наиболее частое побочное действие пенициллинов - гиперчувстви-

тельность, которая проявляется лихорадкой, сывороточной болезнью,

эозинофилией или анафилаксией. Все пенициллины имеют одинаковую

иммуногенную специфичность, поэтому при аллергии к какому-либо

одному из них не следует назначать другие препараты пенициллинового

ряда.

Во втором и третьем триместрах беременности антибиотики и ле-

карственные препараты применяются более широко, так как в этот ие-

492

риод органогенез плода закончен и начинает функционировать

плацента, выполняющая барьерную функцию по отношению к неко-

торым антибиотикам и антимикробным средствам.

Помимо указанных природных и полусинтетических пенициллинов,

во втором и третьем триместрах беременности возможно применение ан-

тибиотиков широкого спектра действия из группы цефалоспоринов. В

настоящее время выпущено четыре поколения цефалоспоринов. Каждое

новое поколение более активно в отношении грамотрицательных пало-

чек, но менее активно в отношении грамположительных микроорганиз-

мов. Цефалоспорины третьего поколения отличаются лучшими фарма-

кологическими свойствами; они устойчивы к действию Р-лактамаз (це-

фалоспориназ) грамотрицательных бактерий; антибиотики предыдущих

поколений (за исключением цефатитана) не обладали этой особеннос-

тью. Цефалоспорины третьего поколения - это мощные антибиотики: их

не используют для рутинной профилактики инфекционных осложнений в

пред- и послеоперационном периоде. Лучше эти препараты назначать

после родов, т.к. их влияние на плод изучено недостаточно. Длитель-

ность лечения 6-10 дней. Ни один из цефалоспоринов не применяют для

лечения энтерококковых инфекций. В последние годы в клинической

практике появились цефалоспорины четвертого поколения: цефииром,

цефепим. Они еще активней цефалоспоринов третьего поколения, у них

шире спектр антимикробного действия, цефпиром даже проявляет ак-

тивность в отношении энтерококков. Их влияние на плод не изучено.

Некоторые препарты цефалоспоринов третьего поколения - це-

фиксим (супрекс), цефсан можно назначать однократно в дозе 400 мг

(1 таблетка) для лечения пиелонефрита, вызванного бактериальной

флорой, включая синегнойную палочку, аэробные и анаэробные мик-

роорганизмы. Высокие концентрации препарата длительно сохраня-

ются в крови и в моче. У беременных этот метод лечения не изучен.

Ряд цефалоспоринов учтойчив к действию Р-лактамаз, чем и

обусловлена их высокая эффективность: цефаклор, цефуроксим, зин-

нат, клафоран, цефтриаксон, лонгацеф, роцефин, лендацин, цефтази-

дим, мироцеф, фортум, цефобид, цефоперазон, цедекс.

У цефалоспоринов иногда наблюдается перекрестная аллергия с

пенициллинами.

Дозы антибиотиков группы цефалоспоринов приведены в таблице 39.

Во втором и третьем триместрах беременности можно назначать ан-

тибиотики группы аминогликозидов, которые обладают широким спек-

тром антимикробного действия в отношении многих грамположитель-

ных и грамотрицательных микробов. К настоящему времени существу-

493

Таблица 39

Антибиотики группы цефалоспоринов

Препараты

Доза (г)

Способ введения

Препараты

разовая

| суточная

Способ введения

Цефалоспорины 1 поколения

Цефазолин (кефзол)

1-2

4-6

в/м, в/в

Цефалексин

0,25-0,5

1-2

в/м, в/в

Цефалетин

1-2

4-6

в/м, в/в

Цефалоспорины 2 поколения

Цефуроксим (кетацеф) 1-2

4-6

в/м, в/в

Цефаклор

0,25-0,5

1,5-4

внутрь

Цефотетан 1-2

2-6 в/м, в/в

Цефамандол 0,5-1

1,5-3

в/м, в/в

Цефалоспорины 3 поколения

Цефтазидим (фортум) 1-2

2-4 в/м, в/в

Цефспан

0,1

0,2-0,4

внутрь

Цефоперазон (цефобид) 1-2

4-6

в/м, в/в

Цефотаксим (клафоран) 1-2

4-6

в/м, в/в

Цефтриаксон (лоигацеф) 1-2

2-4

в/м, в/в

Цедекс

0,4

0,8 внутрь

ют аминогликозиды трех поколений. Аминогликозиды I поколения (нео-

мицин, мономицин, канамицин) в клинической практике перестали ис-

пользоваться, и лишь стрептомицин применяется для лечения туберкуле-

за, но не у беременных. К аминогликозидам II поколения относится ген-

тамицин, представляющий особый интерес в отношении синегнойной

палочки. К III поколению принадлежат тобрамицин, амикаин, сизоми-

цин, нетилмицин, обладающие теми же свойствами, что и гентамицин,

но кроме того влияющие на микроорганизмы, нечувствительные к ген-

тамицину. В настоящее время, учитывая противомикробную активность

и частоту появления устойчивых штаммов, самым активным аминогли-

козидом является нетлимицин, далее в порядке снижения идут амикаин,

сизомицин, гентамицин, тобрамицин (Яковлев СВ., 1997). Гентамицин,

как и другие аминогликозиды, обладает известным нефротоксическим

(обратимым) и ототоксическим (часто необратимым, вплоть до глухоты)

действием у 2-5% больных. Развитие этих побочных явлений находится

в прямой зависимости от дозы и длительности применения препаратов, а

также от функционального состояния почек. Поэтому до начала введе-

ния этих средств необходимо выяснить анамнестические данные о пере-

носимости антибиотиков, наличии в прошлом заболеваний почек и

494

органов слуха, а также уточнить функциональное состояние почек.

Ототоксичность проявляется при длительном лечении аминогли-

козидами (более 14 дней). Самый ототоксичный аминогликозид -

стрептомицин - беременным противопоказан. Аминогликозиды выво-

дятся с мочой. Концентрация аминогликозидов в моче значительно

превышает значение минимальной подавляющей концентрации для

большинства возбудителей урологической инфекции. Аминогликози-

ды очень эффективны при бактериемии у больных с нарушениями им-

мунитета. Вводятся они в/в или в/м. Продолжительность курса лече-

ния 7-10 дней в зависимости от тяжести заболевания. Аминогликози-

ды в урологии используют в первую очередь при неясной этиологии

пиелонефрита и необходимости немедленного начала лечения как

средство эмпирической терапии (как правило, в комбинации с пени-

циллинами или цефалоспоринами). Предложена новая схема лечения

аминогликозидами, основанная на введении полной суточной дозы

препаратов или 3/4 дозы 1 раз в сутки при той же продолжительнос-

ти лечения (Лопаткин Н.А., Деревянко И.И., 1997).

Таблица 40

Антибиотики группы аминогликозидов

Препараты

Доза (г)

Способ введения

Препараты

разовая

суточная

Способ введения

Тентами цин

0,4-0,8

1.2-1,4

в/м

Нетромицин

0,1-0,2

0,3-0,4

в/м

Тобрамицин

0,8

2,4

в/м, в/в

Амикаин

0,5

2 в/м, в/в

Сизомицин

0,5-1

1-2 в/м, в/в

Дозы антибиотиков группы аминогликозидов приведены в таблице 40.

При наличии в посевах мочи кокковой флоры (стрептококки, ста-

филококки) показаны антибиотики группы макролидов. Эритромицин

чаще всего назначают при аллергии или устойчивости флоры мочи к

пенициллинам. Курс лечения 10 дней. Чувствительность микроорга-

низмов к олеандомицину в последние годы значительно снизилась и он

стал применяться реже. Другие природные и полусинтетические макро-

лиды в нашей стране для лечения пиелонефрита не используются.

К антибиотикам группы линкозаминов относятся линкомицин и

клиндамицин (далацин С). Эти препараты активны не только против

кокковой флоры, но и против анаэробов, причем клиндамицин в не-

сколько раз активнее линкомицина. Выводятся они с мочой. Курс ле-

чения клиндамицином и линкомицином 7-14 дней. Дозы антибиоти-

ков этих двух групп приведены в таблице 41.

495

Таблица 41

Антибиотики групп макролидов и лиикозамииов

Препараты

Доза (г)

Способ введения

Препараты

разовая

суточная

Способ введения

Эритромицин

0,25-0,5

1-3

внутрь

Клиндамицин

0,15-0,45

0,6-1,8

внутрь

(далацин С)

0,6-0,9

1,8-2,7

в/в

Линкомицин

0,5

1,5-2

внутрь

0,6

1,8-2,4 в/м,

в/в

На протяжении всей беременности категорически противопоказа-

но лечение антибиотиками тетрациклинового, левомицетинового

ряда, а также стрептомицином из-за опасности неблагоприятного воз-

действия их на плод (костный скелет, органы кроветворения, вести-

булярный аппарат и орган слуха).

При обнаружении анаэробной инфекции рекомендуется примене-

ние линкомицина, клиндамицина в указанных выше дозах, а также

метронидазола (трихопола, клиона) по 0,5 г 3 раза в день per os.

В случаях тяжелого течения болезни можно комбинировать антиби-

отики. Например, назначают один из препаратов группы цефалоспори-

нов по 2 г в вену и 2 г в мышцу в 4 приема вместе с антибиотиком

группы аминогликозидов (гентамиции 80 мг 2-3 раза внутримышечно) и

метронидазол 0,5 г 3 раза в вену капельно. Если нет метронидазола,

можно назначить линкомицин 60 мг 3 раза в день в мышцу. Этот комп-

лекс препаратов используют 3-4 дня, затем дозы уменьшают.

При тяжелых инфекциях назначение нескольких препаратов

оправдано в следующих случаях: 1) если возбудитель неизвестен,

2) если чувствительность возбудителя к антимикробным средствам

варьирует, 3) если ожидание результатов посева и определения чув-

ствительности возбудителя увеличивает риск осложнений и может

привести к смертельному исходу (Вудли М., Уэлан А., 1995).

В последние годы тяжелые инфекционные процессы, в том числе и

пиелонефрит, успешно лечат антибиотиками группы карбапинемов: пре-

паратами тиенам (содержит имииенем/целастатин) и меронем (содержит

меропенем). Это антибиотики широкого спектра действия, включающе-

го основные клинически значимые штаммы аэробных и анаэробных

бактерий. По спектру антибактериальной активности каждый препарат

этой группы соответствует комбинации цефалоспорин + аминогликозид

+ метронидазол. Карбапинемы применяют в тяжелых, критических со-

стояниях для лечения госпитальных инфекций. Использование их в ам-

496

булаторной практике недопустимо. В стационаре наиболее обоснова-

но назначение карбапинемов в случаях клинической или микробио-

логической несостоятельности традиционных препаратов: при отсут-

ствии эффекта; прогрессировании инфекционного процесса; присое-

динении инфекционных осложнений у больного, в лечении которого

в данном случае или на предшествующих этапах лечения уже приме-

няли цефалоспорины третьего поколения и аминогликозиды; выделе-

нии полирезистентного возбудителя, избирательно чувствительного

только к карбапинемам (Белобородова Н.В., Бирюков А.В., 1997).

Хотя карбапинемы применяют в лечении новорожденных, однако их

влияние на плод изучено недостаточно, поэтому лучше пользоваться

ими при лечении родильниц, предварительно отлучив ребенка от

грудного вскармливания, а у беременных - по жизненным показани-

ям. Препараты тиенама выпускаются для внутривенного или внутри-

мышечного введения (не путать!); назначают 250-1000 мг каждые 6-

12 ч. Меронем вводится но 500-1000 мг внутривенно каждые 8 ч.

Помимо антибиотиков, во втором и третьем триместрах беременнос-

ти успешно применяются антибактериальные препараты. Для усиления

терапевтического эффекта их нередко комбинируют с антибиотиками. К

таким препаратам относятся 5-НОК, невиграмон, фурагин, уросульфан.

5-НОК - нитрооксихинолин - является препаратом, избирательно

действующим на возбудителей инфекции мочевыводящих путей

(грамиоложительных и грамотрицательных). Побочных влияний пре-

парат, как правило, не оказывает.

Неграм, невиграмон - препараты налидиксовой кислоты, облада-

ют высоким химиотерапевтическим эффектом. Препараты подавляют

рост кишечной палочки, протея, клебсиелл. В то же время невигра-

мон не влияет на действие других антибактериальных соединений.

Иногда лекарство вызывает тошноту и кожный зуд. Перед родами

препарат рекомендуется отменить, т.к. он может вызвать повышение

внутричерепного давления у плода. При значительном снижении

функции почек и печени этот химиопрепарат противопоказан.

Из средств нитрофуранового ряда во время беременности наиболее

приемлемым является фурагин, который практически не обладает побо-

чным действием. Фурагин эффективен в отношении грамиоложительных

и грамотрицательных микробов, действует на микроорганизмы,

устойчивые к антибиотикам и сульфаниламидам. Для достижения наи-

большего эффекта в терапии пиелонефрита беременных рекомендуется

начинать лечение с назначения фурагина, так как препараты нитрофу-

ранового ряда определяются в максимальных количествах в интерсти-

497

циальной ткани почек и лимфе. Длительное лечение нитрофуранами

при наличии почечной недостаточности может осложниться полинев-

ритом. Несмотря на широкое применение нитрофуранов и нитрокса-

лина, чувствительность флоры мочи больных пиелонефритом к ним

сохраняется практически на том же уровне, что и десять лет назад. В

связи с этим они заняли ведущее место в схемах длительного лечения

больных хроническим пиелонефритом. В острый период болезни к

ним добавляют обычно более активные антимикробные средства.

Из сульфаниламидных препаратов во время беременности воз-

можно применение уросульфана, этазола. Они наиболее активны при

стафилококковой и колибациллярной инфекции, быстро всасываются

из кишечного тракта, создавая высокую концентрацию в крови. Вы-

деляются из организма преимущественно почками, что способствует

высокому антибактериальному действию по отношению к возбудите-

лям инфекции мочевыводящих путей. Препараты малотоксичны, но

за 10-14 дней до срока родов их лучше отменить, т.к. они могут выз-

вать ядерную желтуху у новорожденного. Сульфаниламиды пролон-

гированного действия (мадрибон, сульфапиридазин и др.) противопо-

казаны беременным, поскольку ребенок может родиться с агрануло-

цитозом, билирубиновым пропитыванием мозговой ткани, ядерной

желтухой, уродствами нервной и сердечно-сосудистой систем.

М.Вудли, А. Уэлан (1995) рекомендуют сульфаниламиды (как и ами-

ногликозиды) заменить другими средствами.

Дозы антибактериальных препаратов приведены в таблице 42.

Таблица 42

Антибактериальные препараты

Препараты

Доза (г)

Способ введения

Препараты

разовая

суточная

Способ введения

5-НОК

0,1

0,4

внутрь

Иевиграмон

1 4

внутрь

Неграм

1 4

внутрь

Фурагин

0,1

0,4

внутрь

Фурадонин

0,1

0,4

внутрь

Уросульфан

0,5 1.5-2

внутрь

Фторхинолоны

Офлоксацин (таривид)

0,2-0,4

0,4-0,8

внутрь

0,2 0,4

в/в

Перфлоксацин (абоктал)

0,4

0,8

внутрь

Ципрофлоксацин (ципробай)

0,25

в/в

498

Антибактериальный спектр фторхинолонов включает грамотрица-

тельные микробы, почти все энтеробактерии, синегнойную палочку и

многие грамположительные микроорганизмы, аэробы и анаэробы, внут-

риклеточно расположенные микроорганизмы, включая микоплазмы и

хламидии. Они активны в отношении штаммов, резистентных к другим

антибиотикам. После перорального приема в моче, в ткани почек и по-

ловых органов создаются концентрации препаратов, превышающие ве-

личины минимальной подавляющей концентрации в отношении практи-

чески всех возбудителей заболеваний мочеполовой системы. Это обес-

печивает высокую степень выведения возбудителя из очага инфекции. В

большинстве случаев при пиелонефрите фторхинолоны применяются

внутрь. Поскольку влияние фторхинолонов на плод недостаточно изу-

чено, рекомендуется применять их в послеродовом периоде при времен-

ном отлучении ребенка от грудного вскармливания.

При выборе терапии в каждом случае необходимо подходить

строго индивидуально, исходя из данных антибиограммы и переноси-

мости препаратов. Следует также помнить, что микрофлора, выде-

ленная при посеве мочи, не всегда является истинным возбудителем

воспалительного заболевания в почках, особенно при одностороннем

процессе. Поэтому антибиограмма, полученная при посеве пузырной

мочи, играет лишь вспомогательную роль в выборе антибиотикоте-

рапии. Для выявления истинного возбудителя воспалительного про-

цесса в почках прибегают к селективному исследованию мочи, со-

бранной при помощи двусторонней мочеточниковой катетеризации,

которая имеет не только диагностическое, но и лечебное значение

(устранение нарушенного оттока мочи).

Лечение пиелонефрита родильниц проводят теми же антибиотика-

ми и антибактериальными препаратами, что и во время беременнос-

ти. При лечении в период лактации необходимо помнить о возмож-

ном переходе антибиотиков через молоко матери к новорожденному,

что может неблагоприятно сказаться на его состоянии (сенсибилиза-

ция организма). Установлено, что эритромицин обнаруживается в

молоке матери в высоких концентрациях (50-100%), тогда как содер-

жание пенициллинов не превышает 5-15%», а канамицин и нитрофура-

ны определяются в молоке лишь в незначительном количестве. При

необходимости назначения средств, выделяющихся с молоком, ребен-

ка временно отлучают от груди, а молоко сцеживают.

Как всякое воспаление, гестационный пиелонефрит вызывает зна-

чительную интоксикацию организма. В первую очередь развивается

гипопротеинемия. Поэтому в комплексной терапии пиелонефрита

499