Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

При сохранной выделительной функции почек полезно увеличить

количество употребляемой жидкости до 2 л за счет компотов, соков,

минеральных вод

Медикаментозное лечение должно проводиться под обязательным

контролем электролитов крови. Для ощелачивания плазмы и возмещения

потерь натрия следует вводить 5% раствор натрия гидрокарбоната (300-

500 мл), 5-20% раствор глюкозы (300-500 мл); при упорной рвоте - 3% ра-

створ натрия хлорида (200-300 мл) или изотонический раствор натрия

хлорида. При гипокальциемии применяют 10% раствор кальция глюкона-

та (50 мл/сут внутримышечно) Назначение глюкозы и инсулина показа-

но при I иперкалиемии и выраженном нарушении функций печени.

Могут применяться леспенефрил по 10 мл 2 раза в день внутри-

венно или по 10 мл 3 раза в день внутрь, неокомпенсан (100 мл внут-

ривенно), гемодез (400 мл внутривенно). Анаболические гормоны бе-

ременным противопоказаны. Для стимуляций диуреза вводят 10-20%

раствор глюкозы с инсулином и маннитол по 500 мл внутривенно ка-

пельно или фуросемид.

Промывание желудка и кишечника 2% раствором натрия гидро-

карбоната производится при тошноте, рвоте с целью удаления азоти-

стых шлаков из пищеварительного тракта. Эта процедура произво-

дится натощак, можно ее делать повторно 2-4 раза перед едой. Не-

плохо помогают микроклизмы со слабым раствором натрия гидро-

карбоната, гипертоническим раствором натрия хлорида.

Помимо указанной медикаментозной терапии, продолжают лечение

артериальной гипертензии. Стремиться к снижению давления до нормаль-

ных цифр не нужно, так как в этом случае падает почечный кровоток и

ухудшается деятельность почек. Достаточно поддерживать давление на

уровне 150/100 мм рт.ст. Такое давление незначительно ухудшает функ-

цию почек, но может сказаться на маточно-плацентарном крово-

обращении и развитии плода. Стремление улучшить маточно-плацентар-

ный кровоток путем нормализации артериального давления может приве-

сти к прогрессированию уремии. Для лечения артериальной гипертензии

у больных ХПН наиболее подходящими средствами являются допегит и

клофелин, хорошо сочетающиеся с салуретиками. Доза допегита в связи

с замедленным его выведением должна быть уменьшена в 1,5-2 раза. Бо-

лее сильным гипотензивным действием и благоприятным влиянием на по-

чечный кровоток характеризуются периферические артериолодилататоры

(миноксидил, гидралазин), комбинируемые с салуретиками и малыми до-

зами (3-блокаторов. Антагонисты кальция, не вызывающие задержки

натрия и воды, снижения почечного кровотока, не активируют ре-

630

нин-ангиотензин-альдостероновую систему и поэтому могут исполь-

зоваться при ХПН (Николаев А.Ю. и соавт., 1997). Введение магния

сульфата противопоказано во избежание увеличения гипермагние-

мии, свойственной ХПН. Подробнее о гипотензивных средствах см.

раздел "Гипертоническая болезнь".

Сердечные гликозиды назначают с осторожностью, уменьшают до

50-70% от терапевтической дозы, так как время их выведения из орга-

низма замедлено, и они могут вызвать гликозидную интоксикацию. При

выраженной гипокалиемии сердечные гликозиды противопоказаны.

Для борьбы с анемией применяют препараты железа и кобальта

(лучше парентерально). При резком снижении содержания гемогло-

бина показаны переливания эритроцитарной массы или свежецитрат-

ной крови. Не следует стремиться к повышению содержания гемог-

лобина, превышающему 90 г/л. Частые переливания крови способ-

ствуют угнетению кроветворения, поэтому их следует делать 1 раз в

неделю на фоне применения препаратов кальция и десенсибилизиру-

ющих средств (дипразин, супрастин и др.).

Из гемостатических средств при больших кровотечениях, кроме

препаратов кальция и витамина К, используется ингибитор фибрино-

лиза - е-аминокапроновая кислота (внутривенно капельно 300 мл

10% раствора или перорально по 2 г 4-6 раз в день).

Антикоагулянты противопоказаны даже в начальных стадиях ХПН.

Антибактериальные препараты можно применять в обычных или

сниженных дозах. Пенициллин, оксациллин, эритромицин использу-

ют в полной дозе; ампициллин - в половинной; канамицин, мономи-

цин, колимицин, полимиксин противопоказаны из-за их нефротоксич-

ности. К гентамицину и цефалоспоринам прибегают лишь в крайних

случаях, снижая дозу на 50-70% от обычной. При угрозе гиперкалие-

мии, в частности при олигоанурии, не следует вводить кристалличес-

кий пенициллин из-за высокого содержания в нем калия.

Консервативная терапия эффективна при умеренно выраженной

почечной недостаточности. В более тяжелых случаях приходится

применять лечение гемодиализом. Гемодиализ при хронической по-

чечной недостаточности показан в терминальной стадии, когда раз-

виваются угрожающая гиперкалиемия (больше 7 ммоль/л), ацидоз

(рН меньше 7,28), азотистые шлаки в крови очень высоки (мочевина

- 50 ммоль/л, креатинин - 1400 мкмоль/л). У беременных хроническая

почечная недостаточность столь значительно выражена не бывает,

поэтому гемодиализ используется только при острой почечной

недостаточности. Не используется у беременных с хронической по-

чечной недостаточностью и метод энтеросорбции.

631

Женщинам с начальными стадиями хронической почечной недоста-

точности следует предохраняться от беременности, используя внутри-

маточные контрацептивы. Как показано нами (Шехтман М.М., Трут-

ко Н.С., Курбанова М.Х., 1985), внутриматочные противозачаточные

средства у женщин, больных хроническим гломерулонефритом и хро-

ническим пиелонефритом, не вызывают обострения заболевания, ин-

фекционных процессов в гениталиях и геморрагических осложнений.

БЕРЕМЕННОСТЬ У ЖЕНЩИН

С ПЕРЕСАЖЕННОЙ ПОЧКОЙ

В последние десятилетия стали появляться сообщения о родах у

женщин с трансплантированной почкой. Почку имплантируют вне-

брюшинно в правую или левую подвздошную ямку, соединяют меж-

ду собой мочевые пути и сосуды пересаженной почки и реципиента.

Выживаемость при пересадке трупной почки - 87%, а при пересадке

почки от родственника - 98% (Вудли М., Уэлан А., 1995).

Тяжелая хроническая почечная недостаточность сопровождается

нарушением менструального цикла или аменореей. Вторичное беспло-

дие связано с уремией; при уровне креатинина крови выше 265

мкмоль/л беременность не наступает. После удачной пересадки почки

в течение 6 месяцев восстанавливаются овуляторная и менструальная

функции. При хорошем состоянии трансплантата спустя 1-2 года неко-

торые клиницисты разрешают женщинам беременеть, если к моменту

зачатия отсутствуют признаки почечной недостаточности и оттор-

жения трансплантата. Шансы на благоприятное течение беременности

после трансплантации почки от живого донора лучше, чем после пере-

садки трупной почки. Стабилизация состояния наступает после транс-

плантации почки от живого донора через 1 год, а после пересадки

трупной почки - через 2 года. Этим определяются минимальные сроки

разрешения беременности (Кремлинг X. и соавт., 1985).

При возникновении беременности риск для матери и плода при ус-

ловии подавления реакции отторжения меньше, чем предполагалось

раньше. Беременность может вызвать отторжение трансплантата и усу-

губить гипертензию (в том числе вазоренальную, которая, по данным

О.С.Белорусова и соавт. (1984) возникает у 5,4-11,9% больных). Клини-

ческими симптомами реакции отторжения являются повышение темпера-

туры тела, уменьшение диуреза, снижение клубочковой фильтрации и

почечного кровотока, уменьшение концентрации натрия в моче, увели-

чение содержания креатинина и мочевины в крови, протеинурия, ухуд-

шение показателей радиоизотоиной ренограммы и сцинтиграммы почки.

632

Применение иммунодепрессантов с целью подавления реакции

отторжения связано с риском возникновения у матери и плода бакте-

риальной, вирусной, грибковой инфекции, проявления тератогенного

эффекта этих препаратов.

Частым осложнением гестационного процесса являются обостре-

ние инфекции мочевых путей (пиелонефрит), присоединение гестоза,

ухудшение функции маточно-плацентарной системы.

Кроме того, беременность характеризуется повышением частоты

самопроизвольных абортов, мертворождений, случаев инфи-

цирования плода цитомегаловирусом и вирусом гепатита (Дядык

А.И. и соавт., 1989; Gabert Н.А., Miller J.M., 1985). Наиболее час-

тое осложнение - преждевременные роды. У женщин с транспланти-

рованной почкой при преждевременном разрыве плодных оболочек

необходимо произвести срочное родоразрешение в связи с опаснос-

тью бурного развития инфекции.

С наступлением беременности для подавления иммунных меха-

низмов и предотвращения отторжения трансплантата больным требу-

ется постоянное лечение иммунодепрессантами. У беременных приме-

няют для этой цели азатиаприн (150 мг/сут.) и преднизолон (12,5-15 мг/

сут.). При этом не отрицают возможность тератогенного действия им-

мунодепрессантов. Но сообщений о рождении детей с пороками раз-

вития не имеется (Waltzer W., 1980; Ариас Ф., 1989). У женщин, по-

лучающих лечение, возможны преждевременные роды, одышка, на-

растание гипергликемии, вызванной стероидами, учащение самопро-

извольных абортов и внематочной беременности.

Родоразрешать женщин рекомендуется через естественные родо-

вые пути с помощью эпизиотомии. Применение акушерских

ЩИПЦОВ

опасно, лучше при необходимости произвести абдоминальное кесаре-

во сечение.

Описано немало случаев благополучного для женщины и плода за-

вершения беременности. Прогноз хуже при нарушении функции транс-

плантата, затруднении иммунологического контроля за тенденцией к от-

торжению и при особых психических состояниях, связанных с трансплан-

тацией. С последним обстоятельством мы столкнулись у женщины, поздно

узнавшей о возникшей у нее беременности, во всех отношениях благопо-

лучно доносившей ее до 24 нед., но настоявшей на прерывании ее.

Другая женщина с 18 лет страдала гломерулонефритом, в 28 лет

первая беременность сопровождалась резким повышением уровня креа-

тинина и была прервана. В 29 лет в связи с терминальной стадией не-

фрита ей была трансплантирована донорская почка. В 31 год вторая

633

беременность протекала на фоне приема преднизолона 30 мг/сут. без

осложнений и ухудшения функции трансплантата. При доношенной

беременности произведено кесарево сечение. Родился здоровый маль-

чик массой 3460 г, ростом 52 см.

Третья больная с детства страдала хроническим гломерулонефри-

том, сморщенными почками, хронической почечной недостаточностью. В

24 года ей имплантирована трупная почка. В 33 года беременность

на фоне постоянной терапии предназолоном и сандиммуном. Ослож-

нений беременности не было. Функция почек не ухудшилась. В 38-39

нед. произведено кесарево сечение. Родился мальчик массой 3030 г,

ростом 50 см, без видимых признаков патологии. Лактация подавле-

на парладелом, поскольку сандиммун через молоко матери может не-

благоприятно влиять на плод.

Яошеплеіег Н. еі а1. (1993) сообщают о 13 беременностях у 12

женщин после трансплантации почки. От пересадки почки до бере-

менности прошло в среднем 45 месяцев (от 7 до 144). Все пациентки

получали для иммунодепрессии метилпреднизолон; семеро дополни-

тельно - азатиаприн или циклоспорин. При наступлении беременнос-

ти функция трансплантата оставалась хорошей у 11 женщин, у од-

ной появилась почечная недостаточность. Шестерым пациенткам

пришлось увеличить дозу циклоспорина. Отмечены следующие тяже-

лые осложнения: острое отторжение почки на 16 неделе беременнос-

ти, острая почечная недостаточность при рецидиве гемолитико-уре-

мического синдрома на 36 неделе и тяжелая почечная анемия (НЬ 6,7

г/л). Необратимое повышение концентрации креатинина наблюда-

лось у 5 женщин, и гипертензия усилилась у 8. Средняя продолжи-

тельность беременности составила 35,5 нед (от 32 до 38). Масса

новорожденных была низкой: в среднем 1892 г (от 970 до 2560). У

пяти детей была выраженная дистрофия.

Мшгпеаа* N. а а1. (1992) анализируют течение беременностей

у 22 женщин. Промежуток времени между трансплантацией почки и

беременностью был в среднем 34,5 месяца (от 1 до 75). 12 пациен-

ток получали только циклоспорин или сочетание его с другими им-

мунодепрессантами. 10 женщин лечились азатиаприном и преднизо-

ном. Содержание креатинина в сыворотке во время беременности

снижалось. Беременность продолжалась в среднем 35,5 недель (от

27 до 40). 14 беременностей закончились преждевременными рода-

ми до 37 недели. 13 женщинам произведено кесарево сечение. 10

беременностей осложнились гипертензией. Средняя масса новорож-

денных 2300 г (от 720 до 3700). Авторы считают, что после транс-

634

плантации почки возможно успешное течение беременности, хотя

отмечается высокая степень незрелости новорожденных, малая их

масса при рождении и задержка внутриутробного развития.

Следует признать, что беременность после трансплантации почки

представляет большой риск для матери и ребенка, требует постоян-

ного лечения беременной и родильницы средствами, способными выз-

вать нарушение эмбриогенеза и фетопатии. Мы считаем беремен-

ность женщинам, перенесшим пересадку почки, противопоказанной.

Но, если женщина настаивает на сохранении беременности, функция

трансплантированной почки удовлетворительна, отсутствуют при-

знаки инфицирования мочевыводящих путей и артериальная гипер-

тензия, беременность можно разрешить при условии тщательнейшего

наблюдения и лечения женщины на всем протяжении беременности и

послеродового периода.

ГЛАВА 6

ДИФФУЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И

БЕРМЕННОСТЬ

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое прогрессирую-

щее полисиндромное заболевание, характеризующееся генетически

обусловленным несовершенством иммунорегуляторных процессов,

приводящим к неконтролируемой продукции антител к собственным

клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммуноком-

плексного хронического воспаления.

Этиология и патогенез СКВ недостаточно изучены. Предполагает-

ся сочетанное воздействие факторов внешней среды (фотосепсибили-

зации, стресса, нарушений питания, курения), генетических и гормо-

нальных. Возможно, что пусковым механизмом СКВ является актива-

ция вирусов (в первую очередь ретровирусов и близких к ним).

Среди конкретных механизмов развития болезни доказано влия-

ние иммунных нарушений в Т-клеточном репертуаре и в продукции

цитокннов, которые принимают участие в активации и дифференциа-

ции В-лимфоцитов в антителопродуцирующие клетки. Последнее ве-

дет к гиперпродукции различных антител (в том числе и аутоанти-

тел), образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые,

откладываясь на базальных мембранах клеток различных органов,

вызывают повреждение тканей с воспалительной реакцией и высво-

бождением новых антигенов, к которым формируются антитела, обра-

зуются иммунные комплексы, создавая порочный круг.

Клиническая картина СКВ характеризуется полиморфизмом симп-

томов и их прогрессированием; при отсутствии лечения возможен ле-

тальный исход в связи с недостаточностью функции того или иного

органа или присоединением вторичной инфекции.

Главл н.шиедпп совмесшо сИМ Кошелсвой и М Ю Соколовой

636

СКВ поражает преимущественно женщин детородного возраста

(20-30 лет). Возникновение заболевания в репродуктивном возрасте,

вероятно, связано с гормональными особенностями женского организ-

ма в этот период. Имеют значение сенсибилизация аутоантигенами,

возникающими при отторжении функционального слоя эндометрия во

время менструации, повышенная склонность женщин к гиперпродук-

ции у-глобулинов по сравнению с мужчинами и участие Х-хромосомы

в синтезе антител. Предрасположенность женщин к заболеваниям

СКВ связывают с нарушением метаболизма эстрогенов, проявляю-

щимся повышенной экскрецией с мочой 16а-гидроксиэстрона и ком-

пенсаторным снижением уровня экскреции 2-метоксиэстрона, повы-

шенной экскрецией эстриола. У мужчин, больных СКВ, выявляется

гиперэстрогенемия, что свидетельствует об иммунизирующей роли эс-

трогенов не только в женском, но и в мужском организме.

Многие годы беременность при СКВ считалась противопоказани-

ем из-за существовавшего мнения, что она может быть причиной обо-

стрения и летального исхода заболевания, а также высокой частоты

неонатальных осложнений. Однако совершенствование диагностики

болезни, разработка современных методов ее лечения и, как след-

ствие этого - улучшение прогноза заболевания позволили изменить

представления о беременности при СКВ. Частота сочетания беремен-

ности и СКВ составляет приблизительно 1 случай на 1500 родов.

Диффузные изменения соединительной ткани с поражением крове-

носных сосудов обусловливают полисиндромность СКВ, практичес-

кую возможность поражения любой системы или органа на той или

иной стадии заболевания. Чаще всего это относится к коже, суста-

вам, почкам, крови, серозным оболочкам, нервной системе и легким.

При СКВ, как и при других заболеваниях, связанных с аутоагресси-

ей, в процесс вовлекается весь организм.

Заболевание обычно начинается с полиартрита, лихорадки, потери

массы тела, разнообразной сыпи па теле. Первые несколько лет (до 10)

болезнь может носить моносиндромный характер. У больных диагнос-

тируют рецидивирующий полиартрит или тромбоцитопению, кожную

форму красной волчанки или только поражение нервной системы. За-

тем, а у многих больных - с самого начала, появляется характерная

клиническая картина СКВ - полиморфность симптоматики, связанная с

вовлечением в патологический процесс многих структур организма.

Поражения кожи наблюдаются практически у всех больных СКВ.

Наиболее типичны высыпания на лице в виде "бабочки": на носу, ску-

лах, щеках. Высыпания могут появиться и на лбу, шее, губах, ушах,

637

на верхней части груди, на руках и ногах в области суставов, ладоней,

подошв. К кожным поражениям относят алопецию, которая усиливается

при обострении заболевания. На слизистой рта могут быть афты и язвы.

Суставы вовлекаются в патологический процесс у всех больных,

что проявляется артралгией или артритом. Поражаются преимуще-

ственно мелкие суставы кистей рук и стоп. Наряду с суставами боли

ощущаются в мышцах, костях; встречаются мышечные атрофии.

Поражение серозных облочек - третий основной компонент СКВ.

Плеврит, перикардит, реже - перитонит наблюдаются одновременно

или последовательно. Волчаночным серозитам свойственно образова-

ние спаек плевры, перикарда, брюшной полости. В этих случаях выс-

лушивается шум трения плевры, перикарда; больных беспокоят боли

в грудной клетке, в животе.

Поражение сердца при СКВ протекает в виде перикардита, боро-

давчатого эндокардита на митральном или трехстворчатом клапане.

Иногда формируется недостаточность митрального клапана.

Поражения легких обусловлены патологическими процессами в

соединительной ткани при присоединении банальной инфекции. Вол-

чаночная сосудистая пневмония (легочный васкулит) сопровождается

кашлем, одышкой, кровохарканием, цианозом; выслушиваются звон-

кие мелкопузырчатые хрипы. Хронические интерстициальные процес-

сы (пневмонит) проявляются постепенно нарастающей одышкой при

скудных аускультативных симптомах и характерной рентгенологи-

ческой картине (сетчатое строение легочного рисунка и дисковидные

базальные ателектазы). Высокое стояние диафрагмы, также являюще-

еся симптомом пневмонита, утрачивает диагностическое значение,

т.к. наблюдается у всех женщин во второй половине беременности.

Поражения желудочно-кишечного тракта разнообразны. Отсут-

ствие аппетита, диспепсические явления и поносы свойственны остро-

му периоду болезни. Могут развиться геморрагические изменения в

кишечнике, селезенке, поджелудочной железе с картиной язвенного

колита, инфаркта селезенки, кровоизлияний в брыжейку, панкреати-

та, илеита с преходящей непроходимостью кишечника.

Поражение почек (волчаночный гломерулонефрит) отмечается у по-

ловины больных СКВ. Он не является ранним симптомом. Заболевание

иногда начинается с почечной патологии, протекающей по типу нефро-

патии беременных, не проходящей после родов, или нефротического

синдрома. Поражение почек может протекать только со скудным моче-

вым синдромом (протеинурия, гематурия, цилиндрурия), но чаще при-

обретает форму отечно-гипертонического хронического гломерулонеф-

638

рита или нефротического синдрома. С вовлечением почек в патологи-

ческий процесс связаны артериальная гипертензия, а в поздней стадии

болезни - уремия.

Нервно-психические расстройства вначале выражаются только в

утомляемости, слабости, раздражительности, головных болях, ипо-

хондрии, бессоннице. Позже появляются признаки поражения цент-

ральной и периферической нервной системы: менингоэнцефалит, энце-

фаломиелит, эпилептические припадки и др.

Системная красная волчанка сопровождается увеличением раз-

личных групп лимфатических желез, селезенки, печени.

В клинической практике при постановке диагноза СКВ использу-

ются диагностические критерии Американской ревматологической ас-

социации, включающие 11 признаков: 1) эритема на лице ("бабочка");

2) дискоидная волчанка; 3) фотосенсибилизация; 4) язвы полости рта;

5) артрит; 6) серозит; 7) поражение почек (протеинурия 0,5 и более

грамм в сугки, наличие цилиндров в моче); 8) неврологические нару-

шения (судороги или психоз); 9) изменения крови: а) гемолитическая

анемия, б) содержание лейкоцитов 4-10

/л и ниже при двух и более ис-

следованиях, в) лимфопения 1,5-10

/л при двух и более исследованиях,

г) тромбоцитопения 100-10

/л; 10) иммунологические нарушения (ЬЕ-

клетки, антитела к ДНК, антитела к Бт-антигену, ложноположитель-

ная реакция Вассермана); 11) антинуклеарные антитела.

При наличии любых 4 критериев диагноз СКВ считается дос-

товерным.

ЬЕ-клетки (клетки красной волчанки) наблюдаются у 70% боль-

ных с этим заболеванием, и единичные ЬЕ-клетки могут быть при

других болезнях. Для СКВ свойственны гиперглобулинемия, прежде

всего гипергаммаглобулинемия и увеличение СОЭ до 70 мм/ч. У по-

ловины больных наблюдается лейкопения со сдвигом формулы влево

до промиелоцитов (такой сдвиг может быть и при физиологической

беременности), а также лимфопения (5-10% лимфоцитов). Часто выра-

жены гипохромная и гемолитическая анемия, тромбоцитопения.

По характеру течения СКВ выделяют 3 варианта: острый, подо-

стрый и хронический. При остром течении болезнь начинается внезапно,

быстро прогрессирует, и больные погибают через 1-2 года. Беременные с

острым течением СКВ встречаются крайне редко. Подострое течение

СКВ характеризуется постепенностью, волнообразностью, причем при

каждом обострении в процесс вовлекается новый орган или система и

заболевание приобретает полисиндромный характер с почти обязатель-

ным поражением почек и ЦНС. При хроническом течении длительное

639