Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных

Подождите немного. Документ загружается.

время заболевание проявляется поражением одной или немногих сис-

тем, но в конце концов (через 5-10 лет) приобретает свойственную

СКВ полисиндромность. Беременные страдают обычно подострой и

хронической формами СКВ.

По данным И.Е.Тареевой и соавт. (1994), обострение СКВ в пери-

од беременности и в течение 1-го года после родов происходит у 40,8%

больных: у 13,5%о в период беременности и у 27,3% после родов. Обо-

стрение заболевания чаще наблюдается у женщин в возрасте до 30 лет.

Предотвращению обострения СКВ способствует повышение дозы пред-

низолона до 20-30 мг/сут или несколько выше сроком 2-3 нед.

По нашим данным (Шехтман М.М., 1987), обострение СКВ про-

изошло в I триместре беременности у 20% больных, во 11 триместре - у

10%) и после родов - у 20%. Таким образом, примерно у половины боль-

ных в гестационном периоде сохранялась ремиссия. Если во время бере-

менности развивается ремиссия, то после родов болезнь возвращается в

ту фазу, в которой она находилась до беременности. Характер волча-

ночного процесса в I триместре беременности зависит от течения СКВ до

беременности, от проводимой терапии до и во время беременности. Ког-

да беременность наступает на фоне глубокой ремиссии СКВ, обострение

заболевания во время беременности обычно не развивается, хотя продол-

жительность ремиссии, предшествующей появлению беременности, не

оказывает прямого влияния на течение СКВ. Мы наблюдали больных, у

которых во время гестационного периода сохранялась стойкая ремиссия,

хотя год назад им пришлось прервать беременность из-за обострения за-

болевания. Обострение наблюдается реже при хронически текущих фор-

мах СКВ с минимальными проявлениями заболевания со стороны внут-

ренних органов на фоне поддерживающих доз кортикостероидов.

У многих больных СКВ беременность завершается успешно и не

приводит к обострению заболевания вообще или обострение не со-

провождается существенным ухудшением состояния больной и легко

подавляется.

Среди факторов, определяющих вероятность обострения СКВ в пе-

риод гестации, первое место занимает активность заболевания на мо-

мент зачатия. Установлено, что наступление беременности при низкой

активности СКВ в большинстве случаев не ухудшает заболевание. На

прогноз заболевания не влияют длительность болезни и дозы кортико-

стероидных препаратов, предшествующие наступлению гестации. Зача-

тие в период высокой активности волчаночного процесса с тяжелыми

органными поражениями почек, центральной нервной системы, легких и

сердца, тем более симптомы функциональной недостаточности любого

640

из этих органов резко увеличивают вероятность неблагоприятного

исхода и СКВ, и беременности.

Для определения степени активности СКВ применяется классифи-

кация В.А.Насоновой (1972), учитывающая ряд клинико-лаборатор-

ных показателей заболевания (таблица 48). Отсутствие активности

СКВ или I (минимальная) степень активности позволяют разрешить

беременеть больной СКВ.

"Критическими" с точки зрения обострения заболевания, когда

велика вероятность активации СКВ, являются I триместр и первая по-

ловина беременности. Заслуживают внимания и первые 2-3 месяца

после родоразрешения.

Фертильность (способность к зачатию) у больных СКВ обычно не

страдает, но тяжелые обострения заболевания и использование высо-

ких доз кортикостероидов, умеренная почечная недостаточность вы-

зывают субфертильность (олиго- и аменорею). К потере фертильности

у больных СКВ может привести использование цитостатика цикло-

фосфамида. Данных о влиянии других лекарственных препаратов,

обычно используемых при лечении СКВ, на фертильность не имеется.

Обострение СКВ при наступлении беременности связано, вероятно, с

новым сдвигом в иммунокомпетентной системе организма матери, разви-

тием эмбриона, являющегося своеобразным гомотрансплантатом. Кроме

того, изменяется гормональный баланс организма, появляется такая важ-

ная в гормональном отношении железа, как плацента. Одним из патоге-

нетических звеньев СКВ является гипофункция гипофизарно-надпочечни-

ковой системы, что способствует нарушению иммунологического гомео-

стаза и является благоприятным фоном для развития аутоаллергических

процессов. Вот почему в ситуациях, требующих напряжения данной сис-

темы, в частности таких, как беременность и роды, последняя не может

обеспечить повышения секреции гидрокортизона в количестве достаточ-

ном для предупреждения или подавления патологических реакций, воз-

никающих при СКВ. Помимо этого, при обострении отмечается сниже-

ние суточной экскреции суммарных эстрогенов и прегнандиола и повы-

шение их в период ремиссии, что указывает на возможное влияние поло-

вых желез на течение волчаночного процесса.

Во II и III триместрах беременности более характерна ремиссия

заболевания, чем обострение Клиническая картина СКВ при обо-

стрении в этот период атипична и напоминает тяжелую форму гесто-

за. Иногда первые признаки заболевания появляются именно в этот

период под "маской" нефропатии.

Улучшение течения заболевания во II и 111 триместрах беременно-

сти, возможно, обусловлено началом функционирования желез внут-

641

Таблица 48

Клипико-лабораторная характеристика

активности патологического процесса при СКВ

Показатель

Степень активности

Показатель

III II I

Температура тела

38 °С и выше

Менее 38 °С

Нормальная

Похудание Выраженное

Умеренное

Незначительное

Нарушение трофики Выраженное Умеренное

Поражение кожи "Бабочка", эритема

волчаночного типа,

капилляриты

Экссудативная

эритема

Дискоидные очаги

Полиартрит

Острый, подострый

Подострый

Деформирующий,

артралгии

Перикардит

Вы потной

Сухой

Адгезивный

Миокардит

Полиочаговый,

диффузный

Очаговый

Кардиосклероз, дис-

трофия миокарда

Эндокардит

Поражение нес-

кольких клапанов

Поражение одного

(обычно митраль-

ного) клапана

Плеврит

Выпотной

Сухой

Адгезивный

Пневмонит

Острый (васкулит)

Хронический

(межуточный)

Пневмофиброз

Нефрит

Нефротический

Нефритический или

Хронический

синдром мочевой синдром гломерулонефрит

Нервная система

Острый энцефало-

радикулоневрит

Энцефалоневрит

Полиневрит

Гемоглобин, г/л

Менее 100 100-110

120 и более

СОЭ. мм/час

45 и более 30-40 16-20

Фибриноген, г/л

6 и более 5

Альбумины, % 30-35 40-45 48-60

Глобулины а

13-17

11-12

10-11

V-

30-40

24-25 20-23

1.Е-клетки на 1000 5 и более

1-2

Единичные,

лейкоцитов

отсутствуют

АНФ титры

1.128 и выше

1 64

1 32

тип свечения

Краевой

Гомогенный, краевой

Гомогенный

Антитела к нДНК,

Высокие

Средние

Низкие

титры

ренней секреции плода, в частности, надпочечников, с чем связано

увеличение количества кортикостероидов в материнском организме.

В этот период повышается чувствительность коры надпочечников к

АКТГ; под влиянием эстрогенов возрастает продукция транскортина,

642

который связывает кортикостероиды, увеличивая таким образом их

общее количество. С другой стороны, во время беременности метабо-

лизм кортикостероидов задерживается, что приводит к увеличению

продолжительности их действия.

После родов эти благоприятные обстоятельства исчезают, что при-

водит к обострению заболевания, даже если на протяжении всей бере-

менности было состояние устойчивой ремиссии. Обострение возникает

обычнно в первые 2 мес. послеродового периода, но не в первые дни или

недели, когда женщина находится в родильном доме. Обострение, возни-

кающее после родов, как правило, протекает тяжело, с вовлечением в

процесс новых органов, может привести к гибели больной, если не будет

своевременно начато лечение, включающее применение кортико-

стероидов. Обострение может протекать под видом некоторых послеро-

довых заболеваний (сепсиса, остаточных явлений гестоза и др.).

СКВ может неблагоприятно сказываться на беременности и ее ис-

ходе, что проявляется повышенной частотой самопроизвольных абор-

тов, преждевременных родов, мертворождений и гипотрофии ново-

рожденных, а также высоким процентом аномалий родовой деятель-

ности и послеродовых осложнений. Особенно велико число самопро-

извольных выкидышей во II триместре беременности. По сводным

данным Е.И.Андреевой (1993), в срок здоровых детей рожают от 31

до 88% женщин, больных СКВ, преждевременные роды регистрируют

у 24-40%, роды мертвым плодом - у 18%, спонтанные аборты - у 4-

51%. По нашим данным (Кошелева Н.М., 1994), у 18,6% больных в

последовом и раннем послеродовом периодах возникают кровотече-

ния. Плодные потери при СКВ колеблются от 14 до 34%.

Дядык А.И. и соавт. (1991) пришли к заключению, что частота

осложнений беременности и патологии у новорожденных при актив-

ном течении СКВ значительно выше, чем при отсутствии проявлений

активности заболевания. При неактивной СКВ частота осложнений

беременности и у плода не превышает таковую в группе здоровых.

Гестоз у беременных с СКВ встречается в 2,8 раза чаще, чем у здо-

ровых беременных. Клиника гестоза может напоминать таковую при

волчаночном гломерулонефрите. Только учет клинико-лабораторной

картины заболевания, времени ее проявления могут быть решающими

при проведении дифференциального диагноза. Различная тактика веде-

ния больных с активным волчаночным нефритом (назначение иммуно-

супрессивной терапии) и гестозом (симптоматическая терапия) обуслов-

ливает практическую значимость правильной и своевременной диагно-

стики этих состояний. Ряд авторов считает, что динамика уровня комп-

643

лемента СЗ позволяет надежно дифференцировать начинающийся ре-

цидив волчанки от гестоза и назначать целенаправленную терапию.

У женщин с начинающимся волчаночным приступом уровень компле-

мента СЗ снижается, у женщин с гестозом, наоборот, увеличивается

(Buyon J.P. et al., 1986, Pennec Y., Youinou P., 1986).

Поражение женских половых органов, в частности матки, в кото-

рой имеется много межклеточных волокон, служит причиной того,

что роды при СКВ часто сопровождаются аномалиями родовой дея-

тельности, следствием чего является увеличение количества опера-

тивных вмешательств.

Характерные для СКВ изменения соединительной ткани происходят и

в плаценте. Плацента является органом, богатым ретикулярными волок-

нами, которые располагаются вокруг всех клеточных элементов и нахо-

дятся в ворсинах, в децидуальной ткани и в хорионе. При СКВ имеется

продуктивное воспаление сосудов хориона, в материнской части плацен-

ты - обширный некроз. Почти во всех ворсинах наблюдаются участки

распада коллагеновых волокон. Хориальный эпителий ворсин претерпе-

вает дисгрофические изменения, вплоть до некроза. Изменения в сосудах в

виде острого артериолиза, нарушающего децидуально-плацеитарное кро-

вообращение, являются одной из причин перинатальной гибели плода.

При иммуноморфологическом исследовании плаценты женщин, болеюншх

СКВ, обнаружены отложения иммунных комплексов в базальной мембра-

не трофобласта, что также может приводить к смерти плода.

Наиболее частой причиной смерти женщин при СКВ является

прогрессирующая почечная недостаточность. Беременность нередко

определяет дальнейшее ухудшение функции почек у больных с лю-

пус-нефритом и может привести к летальному исходу в ближайшие

годы после родов.

У женщин с активно текущей СКВ исходы беременности значитель-

но менее благополучны, чем у женщин с хроническим течением, т.е.

прогноз для плода связан со степенью активности СКВ к началу бере-

менности. Выкидыши всегда происходили на пике активности СКВ,

даже если она определялась только лабораторными показателями. Ав-

торы эпидемиологического исследования, резюмируя его результаты,

считают, что, хотя у 2/3 больных женщин волчаночный процесс отри-

цательно влияет на течение беременности и на состояние женщин, пос-

ледняя может быть разрешена ( Le Thi Huong Du et al., 1990).

Большое значение в улучшении течения и исходов беременности и

родов при СКВ имеет предшествующая гестации длительная (не ме-

нее 6-12 месяцев) ремиссия заболевания.

644

В последовом и раннем послеродовом периодах увеличивается

частота кровотечений, что связано как с неполноценностью мышеч-

ного слоя матки, так и с гематологическими проявлениями СКВ:

тромбоцитопенией, гииокоагуляцией, анемией. Необходимо также

принять во внимание нарушенную функцию печени у больных СКВ.

В последнее десятилетие проблема неблагоприятных акушерских ис-

ходов яри СКВ приобрела новое направление, связанное с обнаружением

у 30-40% больных СКВ особой группы антител - аитифосфолипидных

(АФА), к которым относятся: волчаночный антикоагулянт, антикардиоли-

ииновые антитела и антитела, обусловливающие появление ложнополо-

жительной реакции Вассермана. Присутствие АФА у больных СКВ может

приводить к формированию антифосфолипидного синдрома, одним из про-

явлений которого является привычное невынашивание беременности.

Антифосфолипидный синдром (АФС) впервые был описан при

СКВ (Hughes G.R.V. et al., 1986), а затем при некоторых других (пре-

имущественно аутоиммунных) заболеваниях и состояниях. Основны-

ми диагностическими критериями АФС считают:

венозные и артериальные тромбозы,

привычное невынашивание беременности,

тромбоцитопению.

Присутствие аитифосфолипидных антител при СКВ сопровожда-

ется 40% риском развития тромбозов, в то время как в отсутствии

АФА риск развития тромбозов не превышает 15% (McNeil Н.Р. et al.,

1991).

Под "привычным невынашиванием беременности" подразумевает-

ся не менее двух случаев плодных потерь, не связанных с гинекологи-

ческой или сугубо акушерской патологией.

Наличие одного из этих клинических признаков и повторных по-

ложительных анализов на волчаночный антикоагулянт и/или IgG-,

IgM-антикардиолипиновые антитела позволяет диагностировать

АФС. Одновременное присутствие волчаночного антикоагулянта и

антикардиолипиновых антител имеется у 60-80% больных. АФА мо-

гут исчезать или их титры уменьшаются в период между беременнос-

тями, а затем вновь появляться в очередную беременность. Недавно

разработан новый серологический маркер АФС: анти-р

-гликопротеид

I; его определение имеет важное клиническое значение для диагности-

ки антифосфолипидного синдрома (Решетняк Т.М. и соавт., 1998).

Присутствие АФА у больных СКВ обусловливает до 90% случа-

ев плодных потерь, при этом риск последних нарастает при наличии в

анамнезе самопроизвольных выкидышей. Если гестация у беремен-

645

ных с АФС и не заканчивается смертью плода, которая чаще наступает в

первой половине беременности, то у таких больных нередко наблюдаются

гестоз (в том числе пре- и эклампсия) и преждевременные роды. Описан и

"послеродовый АФА-зависимый синдром", который проявляется тромбо-

зами крупных и средних сосудов с соответствующей симптоматикой.

Таким образом, обнаружение АФА у беременных с СКВ в боль-

шинстве случаев осложняет течение беременности и послеродового

периода и является одной из главных причин плодных потерь. Поэто-

му своевременная диагностика АФС, адекватная терапевтическая и

акушерская тактика необходимы для улучшения исходов беременнос-

ти у больных СКВ с сопутствующим АФС.

Специфическим заболеванием, которое может развиться у потом-

ства женщин, больных СКВ, является неонатальная волчанка. Неона-

тальная волчанка (НВ) - следствие пассивно приобретенного аутоим-

мунного заболевания, серологическими маркерами которого являют-

ся антитела к растворимым антигенам тканевых рибонуклеопротеи-

нов - Яо/Ьа-антитела. С НВ связано около 1% всех случаев плодных

потерь при "СКВ-беременности".

Пассивная трансплацентарная передача Яо/Ьа-антител во время

беременности плоду ведет к развитию у него поражения кожи и/или

сердца - двум основным признакам НВ. Редко НВ сопровождается

другими проявлениями (гепатомегалией, печеночной дисфункцией,

спленомегалией, лимфоаденопатией, пневмонитом, тромбоцитопенией,

анемией), которые обычно носят преходящий характер.

Кожные высыпания - наиболее частый синдром НВ, появляются

обычно в течение первых 2-х месяцев жизни, типично - на лице и вер-

хних конечностях, нередко после инсоляции или ультрафиолетового

облучения по поводу неонатальной желтухи. Часто по форме сыпь

представлена ограниченными округлыми пятнами и бляшками, неред-

ко имеет сходство с подострой кожной красной волчанкой. Пораже-

ние обычно регрессирует в течение 6 месяцев, оставляя в отдельных

случаях гипопигментацию.

Поражение сердца при НВ может проявляться фиброзирующим мио-

кардитом с различными вариантами нарушения сердечной проводимости

и перикардиальным выпотом. Наиболее тяжелый вариант НВ - врожден-

ная полная поперечная блокада сердца (ВППБ). ВППБ встречается ред-

ко - 1:20 ООО родов, в 25% случаев сочетается с пороком развития серд-

ца, диагностируется обычно в последние недели беременности, хотя пер-

вые признаки поражения сердца могут быть выявлены с 18-22 недели ге-

стации. Приблизительно в 15% случаев ВППБ приводит к гибели пло-

646

да, в 20% - возникает потребность в имплантации искусственного водите-

ля ритма. Некоторые исследователи считают, что если у ребенка имеется

врожденная блокада сердца, а у его матери отсутствуют какие-либо про-

явления СКВ, то сердечный блок является предвестником развития у мате-

ри коллагеноза, иногда через много лет (Степанова Р.Н., 1997).

Терапии НВ в большинстве случаев не требует, симптоматика

стихает по мере естественного выведения материнских антител (кроме

ВППБ). Профилактическое назначение медикаментозных средств

также не рекомендуется. Необходимость в дополнительной терапии

возникает при наличии у матери ранее рожденных детей с НВ и пред-

полагает применение высоких доз дексаметазона (как неинактивиру-

ющегося в плаценте) и плазмафереза в течение беременности.

Т.М.Ермакова (1989), изучавшая состояние 40 детей в возрасте от

10 мес. до 14 лет, родившихся у женщин с системной красной волчан-

кой, пришла к заключению, что эти дети представляют собой своеоб-

разный контингент с преобладанием лиц мужского пола; большинство

из них страдают инфекционно-аллергическими заболеваниями, врож-

денными пороками сердца, имеют особенности нервно-психического

статуса и конституции, что указывает на нарушение их защитно-при-

способительных реакций и низкий уровень здоровья. По клинико-имму-

нологическим характеристикам эти дети должны рассматриваться как

угрожаемые по "люпоидному диатезу", инфекционно-аллергическим

заболеваниям, врожденным порокам сердца, аномалиям конституции,

что требует выделения их в особую группу диспансерного учета.

Акушерская тактика при системной красной волчанке складыва-

ется из следующих положений.

Наступление и вынашивание беременности у больной СКВ могут

быть разрешены при клинической ремиссии или минимальной клини-

ко-иммунологической активности заболевания (I степени, по класси-

фикации В.А.Насоновой), продолжающейся не менее 6-12 месяцев до

зачатия, и отсутствии симптомов функциональной недостаточности

любого органа или системы.

Противопоказаниями для беременности при СКВ являются высо-

кая активность заболевания, симптомы волчаночного нефрита (проте-

инурия более 3 г/сут.), нефротический синдром, почечная недостаточ-

ность (сывороточный креатинин более 130 мкмоль/л), артериальная

гипертензия, недостаточный сердечно-легочный резерв, также как

функциональная недостаточность любого органа и поражение цент-

ральной нервной системы.

647

Использование медицинского аборта при СКВ как метода пре-

дупреждения обострения болезни в период гестации неоправдано. Бо-

лее того, он может явиться провоцирующим фактором активации

СКВ. Однако терапевтический аборт показан в случаях тяжелой по-

чечной, сердечной или легочной недостаточности у больных СКВ.

Наличие АФС или отдельных его синдромов у больной СКВ тре-

бует проведения повторных исследований на АФА (как на волчаноч-

ный антикоагулянт, так и на антикардиолининовые антитела) на эта-

пе планирования беременности и мониторинг их при наступлении пос-

ледней с целью своевременной коррекции титров АФА во избежание

осложнений течения заболевания и гестационного процесса.

У анти-Яо/Ьа-позитивных беременных с СКВ показано повторное

проведение ультразвукового исследования плода и допплерометрии

пупочных сосудов после 18 педели гестации для ранней диагностики

нарушений сердечной деятельности плода и определения показаний

для срочного родоразрешения.

Госпитализация в родильный дом должна быть не позднее 36-37

недели гестации. В более ранние сроки при обострении течения бо-

лезни женщину целесообразно госпитализировать в ревматологичес-

кий или терапевтический стационар.

При наличии клинических признаков активности заболевания ро-

доразрешение производится преждевременно, что следует учитывать

при определении срока госпитализации в родильный дом. В период

родов показано дополнительное парентеральное введение гидро-

кортизона (30-100 мг/сут.) с последующим постепенным снижением

этой дозы в течение 3-5 дней после родов или аборта.

Показаниями для оперативного родоразрешения (кесарева сече-

ния) беременных с СКВ, кроме акушерской патологии, являются: вы-

сокая активность заболевания, наличие повторных выкидышей у

больных с сопутствующим АФС с симптомами поражения централь-

ной нервной системы, артериальная гипертензия.

В большинстве случаев естественное вскармливание не рекомен-

дуют из-за передачи лекарственных препаратов с молоком.

Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу

повышенного риска женщин, страдающих СКВ, особенно в сочета-

нии с АФС; осмотр беременной с СКВ ревматологом или терапевтом

в каждом триместре беременности и после родоразрешения. Последу-

ющее курирование предполагает обследование у ревматолога не по-

зднее, чем через 2 месяца после родов, даже при отсутствии ухудше-

ния в самочувствии больной.

648

Механические барьерные методы контрацепции (диафрагма, пре-

зерватив) безопасны и должны быть наиболее благоприятными сред-

ствами предупреждения беременности у больных СКВ. Внутриматоч-

ные противозачаточные средства могут применяться у больных СКВ,

но в ряде случаев ассоциируются со склонностью к кровотечениям,

воспалительным и инфекционным заболеваниям тазовых органов. Ис-

пользование комбинированных оральных контрацептивов, содержа-

щих синтетические эстрогены, у больных СКВ может привести к акти-

вации СКВ, а при сопутствующем АФС - повышает риск венозных и

артериальных тромбозов, поэтому их рекомендуется избегать. Проге-

стагены, применяемые для контрацепции, не повышают риска обо-

стрения СКВ, но могут вызывать сосудистые тромботические ослож-

нения и нарушения менструального цикла.

При назначении лекарственной терапии беременным с СКВ и дру-

гими системными заболеваниями соединительной ткани соблюдают

основной принцип: спектр применяемых препаратов и их дозировка

должны быть необходимыми и достаточными для подавления актив-

ности заболевания и обеспечения успешного развития беременности,

течения родов и послеродового периода и минимального действия

препарата на эмбрион и плод.

Кортикостероидные препараты - базисная терапия. Наступление

беременности у больных СКВ рекомендуется в фазе ремиссии или низ-

кой активности заболевания, когда больные получают поддерживаю-

щую дозу кортикостероидного препарата (5-15 мг/сут. в пересчете на

цреднизолон). Прием преднизолона, как и других кортикостероидов

недлительного действия (метипреда, медрола), в подобных дозах не вы-

зывает осложнений у беременной и плода. При наступлении беременно-

сти на фоне поддерживающей глюкокортикостероидной терапии пока-

зано продолжение лечения в дозе, принимаемой на момент зачатия, так

как ее уменьшение, а тем более отмена препарата повышают риск обо-

стрения болезни и, как следствие, угрозу потери плода.

Доза кортикостероидного препарата при условии стабильности

состояния больной должна оставаться неизменной в течение всей бе-

ременности и не менее 2-х месяцев после родоразрешения. При обо-

стрении СКВ - терапия кортикостероидами усиливается до адекват-

ной степени активности болезни.

Кортикостероиды длительного действия (дексаметазон, бетамета-

зон), в отличие от преднизолона, проникают через фе7 0плацентарный

барьер, почти не подвергаясь разрушению, поэтому их назначение дол-

жно быть ограниченным случаями, требующими создания повышенной

649