Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

обострения, выраженный болевой

синдром, умеренно выраженное

ограничение подвижности шейно-

го отдела

Примечание. Чтобы ограничиться таким диагнозом, следует исклю-

чить специфические причины вертеброгенной цервикалгии, а также

невертеброгенную цервикалгию, связанную с миозитом, растяжением

мышц и связок, миофасциальным болевым синдромом, фиброми-

алгией, невралгией затылочного нерва, эпидуральньш абсцессом,

менингитом, заглоточным абсцессом, субарахноидальным кровоиз-

лиянием, тромбозом или расслоением сонной или позвоночной арте-

рий, психогенными заболеваниями (с помощью рентгенографии по-

звоночника, КТ, МРТ, ангиографии). При формулировании диагноза

следует указать на наличие и выраженность мышечно-тонических,

нейродистрофических, вегетативных проявлений, ограничение под-

вижности шейного отдела

М53.0

Шейно-черепной синдром

Заднешейный симпатиче-

ский синдром

ОФД. Цервикокраниалгия

ПРФД. Хроническая вертеброген-

ная цервикокраниалгия с выражен-

ным мышечно-тоническим синдро-

мом и задним шейным симпатиче-

ским синдромом, рецидивирующее

течение, фаза обострения

Примечание. Диагноз цервикокраниалгии устанавливается при наличии

вертеброгенной боли в шейном отделе, распространяющейся на заты

лочную, иногда лобно-височную область. Боль может быть двусторон

ней или односторонней, при этом сторона боли обычно не меняется,

она усиливается при движении головой, длительном пребывании в не-

удобной позе, пальпации шейно-затылочных мышц, сопровождается

ограничением подвижности шейного отдела. В данной подрубрике ко-

дируется рефлекторная цервикокраниалгия, которая связана с патологией

цервикальных костно-суставных или мышечных структур, иннервиру-

емых корешками верхнешейных спинномозговых нервов, реже — раз-

дражением симпатического сплетения позвоночных артерий (с разви-

тием заднего шейного симпатического синдрома). У некоторых больных

обусловлена нейродистрофическим синдромом выйной связки (в этом

случае максимальная болезненность и уплотнение выявляются в месте

прикрепления выйной связки к затылочной кости). Следует исключить

случаи невралгии затылочного нерва (G52.8), поражения верхнешейных

корешков, шейной части ядерного аппарата тройничного нерва, крани-

овертебральных аномалий или опухолей.

441

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 | 2 | 3

Задний шейный симпатический синдром (син.: шейная мигрень, синдром

позвоночной артерии, синдром Барре—Льеу) — состояние, связанное с

раздражением или сдавлением симпатического сплетения позвоночной

артерии и проявляющееся сочетанием односторонней мигренеподобной

головной боли с признаками вегетативной дисфункции на этой же стороне

(расширение зрачка, гипергидроз, реже — опущение века или сужение

зрачка), преходящим головокружением, звоном в ушах, нечеткостью зре-

ния, болью в шее, дизестезией в области волосистой части головы.

Цервикокраниалгия может сопровождаться цервикогенным головокруже-

нием, провоцирующимся или усиливающимся при движениях в шейном

отделе, особенно при поворотах в стороны и запрокидывании головы,

и обусловленным патологической проприоцептивной импульсацией от

шейных мышц, связок, суставов, реже раздражением или сдавлением

костными остеофитами позвоночных артерий, проходящих через от-

верстия в поперечных отростках шейных позвонков. В последнем случае

головокружение возникает в контексте других проявлений вертебрально-

базилярной недостаточности и чаще наблюдается у пожилых больных со

стенозирующим атеросклерозом магистральных артерий головы

М53.1

Шейно-плечевой синдром

ОФД. Цервикобрахиалгия

ПРФД. Острая вертеброгенная

цервикобрахиалгия с выраженны-

ми мышечно-тоническими про-

явлениями, резко выраженным

болевым синдромом, выраженным

ограничением подвижности шей-

ного отдела

Примечание. В данной подрубрике кодируется вертеброгенная рефлектор-

ная цервикобрахиалгия. Цервикобрахиалгия может сопровождаться мы-

шечно-тоническим синдромом с ограничением подвижности шейного

отдела и формированием триггерных и болезненных точек в мышцах шеи,

плечевого пояса и руки, нейродистрофическими синдромами (супраска-

палгией, плечелопаточным периатрозом, эпикондилезом), вегетативно-

сосудистыми проявлениями в руке (например, акроцианозом). Следует

исключить: цервикобрахиалгию, вызванную грыжей межпозвонковых

дисков, поражением корешков спинномозговых нервов, радикуломиело-

патией; невертеброгенную цервикобрахиалгию, вызванную поражением

суставов и околосуставных тканей (например, плечелопаточным периар-

тритом), поражением шейного или плечевого сплетений либо отходящих

от них периферических нервов, например, при тунельных синдромах,

рефлекторной симпатической дистрофией (см. разд. «Вегетативные рас-

стройства»), поражением костей (остеомиелит, остеопороз) или кровенос-

ных сосудов (тромбоэмболия, васкулиты, синдром Рейно), заболеваниями

442

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

1 J 2 | 3

внутренних органов (например, плевры или сердца). В тех случаях, ког-

да болевой синдром несомненно вызван спондилезом, для кодирования

используется рубрика М47 («Спондилез»), при грыже диска — рубрика

М50, при поражении корешка шейного спинномозгового нерва неясного

генеза — подрубрика М45.1 («Радикулопатия»)

М43.6

Кривошея

ОФД. Скелетно-мышечная криво-

шея

Примечание. Данная подрубрика используется для кодирования скелет-

но-мышечной (в том числе вертеброгенной) кривошеи, не связанной с

недоразвитием грудиноключично-сосцевидной мышцы (Q68.0), травмой

(подвывихом или переломом позвонков), фокальной дистонией (G24.3),

поражением добавочного нерва (G52.8) или психогенными факторами

(F45.8), а также при исключении ревматоидного артрита, опухоли кра-

ниоцервикальной области, грыжи диска, инфекционного спондилита,

лимфогенного гнойного остеомиелита анталантоаксиального сочленения

при воспалительных процессах в носоглотке (синдром Гризеля), грыжей

пищеводного отверстия диафрагмы (синдром Сандифера)

М54.6

Боль в грудном отделе по-

звоночника

ОФД. Торакалгия

ПРФД. Хроническая торакалгия

вследствие поражения позвоноч

но-реберных суставов Th

—Th

XI1

справа (задний реберный синдром),

рецидивирующее течение, фаза

обострения, выраженный болевой

синдром

Примечание. В данной подрубрике кодируется торакалгия, преимуще

ственно связанная с патологией мышечных, костно-хрящевых и суставных

структур грудной клетки, включая:

• дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых (фасеточ-

ных) или реберно-позвоночных суставов (задний реберный синдром);

• миофасциальный синдром с формированием триггерных зон в мышце,

поднимающей лопатку, подвздошно-реберной, ромбовидной, передней

зубчатой, грудных мышцах, нижней части грудиноключично-сосцевид

ных мышц;

• изменения грудинно-ключичных и грудинно-реберных сочленений (ре

берно-грудинный синдром);

• изменения грудинно-мечевидного сочленения (грудинный синдром,

ксифоидалгия);

• отек (гипертрофия) второго-третьего костно-хондрального сочленения

(синдром Титце);

443

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

I I I з

• рецвдивирующий подвывих реберного хряща VIII—X ребер (передний

реберный синдром, или синдром Трейтца). Болевой синдром может

сопровождаться нерезко выраженными вегетативно-висцеральными

расстройствами.

Редко встречающаяся дискогенная торакалгия кодируется в рубрике М51,

вертеброгенная грудная радикулопатия — в рубрике М54.1. Следует также

исключить торакалгию, связанную с шейным спондилезом и спондилоар-

трозом (М47) или грыжей шейного межпозвонкового диска (М50); обычно

она проявляется односторонней или срединной болью в межлопаточной

области, усиливающейся после нагрузки и длительного пребывания в не-

удобной позе, вращении или переразгибании головы. Изредка патология

шейного отдела позвоночника бывает также причиной боли в прекарди-

альной области и за грудиной. Следует исключить торакалгию, вызван-

ную заболеваниями внутренних органов (стенокардия, инфаркт миокарда,

пролапс митрального клапана, расслаивающая аневризма аорты, тромбо-

эмболия легочной артерии, заболевания легких, желудочно-кишечного

тракта, диафрагмальный абсцесс и т. д.), поражением периферической

нервной системы, психогенными факторами

М54.3

Ишиас

Исключены: поражение се-

далищного нерва (G57.0),

ишиас, вызванный пора-

жением межпозвоночного

диска (М51-)

ОФД. Ишиалгия

ПРФД. Хроническая ишиалгия

справа с выраженными нейро-

дистрофическими проявлениями

(синдром тазобедренного периар-

троза) на фоне поясничного осте-

охондроза, стационарное течение,

умеренно выраженный болевой

синдром

Примечание. В данной подрубрике кодируется рефлекторная ишиалгия,

возникающая в отсутствие неврологических симптомов (выпадения реф-

лексов, снижения чувствительности, пареза), не имеющая четкой связи

с поражением поясничных межпозвонковых дисков, поясничным спон

дилезом, спондилоартрозом, стенозом позвоночного канала. Ишиалгия

может быть связана с мышечно-тоническими проявлениями, нейро-

дистрофическими синдромами (например, тазобедренным, коленным,

голеностопным периартрозом, периостозом большеберцовой кости, та-

ранно-пяточным периартрозом, ахиллодинией, талалгией и др.). Следует

исключить боль в ноге, вызванную первичным поражением мышц, суста-

вов, связок, периферических нервов, пояснично-крестцового сплетения,

крампи, эритромелалгией

М54.4

Люмбаго с ишиасом

ОФД. Люмбоишиалгия

444

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

Исключено: вызванное по-

ражением межпозвоночно-

го диска (М51.1)

ПРФД. Хроническая вертеброген-

ная двусторонняя люмбоишиалгия

с выраженными мышечно-тониче-

скими и нейродистрофическими

проявлениями, рецидивирующее

течение, фаза обострения, выра-

женный болевой синдром, уме-

ренно выраженное ограничение

подвижности поясничного отдела

позвоночника

Примечание. Люмбоишиалгия может быть связана с болезненной дисфунк-

цией ПДС, региональным мышечным спазмом (например, грушевидной

мышцы) и миофасциальным синдромом с вовлечением мышц пояснич-

ной области, тазового пояса (особенно малой ягодичной мышцы), ниж-

них конечностей, формированием на периферии зон нейроостеофиброза

(крестцового подвздошного периартроза и тазобедренного периартроза,

энтезопатией в месте прикрепления к подвздошной кости подвздошно-

поясничной связки и т. д.).

Следует исключить люмбоишиалгию, несомненно вызванную грыжей

диска, поясничным спондилезом, спондилоартрозом, стенозом позво-

ночного канала, раздражением или сдавлением поясничных и крестцовых

корешков, поражением пояснично-крестцового сплетения и перифериче-

ских нервов, первичным поражением мышц, суставов, связок

М54.5

Боль внизу спины

ОФД. Люмбалгия

ПРФД. Острая люмбалгия с выра-

женным напряжением параверте-

бральных мышц и анталгическим

сколиозом, резко выраженный бо-

левой синдром, ограничение под-

вижности поясничного отдела

Примечание. Люмбалгия может быть связана с растяжением мышечно-

связочных структур, болезненной дисфункцией ПДС, вторичными мы-

шечно-тоническими и нейродистрофическими синдромами. В данной

подрубрике не кодируются случаи люмбалгии, четко связанные с грыжей

диска, поясничным спондилезом и спондилоартрозом, сакроилеитом и

другими специфическими спондилопатиями

М53.3

Крестцово-копчиковые на-

рушения, не классифициро-

ванные в других рубриках

Кокцигодиния

ОФД. Кокцигодиния

445

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Примечание. Кокцигодиния может быть результатом травмы (падения на

ягодицы), родов, блокады крестцово-копчикового сочленения. В послед-

нем случае боль воспроизводится при давлении на это сочленение или

верхушку копчика и регрессирует после мобилизации копчика с помо-

щью мануальной терапии. Нередко копчиковая боль имеет отраженный

характер и связана с грыжей нижних поясничных дисков (М51), опухолью

позвоночника или аноректальной инфекцией

4.2. Корешковые синдромы

1 2

М54.1

Радикулопатия

ОФД. Поясничная (пояснично-

крестцовая) радикулопатия

ПРФД. Радикулопатия S, слева на

фоне остеохондроза позвоночника

с умеренно выраженным мышечно-

тоническим синдромом в мышцах

ишиокруральной группы, рециди-

вирующее течение, фаза регресса,

умеренный болевой синдром, лег-

кое ограничение подвижности по-

ясничного отдела

Примечание. Признаки поражения корешков — см. прил. (табл. 19.2, 19.3).

При сдавлении корешка спинномозгового нерва или сплетения дополни-

тельно используют код G55.3*. Должна быть исключена радикулопатия

при поражении межпозвонкового диска поясничного отдела (М51.1) и

спондилезе (М47.2)

4.3. Другие дорсалгии

2 3

М53.8

Другие уточненные дорсо-

патии

Код предназначен для учета дорсо-

патии, не упомянутых выше

М54.0

Панникулит, поражающий

шею и спину

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М54.8

Другие дорсалгии

Код предназначен для учета дорсал-

гии, не упомянутых выше

Примечание. При сдавлении корешка спинномозгового нерва или сплете-

ния дополнительно используют код G55.3*

446

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

5. Состояния, требующие дифференциальной

диагностики с вертеброневрологическими

синдромами

От вертеброневрологических синдромов следует дифференциро-

вать:

• мышечно-скелетные боли;

• невропатические боли, вызванные поражением периферичес-

ких нервов (см. гл. 11 «Заболевания периферической нервной

системы»);

• висцерогенные боли при заболеваниях внутренних органов;

• психогенные боли (см. гл. 10 «Неврозы и реактивные (стрес-

совые) растройства»).

Рассмотрение вопросов дифференциальной диагностики боле-

вых синдромов различного характера не входит в задачи данного

справочника. Ниже рассматриваются лишь первичные мышечно-

скелетные боли. Следует отметить, что локальные болевые мышеч-

ные синдромы могут быть также проявлением вертеброгенной па-

тологии.

5.1. Миогенные боли

Первичные миогенные боли могут быть связаны с воспалительными

или травматическими повреждениями мышц. В тех случаях, когда

боли в мышцах сопровождаются их объективными изменениями

(например, уплотнением, отеком мышцы, изменением ее функции,

повышением активности КФК, инфильтрацией мышечной ткани

при исследовании биоптата), диагностируют миозит. В тех случаях,

когда боль в мышце возникает в отсутствие каких-либо объективных

изменений в ней, констатируют миалгии.

Выделяют генерализованные и локальные миогенные болевые

синдромы. Отдельно следует рассмотреть три синдрома, сопровож-

дающихся миогенной болью: миофасциальный болевой синдром,

фибромиалгия, крампи (см. ниже).

1 2

М60

Миозит

М60.0

Инфекционный миозит

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

447

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

1 2

ПРФД. Острый стрептококковый

некротический миозит с вовлече-

нием мышц правого бедра

Примечание. Миозит при специфических бактериальных инфекциях, ко-

дируемых в других рубриках (за исключением гнойного миозита), коди-

руется в подрубриках М63.0* (лепра, сифилис) или М63.2* миозит при

паразитарных заболеваниях — в подрубрике М63.1*

М60.1

Интерстициальный миозит

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М60.8

Другой миозит

ОФД. Миозит

Примечание. В данной подрубрике предполагается кодировать другие спе-

цифические варианты локальных миозитов (локальный нодулярный ми-

озит, локальный пролиферативный миозит, локальный эозинофильный

миозит и др.), а также неспецифические миозиты

М60.9

Миозит неуточненный

Код для статистического учета слу-

чаев с неуточненным диагнозом

миозита

М61

Кальцификация и оссификация мышц

М61.0

Травматический оссифици-

рующий миозит

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М61.1

Прогрессирующий оссифи-

цирующий миозит

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М61.2

Паралитическая кальцифи-

кация и оссификация мышц

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М61.3

Кальцификация и оссифи-

кация мышц, связанная с

ожогами

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М61.4

Другая кальцификация

мышц

ОФД. Идиопатическая кальцифи-

кация мышц

М61.5

Другая оссификация мышц

ОФД. Идиопатическая оссифика-

ция мышц

М62

Другие заболевания мышц

М62.0

Разрыв мышц

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М62.1

Другой разрыв мышц

(нетравматический)

ОФД. Нетравматический разрыв

мышц

ПРФД. Нетравматический разрыв

правой двуглавой мышцы плеча с

448

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

2 3

умеренным нарушением функции

правой руки

М62.2

Ишемический инфаркт

мышц

Исключены:

синдром мышечных лож

(Т79.6), травматическая

ишемия мышц (Т79.6),

Фолькмановская ишеми-

ческая контрактура (Т79.6)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М62.3

Синдром иммобилизации

(параплегической)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М62.4

Контрактура мышц

ОФД. Идиопатическая контрактура

мышц

М62.6

Растяжение мышц

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

ПРФД. Растяжение шейных мышц

с выраженным болевым синдромом,

умеренно выраженный мышечно-

тонический синдром с ограничени-

ем подвижности шейного отдела;

фаза восстановления

Примечание. Растяжение мышц — одна из наиболее частых причин боли

в спине у молодых больных и спортсменов. Боль в этом случае возникает

после резкого, неловкого или неподготовленного движения (но, как пра-

вило, не сразу, а спустя несколько часов), обычно сопровождается защит-

ным напряжением мышц и ограничением подвижности того или иного

сегмента тела, имеет доброкачественное течение, завершаясь полным

восстановлением в течение нескольких недель. В то же время следует

помнить, что неловкое движение может играть роль провоцирующего

фактора у больных с дегенеративным поражением позвоночника или

вызвать повреждение не только мышц, но также связочного аппарата или

межпозвонковых суставов — в этих случаях течение болевого синдрома

менее благоприятно (для кодирования следует использовать рубрику

М54 — «Дорсалгия»)

М62.8

Другие уточненные заболе-

вания мышц

ОФД. Миофасциальный синдром

(мышечная грыжа, мышечная ги-

пертрофия, синдром ригидного

позвоночника)

ПРФД. Миофасциальный синдром

с формированием активных триг-

449

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

герных зон в правой кивательнои

и левой трапиецевидной мышцах

и иррадиацией боли в затылочную

область и левую в/конечность,

хроническое рецидивирующее те-

чение, фаза обострения; умеренно

выраженный болевой синдром

Примечание. В данной подрубрике можно кодировать миофасциальный

синдром, мышечную грыжу, идиопатическую мышечную гипертрофию,

синдром ригидного позвоночника.

Миофасциальный синдром — одна из самых частых причин хронических

болей в спине и конечностях. В основе миофасциального синдрома лежит

формирование в мышцах триггерных точек, раздражение которых вы-

зывает не только локальную, но и отраженную боль (в удаленной от этой

точки зоне). Триггерной точке соответствует зона локального мышечного

уплотнения, пальпация которой не только воспроизводит боль, которую

испытывает больной, но и вызывает локальное мышечное сокращение.

Триггерные точки могут быть активными и латентными. Активные точки

вызывают спонтанную боль, часто в отраженной зоне, и ограничивают

сократительные возможности мышцы, в которой они сформировались.

Латентные точки вызывают локальное мышечное напряжение и дисфунк-

цию мышцы, но не болевой синдром. Хотя очаговая неврологическая сим-

птоматика не выявляется, больные часто испытывают «онемение», связан-

ное с ограничением подвижности, повышенную утомляемость, мышеч-

ное напряжение. Активные триггерные точки могут «метастазировать»,

способствуя образованию вторичных триггерных точек и превращению

регионального болевого синдрома в более диффузный.

Причиной формирования триггерных точек могут быть травма (в том чис-

ле хроническая микротравматизация мышц), перегрузка мышц (напри-

мер, при длительном пребывании в неудобной позе, асимметрии скелета,

сколиозе), метаболические расстройства, нарушение питания. Вторичный

миофасциальный синдром может возникать на фоне ревматологических

заболеваний (остеоартроз, ревматоидный артрит, СКВ), вертеброгенной

патологии, неврологических заболеваний (радикулопатии, туннельные

невропатии, полиневропатии, плексопатии, рассеянный склероз) — код и

рование во всех этих случаях проводится по основному заболеванию

М79.0

Другие заболевания мягких тканей, не'классифицируемые в других

рубриках

М79.0

Ревматизм неуточненный

Фибромиалгия

Фиброзит

ОФД. Первичная (идиопатическая)

фибромиалгия

450