Шток В.Н., Левин О.С. Справочник по формулированию клинического диагноза болезней нервной системы

Подождите немного. Документ загружается.

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

ПРФД. Идиопатическая фиброми-

алгия с распространенной умерен-

но выраженной дорсалгией на фоне

астенодепрессивного синдрома

Примечание. Фибромиалгия характеризуется хроническим распространен-

ным болевым синдромом, симметрично вовлекающим различные зоны в

верхней и нижней половине тела. Боль усиливается под действием раз-

личных факторов (изменения погоды, физической нагрузки, стресса). Ха-

рактерно выявление при пальпации множественных болезненных точек не

менее чем в 11 из 18 стандартных зон:

• затылочная область (в месте прикрепления подзатылочных мышц);

• шея (передние отделы промежутков между поперечными отростками

—C

VI|

);

• трапециевидная мышца (середина верхнего края);

• грудинно-реберное сочленение на уровне II ребра;

• область угла лопатки (место прикрепления надостной мышцы);

• наружные надмыщелки плеча (2 см дистальнее);

• верхний наружный квадрант ягодицы (по переднему краю мышцы);

• большой вертел;

• внутренняя поверхность коленного сустава (медиальная жировая по-

душка).

Болевому синдрому при фибромиалгии часто сопутствуют головные боли

напряжения, нарушения сна, астения, эмоциональные расстройства,

прежде всего депрессия, гипервентиляционный синдром, вегетативные

кризы, синдром раздраженного кишечника и другие психовегетативные

расстройства.

Фибромиалгия может быть первичной (идиопатической) или вторичной,

возникающей как осложнение ревматоидного артрита, СКВ или других

заболеваний соединительной ткани. Вторичная фибромиалгия кодируется

по основному заболеванию. Следует исключить ревматическую полимиал

гию (М35.3), диффузный эозинофильный фасцит (М35.4), психогенный

болевой синдром (F45.4)

М79.1

Миалгия

Исключен: миозит (М60.-)

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Следует исключить ревматическую полимиалгию (М35.3),

метаболические миопатии (например, болезнь Мак-Ардла) и другие нерв-

но-мышечные заболевания

R25.2

Крампи и спазмы ОФД. Крампи

ПРФД. Идиопатические ночные

крампи в икроножных мышцах,

хроническое стационарное течение

451

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

Примечание. Крампи — болезненные мышечные спазмы, вовлекающие

часть мышцы или всю мышцу и продолжающиеся от нескольких секунд

до нескольких минут. Крампи чаще развиваются в мышцах голени и сто-

пы, реже в двуглавой мышце плеча или в разгибателях пальцев кисти.

В данной подрубрике кодируются идиопатические крампи, преимуще-

ственно наблюдающиеся у пожилых, а также семейные формы крампи,

проявляющиеся в подростковом возрасте. Крампи могут спровоцировать

непривычно интенсивная и длительная физическая нагрузка, длительное

нефизиологическое напряжение мышц при заболеваниях суставов или

позвоночника, прием алкоголя, недостаток сна, курение, переохлаждение

или перегревание.

Вторичные крампи, связанные с поражением периферической или цен-

тральной нервной системы, внутренних органов (цирроз печени, вирус-

ный энтерит, уремия), заболеваниями мышц (метаболические миопатии,

мышечные дистрофии, постинфекционный миозит), эндокринными за-

болевания (гиперпаратиреоз, гипотиреоз), паранеопластическим синдро-

мом, дефицитом железа, облитерирующим поражением артерий нижних

конечностей, нарушением водно-электролитного баланса (обезвожива-

ние, снижение содержания кальция, калия, натрия, магния), приемом

лекарственных средств (бета-блокаторов, клофибрата, сальбутамола, ли-

тия, каптоприла, эналаприла, колхицина, рифампицина, прокаинамида,

клофелина, циметидина, диуретиков, D-пеницилламина, препаратов зо-

лота, нифедипина, кортикостероидов), а также плазмаферезом и гемоди-

ализом — кодируются по основному заболеванию

5.2. Рефлекторная симпатическая дистрофия

(комплексный региональный болевой синдром) — см. гл. 11 «Забо-

левания вегетативной нервной системы».

5.3. Боли при поражении синовиальных оболочек,

сухожилий, связок, суставов, околосуставных

тканей

Кодируются в рубриках:

М65 «Синовиты и теносиновиты»

М70 «Болезни мягких тканей, связанные с нагрузкой, перегруз-

кой и давлением»

М72 «Фибропластические нарушения»

М75 «Поражения плеча»

452

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

М76 «Энтезопатии нижней конечности, исключая стопу»

М77 «Другие энтезопатии»

М75

Поражения плеча

М75.0

Адгезивный капсулит

ОФД. Плечелопаточная периар-

тропатия по типу адгезивного кап-

сулита (синдром «замороженного

плеча»)

ПРФД. Плечелопаточная периар-

тропатия справа (адгезивный кап-

сулит правого плечевого сустава) с

умеренно выраженным ограниче-

нием подвижности в суставе и вы-

раженным болевым синдромом,

хроническое рецидивирующее те-

чение, фаза затухающего обостре-

ния

Примечание. Адгезивный капсулит — конечная стадия любой патологии

плечелопаточных тканей, а также неврологических заболеваний, огра-

ничивающих движения в плечевом суставе. Проявляется диффузной

болью в плече, ограничением как активных, так и пассивных движений

в плечевом суставе. Адгезивный капсулит дифференцируют от других

вариантов плечелопаточного периартрита — тендинита ротаторной

манжетки, при которой боль бывает диффузной или ограничивает-

ся латеральной поверхностью плеча; наиболее болезненно отведение

плеча, иногда другие движения, например, поднимание плеча; при

пальпации болезненность выявляется в субакромиальной области, а

также от артрита акромиально-ключичного сустава, который прояв-

ляется диффузной болью, усиливающейся при поднятии руки, а также

болезненностью в области сустава

М75.1

Синдром сдавления ротато-

ра плеча

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

М75.2

Тендинит двуглавой мышцы

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Тендинит двуглавой мышцы проявляется болью в плече и

болезненостью сухожилия мышцы, которое пальпируется при наружной

ротации плеча по его передней поверхности; болезненны также сгибание

предплечья и супинация против сопротивления

М75.3

Кальцифицированный тен-

динит плеча

ОФД. Та же, что и в МКБ-10

453

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

2 3

М75.5 Бурсит плеча ОФД. Та же, что и в МКБ-10

Примечание. Бурсит (субакромиальный) плеча возникает при распростра-

нении воспаления с манжетки на субакромиальную сумку

5.4. Психогенные боли в спине

F45.4 Хроническое соматоформ-

ное болевое расстройство

ОФД. Психогенная хроническая

боль

Примечание. Хроническая боль в спине редко имеет чисто психогенный

характер (психалгия). Чаще возникает на фоне иного психогенного рас-

стройства (тревожно-фобический, ипохондрический синдромы, депрес-

сия, истерия и т. д.) и потенцирует проявления вертеброгенной патологии,

способствуя хронизации болевого синдрома. Опорными диагностически-

ми признаками психогенной боли в спине могут служить: 1) несоответ-

ствие зоны боли традиционной топографии вертеброневрологических

синдромов; 2) течение болевого синдрома, определяемое колебаниями

психологического состояния больного; 3) необычная локализация невро-

логических симптомов (например, слабость или онемение ощущаются не

в характерных зонах иннервации, а во всей конечности); 4) болезненность,

носящая поверхностный характер (болезненны кожные покровы); 5) не-

соответствие между выраженностью болевого синдрома и отсутствием

ограничения подвижности позвоночника. Следует подчеркнуть, что на-

личие признаков психогенной боли не всегда исключает реальное физи-

ческое заболевание (например, грыжу межпозвонкового диска), так как

органические и психогенные факторы могут сочетаться. В этом случае

необходимо употреблять код органического поражения позвоночника

Глава 19. Вертеброневрологические синдромы

Приложение к гл. 19

«Вертеброневрологические синдромы»

Таблица 19.1

Сравнительная характеристика вертеброгенной радикулопатии

и рефлекторной люмбоишиалгии

Признаки

Вертеброгенная

радикулопатия

Рефлекторная

люмбоишиалгия

Характер боли

Интенсивная стреля-

ющая или пронизыва-

ющая

Постоянная ною-

щая, часто глубин-

ная и диффузная

Локализация боли Часто односторонняя

Часто двусторонняя

Иррадиация боли

По дерматому, обычно

в его дистальную часть,

часто перемещается

По миотому или

склеротому, редко

опускается ниже ко-

лена, часто локали-

зуется в одном и том

же месте

Симптомы натяжения Выражены

Могут присутство-

вать

Сухожильные рефлексы

Снижены или выпа-

дают

Обычно сохранены

Снижение чувствитель-

ности и парестезии

В зоне иннервации

корешка

Отсутствуют

Слабость и атрофия

мышц

В зоне иннервации

корешка

Отсутствуют

Возможные причины

Грыжа диска

Артроз фасеточных

суставов

Гипертрофия желтой

связки

Остеофиты

Функциональная

блокада или неста-

бильность ПДС

Артроз фасеточных

суставов

Миофасциальный

синдром

Грыжа диска

Артроз тазобедрен-

ного сустава

455

Таблица 19.2

Признаки поражения шейных и верхнегрудного корешков

^^-^Корешки

Признаки ^^^^

т,

Локализация

боли

Наружная по-

верхность пле-

ча, медиальная

часть лопатки

Боковая по-

верхность пред-

плечья и кисти,

I—II пальцы

Задняя поверх-

ность плеча и

предплечья до

II—III пальцев

Внутренняя по-

верхность пред-

плечья, кисти до

IV—V пальцев

Внутренняя поверх-

ность плеча и пред-

плечья, подмышечная

область

Снижение чув-

ствительности

Верхняя часть

наружной по-

верхности

плеча(над

дельтовидной

мышцей)

I—II пальцы,

боковая по-

верхность

кисти и пред-

плечья

II—III пальцы,

задняя поверх-

ность кисти и

предплечья

IV-V пальцы,

внутренняя по-

верхность кисти и

предплечья

Внутренняя поверх-

ность плеча и верхней

части предплечья, под-

мышечная впадина

Сниженный

рефлекс

Рефлекс с двуглавой мышцы Рефлекс с трех-

главой мышцы

Нет

Парез

Отведение и

наружная ро-

тация плеча,

частично —

сгибание пред-

плечья

Сгибание и

внутренняя

ротация пред-

плечья, частич-

но — разгиба-

ние кисти

Разгибание

плеча, раз-

гибание кисти

и пальцев, ча-

стично — сги-

бание кисти

Сгибание и разве-

дение пальцев

Разведение пальцев

Возможная ло-

кализация гры-

жи диска

С —С

^iv W

С -С

W ^VI

С -С

^VI ^ VII

v„-

Th-Th„

Таблица 19.3

Признаки поражения поясничных и крестцового корешков

Корешки

Признаки ^^^-^^^

Локализация боли Передняя поверх-

ность бедра и колена

Внутренняя по-

верхность колена

и верхней части

голени

Наружная поверхность

ноги до I пальца

Задняя поверхность

ноги до V пальца и

пятки

Снижение чувстви-

тельности

Передняя поверх-

ность нижней части

бедра и колена

То

же

Наружная поверхность

голени и внутренняя

поверхность стопы

Наружная поверх-

ность стопы, по-

дошва

Выпавший рефлекс

Нет

Коленный

Нет

Ахиллов

Парез

Сгибание и приведе-

ние бедра, разгиба-

ние голени

Разгибание голени,

отведение бедра

Тыльное сгибание боль-

шого пальца или стопы,

внутренняя ротация

стопы

Подошвенное сги-

бание большого

пальца или стопы

Возможная локализа-

ция грыжи диска

^III

—

-S,

Глава 20

Заболевания мышц

и нервно-мышечной передачи

1. Заболевания с нарушением передачи в нервно-мышечном синапсе

1.1. Миастения (Myasthenia gravis)

1.2. Врожденная (наследственная) миастения

1.3. Миастенические синдромы

2. Заболевания мышц

2.1. Мышечные дистрофии

2.2. Миотонии

2.3. Врожденные миопатии

2.4. Метаболические миопатии и митохондриальные

энцефаломиопатии

2.5. Лекарственные и токсические миопатии

2.6. Воспалительные миопатии

2.7. Другие миопатии

В данной главе рассматриваются заболевания мышц и нервно-мы-

шечной передачи, кодирующиеся в МКБ-10 в рубриках G70—G73.

1. Заболевания с нарушением передачи

в нервно-мышечном синапсе

С точки зрения этиологии и патогенеза заболевания, сопровожда-

ющиеся нарушением нервно-мышечной передачи, подразделяют

следующим образом (Bromberg, 1999, с изменениями):

1. Приобретенные заболевания:

1.1. Аутоимунные заболевания:

1.1.1. Миастения (Myasthenia gravis).

458

Глава 20. Заболевания мышц и нервно-мышечной передачи

1.1.2. Неонатальная миастения.

1.1.3. Миастенический синдром Ламберта—Итона.

1.2. Миастенический синдром при интоксикациях:

1.2.1. Ботулизм.

1.2.2. Лекарственный миастенический синдром.

1.2.3. Миастенический синдром при других интоксика-

циях.

1.3. Миастенический синдром при эндокринных заболева-

ниях.

2. Врожденная/наследственная миастения:

2.1. Связанная с пресинаптическим дефектом (нарушением

синтеза и хранения ацетилхолина в пресинаптических

пузырьках).

2.2. Связанная с синаптическим дефектом (дефицитом аце-

тилхолинэстеразы концевых пластин).

2.3. Связанная с постсинаптическим дефектом (синдром мед-

ленных каналов, снижение численности или изменение

структуры ацетилхолиновых рецепторов, синдром низко-

аффинных быстрых каналов).

2.4. Связанная с нечетко локализованными изменениями

(врожденный миастенический синдром, напоминающий

синдром Ламберта—Итона, семейный вариант конечное-

тно-поясной формы миастении).

Нарушения нервно-мышечной передачи проявляются слабос-

тью и патологической утомляемостью скелетных мышц.

В МКБ-10 нарушения нервно-мышечной передачи представле-

ны в рубриках:

G70 «Myasthenia gravis и другие нарушения нервно-мышечного

синапса»,

G73* « Поражения нервно-мышечного синапса и мышц при бо-

лезнях, классифицированных в других рубриках».

В отдельных рубриках рассматриваются ботулизм (А05.1) и

транзиторная неонатальная миастения (Р94.0).

1.1. Миастения (Myasthenia gravis)

Миастения (Myasthenia gravis) — приобретенное заболевание, харак-

теризуется слабостью и патологической утомляемостью поперечно-

459

Справочник по формулированию диагноза болезней нервной системы

полосатых мышц. Основная причина — блокада ацетилхолинерги-

ческих рецепторов постсинаптической мембраны поликлональны-

ми аутоантителами (иммунозависимая миастения). Возможно также

уменьшение числа ацетилхолиновых рецепторов и уменьшение син-

теза ацетилхолина в пресинаптическом нейроне.

Диагностика миастении основывается на выявлении:

1) феномена патологической мышечной утомляемости;

2) характерного для миастении распределения двигательных

нарушений (например, раннее асимметричное вовлечение

наружных мышц глаз);

3) динамичности симптоматики (выраженные колебания мы-

шечной слабости в течение суток и ото дня ко дню, нарас-

тание симптомов на фоне физической нагрузки, например,

усиление дисфагии во время еды, а дисфонии — во время

беседы);

4) феномена генерализации мышечной слабости (появление

слабости мышечных групп при нагрузке на другие мыш-

цы).

Диагноз подтверждается с помощью прозериновой пробы и

электромиографии. Для исключения опухоли вилочковой железы

(тимомы), выявляемой у 10—15% больных миастенией, показаны

МРТ или КТ переднего средостения.

В тех случаях, когда миастения дебютирует в возрасте до 18 лет,

диагностируют ювенилъную миастению.

Пеницилламин также вызывает развитие аутоимунной миасте-

нии, связанной с продукцией антител к ацетилхолиновым рецепто-

рам нервно-мышечного синапса, которая клинически идентична

случаям идиопатической миастении. После отмены препарата сим-

птомы регрессируют в течение нескольких месяцев.

Преходящее миастеническое состояние может наблюдаться у

младенцев, родившихся от матерей, страдающих миастенией; оно

обусловлено переходом через плаценту материнских антител к аце-

тилхолиновым рецепторам {неонаталъная миастения).

Приобретенная аутоиммунная миастения, миастения, вызван-

ная пеницилламином, неонатальная миастения кодируются в руб-

рике G70.0.

460